Dr. Juan Carrión Bolaños

Un elevado porcentaje de dentistas padece dolor de espalda en algún momento de su vida laboral, siendo una de las causas más frecuentes de absentismo laboral en atención primaria.

Una mala posición de trabajo en el gabinete dental y multitud de factores estresantes asociados a nuestra profesión, hacen que tengamos una prevalencia de esta patología, superior a la de la población general. Instituciones como la OSHA, la ISO o la (NIOSH) han creado normativas para reducir este riesgo laboral, el cual variará dependiendo de la intensidad, la frecuencia y duración de la exposición a nuestras condiciones de trabajo (1, 2, 3).

Con el presente artículo intentaremos realizar una puesta a punto de las causas que producen el dolor de espalda en el odontólogo, así como las formas de prevenir esta patología tan prevalente.

En bipedestación todas las vértebras contribuyen a la sustentación del peso corporal. La columna vertebral constituye el soporte central del esqueleto, está constituida por 7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras sacras (fusionadas) y entre 3 y 5 vértebras coccígeas (generalmente 4 vértebras) (4), como se observa en las figuras 1 y 2.

Según define la Organización Mundial de la Salud (OMS), el dolor de espalda es un problema de salud del aparato locomotor, es decir, de los músculos, tendones, esqueleto óseo, cartílago, ligamentos, nervios periféricos o del sistema vascular, que no es consecuencia directa de un evento agudo o instantáneo; esto abarca desde las dolencias leves hasta las más graves e incapacitantes (5, 6, 7, 8) como se observa en la tabla 1.

Las alteraciones estructurales aparecen cuando mantenemos una postura inadecuada, produciendo una sobrecarga a nivel de los elementos anatómicos, apareciendo típicamente dolor y limitación de movimientos, entre otros síntomas (10, 11).

Patologías más frecuentes de la columna vertebral en Odontología

1. Patología de la columna cervical

• Contractura del músculo esternocleidomastoideo: Afección del cuello que se caracteriza por dolor, impotencia funcional y ligera inclinación y/o rotación del cuello. En la exploración se observa contracción del músculo del lado afectado y una torsión del cuello de manera que la apófisis mastoides se acerca a la clavícula y la barbilla se eleva en dirección opuesta.

• Contractura de los músculos de la nuca: Se observa rigidez y dolor en la región occipital con impotencia funcional. Se puede acompañar de cefalea tensional con dolor bilateral que irradia hacia la región parietal e, incluso podría llegar a producir signos vegetativos, como náuseas o vómitos.

• Contractura del músculo trapecio: Parte de las fibras de éste músculo se insertan en la región cervical, aunque la mayor parte se encuentra en la región dorsal. Produce un dolor en la parte baja del cuello, pero, sobre todo, en un punto concreto (unilateral) entre el cuello y la región interescapular, que inmoviliza al paciente sobre todo a la torsión. Existe dolor a la palpación del músculo y contractura objetivable.

2. Patología de la columna dorsal

La causa más común del dolor dorsal es de origen funcional. La mayoría de estas dorsalgias calman con el reposo. Si persiste después del reposo o despierta al paciente por la noche, hay que sospechar una dorsalgia de origen inflamatorio. Al dolor dorsal de origen funcional se le denomina dorsalgia benigna.

El cuadro, que aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes, consiste en la aparición de dolor, de intensidad variable, localizado en los espacios interescapulovertebrales o en la misma región dorsal, con más frecuencia entre D1 y D6. El carácter del dolor es variable, y puede consistir en pesadez, quemazón o parestesias (12).

3. Patología de la columna lumbo-sacra

• Lumbago: Dolor muscular en la región lumbar, de instauración brusca tras un esfuerzo, que se puede irradiar a los glúteos. Otras veces aparece al levantarse el individuo de la cama. El dolor se agrava con los movimientos. Los pacientes suelen adoptar una actitud antiálgica, y evitan cualquier movimiento, sobre todo los de flexión y rotación de la columna. En la exploración vemos dolor selectivo lumbar con contractura muscular y aplanamiento de la lordosis lumbar. El dolor lumbar puede ser debido a la compresión de raíces nerviosas, acompañándose de dolor referido en la extremidad inferior. El dolor sigue el curso del territorio del nervio ciático y se denomina lumbociática o ciática. Su origen generalmente es orgánico y no funcional.

Posturas ergonómicamente incorrectas en el dentista

• Arqueamiento de la columna hacia delante, con lo que ésta deja de ser soportada por los ligamentos y músculos paravertebrales, recayendo el peso sobre las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales, con compresión de los discos intervertebrales como se observa en las figuras 3 y 4.

Se pueden producir hernias discales con compresión de las terminaciones nerviosas radiculares.

• Mal apoyo de los pies en el suelo, con lo que éstos no cumplen con su función de distribuir el peso del cuerpo, quedando éste cargado fundamentalmente sobre la columna vertebral lumbar y sacra. Dando origen a lumbagos.

• Inclinación de los hombros hacia adelante y adentro, con lo que se hunde la caja torácica con disminución considerable de la función respiratoria. El dentista entra en acidosis respiratoria por una insuficiente ventilación, que se traduce en sensación de letargo o inestabilidad. Esto es frecuente en dentistas noveles, donde además se producen apneas o ausencia de respiraciones por el estrés que causan los procedimientos clínicos a los pacientes.

• Compresión de la parte posterior de los muslos contra el asiento del taburete, por incorrecta posición de sedestación o por usar un taburete inadecuado, obstaculizándose el retorno venoso, con el peligro de que aparezca una insuficiencia venosa crónica que se manifestará clínicamente en forma de venas varicosas o varices.

• Rotación de la columna vertebral cuando estamos mal sentados y queremos conseguir un buen campo de visión. Se produce una contractura de la musculatura paravertebral y de fibras del músculo trapecio y de la musculatura dorsal. Es una causa importante de dorsalgias.

• No estar sentado correctamente sobre toda la superficie del taburete y con nuestra columna lumbar no apoyada sobre el respaldo ergonómico de nuestra silla. De esta forma, no se puede conseguir una postura erecta de la columna vertebral, ni un buen trípode de sustentación.

En cuanto a las zonas más afectadas por la mala posición de trabajo en la práctica odontológica, existen diferentes criterios. Según Harutunian, 2011, en su estudio la región cervical fue la más afectada, seguida por la región lumbar, muñecas y hombros (18). Alexopoulos, 2004, describió en su estudio que el dolor en la región lumbar era el más prevalente, seguido de la mano/muñeca y el de los hombros (19). No obstante, existe coincidencia en que estas zonas son las que presentan un mayor daño en nuestra profesión (1) y que el sexo femenino es el más afectado (18, 19). También depende del tipo de trabajo que realicemos, así, en los odontólogos son más frecuentes las dorsalgias y en nuestro personal auxiliar es más frecuente el lumbago. El lumbago es una causa frecuente de absentismo laboral en las auxiliares.

Alwwassan et al realizaron un estudio, en el año 2001, en una muestra de 204 odontólogos y auxiliares y encontraron que el 54,4% de ellos refirió cervicalgia y el 73,5%, lumbalgia. Las causas referidas fueron: estrés, posturales como extensión y/o flexión, torsión excesiva del cuello, inclinación hacia delante desde la cintura, elevación de hombros, flexión y torsión general de cuello y espalda (16).

El dolor de espalda es más prevalente en los profesionales que realizan trabajos de precisión. Es más prevalente en los prostodoncistas que realizan prótesis fija, como tallados de múltiples piezas en una sola sesión. La prevalencia del dolor de espalda es mayor en profesionales que realizan su trabajo en posición de bipedestación, que en los profesionales que trabajan sentados.

Postura de trabajo para la prevención de las patologías de la columna vertebral

Los estudios realizados por Robinson y col en la Universidad de Alabama sobre la posición de sedestación y el trabajo a 4 manos han contribuido a posibilitar que, por un lado, tanto el dentista como su auxiliar puedan trabajar en posición de sedestación en el gabinete dental y, por otro, a prevenir la aparición de enfermedades profesionales músculo-esqueléticas, entre ellas, el dolor de espalda.

La postura de trabajo aceptada mundialmente es la denominada «posición de máximo equilibrio» o «posición 0», y conocida en la bibliografía anglosajona como posición BHOP, ideada por Beach. Esta postura permite al odontólogo realizar su trabajo con el mayor número posible de músculos en semirrelajación. Se basa en el siguiente principio: el cuerpo humano posee un eje, la columna vertebral, que le permite adoptar una posición relajada cuando está de pie. Cualquier desviación de esta posición, como la que ocurre durante el trabajo del odontólogo en bipedestación con flexión anterior del tronco o en incorrecta sedestación, provocará un desequilibrio que deberá ser compensado por la contracción de determinados músculos o por la presencia de apoyos externos (2). «La posición de máximo equilibrio o posición BHOP es aquella en la que el odontólogo realiza su trabajo sentado, con el mayor número de músculos en semirrelajación».

Características de la posición BHOP (Universidad de Alabama)

Figura 4
Figura 4. Hernia discal (imagen Medline Plus).

1. El operador se encuentra sentado con la columna vertebral erguida, perpendicular al eje horizontal del suelo, con mínima flexión cervical, para que los músculos paravertebrales cumplan su función y se apliquen las cargas sobre los cuerpos vertebrales sin que se compriman los discos intrevertebrales.

2. Las plantas de los pies deben apoyarse sobre el suelo para que haya una adecuada distribución de las cargas y del peso del cuerpo sobre las piernas y pies y disminuya así la carga sobre la columna vertebral. Además, si los pies no llegan al suelo habrá compresión contra el asiento en zonas del muslo, con dificultad en el retorno venoso. Las piernas formarán con los pies un ángulo de 90º.

3. Los muslos deben estar situados en paralelo al suelo y las piernas perpendiculares al suelo, formando con los muslos un ángulo de 90º en la rodilla.

4. Los muslos deben formar entre sí un ángulo de 60º de manera que el cóccix y las rótulas sean los vértices de un triángulo equilátero formando el primer triángulo fisiológico de sustentación (inferior). Este triángulo, de máxima importancia, equilibra el peso de la columna vertebral.

5. Los brazos deben encontrarse lo más cerca posible del eje vertical del cuerpo, con una flexión del codo tal que brazo y antebrazo formen un ángulo de aproximadamente 90º.

6. El cuello debe estar ligeramente inclinado hacia delante de manera que se permite la relajación de la musculatura de la columna cervical. La columna cervical debe formar un todo con la columna dorsal y lumbar, de manera que se conserven las lordosis y cifosis fisiológicas de la columna.

7. Extremidades superiores: Deben tener apoyos externos. Ambas manos se apoyan sobre la cabeza del paciente y el codo de la mano de trabajo apoyando sobre el recodo de la silla. Estos tres apoyos, manos sobre la cara del paciente y codo sobre el recodo del sillón, forman el segundo triángulo fisiológico de sustentación (superior). Las manos sobre la cara del paciente nos ayudan a inmovilizar al paciente en caso de movimiento brusco de la cabeza. Diferentes estudios psicológicos hablan de la importancia de apoyar las manos sobre la cara del paciente para transmitir seguridad al mismo, cuando trabajamos en su boca.

8. El máximo equilibrio de la columna vertebral se logra cuando ambos triángulos de sustentación se encuentran en la posición adecuada como se observa en la figura 5.

International Standards Organization

International Standards Organization ISO/TC 106/SC 6 N (1) en su normativa incluyó:

• La inclinación de la parte superior del cuerpo hacia delante a un máximo de 10-20º, evitando la rotación de la columna.

• La cabeza del odontólogo puede inclinarse hacia delante hasta un máximo de 25º.

• El pedal debe estar colocado cerca de uno de los pies, de modo que no tiene que ser dirigido lateralmente durante su funcionamiento.

• El campo de trabajo (la boca del paciente) debe permanecer alineada con la parte superior del cuerpo, con una distancia entre la zona de trabajo y los ojos de 35-40 cm.

• El instrumental debe estar situado dentro del campo visual del dentista a una distancia de 20-25 cm.

Partiendo de una posición adecuada al sentarnos, según Alabama e ISO, autores como el Dr. Barrancos han referido la situación del odontólogo respecto al sillón dental, Barrancos Money 3º y 4º edición (ISO, OSHA), como se observa en la tabla 2.

Cuando tengamos que trabajar en bipedestación (Ej.: ciertas cirugías), la flexión de una cadera ayuda a conseguir una postura recta y además relaja la musculatura pelvifemoral e isquiotibial. Esta flexión se puede conseguir colocando un pie sobre un taburete. Esta posición es menos fatigante al producir una disminución del ángulo lumbosacro y de la lordosis lumbar. Esta es la razón por la que en todos los quirófanos existe un pequeño taburete para que el cirujano apoye el pie y mantenga la musculatura lo más relajada posible.

Medidas preventivas para evitar el dolor de espalda (3, 5, 6, 15, 18, 22, 25)

Las medidas encaminadas a evitar estos trastornos deben ser de índole multifactorial: (6, 18, 22, 25)

• Colocación adecuada de paciente-odontólogo-asistente, según el trabajo a realizar.

• Trabajar siempre sentado, incluso en cirugía. Dejar la posición de bipedestación para cirugías muy complicadas y para trabajar en quirófanos donde no tenemos sillones dentales.

• Es fundamental saber sentarse de forma correcta, como hemos descrito anteriormente, para lograr la posición BHOP con la mayor cantidad de músculos en semirrelajación.

• Lograr soportes adecuados de las extremidades superiores e inferiores. Respetar los triángulos de sustentación superior e inferior.

• Uso de instrumentos, rotatorios y de mano, ergonómicos (mangos gruesos, poco peso).

• Usar sillas o taburetes ajustables en altura con respaldo también ajustable y apoyo para el codo (fundamental).

• Uso de visión indirecta, con espejos, cuando sea necesario.

• Iluminación adecuada del campo operatorio.

• Uso de sistemas de aumento (lupas, microscopios) en trabajos de precisión.

• Realizar pausas de descanso entre paciente y paciente.

• Realizar pausas en tratamientos largos o de precisión como, por ejemplo, tallados de varias piezas o prótesis sobre implantes.

• Evitar ruidos intensos como fuente de estrés que genera tensión muscular.

• Realizar estiramientos de la columna vertebral entre paciente y paciente o, al menos, varias veces en cada turno de trabajo.

El odontólogo y su equipo auxiliar deben realizar «estiramientos musculares» y «pequeñas pausas de reposo», entre paciente y paciente, ya que con esto mantendrá el flujo sanguíneo adecuado y la relajación de la musculatura, mantendrá el rango normal del movimiento articular y aumentará el suministro de nutrientes a los discos vertebrales, sistema músculo-esquelético, etc. También es importante aumentar el tono muscular de la musculatura paravertebral y de la espalda, la musculatura pélvica y la isquiotibial de compensación (5, 6). Se realizarán, de forma periódica, ejercicios físicos encaminados a fortalecer esta musculatura.

Estiramientos

Para la columna cervical bajamos la barbilla hacia el pecho y luego la vamos levantando lentamente notando la tensión, luego giramos la cabeza lentamente hacia la derecha manteniendo la tensión unos segundos y, posteriomente, hacemos lo mismo girando hacia la izquierda. Para la columna dorsal partimos de la posición de pie, entrelazamos los dedos y estiramos los brazos hacia delante lo máximo que podamos, con las palmas mirando hacia fuera. Dejamos que la espalda se relaje, bajando los hombros hasta su posición natural. Mantenemos la postura diez segundos. Para la columna lumbar, partimos de la posición de pie con las rodillas discretamente flexionadas, colocamos las manos en la zona interior de los muslos con las palmas hacia fuera. Se contraen los músculos abdominales al tiempo que arqueamos un poco la columna hasta notar la tensión en la zona lumbar. Se mantiene esta posición durante diez segundos. Luego enderezamos lentamente la espalda hasta conseguir la posición erguida.

La vida sedentaria, asociada frecuentemente con el trabajo del dentista y con el estilo de vida que impera en la actualidad, produce a la larga una falta general del tono muscular causante de diversas patologías. La vida sedentaria también es causante de alteraciones de índole metabólica como son la obesidad y el síndrome metabólico, asociado a alteraciones de los lípidos y una mayor resistencia a la insulina con las consiguientes hiperglucemias y posibilidad de producir diabetes mellitus. También es frecuente la aparición de cardiopatía isquémica que puede terminar en infarto agudo de miocardio (IAM). Recordar que en la actualidad el infarto agudo de miocardio es considerado como accidente laboral si se produce en la consulta, durante nuestra jornada de trabajo.

Por todo lo anteriormente expuesto se recomienda la práctica de ejercicios físicos al menos 3-4 veces por semana durante 45 a 60 minutos. El ejercicio sirve para garantizar un estado físico adecuado y lograr el fortalecimiento muscular, el control de peso y la disminución del nivel de estrés. Se ha comprobado que el ejercicio físico es el mejor tratamiento para disminuir la resistencia a la insulina y, por lo tanto, previene el síndrome metabólico, la diabetes, las hiperlipemias y el IAM.

Los ejercicios siempre tendrán que ser aeróbicos. A este respecto, la natación es el mejor deporte que podemos realizar para prevenir y tratar el dolor de espalda. En el agua el peso del cuerpo se reduce al 10%, no hay sobrecarga de los discos intervertebrales y los movimientos que realizamos con las extremidades se realizan frente a una resistencia (agua) que se puede vencer con facilidad. La natación, sobre todo en su modalidad de braza, ha demostrado ser una magnífica terapia natural para el dolor de espalda del dentista. Además de producir un aumento del tono muscular, disminuye las contracturas musculares y es una actividad antiestrés. Es aconsejable a cualquier edad y no necesita ayuda de terceras personas para su práctica. Como en toda actividad deportiva, en la natación se produce la liberación de endorfinas con importantes efectos antiálgicos y antidepresivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. A. J. I. Garbin, C. A. S. Garbin, D. G. Diniz, S. D. Yarid. Dental students’ knowledge of ergonomic postural requirements and their application during clinical care. Eur J DentEduc 15 (2011) 31–35 ª 2011 John Wiley&Sons A/S.

2. Carrión Bolaños, J. Riesgos para la salud en profesionales de la Odontología. Gaceta Dental.

3. Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Integración Clínica, 4º Edición. 2006.

4. Dr. John Tanner. Mejore su espalda. Una Guía para prevenir y tratar el dolor de espalda. 2003.

5. Bethany Valachi, M.S, P.T., C.E.A.S.; Keith Valachi, D.D.S. Mechanisms Leading to musculoskeletal disorders in dentistry. JADA, Vol.134, October, 2003.

6. Bethany Valachi, M.S, P.T., C.E.A.S.; Keith Valachi, D.D.S. Preventing Musculoskeletal disorders in clinical dentistry. JADA, Vol.134, December, 2003.

7. Sunnell S, Rucker L. Surgical Magnification in dental hygiene practice. Int J Dent Hygiene 2, 2004; 26-35.

8. Instituto de Biomecánica de Valencia. Ergonomía y Mueble. Guía de recomendaciones para el Diseño de mobiliario Ergonómico.

9. Sancho Navarro, R. Cómo evitar el dolor de espalda. 2004.

10. López M, Luna A, Pérez L, García C. Desórdenes musculoesqueléticos en profesionales de la Odontología y su relación con las condiciones de trabajo. Revista Europea de Odonto-Estomatología. 1999; 11(6): 329-338.

11. Osorio R, Toledano M, Osorio E. Enfermedades profesionales. Sistema músculo-esquelético (III). Análisis de la postura en el ejercicio de la práctica dental. Archivos de Odontoestomatología. 1994; 10 (3): 132-138.

12. Belmonte, MA. Dolor musculoesquelético generalizado no articular. Fibromialgia y síndromes afines, Jano 1990; 904: 88-94.

13. Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Posturas forzadas. Ministerio de Sanidad y consumo. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/saludLaboral/vigiTrabajadores/protocolos.htm

14. Barrancos Mooney, J. Operatoria Dental. 3ºEdición. 1999.

15. Díaz-Caballero AJ, Gómez-Palencia IP, Díaz-Cárdenas S. Ergonomic factors that cause the presence of pain muscle in students of dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1; 15 (6): e906-11.

16. Toledano M, Osorio R. Enfermedades profesionales del odontoestomatólogo. En Echeverría JJ. Cuenca E. El manual de odontología. Masson, S.A.: Barcelona, 1995.

17. Gupta S. Ergonomic applications to dental practie.Indian J Dent Res 2011;22:816-22 Available from: http://www.ijdr.in/text.asp?2011/22/6/816/94677.

18. Harutunian K, Gargallo-Albiol J, Figueiredo R, Gay-Escoda C. Ergonomics and musculoskeletal pain among postgraduate students and fa-culty members of the School of Dentistry of the University of Barcelona (Spain). A cross-sectional study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 May 1; 16 (3): e425-9.

19. Evangelos C Alexopoulos, Ioanna-Christina Stathi and Fotini Charizani. Prevalence of musculoskeletal disorders in dentists.

20. De Pablo Hernández, C. Manual de Ergonomía. Incrementar la calidad de vida en el trabajo. 2004.

21. Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T. Prevalence of Musculoskeletal Symptoms and Carpal Tunnel Syndrome among Dental Hygienists. American Journal of industrial medicine 42: 248–257 (2002).

22. Dong H, Barr A, Loomer P, Laroche C, Young E, Rempel D. The effects of periodontal instrument handle design on hand muscle load and pinch force. J Am DentAssoc. 2006 Aug; 137.

23. PA Leggat, DR Smith. Musculoskeletal disorders self-reported by dentists in Queensland, Australia. Australian Dental Journal 2006; 51 (4): 324-327.

24. Szymánska J. Disorders of the musculoskeletal system among dentists from the aspect of ergonomics and Prophilaxis. Ann Agric Environ Med 2002, 9, 169-173.

25. Hayes MJ, Cockrell D, Smith DR. A systematic review of musculoskeletal disorders among dental professionals. Int J Dent Hygiene 7, 2009; 159–165 DOI: 10.1111/j.1601-5037.2009.00395.x

ARTÍCULO ELABORADO POR:

Dr. Juan Carrión Bolaños, Doctor en Medicina. Médico estomatólogo. Especialista en Salud Laboral. Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM).

Dra. Alicia Martín Cerrato, Doctora en Odontología. Profesora de la UEM.

Dra. Kenia Selva Sainz, Licenciada en Odontología (UEM). Alumna del Máster de Prótesis, Implantoprótesis y Estética Dental de la UEM.