Con la instauración de la prestación dental infantil en Andalucía (PADA) se suscitó una gran polémica entre los profesionales del sector debido a la forma de pago por capitación, por la inclusión de las cohortes nacidas en los años 94/95 fuera de la edad prevista por la Administración para esta forma de pago; por lo que se presuponía se podría presentar una patología a tratar que desbordaría la capacidad de las consultas concertadas, con lo que la rentabilidad sería catastrófica.
Pretendemos aportar los datos clínicos suficientes para acabar con la controversia creada de una forma razonada. Toda la patología presentada es asumible y cada vez es posible reducirla más, si aplicamos un programa de educación sanitaria sostenible y eficaz siendo capaces de conseguir una implicación certera de los profesionales, los pacientes y de sus padres y/o tutores, consiguiendo de esta forma que el programa sea totalmente rentable para todas las partes implicadas.
Palabras clave:
PADA, incentivación positiva, educación sanitaria bucodental, fidelización, implicación.
Abstract:
With the introduction of child dental provision in Andalusia (PADA) was raised much controversy among professionals in the sector due to the capitation payment, the inclusion of cohorts born in the 94/95 years of age were provided by the Authority for this payment, so it could be assumed to treat a pathology that would exceed the capacity of concerted consultations so that profitability would be catastrophic.
We aim to provide sufficient clinical data to end the controversy in a reasonable manner, all pathology presented is acceptable and it is becoming possible to reduce it more if we apply a program of sustainable and effective health education to be able to get accurate involvement of professionals patients and their parents / guardians, thus achieving the program is fully profitable for all parties involved.
Key Words:
PADA, positive incentives, oral health education, loyalty, involvement.
Introducción
La prestación dental para la población infantil ha sido considerada por la clase política como un logro a alcanzar por el estado del bienestar y, cómo no, también como un medio de captación de votantes, pero no por ello deja de ser un gran avance social.
La prestación dental se ha ido instaurando de forma progresiva y en forma de tres modelos, básicamente, por las diversas Comunidades Autónomas (1):
1. Modelo PADI o Programa de Asistencia Dental Infantil de pago por capitación y con atención por el sistema público de salud o por centros privados concertados, empezando en 1990 por el País Vasco (2) y seguidos por la Comunidad Foral de Navarra (3), Andalucía (4), Murcia (5), Extremadura (6), Aragón (7), Islas Baleares (8) y las Islas Canarias (9). Estos programas tienen pocas variaciones en lo fundamental entre ellos (10).
2. Modelo mixto implantado en Castilla y León (11) y Castilla-La Mancha (12), con atención por el sistema público de salud en primera instancia y que deriva determinados tratamientos al sector privado.
3. Otras comunidades que hasta el momento mantienen un servicio exclusivamente público, como es el caso del Principado de Asturias, o no disponen de servicios dentales plenamente implantados para jóvenes (13).
¿Qué es el PADA?
El PADA es la prestación asistencial dental para la población infantil de Andalucía comprendida entre los 6 y 15 años.
Está regulada por el decreto 281/2001 de la Junta de Andalucía (4) y desarrollado por la Orden de 26 de diciembre de 2002 (14) y se caracteriza por:
• Su orientación preventiva.
• La libre elección del profesional al que se puede acudir.
• Un pago de la prestación básica por capitación y un pago por acto médico para los tratamientos especiales.
• La creación de la figura del «dentista de cabecera», que es el responsable del mantenimiento de la salud bucodental de cada paciente.
Con la puesta en marcha del PADA en Andalucía y en otras Comunidades se suscitó, entre los profesionales, una gran controversia (15) centrada en varias cuestiones y que ha sido valorada en varios estudios de opinión y de grado de satisfacción (16, 17):
• La forma de pago por capitación.
• La inclusión de las cohortes de los años 94 y 95, por la Orden de 26 de diciembre de 2002 (14), que se incluían con una mayor edad de la prevista para el pago por capitación.
• La patología que se presuponía se iba a presentar y que desbordaría la capacidad de las consultas.
• La rentabilidad para las consultas concertadas que sería catastrófica.
Por ello, queremos aportar datos clínicos reales que nos permitan fundamentar las diversas posturas contrapuestas.
Nuestra filosofía con respecto a la aplicación del PADA es:
Al niño sano que se incorpora en nuestra clínica para recibir la prestación dental, debemos mantenerlo en este estado durante toda la vigencia de la prestación, y entregarlo al terminar de ejercer su derecho totalmente sano. Durante este periodo nosotros somos los responsables de toda la patología que le suceda, tanto en dentición temporal como en dentición definitiva, siendo nuestra obligación el realizarle todo el tipo de tratamiento necesario para conservar su correcto estado de salud bucodental.
La aparición de cualquier tipo de patología representa un fracaso nuestro, bien por no haber sabido transmitir la educación sanitaria bucodental o bien por no haber sabido conseguir la suficiente implicación del paciente y de su familia. Por ello, nuestra forma de trabajo está impregnada de esta filosofía y se basa en la creación de lo que denominamos «la familia dental», que la intentamos conseguir mediante la implicación y la integración de los pacientes, los padres y los profesionales en la consecución de un objetivo común: la salud bucodental.
Para conseguirlo nos basamos en 2 pilares:
– Primer pilar: aplicación de un programa de salud bucodental con medidas de educación sanitaria y medidas preventivo-asistenciales.
– Segundo pilar: la incentivación positiva de pacientes y padres.
Pacientes:
• Regalos al conseguir los objetivos marcados en cada cita de educación sanitaria bucodental.
• Creación de los premios «Diente feliz» que se entregan al finalizar cada año a los pacientes que mejor comportamiento han mantenido durante el año.
• Difusión en prensa de los premiados cada año en los premios «Diente feliz».
Padres: una incentivación económica al incluir de forma totalmente gratuita los tratamientos en dentición temporal para los pacientes fidelizados con nuestra consulta.
Material y método
1. Población muestral:
Son los pacientes incluidos en el PADA atendidos por las clínicas dentales Dentfort desde el 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2010. Se han atendido un total de 3.907 pacientes durante este periodo, pudiendo comprobar su distribución por años:
– 2003: 505 pacientes
– 2004: 818 pacientes
– 2005: 1.284 pacientes
– 2006: 1.711 pacientes
– 2007: 2.158 pacientes
– 2008: 2.562 pacientes
– 2009: 2.876 pacientes
– 2010: 3.187 pacientes
Consultas adscritas al estudio
Las clínicas dentales Dentfort se componen de 2 clínicas:
1. Consulta en Mancha Real: con NICA número 9946, es una población rural de 8.970 habitantes y la clínica está en funcionamiento para la prestación desde 2002.
2. Consulta en Jaén capital: con NICA número 19195, es una población urbana de 107.184 habitantes y la clínica está en funcionamiento para la prestación desde 2007.
En estas dos consultas recogemos pacientes de 20 municipios.
Recursos humanos
1 médico estomatólogo, 2 auxiliares, 2 recepcionistas, 1 odontólogo y 2 higienistas.
Método de trabajo
Para la realización de este trabajo se ha realizado la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes, adscritos al PADA, atendidos en nuestras consultas durante el periodo 2003 – 2010, tomando los datos de:
– Filiación
– Citas
– Asistencia a consulta
– Tipos de tratamientos realizados
– Sesiones de educación sanitaria realizadas
Resultados
El total de la actividad asistencial realizada dentro de la prestación dental se divide en:
– Actividad preventiva que representa el 78,82% del total de la actividad realizada.
– Actividad terapéutica que representa el 13,84% de la actividad realizada, siendo el conjunto de la asistencia dental básica terapéutica y de los tratamientos especiales realizados.
– Actividad terapéutica de fidelización, que representa tan sólo el 7,34% de la actividad realizada.
Número de pacientes:
El incremento de pacientes ha sido de unos 500 pacientes anuales, en cifras absolutas, pasando de 505 en 2003 a 3.187 en 2010 (figura 1).
El incremento porcentual de pacientes ha sido de un 631,11% en el periodo analizado de 2003 a 2010 (figura 2).
La proporción de pacientes, atendidos en las consultas, según su grado de riesgo. Esta valoración de los grados de riesgo la realizamos según los «criterios de riesgo cariogénico» de Tomas Seïf (18) modificados por Llodrá Calvo, que deja los 10 criterios en tan sólo 7:
1. Pacientes de alto riesgo: 95 pacientes, lo que supone el 2,43%.
2. Pacientes de riesgo moderado: 1.739 pacientes, lo que supone el 44,51%.
3. Pacientes de bajo riesgo: 2.073 pacientes, lo que supone el 53,06%.
De los pacientes que hemos tenido entre 2003 y 2010 nos han abandonado 513, lo que supone el 13,13% y, lo que es lo mismo, han seguido de forma continua con nosotros a lo largo de su derecho a recibir la prestación dental un total de 3.394, lo que supone el 86,97%.
De los pacientes que nos abandonan, lo hacen de forma definitiva el 71,3% y el 28,7% lo hacen de forma transitoria volviendo bajo nuestra tutela al primer año de abandono el 70,05%, en el segundo año un 21,25%, al tercer año un 7,23%, y al cuarto año un 1,45%.
Asistencia a consultas «citas»
El número de citas realizadas durante todo el periodo estudiado de 2003 a 2010 ha sido de 55.399, de las cuales:
– 6.100 han sido citas a demanda de los pacientes, no concertadas con anterioridad, representando el 11,01% de las citas.
– 38.205 han sido citas a las que los pacientes han acudido y que han sido concertadas con anterioridad, lo que representa el 68,96% de las citas realizadas.
– 8.728 han sido citas a las cuales los pacientes no han acudido, no avisándonos, lo que representa un 15,75% de las citas.
– 2.366 han sido citas a las que no acuden los pacientes ,pero nos han avisado con anterioridad de su falta de asistencia, lo que representa un 4,28%.
Los pacientes que nos avisan cuando no pueden acudir a su cita concertada han aumentado en un 400% de 2003 a 2010.
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| Figura 1. Ingreso anual de pacientes en cifras absolutas. |
Asistencia dental básica
El total de asistencia dental básica realizada en el periodo estudiado ha sido de 50.625 actuaciones, la distribución de los tipos de asistencia dental básica realizada a lo largo de la prestación dental, ha sido:
– Asistencia dental basica preventiva: 43.697 actuaciones, lo que supone el 86,32% de la asistencia dental básica realizada.
– Asistencia dental básica terapéutica: 6.928 actuaciones, lo que supone el 13,68% de la asistencia dental básica realizada.
El índice de utilización anual de la asistencia dental básica (ADB) se ha reducido a la mitad en los 8 años de vigencia de la prestación dental, pasando del 4,55 inicial en 2003 al 2,23 en 2010. Esto se ha conseguido gracias a la educación sanitaria aplicada (figura 3).
Asistencia dental básica preventiva
La asistencia dental básica realizada durante este periodo ha sido:
– La educación sanitaria bucodental individualizada se ha realizado en 5.836 ocasiones, con un índice de utilización durante toda la vigencia de la prestación dental.
– La fluoración se ha realizado en 26.701 ocasiones, con un índice de utilización de 6,84 durante toda la vigencia de la prestación dental. Los tipos de fluoración realizados han sido:
* Aplicación de flúor en cubetas: se ha realizado en 3.897 ocasiones, con un índice de 0,99.
* Aplicación en barniz: se ha realizado en 22.804 ocasiones, con un índice de 5,84.
– Los sellados se han realizado en 11.112 ocasiones, con un índice de utilización durante toda la prestación de 2,84.
– Las tartrectomías realizadas durante el desarrollo de la prestación han sido 48, con un índice de utilización de 0,01.
Asistencia básica terapéutica
Dentro de la asistencia dental básica se han realizado los tratamientos que se detallan a continuación, con sus respectivos índices de utilización durante todo el periodo de vigencia de la prestación:
– Extracciones definitivas: se han realizado tan sólo 13 extracciones durante este periodo con un índice de utilización durante toda la vigencia de la prestación de 0,003.
– Extracciones deciduas: se han realizado 4.645 durante todo el periodo, con un índice de 1,19.
– Obturaciones en definitivos: se han realizado 1.917 durante este periodo, con un índice de 0,49. Como se puede comprobar el número de obturaciones necesarias está relacionado con el grado de riesgo que presentan los pacientes (figura 4).
– Endodoncias en definitivos: se han realizado un total de 160 durante este periodo. Con un índice de 0,04. Como podemos comprobar la necesidad de realizar endodoncias se correlaciona con el número de años de retraso en la incorporación de los pacientes a recibir la prestación dental (figura 5).
– Reconstrucciones en definitivos: se han realizado un total de 193, este número es superior al de endodoncias pues también existen otras patologías que requieren la realización de una reconstrucción, su índice de utilización ha sido de 0,05.
Tratamientos especiales
El índice de utilización de los tratamientos especiales a lo largo de toda la vigencia de la prestación es 0,19, representando, tan sólo, el 1,45% de la asistencia proporcionada.
Tratamientos de incentivación positiva
Los tratamientos dentro de la incentivación positiva que le realizamos a los padres y/o tutores de los niños incluidos dentro de la prestación dental son los tratamientos de las piezas temporales.
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| Figura 4. Obturaciones de piezas definitivas. |
Se le realizan a aquellos que están fidelizados con nosotros y se implican en la educación bucodental que realizamos.
Los tratamientos por fidelización realizados durante todo el periodo estudiado de 2003 a 2010 son:
a) Pulpotomías: 400
b) Reconstrucciones en piezas temporales: 367
c) Obturaciones en piezas temporales: 3.303
La actividad terapéutica de fidelización tiene un índice de utilización de 1,04, lo que supone que a todos los niños incluidos en la prestación se les ha realizado una media de una acción terapéutica a lo largo de toda la vigencia de la prestación dental, esto supone haber realizado una media de 10 tratamientos a la semana:
– 1 pulpotomía / semana
– 1 reconstrucción / semana
– 8 obturaciones / semana
Discusión
Los datos obtenidos en nuestro estudio no son comparables con estudios similares, pues los estudios realizados (19-23) hacen incapié en la obtención de índices e indicadores de salud para una evaluación epidemiológica, en tanto que nuestro estudio demuestra el grado de actividad clínica asistencial, la realidad del funcionamiento de un programa PADI en una consulta concertada de cualquier comunidad autónoma que tenga establecida la prestación. Dentro de nuestra comunidad sí hemos encontrado algunos datos comparativos dentro de las memorias anuales, pero estos datos no son uniformes, son proyección estadística y no todos los años se toman de igual forma, ni los mismos datos (24-29).
Incremento de pacientes
El incremento de pacientes, que ejercen su derecho a recibir la prestación dental, acaecido entre los años 2003/10 por nuestras consultas en comparación con el incremento experimentado en Andalucía y en la provincia de Jaén ha sido de prácticamente del triple, y con respecto al distrito sanitario al que pertenecemos, del doble, pudiendo observar en la figura 6 su progresión (24-29).
El incremento de nuestra participación en nuestro distrito sanitario entre 2003/2010 ha supuesto un incremento del 15,01%, aún con la diferencia en el número de centros existentes entre 2003 (existían 20 centros) y 2010 (ahora existen 47 centros) pasando de un 13,56% a un 28,57% (24-29).
En la asistencia dental básica
Todos los pacientes atendidos en nuestras clínicas, dentro de la prestación siempre reciben todos los años, varias sesiones de educación sanitaria o acciones preventivas, a diferencia de los pacientes atendidos en el conjunto de Andalucía que hasta el año 2006 sólo se les realizaba una revisión bucal anual al 50% de los pacientes, sin prestarles ninguna atención más (24-29).
Nuestros índices referentes a las medidas preventivas son siempre netamente superiores a los de Andalucía y Jaén, lo que demuestra nuestra apuesta por la prevención y la educación sanitaria:
a) Índice de sellados: nuestro índice es muy superior al de nuestra provincia y al del conjunto de Andalucía (24-29).
b) En la evolución del índice de fluoraciones: en nuestras clínicas se han realizado hasta 25 veces más fluoraciones desde 2007 y 3 veces más fluoraciones que en Andalucía y Jaén (24-29).
c) El índice de utilización de las extracciones de piezas definitivas en nuestras consultas es de 0,003, diez veces inferior al de Andalucía y al de la provincia de Jaén (24-29).
d) El índice de utilización de la obturación de piezas definitivas es en nuestras clínicas de 0,49, la mitad que en Andalucía y que en la provincia de Jaén (24-29).
e) El índice de utilización de las endodoncias de piezas definitivas es en nuestras clínicas de 0,04, más del doble que en Andalucía y que en la provincia, lo que aleja la sombra de duda sobre la posibilidad de estar realizando un infratratamiento (24-29).
En resumen, creemos que las 3 cifras obtenidas de obturaciones (1.917), extracciones (13) y endodoncias (160), dan al traste con la controversia creada, en ciertos ámbitos profesionales, de que no sería costeable para una clínica privada la demanda asistencial requerida por la aplicación de la prestación dental.
Conclusiones
• El aumento de las necesidades de tratamiento se debe a los pacientes incluidos en el grupo denominado de «alto riesgo», pero no por ello deben de ser discriminados, sino más bien apoyados con más educación sanitaria.
• El aumento en las necesidades de tratamiento también está relacionado íntimamente con los años de retraso en ejercer su derecho a recibir la prestación dental.
• La educación sanitaria y la incentivación positiva, de los pacientes y sus familias, consiguen:
– Aumentar el número de pacientes en nuestras consultas.
– Disminuir las necesidades de tratamiento y de citas por parte de los pacientes.
– Disminuir el número de las extracciones necesarias.
– Disminuir el número de las obturaciones necesarias.
• Se puede excluir la práctica de un infra o subtratamiento, como se puede demostrar por el aumento del índice de endodoncias realizadas con respecto al índice medio de Andalucía y de nuestra provincia.
• El número de endodoncias necesarias en piezas definitivas es asumible, no siendo necesario incluirlas como tratamiento especial.
• Se pueden alcanzar grandes índices de utilización por parte de la población con derecho a recibirla, si somos capaces, en primer lugar, de implicarnos los propios profesionales.
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ARTÍCULO ELABORADO POR:
Dr. Carlos María Fernández Ortega, Médico Estomatólogo. Experto en Salud Bucal Comunitaria, Máster en Salud Pública Oral por la Universidad de Sevilla.
Dra. Laura San Martín Galindo, Doctora en Odontología. Personal Docente, Investigadora de la Universidad de Sevilla.
Dra. Esther Pérez Ruiz, Odontóloga.
Leticia Marchena Rodríguez, Odontóloga, Máster en Salud Pública Oral.
Zahíra Bermúdez Bravo, Odontóloga. Máster en salud Pública.
David Ribas Pérez, Profesor asociado de Odontopediatría de la Universidad de Sevilla.
Antonio Castaño Seíquer, Profesor titular de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Universidad de Sevilla.
