Endodoncia e implantes: «Dos tratamientos con éxito»

Profesionales vinculados a la endodoncia y los implantes mantuvieron un diálogo enriquecedor en el desayuno organizado por GACETA DENTAL para hablar de ambos tratamientos dentales, un encuentro en el que los invitados compartieron conocimientos, técnicas y praxis sobre sus áreas de especialización. A la cita tampoco faltaron representantes de la industria. Unos y otros fueron unánimes: lejos de polémicas, coincidieron en señalar que está demostrado que ambos tratamientos funcionan y tienen futuro.

El salón Hemingway del Hotel Palace de Madrid acogió una nueva convocatoria de los desayunos de Gaceta Dental. En esta ocasión, el tema elegido fue endodoncia & implantes, un asunto controvertido dentro de la Odontología que divide a quienes optan por un tratamiento más conservador de los dientes afectados por un determinado problema y quienes son más partidarios de sustituirlos. A la cita acudieron los doctores Fabiola Kessler, Rafael Miñana, Juan López-Quiles y Juan Carlos Vara, y los representantes del mundo empresarial Miguel Estévez, manager de SybronEndo para España y Portugal, y Rafael Rodríguez, director de marketing de Straumann Iberia.

Tras la presentación del encuentro por parte de José Luis del Moral, director de GACETA DENTAL, los invitados entraron enseguida en materia para cuestionar incluso el título original del encuentro: «Endodoncia frente a implantes». «Llevamos tantos años hablando de endodoncia versus implantes que, personalmente, me gustaría decir endodoncia e implantes, dos tratamientos que van de la mano. Estar vendiendo cada uno su tratamiento es ridículo», señaló la doctora Fabiola Keesler. Opinión totalmente compartida por el doctor Juan López-Quiles, quien fue más allá al destacar que «no sólo los dos tratamientos estadística y científicamente funcionan y tienen futuro, sino que cada uno tiene sus indicaciones».

Miguel Estévez lanzó una pregunta al resto de invitados: ¿Qué beneficio os aporta como empresa –en referencia a la consulta– la colocación de un implante o la realización de una endodoncia? Cuestión que fue rápidamente abordada por el doctor Juan Carlos Vara. «No se trata de rentabilidad. Cuando diagnosticamos, no miramos clientes sino pacientes. La salud está mucho antes que la rentabilidad de un tratamiento u otro. Además estos tratamientos, como decían mis compañeros, no se solapan, son totalmente distintos».

Rafael Miñana apuntó que «la decisión de mantener dientes afectados endodóncicamente versus la extracción y la colocación de un implante es una decisión clínica que requiere una cuidadosa valoración de factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios que puedan influir en el pronóstico del tratamiento preestablecido. «No somos una empresa –continuó–. Nuestro trabajo ha de ir dirigido a mantener la sonrisa natural y la calidad de vida del paciente», dijo en alusión a la pregunta formulada por Miguel Estévez.

Fabiola Kessler continuó explicando que «sacarle dinero al paciente no está en la mente de nadie. Sí se hacen estudios coste-beneficio, pero no hacia el dentista sino hacia el paciente. En las pocas situaciones en las que se puede solapar la posibilidad de hacer una endodoncia o hacer un implante, será menor el coste de realizar una endodoncia más corona. No estamos vendiendo coches, estamos vendiendo salud. El beneficio del que la practica tiene que ir lo último en la lista. Los dentistas tienen su código deontológico y quieren trabajar de la forma más correcta, basándose en la evidencia científica, no en la de cada uno, que es anecdótica».

El tema del beneficio económico o su búsqueda mediante una posible falta de ética en la praxis profesional fue zanjado por López-Quiles. «Hablemos mejor de criterios, y partamos de la siguiente premisa: el diente tiene tratamiento hasta el final de sus días. A partir de ahí, hablemos de implantes», dijo. Esta afirmación fue aplaudida por la doctora Kessler, profundizando en la necesidad de «establecer cuál es el final sin contar con el criterio de ganar dinero. A veces en la medicina seguimos modas: sale la endodoncia y todos como locos, salen los implantes e igual. Se necesita tiempo para recibir los éxitos y fracasos y poder actuar en base al sentido común y la evidencia científica. En estos momentos han pasado suficientes años para que el furor de la endo y los implantes haya pasado».

Rafael Rodríguez, Juan Carlos Vara, José Luis del Moral y Juan López-Quiles.

Al hilo de lo expuesto, el doctor Vara adujo que «sólo se empieza a hablar de implante cuando el tratamiento endodóntico ha fracasado. Ahora bien, si me preguntas desde el punto de vista periodontal, a lo mejor se sacan dientes que no tendrían que sacarse. Si la endodoncia la hace un especialista es distinto de si la hace un generalista y he comprobado que las endos que hacen los endodoncistas puros tienen, a largo plazo, mejor funcionamiento». Además recordó un consejo que le dio el profesor Miñana hace años. «Juan Carlos –me dijiste– pon siempre una corona a un diente endodonciado». «La forma de mantener el diente es reconstruirlo bien», aportó Miñana.

Éxitos y fracasos

Una nueva línea de debate se abrió cuando surgió el tema de la efectividad de los tratamientos a debate. «Un reciente estudio de Estados Unidos demuestra que a los diez años, el noventa y cuatro por ciento de las endodoncias están en boca, y de ese seis por ciento que se ha perdido, el ochenta y cinco por ciento no llevaba corona. No se hacen estudios prospectivos a veinte años», explicó la doctora Kessler. Estadísticas que fueron completadas por el doctor López-Quiles, quien apostilló que en ese mismo estudio «se afirma que los dientes sin corona se parten seis veces más». Fabiola Kessler aportó los datos de otra investigación, esta vez realizada en el Reino Unido, que, aun con valores peores, arroja resultados muy positivos. «Se ha demostrado que a los diez años el setenta por ciento de los dientes endodonciados está en boca».

«En el caso de los implantes –explicó Rafael Rodríguez–, hay estudios en los que se valoran tanto criterios de éxito como de superviviencia, pero hay que tener en cuenta que la especialización lleva menos tiempo. Y se ha avanzado mucho en los últimos años». También quiso romper una lanza a favor de los implantes más antiguos. «Yo diferenciaría entre lo nuevo frente a lo probado». A este respecto, Kessler apostilló que «los nuevos implantes tienen que demostrar su mejora», defendiendo que en endodoncia, «en los últimos años ha habido una gran variación en técnica y los resultados se van a ver en el futuro. No sólo porque es menos agresiva, sino porque va a mejorar muchísimo el resultado de los tratamientos y de las cirugías endodónticas», sentenció.

Solapamientos

Entre los invitados no surgieron discrepancias sobre los elevados índices de éxito que presentan ambos tratamientos a debate, pero «¿qué pasa cuando se producen solapamientos entre ambas disciplinas?», preguntó el doctor López-Quiles, quien presentó una batería de cuestiones para abordar en la reunión: «¿Cuántas veces se retrata?, ¿qué pasa con la cirugía apical dudosa que luego es un factor en contra para poner implantes?, ¿qué hacemos en los casos de fumadores y diabéticos?, ¿qué pasa con los tratamientos de fracturas dentarias, con las lesiones de furca o con la calidad del hueso IV?».

Recogió el envite Fabiola Kessler para dar el uno como número válido en el caso de los retratamientos: «Sólo una vez, pero con buenas manos», resaltando este último aspecto. «Con un retratamiento bien hecho tienes casi las mismas posibilidades de éxito que con una endodoncia», señaló.

Respecto a la conveniencia de la cirugía endodóntica, la doctora Kessler destacó que «estas técnicas deberían hacerse con microscopio y ultrasonidos». López-Quiles alertó del «riesgo de destrozo quirúrgico si no se realiza bien la cirugía endodóntica, preguntándose, qué pasa entonces con el implante».

En estos temores coincidió el doctor Vara, quien destacó que «lo que debe marcar la pauta es el hueso, por lo que es mejor no jugar demasiado porque en muchas ocasiones apenas nos queda hueso». Además, prosiguió López-Quiles, también hay que tener en cuenta el agotamiento del paciente. «Someterle a una endodoncia, un retratamiento, una apicectomía… para después, si se acaba el hueso, no poder poner el implante».

En el caso de las fracturas hubo consenso entre los participantes. «Si la fractura es vertical, extracción inmediata. Más inmediata que si se tratara de un tumor porque el paciente se está jugando el hueso. Lo más difícil es diagnosticarlo, aunque ahora gracias al microscopio aprecias cosas que antes no veías», destacó Fabiola Kessler. Juan Carlos Vara se mostró igual de rotundo ante la fractura vertical: «Extracción sí o sí. Además, si lo quitas a la primera puedes colocar al paciente un implante inmediato, algo que después es imposible, y además tienes que regenerar hueso».

Otra cosa son las fracturas horizontales, que hay que intentar tratarlas. «Hay que tener en cuenta que muchos traumatismos se resuelven solos, y si no, se puede hacer la endodoncia del extremo traumatizado», destacó la doctora Kessler. A lo que Miñana Laliga puntualizó que también entra en juego la edad del paciente. «Está claro que si el paciente no tiene desarrollada la maxila no vamos a quitar el diente. Yo he conocido varios casos en los que se ha hecho extrusión de la raíz y funcionan de maravilla, pero hay que tener un paciente bueno, con paciencia… Cuanto más podamos mantener la raíz…».

A propósito de las fracturas, surgieron las avulsiones, que generalmente acaban en el hospital. Y en este caso, «¿reimplantamos el diente o ponemos un implante?», preguntó Miguel Estévez. «Dentro de la primera media hora se produciría favorablemente el reimplante», aclaró López-Quiles. «Además –apuntó Fabiola Kessler–, tras una endodoncia en un diente avulsionado puede haber reabsorción, pero hay que revisar con frecuencia para observar que no haya inflamación».

Las perforaciones también fueron sometidas a debate. La doctora Kessler destacó que, en principio, por una perforación no hace falta extraer. «Si obturas una perforación y desaparecen los síntomas, ya sabes que está funcionando». Miñana apuntó que «si se puede llegar a las perforaciones, se solucionan con MTA». Asimismo, destacó que ha cambiado por completo el tratamiento de dientes abiertos. «Ha cambiado en las perforaciones, en los recubrimientos pulpares… En dientes en los que no harías endodoncia, lo que tienes que hacer con esas caries espectaculares es poner una coronita de acero». Kessler apuntó que el pronóstico de los dientes inmaduros ha variado mucho: «Antes el hidróxido de calcio cambiaba la composición de la dentina, lo que llevaba al fracaso. Ahora, en cambio, con MTA no tienes que estar recambiando la obturación cada cuatro meses y el pronóstico mejora mucho».

Los participantes compartieron conocimientos y prácticas sobre la endodoncia y los implantes.

Otro capítulo se abrió al hablar de osteointegración y su relación con hábitos como el tabaco y enfermedades como la diabetes. Fabiola Kessler se mostró interesada en la ingestión de los bifosfonatos y si suponen un problema en la colocación de implantes. «No hay evidencia científica de que los bifosfanatos orales afecten a la integración», sentenció el doctor López-Quiles. «También, hay sospechas de que los tomadores de sintrom tienen peor osteointegración, pero ponemos implantes. No obstante, en caso de duda: endodoncia», continuó.

¿Y qué pasa cuándo aparece una fístula? Ante esta cuestión intervino la doctora Kessler: «La fístula –dijo– no es más que un síntoma, signo de necrosis pulpar. Hay que hacer un tratamiento de conductos convencional y casi todas se cierran en el plazo máximo de un mes. «Yo, en mi filosofía de ahorrar gastos esperaría un año», destacó el doctor Miñana.

Dientes dudosos

El hueso blando tipo IV es el que presenta más problemas y una mayor probabilidad de fracaso en el implante. ¿Qué hacer ante un diente dudoso? Las incertidumbres fueron despejadas por el doctor Vara quien en su caso mencionó que «el hueso maxilar superior posterior tipo IV no siempre es el peor para colocar implantes, sino que se puede tener mucho éxito en estas zonas haciendo los tratamientos oportunos».

«¿Por qué a algunos pacientes no les gusta realizarse un tratamiento de endodoncia?», preguntó a los endodoncistas el doctor Vara. «Además, –continuó– ¿por qué cada vez se fracturan más dientes endodonciados, tengan o no corona?». «Porque el diente endodonciado es más frágil», respondió la doctora Kessler.

Respecto a las prótesis, «la evidencia a largo plazo se pone del lado de los implantes», destacó Rafael Rodríguez, aunque la doctora Kessler avanzó que «el problema es elegir entre la prótesis fija dentosoportada y la prótesis fija implantosoportada. Aquí está el problema gordo y es donde necesitamos evidencia científica». Kessler lanzó a los participantes en el desayuno una nueva pregunta: «Si hay dos espacios edéntulos, y alguno de los adyacentes debería ser reconstruido con muñón y corona, ¿ponemos dos implantes con puente o colocamos ese puente implantosoportado y mantendríamos ese diente en boca?».

«El criterio es aprovechar el diente siempre que se pueda, sin utilizarlo de pilar», aclaró López-Quiles. La doctora Kessler indicó que lo que hay que plantearse es qué hacer cuando nuestro tratamiento fracase. «Hay que asumir que todos tenemos un porcentaje de fracaso. Los criterios deberían ser mantener diente en boca y no agredir dientes adyacentes con prótesis fija».

Durante años, hasta que han aparecido los implantes, se tallaban dientes sanos para hacer un puente cuando faltaba una pieza, recordó el doctor Vara. A lo que el doctor López-Quiles apostilló que «el ideal es que pongamos un implante y corona, pero hay que preguntarle al paciente también cuál es su presupuesto».

Respecto a la prótesis, la doctora Kessler apuntó a la importancia de la prótesis removible provisional. «Hay casos en los que la prótesis fija dentosoportada no sería la primera elección. Todos tenemos prisa, pero hay muchos tratamientos. A veces se requiere un compás de espera para que esa prótesis consiga restaurar la función».

También esas prisas son causa «de la pérdida de la biología y del fracaso –añadió Vara–. Hay que esperar a que el organismo haga su función porque probablemente termines por llevarte una sorpresa».

Retomado el debate sobre el posible solapamiento de ambos tratamientos, los doctores Vara y López-Quiles coincidieron en señalar que «el sector anterior es el mayor problema que nos encontramos con los implantes», destacando la doctora Kessler, por su parte, que «en este sitio la endodoncia estaría más indicada».

Diagnóstico y negocio

De cualquier forma, independientemente del tratamiento que se vaya a realizar, lo único importante es hacer una buena manipulación del diente, afirmó Vara, quien insistió en la importancia del diagnóstico: «A mí lo que me gusta es diagnosticar, es la base de un buen tratamiento, que es algo que se está perdiendo». Rafael Rodríguez subrayó la importancia de este aspecto, advirtiendo que «muchas veces el diagnóstico te lo dan hecho y además lo corrige el director comercial, con lo que esto supone», dijo en alusión a nuevos modelos de negocio que han surgido en los últimos años en el sector odontológico y que son muy cuestionados por muchos.

El diagnóstico es un pilar clave para un buen tratamiento odontológico. «Sin un buen diagnóstico no haces nada. Somos personas que nos dedicamos a la salud y, salvo que la industria, los estudios y la evidencia científica lo demuestren, no podemos estar cambiando ni al antojo de la crisis, ni por comercializar la salud, ni por nada», aclaró el doctor Vara.

Sobre la ética profesional, se preguntó a los participantes en el desayuno si las circunstancias actuales –exceso de profesionales, paro, precariedad laboral, reducción de visitas a las clínicas, crisis, etc.– hacían que los profesionales, especialmente los más bisoños, pecaran en este aspecto. «Entre los alumnos que salen ahora de las facultades de Odontología –aclaró López-Quiles– hay el mismo porcentaje de éticos y no éticos que hace veinte años. Pero al llegar a las consultas a trabajar, ya sean franquicias o no, al haber más competencia aparece la parte comercial, que va a mirar por su beneficio. En definitiva, que lo que hay es muchísima presión».

«En muchos casos no hay vocación. Muchos profesionales optan por el tratamiento rápido y fácil, creyendo muchas veces que este camino es el implante y se equivocan», afirmó el doctor Vara. «La diferencia está en que antes salían de la universidad veintisiete odontólogos y ahora lo hacen ochocientos», destacó Miguel Estévez.

Los participantes ahondaron un poco más en la figura de la franquicia como modelo de clínica. Sobre este aspecto, Rafael Rodríguez centró el problema en la existencia de «un perfil de comercial que busque mejorar el diagnóstico mirando la cuenta de resultados de la clínica».

Más conciliador se mostró el doctor López-Quiles, quien aseguró conocer bien el funcionamiento de una franquicia, destacando que por lo que él había podido comprobar siempre se había respetado el juicio y el diagnóstico del odontólogo. «Si el diagnóstico se respeta –espetó Rafael Rodríguez–, pero en ocasiones hablamos de poner un zirconio en seis cuando se podría poner un metalcerámica perfectamente». Tristemente, denunció Miguel Estévez, el paciente español piensa «que el odontólogo que le cobra más es más ladrón que el otro. Mientras que esto no pasa, por ejemplo, si se tiene que operar la rodilla, para lo cual el paciente buscaría al mejor traumatólogo».

¿Y qué pasa con la formación en ambas disciplinas? Miguel Estévez apuntó que «en materia de implantes la oferta formativa es abundante, sin embargo, en la endodoncia me encuentro casos en los que se pasa de la lima manual a la rotatoria sin haber recibido ninguna formación». «Prácticamente –continuó– nadie se mete a poner un implante en su consulta privada sin haber hecho un curso. Pero en endodoncia sí, te puedes encontrar a un odontólogo trabajando con instrumental rotatorio, sólo con la información que le ha dado un comercial en su consulta». Juan Carlos Vara afirmó que, «si bien ha habido un boom de formación en los últimos años, la formación tanto en endodoncia como en implantología va a ser buena o mala, en función de con quién la realices. Hay que elegir con criterio».

Conclusiones

A modo de conclusiones, los invitados al desayuno de GACETA DENTAL destacaron las virtudes de ambos tratamientos: endoncia e implantes. Fabiola Kessler destacó que resulta maravilloso que la medicina odontológica haya llegado a un punto que permita la posibilidad de la endodoncia y del implante. El doctor López-Quiles resumió el encuentro, a modo de titular: «endodoncia e implantes, dos éxitos». El doctor Miñana puso el énfasis en la importancia de la ética profesional, «pues es esencial a la hora de diagnosticar». Precisamente, en esto se detuvo el doctor Vara, «sólo hay un tratamiento válido motivado por un diagnóstico de salud». Rafael Rodríguez, por su parte, puso el punto final al encuentro afirmando que, «salvo que un diente tenga un mal pronóstico, siempre hay que luchar por el diente natural.