La última edición de las Jornadas de Blanqueamiento Dental, celebradas en Sevilla y organizadas conjuntamente por la Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental y el Colegio de Dentistas de Sevilla, ofrecieron interesantes aportaciones sobre blanqueamiento dental.
Los Dres. Borja Zabalegui e Inmaculada Tabernero abordaron la temática «Endodoncia y blanqueamiento dental: bases científicas y casos clínicos»; la Dra. Rosa Pulgar, «Color en blanqueamiento dental, ¿pura entelequia?» y, por último, el Dr. Luis Jané abordó el tema «Comunicación con el paciente en blanqueamiento dental».
Blanqueamiento y endodoncia
La ponencia de los Dres. Inmaculada Tabernero y Borja Zabalegui se basó, en una primera parte, en las posibles causas de discoloración de los dientes en relación con la patología endodóntica. En la clasificación propuesta por Goldstein y cols se revisan las decoloraciones intrínsecas localizadas causadas por: la traumatología dental, la patología pulpo-periapical y los materiales usados en la obturación del tratamiento de conductos (pastas, MTA gris y blanco).
La toma de decisión en cuanto a la instauración de una terapéutica de Diente No Vital y, dentro de ésta, las diferentes alternativas se basó en las maniobras de exploración para el establecimiento de las causas de decoloración y la propuesta terapéutica de blanqueamiento elegida. Estas maniobras exploratorias deben incluir: el examen clínico y radiográfico donde se determina la condición clínica pulpo-periapical, la posible evaluación de las condiciones clínicas de un tratamiento de conductos existente, la cantidad de estructura dentinaria residual en la corona clínica del diente, el estado peridontal y la toma del color.
El Dr. Zabalegui describió el protocolo del Blanqueamiento No Vital Ambulatorio basado en la técnica propuesta por Nutting y Poe, detallando los pasos siguientes: acceso cameral, acceso radicular, la colocación del agente oxidante, la obturación temporal, la renovación del agente oxidante y la obturación final.
Con respecto al acceso radicular, y con el objetivo de prevenir tanto la filtración coronal que comprometa el tratamiento de conductos como la posible aparición de una reabsorción externa cervical invasiva, se describen las características de la barrera coronal radicular en cuanto a su forma y el material de obturación empleado a tal fin.
En cuanto al agente oxidante, se discute el empleo de perborato sódico con agua destilada o peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida y agentes oxidantes presentados en productos por las empresas comerciales donde emplean peróxido de hidrógeno al 35%.
A continuación, el Dr. Zabalegui presentó la problemática del diente calcificado, decolorado por un trauma causado largo tiempo atrás. Estos dientes presentan la posible complicación de permeabilizar el conducto radicular calcificado y la posible complicación de perforación radicular en el intento de realizar el tratamiento de conductos.
Finalmente, el Dr. Zabalegui presentó casos de discoloración tratados por esta técnica ambulatoria de blanqueamiento no vital interno, debido a traumatismos dentales; y casos de grave decoloración por tetraciclinas, correspondientes al tipo III-IV de Jordan y Boksman, donde se presentan bandas decoloradas en la corona clínica de dicho dientes, resueltos por la técnica de Abou-Rass, «Intracoronal bleaching and intentional endodontics».
A continuación, la Dra. Inmaculada Tabernero presentó casos clínicos, ilustrando las siguientes modalidades de blanqueamiento no-vital:
1. Blanqueamiento sólo en consulta: no-vital interno y no-vital externo.
2. Blanqueamiento combinado: en consulta y domiciliario.
3. Mixto: no-vital en un diente y vital en los demás dientes del frente anterior de las arcadas.
4. No vital externo.
En estas modalidades de blanqueamiento se emplearon protocolos tanto de blanqueamiento interno como de blanqueamiento externo, utilizando productos foto-quimioactivados de diferentes casas comerciales.
El protocolo empleado para la modalidad de blanqueamiento sólo en consulta, no-vital interno y no-vital externo (grupo 1) es el siguiente: tras el aislamiento absoluto con dique de goma y ligadura de seda, se realizan cuatro aplicaciones de peróxido de hidrógeno al 35% de 8 a 10 minutos de duración cada una de ellas, aplicando el agente oxidante, tanto en la cámara pulpar como externamente sobre las superficies vestibular y palatina lingual. Puede obtenerse el grado de coloración deseado dependiendo de la causa y duración en el tiempo de la discoloración.
Para los casos en los que, siguiendo este protocolo, no se obtuvieron los resultados deseados se realiza el protocolo de blanqueamiento combinado, en consulta y ambulatorio (grupo 2). Para la técnica ambulatoria utiliza perborato de sodio mezclado con agua destilada y/o peróxido de hidrógeno, o bien, peróxido de carbamida al 22%, o bien, productos comerciales con peróxido de hidrógeno al 35%. Este protocolo puede solucionar la discoloración en una o dos semanas dependiendo, asimismo, de la causa y la duración en el tiempo de la discoloración.
En ocasiones, se hace necesario recurrir a un protocolo de blanqueamiento mixto (grupo 3), cuando las circunstancias clínicas requieren comenzar por el tratamiento de blanqueamiento no-vital de un diente, en consulta, de forma tanto externa como interna, con el objetivo de dejarlo con el mismo color que los dientes adyacentes. Si este objetivo de blanqueamiento no-vital es insuficiente en la primera sesión en consulta se combina con un protocolo de blanqueamiento ambulatorio. Finalmente, y conseguido el objetivo de blanquear ese diente de forma no-vital, se completa el protocolo con el blanqueamiento vital de toda la arcada (segundo premolar a segundo premolar), incluyendo en estas maniobras el diente no vital anteriormente blanqueado.
La Dra. Tabernero presenta el protocolo de blanqueamiento no-vital externo en la siguiente selección de casos: a) como protocolo de actualización de blanqueamiento para casos que en su día fueron blanqueados por la técnica de intracoronal bleaching and intentional endodontics, realizados por el Dr. Zabalegui en los años 1980-1990; b) para dientes calcificados donde se realiza una exploración radiográfica con ausencia de patología periapical y pruebas de sensibilidad pulpar al lápiz de hielo positivas y c) para discoloraciones en dientes con tratamiento de conductos de pacientes jóvenes, sin patología endodóntica, evitando colocar el agente blanqueante de forma intracoronal.
Color y blanqueamiento. ¿Pura entelequia?
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Para la Dra. Rosa Pulgar, el blanqueamiento dental es hoy la alternativa más conservadora para el tratamiento de las discoloraciones dentales. Los actuales protocolos clínicos permiten una modificación de las características cromáticas del diente sin prácticamente efectos secundarios, siempre y cuando se realicen tras una adecuada evaluación del caso y en las condiciones de aplicación que definen una buena técnica.
Hablar de blanqueamiento dental es hablar de color o, mejor dicho, es hablar de cambio cromático. Y hablar de cambio cromático es hablar de medición del color. La medición del color en clínica, tanto en relación con el blanqueamiento como con los procedimientos restauradores en general, sigue planteando numerosas dificultades, en parte vinculadas a la propia naturaleza del color.
El color es una percepción sensorial, concretamente visual, que se genera en el cerebro al integrar la señal nerviosa que, procedente de la retina y elaborada tras ser estimulada ésta por la luz, llega a la corteza occipital donde se integra con el conjunto de experiencias previas de todo tipo. Por tanto, se trata de un fenómeno físico, la luz; un fenómeno psicofísico, la respuesta del ojo; y uno psicosensorial, la respuesta cerebral. De la complejidad del fenómeno y de su inherente subjetividad, se desprende la necesidad de objetivar, en la medida de lo posible, la medición del color en clínica, o lo que es lo mismo, aplicar los conocimientos de la colorimetría a la determinación del color en la clínica.
En la actualidad, básicamente tenemos dos alternativas: medir o determinar el color. Determinar el color es lo que hacemos cuando utilizamos las guías de color. Es la medición subjetiva del color. La medición implica el uso de instrumentos que cuantifiquen el color, es decir, colorímetros, espectrofotómetros, espectro-radiómetros o, incluso, sistema de análisis digital. Nos darán las coordenadas cromáticas que en CIELAB son a* b* y L*. Es a lo que se denomina medición objetiva o instrumental del color.
La determinación del color mediante guías es, sin duda, el método más usado. A pesar de sus inconvenientes, puede ser un método adecuado siempre que se realice en unas condiciones óptimas en cuanto a fuente de iluminación utilizada, condiciones ambientales en las que se realiza o guía de color usada. En relación con el blanqueamiento, sin duda, la más adecuada por sus características de diseño es la VITA Bleachedguide 3D-MASTER.
Por lo que se refiere a la medición instrumental, los dientes son muy difíciles de medir con instrumentos ya que son pequeños, curvos, translúcidos, opalescentes y fluorescentes y presentan variaciones de color a lo largo de su superficie. La estructura en capas del diente, esmalte/dentina, es el mayor obstáculo para la medición instrumental del color dentario, ya que el valor del esmalte y su textura superficial a menudo interfieren la evaluación del color de la dentina subyacente. Los instrumentos para la medida del color nos dan las coordenadas cromáticas y las equivalencias con las guías de color más usuales. Sus lecturas son independientes, en principio, de las condiciones de iluminación. Y, finalmente, sólo apuntar que color y blanqueamiento no sólo están vinculados en el ámbito clínico (en relación con la medición del cambio cromático, con la valoración de la eficacia del tratamiento blanqueador) sino también en el investigador. La predicción de resultados y el problema de la recidiva son dos de las líneas más interesantes de trabajo en investigación sobre blanqueamiento que están directamente relacionas con la medición objetiva del color.
Comunicación con el paciente
Por otra parte, en la IX Jornada de Blanqueamiento Dental el Dr. Luis Jané habló de la importancia de la comunicación con los pacientes. Según indicó el Dr. Jané, la relación dentista–paciente está definida por tres factores: confianza, empatía y comunicación no verbal. Dicha relación, se ve interferida por muchos factores como el miedo, el desconocimiento o la desconfianza por parte del paciente.
El profesional debe conseguir ser empático con sus pacientes, es decir, conseguir comprenderle y comportarse de manera que el paciente se sienta comprendido, para con las técnicas de la comunicación no verbal conseguir generar confianza en ellos y así conseguir que acepten sus tratamientos.
ARTÍCULO ELABORADO POR: Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental.
