«No hay niños no tratables sino dentistas que no saben tratar niños»

El niño es un paciente muy especial que requiere un trato acorde con esa condición peculiar que le confiere la corta edad y para el que no todas las consultas parecen estar adecuadas a la hora de recibirlos. ¿Han de tener un ambiente diferenciado? ¿Cuál es la edad idónea para que el niño visite por primera vez al dentista? ¿Qué comportamiento ha de tener el profesional ante un paciente infantil? ¿Es necesaria la presencia de los padres? Cinco expertos odontopediatras y una psicóloga infantil han atendido a la llamada de nuestra revista para que expusieran sus conocimientos en el encuentro que ha marcado el inicio de la nueva temporada de los desayunos de GACETA DENTAL.

El doctor Jesús Calatayud, miembro del Comité Científico de GACETA DENTAL, coordinó la composición de la mesa que debía abordar el tema de la relación del niño como paciente con el dentista. La reunión, amena como pocas, se convirtió en un foro en el que afloraron buena parte de las experiencias vividas por los profesionales convocados: los doctores Paloma Planells, Martín Romero, Fernando Costa y Ana Isabel Terán, y la visión externa desde la profesión aportad a por la psicóloga infantil Silvia Álava.

Precisamente el empirismo de estos dentistas hizo que el titular para definir el encuentro apareciese en la primera intervención porque, según recordó Martín Romero, «no hay niños no tratables, sino dentistas que no saben tratar niños». No obstante, y basándose en esa experiencia que caracterizó a la mayoría de las intervenciones, reconoció que «los niños de muy corta edad o los que tienen una discapacidad sí crean algunas complicaciones».

Terció en este aspecto la doctora Planells para poner sobre la mesa el hecho de que los odontólogos infantiles se encuentren en sus consultas con muchos pacientes que llegan derivados por otros colegas. «Suelen ser los casos que los demás no pueden tratar, lo que nos produce mucha satisfacción por la confianza que demuestran hacia nosotros nuestros compañeros, aunque también representan en muchas ocasiones un problema porque los planteamientos que hacemos al paciente sobre el tratamiento son muy diferentes a los que se han hecho hasta ese momento; en algunos casos hemos de realizar técnicas específicas de remodelación de la conducta para crear una nueva disposición, positiva, hacia la clínica».

NIÑOS ‘REBOTADOS’

Entre esos frecuentes errores que comete el profesional no habituado a tratar con pacientes infantiles destaca el comportamiento del dentista «porque ve al niño como un adulto pequeño y el niño en realidad es un ser diferente en cada momento de su vida y si no conocemos en qué estadio de su vida se encuentra, si no sabemos de su desarrollo, no podremos tratarle».

Y hay casos en que los problemas creados por estos pacientes ‘rebotados’ «son tan graves que hay que recurrir a la anestesia general del niño porque nosotros somos el último eslabón para atender a un paciente que llega a la consulta llorando y pataleando», reconoció el doctor Fernando Costa.

«La anestesia general es el último recurso, que utilizamos cuando no queda más remedio, después de haber probado técnicas más normales en las que se da un voto de confianza al niño, porque la anestesia general supone un riesgo y un gasto que quizás no siempre evaluamos con acierto», explicó Paloma Planells, quien mostró su «sorpresa por la frecuencia con que los padres llegan ya a la consulta con la idea preconcebida de la necesidad de una anestesia general».

Estos casos afectan exclusivamente a las consultas privadas porque «la parcela pública de la Odontología infantil se mueve en el ámbito de los programas preventivos», explicó Ana Isabel Terán. «Puede haber alguna extracción, pero desde hace veinte años el niño va a pasar sus revisiones al dentista del centro de salud, una especie de dentista de familia que recibe en su consulta a diez o doce niños al día, uno cada quince minutos, más o menos, además de los veinte o veinticinco adultos, también cada cuarto de hora». En todos los casos «son intervenciones poco traumáticas, poco agresivas, a veces se hacen obturaciones, y en general son pacientes bastante agradecidos, claro que van a que les cuenten los dientes o porque un diente se mueve y entonces aparece la figura del Ratoncito Pérez. La pública es más una oferta educativa, de información de hacer ver que la Odontología es una necesidad de salud y no algo traumático, de allanar el camino para cuando surja la patología y recomendar la visita a la consulta privada porque eso ya se sale del ámbito de la Odontología pública».

El Dr. Martín Romero y la Dra. Planells en un momento del desayuno.

MIEDO AL SILLÓN

No obstante, pese a todas las precauciones que se puedan tomar con el niño,siempre hay casos en los que surge el miedo al sillón del dentista. ¿Qué hacer, entonces? En términos generales, «si se tiene cierta complicidad con el niño», no tiene por qué haber problemas, según la psicóloga Silvia Álava, quien avanzó que «es normal que los niños vayan siempre con cierta prevención y temores a la consulta porque no saben qué les van a hacer; el miedo se genera porque hay una ansiedad anticipatoria: piensas que te va a pasar algo desagradable, que vas a sentir dolor… Por eso hay que tratar de conseguir que el foco de la atención no esté dentro del niño, sino fuera de él», aunque si el niño ya ha tenido una mala experiencia con el dentista «es conveniente hacer un trabajo previo y hay que enseñarle pequeñas técnicas de relajación».

Pero en muchas otras ocasiones, el problema de los miedos no se debe siquiera a experiencias negativas del niño sino a la educación que ha recibido de sus padres. «El carácter del niño y su comportamiento tiene una relación directa con la educación recibida en casa y en estos tiempos se nota que, en general, ha habido demasiado consentimiento de padres a hijos. Son problemas que hemos de batallar los odontopediatras; y somos pocos», expuso Fernando Costa. Y en parecidos términos se expresó Martín Romero, aunque añadió la variable creada por la existencia de una «relación directa entre la tensión emocional y el miedo de los padres con la de sus hijos; los miedos manifestados por un padre influyen decisivamente en que el niño llegue a la consulta con el reflejo de esos temores». Una herencia que Silvia Álava explicó desde el punto de vista psicológico: «No podemos olvidar –dijo– que el principal aprendizaje de los niños es por modelado y su principal modelo de referencia son los padres. Si un padre y una madre manifiestan un miedo atroz al dentista transmitirán esos temores a su hijo, por eso es necesario dar unas pautas a los padres que ayuden a que sus hijos logren superarlo». Pautas que hay que hacer extensivas por otra parte, a los padres de «ese grupo determinado de niños que no tienen interiorizadas normas ni límites, que se sienten indiferentes a lo que se les mande: ‘Yo no hago caso a ese señor por mucha bata blanca que tenga’, se dicen, y es cuando hay que decirles a los padres cómo tienen que manejar la situación, obviando la vía de la evitación, del ‘bueno, hijo, no te preocupes, si no es hoy podemos volver las veces que sea necesario hasta que el dentista lo consiga’. Aquí el problema no es el niño, sino los padres». «Al final hemos de educar previamente a los padres», apuntó el doctor Costa.

PADRES, ¿SÍ O NO?

En este punto de la disertación abierta surgió la conveniencia de que los padres acompañen o no al niño a la consulta. «Cuando el paciente es un bebé es necesario que el padre te ayude a sujetarlo, pero desde el momento en que el niño es medianamente autónomo es preferible que esté solo porque puedes manejar mejor su comportamiento al no tener que estar pendiente también de la actitud del padre, que no deja de ser influyente», al menos esa es la propuesta de la doctora Planells, quien introdujo la particularidad del paciente discapacitado, «un niño que no solo viene acompañado por el padre sino también con su educador especial, que es el que nos guía sobre la motivación y las técnicas que ha transmitido al paciente antes de llegar al consultorio». El doctor Romero apuntó una tercera tipología de progenitor: «Hay padres que, sin saber por qué, controlan al niño fenomenalmente y hacen que se comporte mejor en la consulta». «Es decir –puntualiza Paloma Planells–, que no estorba, que es lo bueno; porque yo me he encontrado con padres que dicen no dejar nunca solos a sus hijos, vamos, como si tuvieran un pupitre a su lado en el colegio. Es ese tipo de padre súper protector que, además, quiere quedar bien ante todo el mundo porque él es el mejor… y que, además de ser mentira, lo que hace es estorbar». Eso de jugar a dos bandas es también complicado a los ojos del doctor Costa: «Hay que atender al niño, que está esperando, y a su padre, que, aunque lo tengas a tu espalda, te está hablando continuamente. Y eso es como tratar dos pacientes a la vez y yo solo los trato de uno en uno». Además de que «el niño se va a comportar de una forma diferente si está solo con el profesional a como lo haría acompañado, y más si ese público son sus padres», añade Silvia Álava.

CLÍNICAS ESPECIALIZADAS

Todos los aspectos tratados hasta ese momento en la reunión condujeron a la clara necesidad, apuntada unánimemente por los presentes, de la existencia de clínicas especializadas y, en consecuencia, a la creación de la Odontopediatría como especialidad odontológica. Paloma Planells, como secretaria de la comisión que estudia la creación de especialidades en el Consejo General de Colegios de Dentistas, comunicó que «el programa está bastante avanzado, pero nos encontramos con el escollo legal del tipo de contrato que habría que hacer a las personas que se van a especializar, ya que puede ser un arma de doble filo. ¿Cómo se maneja un contrato de dos años para una persona que se está formando?». Martín Romero, sin embargo, cuestionó el proyecto de especialidades propuesto por el Consejo General «porque la formación especializada debe hacerse en la universidad». Sí estuvieron de acuerdo en apreciar una alarmante falta de formación de postgrado, «claramente insuficiente» y necesaria en tanto en cuanto no se proceda a la creación de la especialidad de Odontopediatría, «campo en el que se ofertan pocas plazas de máster en el conjunto de España», apuntó el doctor Romero, una realidad que la doctora Planells apostilló con su afirmación de que «más que haber pocas plazas lo que ocurre es que se ofertan pocos másteres».

La creación de la especialidad, en opinión del doctor Costa, tendría un efecto positivo en la formación de futuros odontopediatras, «porque contribuiría a reducir el precio actual de los estudios». Porque, argumenta, «el odontopediatra que se quiere formar como masterando lo hace por vocación y el elevado precio del curso es un claro hándicap para conseguir alumnos. Es demasiado caro y no consigo que las autoridades bajen los precios, y pese a ello todavía hay muchachos, y no solo españoles sino también de otros países, que intentan estudiar esta rama de la Odontología».

Los invitados al desayuno debatieron, entre otras cuestiones, sobre la necesidad de crear la especialidad en Odontopediatría.

En este último aspecto, el interés de los estudiantes foráneos por la Odontología infantil, hizo hincapié Paloma Planells quien resaltó especialmente a los estudiantes de habla hispana. «Es impresionante –dijo– la motivación que existe en Hispanoamérica por contar con una buena salud oral en el niño; nos encantaría que aquí existiera esa misma motivación».

Porque la salud oral infantil en España tiene una clara laguna desde el momento en que, «para la Seguridad Social, el niño no tiene dientes hasta los seis años; para el Estado, para la salud pública no existe el diente de leche, aunque tenga una caries, y eso puede llevar a una infección sistémica que abarque toda la infancia». Ana Isabel Terán recogió el testigo de la salud oral infantil en el ámbito público: «La sociedad no se puede acostumbrar a que todo lo que se necesite sea público o gratuito porque los recursos son limitados y, de todas formas, aunque hubiera un dentista en cada edificio de viviendas no serviría para prevenir la caries porque la prevención es el cepillo de dientes y el dentífrico, y la concienciación mediante las adecuadas campañas en televisión, los colegios… Hoy en día no es más barato prevenir que curar».

El doctor Calatayud también incidió en el mismo sentido al indicar que «la labor de prevención y una buena educación de los padres a los hijos son aspectos esenciales en la atención odontopediátrica».

«Está claro que hay que cambiar prioridades en la pirámide del gasto –expuso la doctora Planells– y no dedicarlo solo al ocio sino también a la salud; es que tenemos metido en la cabeza lo de la salud gratuita, y no es eso. ¿Cuánto cuesta el seguro del coche y cuánto el seguro dental? Pues la tercera o cuarta parte y la gente no lo ve tan necesario».

Con todo, hubo total coincidencia en señalar que el niño debe visitar al dentista «desde que tiene dientes e incluso antes», según Ana Isabel Terán, lo que dio pie a hablar sobre la necesidad de dar consejos a las mujeres embarazadas para que cuiden la salud dental del bebé incluso antes de su nacimiento con hábitos saludables en la alimentación de la madre, pero especialmente en la lactancia. «Hemos de tener presente –dijo el doctor Costa– que en el momento del embarazo se están formando las dos denticiones y todo lo que pueda pasar en esa etapa va a repercutir en el desarrollo posterior de esos dientes». Varios de los asistentes al encuentro apuntaron la necesidad de educar a las madres para que conozcan los riesgos del amamantamiento excesivo, como forma de prevenir futuros problemas en la salud bucodental de sus hijos, «porque la leche materna afecta al diente en su contacto continuo y, además, no hay una higiene frecuente de esos dientes», apuntó Fernando Costa. Comentario que continuó en el mismo sentido la doctora Planells, quien recordó la elevada cantidad de lactosa que tiene la leche materna «lo que, junto al contacto continuo, facilita la aparición de caries en dientes temporales recién erupcionados». Ese es el motivo por el que «la SEOP [Sociedad Española de Odontología Pediátrica] organiza desde hace trece años congresos conjuntos entre pediatras y odontopediatras con el objetivo de tratar de resolver este problema del que ya hemos hablado: que el diente de leche no existe en la Seguridad Social». El doctor Romero apuntó como mejor método preventivo la necesidad de «extender la idea de que la primera vez que ha de ir un niño al dentista es cuando le sale el primer diente, así evitaremos la caries del biberón, una de las patologías más agresivas y difíciles de tratar en odontopediatría». Un objetivo que se ha de perseguir desde el mismo momento del embarazo de la mujer. «Sería ideal aleccionar a la madre para que limpie con una gasa las arcadas del bebé para evitar la aparición de la primoinfección, la primera llegada de las bacterias a la arcada».

ADOLESCENCIA: FALTA DE HIGIENE Y ‘PIERCINGS’

Otra etapa complicada y difícil en la salud bucodental pediátrica llega con la adolescencia. Son años en los que se abandonan los hábitos higiénicos que hasta entonces se han seguido porque son los padres quienes se ocupan de la higiene diaria. Son hábitos que luego se recuperan, pero para lo que es necesario dar un pequeño empujón a los adolescentes. El doctor Calatayud apuntó un pequeño truco para animar a que se cepillen los dientes los adolescentes que llegan a la consulta, llevándoles al terreno que más les preocupa en ese periodo de la vida: el ligue. «Con esa boca no vas a encontrar quien te dé un beso», aguijonea a sus pacientes adolescentes poco dados a la higiene.

Los Desayunos de GACETA DENTAL celebraron su séptima edición.

Silvia Álava expuso la perspectiva psicológica de la adolescencia, «una etapa en la que se cuestiona todo. En los adolescentes evoluciona muy rápido el sentido crítico, pero les falta la experiencia vital, de ahí su espíritu idealista, y se cuestionan todo incluso que se les insista en el cepillado de los dientes. Además son muy cortoplacistas y su razonamiento les lleva al día siguiente: ‘Ayer no me lavé los dientes y hoy no se han picado, luego no es tan importante’. Eso les lleva a pensar que los adultos son unos exagerados». También en la etapa adolescente surgen las tentaciones del piercing y el tatuaje, ‘adornos’ que se han puesto de moda y en el que no ven ninguno de los peligros añadidos que conllevan. «El piercing es claramente una automutilación», fue rotundo el doctor Romero, «algo que se ha hecho desde las culturas más primitivas, como la maya, que incrustaban piedras en los dientes como adorno u ornamento; lo cierto es que el piercing origina muchos problemas graves, como hemorragias, infecciones, recesiones gingivales, aperturas dentarias, afectar a los brakets en un tratamiento ortodóncico…». Martín Romero guarda en su consulta un artículo sobre todos los problemas que puede causar el piercing y cuando llega un adolescente con uno de esos ‘adornos’ se lo entrega «para que lo lean tanto él como sus padres». «En el peor de los casos «que se lo pongan de plástico», intervino el doctor Costa, «porque el trauma dentario y periodontal que produce es menor».

Silvia Álava ofreció el consejo psicológico para que esas automutilaciones no sean tan frecuentes entre los adolescentes. «Hay que tener muy claro que los niños, desde muy pequeños, necesitan normas, límites marcados, que se les diga no. Tienen que aprender a tolerar la frustración que supone no tener siempre lo que se quiere, a moverse por unos cauces establecidos por los padres». Porque, según Álava, las cosas no han cambiado tanto de una generación a otra: «La sociedad nos vende que los adolescentes han cambiado muchísimo y es cierto que el entorno es muy distinto, pero el desarrollo evolutivo, madurativo y emocional no lo ha hecho tanto».

Terció Jesús Calatayud para recordar que «los jóvenes, en esta etapa de la adolescencia, tienen un desarrollo hormonal acelerado que afecta a todos los impulsos y emociones pero, sin embargo, tienen subdesarrollada el área del control porque lo último que se desarrolla en el cerebro es la corteza prefrontal, donde reside la percepción del control y de la censura, la que permite plantearse las cosas. En definitiva van sin filtro, sin freno, y son los padres quienes tienen que pisar el freno para que los hijos no se estrellen».

Las visitas periódicas al dentista permiten controlar otros aspectos de la salud de los adolescentes, no sólo la dental, como los casos que se dan de trastornos de la alimentación. En ocasiones llegan a las consultas pacientes en los que sus dientes ponen de manifiesto la existencia de vómitos habituales. Se presentan con un problema odontológico, pero la raíz del mismo es muy distinta, y detrás pueden encontrarse unas incipientes anorexia o bulimia. «Cuando aparece alguno de estos casos hablamos con los padres y se pone en marcha el protocolo de actuación adecuado», según Paloma Planells. Esta misma doctora reintrodujo, finalmente, la particularidad del niño discapacitado como paciente, «niños con necesidades especiales que en consecuencia requieren un tratamiento especial. A veces te quedas con ganas de hacer más por ellos, pero hay unos límites

que vienen marcados por su propia enfermedad o discapacidad, ya sea física o psíquica». Es una especialidad dentro de la Odontopediatría, que la doctora Planells conoce muy bien, como directora de este título especialista en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid: «Es increíble la vocación que existe hacia el aprendizaje del tratamiento de estos pacientes, que suelen presentar muchos más problemas de los habituales. Pero todo queda compensado por el agradecimiento que hay tanto por parte del paciente como de la familia… es muy gratificante».

Una lanza rota a favor de ese colectivo desfavorecido que el doctor Romero dedica a pacientes con ‘enfermedades raras’, como la fisura palatina. «Son niños que necesitan más tratamiento que uno normal porque habitualmente presentan bocas de desastre y han de ser llevados por profesionales que estén acostumbrados a tratar estos temas. Yo trabajo en fisura palatina en el hospital 12 de Octubre, donde se les hace la cirugía, pero como la Seguridad Social no cubre la ortodoncia… Por eso pido, por favor, que los odontólogos que vean a estos pacientes se preocupen de que estén bien atendidos».

Y con este ruego del doctor Romero, secundado por todos los presentes, concluyó el encuentro dedicado a la Odontopediatría en el que quedó como poso la necesidad de prevención y educación: prevenir mediante la utilización diaria del cepillo y pasta de dientes y educar a padres e hijos para que así sea.