Para los pacientes odontológicos, la estética ha adquirido una importancia creciente. Por ello, el clínico debe ser consciente de las aplicaciones y limitaciones de los diferentes materiales o sistemas restauradores de color dentario y sopesarlas frente a los aspectos éticos de las aplicaciones invasivas (1).
Las nuevas tecnologías adhesivas (2, 3) y los materiales cerámicos de alta resistencia (4, 5) libres de metal son los fundamentos de la Odontología restauradora moderna y, cada vez más, se aceptan como una posibilidad terapéutica sólida. El empleo de estructuras de alta resistencia de núcleo blanco (6, 7) está íntimamente relacionado con procedimientos terapéuticos innovadores y, en consecuencia, con un renovado concepto de la planificación diagnóstica.
Afortunadamente, la profesión dental se beneficia de los avances tecnológicos a la hora de sustituir tejidos dentarios y dientes ausentes. Sin embargo, sigue siendo un reto reproducir los tejidos dentarios en términos mecánicos, físicos, biológicos y ópticos. El aumento de las opciones para ello también está dificultando la elección del material. Si participa en el proyecto un protésico cualificado, las cerámicas inyectadas proporcionan resultados extraordinarios en las restauraciones unitarias en el sector anterior. Posiblemente sean más apropiadas que todas las demás opciones restauradoras, ya que combinan un ajuste marginal adecuado, una abrasión mínima y una preparación conservadora del diente. No obstante, la fragilidad inherente, la baja resistencia a la flexión y la tenacidad frente a la fractura de las cerámicas vítreas y de óxido de aluminio convencionales han sido el principal obstáculo para su uso extenso. La reciente introducción de las cerámicas con base de óxido de circonio como material restaurador dental ha despertado un interés considerable en la comunidad odontológica, expresado a través de una intensa actividad industrial, clínica e investigadora. La tecnología moderna de los polvos de óxido de circonio contribuye a la fabricación de nuevas restauraciones totalmente cerámicas biocompatibles con propiedades físicas mejoradas para una amplia gama de prometedoras aplicaciones clínicas. Especialmente con el desarrollo de los sistemas de CAD-CAM (diseño y fabricación asistido por ordenador), las subestructuras de óxido de circonio de alta resistencia pueden ser viables para la confección de coronas de recubrimiento completo o parcial, prótesis fijas, carillas, postes radiculares y/o muñones, coronas telescópicas primarias, pilares de implantes e implantes.
Las ventajas estéticas (8, 9) se consiguen principalmente gracias a las características estructurales de las restauraciones libres de metal, en las que se incluyen: translucidez (los «armazones de color blanco» son compatibles con una buena apariencia estética de los tejidos blandos), y carencia de capas opacas y biseles metálicos y de sus consecuentes transparencias grises en los márgenes gingivales. Además, la ausencia de la necesidad de esconder los márgenes de la prótesis en el espacio intrasulcular hace más predecible la obtención de una «estética rosa», lo que contribuye a la reducción de gingivitis en pacientes con restauraciones protésicas.
En resumen, los beneficios biológicos de estos tratamientos radican en la unión entre las restauraciones cerámicas y las preparaciones dentales, así como en la localización de los márgenes de las prótesis más coronales o a nivel del margen gingival. El protocolo de tratamiento con restauraciones sin metal puede considerarse una filosofía terapéutica innovadora, que va más allá de los avances en las soluciones estéticas y cosméticas en las regiones anteriores, y que incluye también casos clínicos complejos, con situaciones como el colapso periodontal y la presencia de zonas edéntulas que precisan tratamientos con implantes de distintos grados de complejidad. Sin embargo, dada la reciente introducción de las nuevas restauraciones libres de metal, no disponemos de suficientes estudios a largo plazo, ni del soporte científico necesario para que éstas puedan aceptarse todavía como una opción terapéutica establecida.
La situación es incluso más compleja cuando el paciente presenta antecedentes de varios conceptos terapéuticos que han fracasado. El caso clínico expuesto a continuación podría considerarse un ejemplo de abordaje con la menor invasividad y mayor durabilidad posible, aplicado gracias al estado tecnológico actual y teniendo en cuenta las expectativas del paciente.
Caso clínico
En el caso clínico que presentamos se realizó una rehabilitación oral completa en un adulto con periodontitis crónica asociada a un maxilar edéntulo. Se utilizaron las siguientes restauraciones libres de metal:
– Una prótesis fija de 12 piezas de circonio atornillada sobre 6 implantes en el maxilar superior.
– 4 coronas individuales anteroinferiores de disilicato de litio.
– Coronas unitarias de 43 a 47 y un puente fijo de 33 a 37 de circonio.
El paciente, un hombre de 78 años de edad, fue derivado a nuestra consulta tras dos intentos fallidos de colocación de implantes a nivel de los caninos maxilares. La historia médica del paciente mostró que su condición general era buena. El paciente solicitó mejorar significativamente el aspecto estético de sus dientes, ya que estaba descontento con su prótesis removible, siendo su principal deseo el recuperar una masticación fija y tener una sonrisa más agradable.
Examen clínico
La salud general del paciente era buena. Como antecedentes médicos hay que reseñar que el paciente se encontraba en tratamiento de hipertensión arterial y una diabetes Mellitus Tipo II. El examen extraoral no reveló anormalidades, asimetrías, ni disfunciones temporomandibulares. El examen intraoral reveló una pérdida manifiesta de dimensión vertical, debido a la gran abrasión que presentaban los dientes de la prótesis completa que portaba el paciente, así como unas inaceptables restauraciones metalocerámicas inferiores, donde, debido a la recesión gingival acontecida por la periodontitis crónica que padecía el paciente, se apreciaban los biseles metálicos de las mismas (figura 1).
Examen periodontal
El examen periodontal mostró la presencia de una periodontitis crónica del adulto en la arcada inferior
(figura 2). Gingivorragia generalizada (índice de sangrado del 100%) y acúmulo de placa y sarro supra y subgingival, con recesión en 38, 46 y 47. Se encontró una lesión de furca grado III en 46 y una profundidad de sondaje de 6 mm en las piezas 41, 42, 43, 46 y 38. De 4 mm en el 31, 32, 34, 44, 45 y 47. Por todo ello, en primera instancia, se llevó a cabo una limpieza bucal y un tratamiento higiénico causal (raspado full mouth).
Examen radiográfico
 |
| Figura 3a. |
La ortopantomografía confirmó la presencia de endodoncias en dientes 31, 32, 37, 41, 42, 43 y una lesión en la furca del diente 46. Los defectos intraóseos parecían más graves en relación al diente 46, mientras que se detectó un patrón más horizontal de pérdida de soporte periodontal en los demás dientes. Como examen complementario se le realizó un TAC para poder llevar a cabo una cirugía mínimamente invasiva. Gracias al software de NobelGuide® pudimos planificar la colocación de seis implantes donde el hueso y los condicionantes anatómicos eran más favorables (figuras 3a, 3b y 3c).
Plan de tratamiento y procedimiento clínico y protésico
En el caso de la arcada maxilar, se consideró que la mejor opción clínica era la colocación de 6 implantes para soportar una prótesis atornillada de la arcada completa, mientras en la mandíbula la opción terapéutica elegida fue un tratamiento combinado de perio-prótesis de los dientes conservados, una vez desvitalizados los dientes que causaban dolor al paciente (primer premolar inferior izquierdo y primer molar inferior derecho).
A) Maxilar superior: rehabilitación atornillada en dióxido de circonio con NobelProcera®
Basándonos en los datos radiográficos y clínicos, se preparó un encerado diagnóstico para recrear una morfología y proporción dental normal, para conseguir un esquema oclusal aceptable, y desarrollar un plan de tratamiento protético correcto (figura 4). Según el encerado diagnóstico, el técnico dental fabricó una guía radiográfica adecuada para el protocolo de doble escaneado. Una vez definidas las posiciones de los implantes, se colocaron desde una perspectiva clínica, anatómica y protésica, combinando el encerado diagnóstico con la anatomía del paciente. La plantilla quirúrgica se colocó para una inserción guiada del implante, cuya fabricación personalizada estaba basada en la planificación del tratamiento (figura 5). Se colocaron 6 implantes (Nobelspeedy Groovy®, Nobel Biocare, Suecia) en maxilar superior (figura 6).
Como solución protésica provisional se eligió llevar a cabo una carga inmediata, y tras esperar 3 meses para el periodo de osteointegración, se tomó impresión definitiva empleando material de poliéter (Impregnum®, Penta 3M ESPE, Minesota, EEUU) sobre cubeta individual y se realizó una rehabilitación atornillada NobelProcera Implant Bridge® CAD/CAM en circonio fresado con precisión.
A la hora de elaborar una NobelProcera Implant Bridge® hay que tener en cuenta dos aspectos básicos: la pasividad y la compensación de la estructura. Para ello proponemos una férula acrílica idéntica a la rehabilitación final. La misma hará las veces de test de pasividad y de prueba estético-funcional. La férula debe ser idéntica a la prótesis definitiva, fabricada a partir del encerado diagnóstico en acrílico blanco y rosa. Para atornillarla en boca se utilizan coping de impresión o pilares mecanizados rotatorios (es importante que sean rotatorios para poder atornillar los localizadores del escáner Nobel Procera). Una vez verificada la estructura (figura 7) se reduce, siendo este paso vital para que el recubrimiento cerámico sea homogéneo, 0,7 a 1 mm, y esté perfectamente respaldado por el ZrO2, para evitar los desprendimientos de cerámica; el famoso chiping(figura 8).
Una vez aceptada la propuesta de la prótesis y devuelta al laboratorio para su fabricación, se toman una serie de llaves de silicona que permiten controlar la reducción, así como ser un chivato que nos asegure que la estructura ha sido fabricada según las indicaciones. Se procede a la digitalización del patrón acrílico, así como del modelo de trabajo con el software NobelProcera (figuras 9a y 9b). Una vez recopilada toda la información, es enviada vía internet a producción y Nobel® remitirá la estructura terminada. Se comprueban el ajuste y los espesores (figuras 10a y 10b) y se lleva a cabo el ceramizado de la estructura. El dióxido de circonio es una cerámica de óxido que carece de fluorescencia y cuya adhesión a la cerámica es inexistente. Hay que tener presentes estas características para evitar riesgos de desprendimiento de cerámica, así como para conseguir una estratificación natural, con unas propiedades ópticas similares al diente natural. Además, el ZrO2 es mal conductor, por ello habrá que realizar cocciones muy largas, con subidas de temperatura lenta, para que la cerámica cueza correctamente, y enfriamientos lentos que eviten shock térmicos.
La primera cocción se va a realizar con liner, que es una cerámica muy fluorescente que va a permitir conseguir una unión íntima entre la cerámica y el ZrO2. Al no ser posible la unión química entre circonio y cerámica hay que tratar de tener una unión muy estrecha, por lo que habrá que colocar una capa muy fina de liner. Es preciso no excederse en el espesor para evitar la contracción de la cerámica al ser cocida y la consiguiente separación de la estructura. Esta cocción puede hacerse mediante un wash con dentina, pero es aconsejable hacerlo con liner por su alta fluorescencia. También es reseñable tener en cuenta la temperatura de cocción, 960°, dado que el circonio tiene un punto de fusión muy alto y es mal conductor, por lo que será necesario tener una capa muy cocida sobre la superficie de la estructura. Con ello se obtiene una estructura fluorescente y optimizada para su recubrimiento. La cocción comentada es vital para conseguir naturalidad y viabilidad de la futura prótesis. Las cargas de dentinas e incisal, así como su corrección no difieren de las cerámicas convencionales aplicadas sobre metal, simplemente hay que tener presente las subidas de temperatura moderadas, 40 o 50°C por minuto según espesor, y enfriamiento lento, sobre todo para cerámicas que cuecen en torno a los 910° C.
Con ayuda de las llaves de silicona se estratifica copiando exactamente la prueba de estética que previamente fue aceptada por clínico y paciente. Dentro de lo posible, hay que tratar de obtener una estratificación fluorescente en cervical, luminosa en su tercio medio y opalescente en incisal, y conseguir una línea de la sonrisa positiva y paralela al labio inferior (figuras 11–15).
B) Rehabilitación inferior en disilicato de litio E-max CAD by Nobel Procera® y ZrO NobelProcera®
El paciente era portador de una rehabilitación en metal cerámica en el maxilar inferior. La rehabilitación superior se hizo en referencia al encerado inferior que sirvió de base para el provisional que llevaría durante el tratamiento periodontal que le fue prescrito. Tras endodonciar la pieza 46 (figura 16) y, una vez concluido el tratamiento periodontal, pasamos a la elaboración de la rehabilitación inferior. En un principio pensamos en hacerla con coronas unitarias en disilicato de litio, pero al presentar una zona edéntula, se decidió realizar los incisivos en disilicato de litio y los posteriores en dióxido de circonio. La parte artística de un trabajo puede marcar diferencias de unos técnicos respecto a otros, pero lo que más diferencia un trabajo de calidad es la meticulosidad en todo el proceso de elaboración de la restauración.
Se toma impresión inferior con material de polivinilsiloxano (Virtual® Regular body, para la pesada, y la Extra-Light body para la fluída, ambas de Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) con la técnica de una fase (figura 17).
El modelo de trabajo debe ser obtenido a partir de escayola tipo IV mezclada al vacío, sacando los cuellos con microscopio. Obtendremos un modelo tan fiel a la preparación como el clínico consiga transmitir al técnico los detalles en su impresión. Es imprescindible este paso para asegurar un buen ajuste y mantener la salud de los tejidos.
Del mismo modo, es muy importante cuidar la toma de mordida. Al probar las estructuras se tomó arco facial y mordida (figura 18) y se transmitió al laboratorio mediante una mesa de montaje del sistema Artex® (Amann Girrbach, GmbH, Austria). Es un sistema que recomendamos por la seguridad en el transporte desde la clínica al laboratorio (figuras 19 y 20).
Para diseñar las coronas de disilicato de litio se establece diálogo con el software Nobel Procera. Se indican las piezas a escanear y se elige el programa de diseño, en este caso, el de diseño anatómico. El técnico de CAD/CAM diseña los cuatro incisivos con las herramientas que el software pone a su disposición (figura 21). El puente de circonio, así como las coronas las fabricamos con el programa Cut Back. Dicho programa consiste en el diseño virtual de la prótesis terminada, controlando oclusión, zonas de contactos, estética, etc. Una vez diseñadas, el técnico CAD/CAM reducirá en la prótesis el volumen que el ceramista necesita para conseguir un trabajo estético. De esta forma, obtenemos una estructura perfectamente compensada con una cerámica uniforme, aspecto fundamental para reducir el riesgo de chiping como vimos anteriormente (figura 22).
La estratificación de la rehabilitación inferior presenta una dificultad añadida, aunar el comportamiento óptico de las restauraciones de disilicato de litio y las de dióxido de circonio (figura 23). Al contrario que el disilicato de litio, el dióxido de circonio carece de fluorescencia, por lo que se aconseja trabajar en una estratificación que asemeje sendos materiales. Siempre tratamos el dióxido de circonio con una fina capa de liner que ayude a mejorar la adhesión y aporte fluorescencia (figura 24). Para potenciar esta fluorescencia se utiliza una capa de cerámica muy fluorescente como es la cerámica de masa de hombro. Para ello, hay que humedecer con líquido de glasear y espolvorear cerámica de masa de hombro. Tras ambas cocciones se obtienen estructuras de circonia Procera fluorescentes y en condiciones óptimas para recibir la carga de cerámica. En este momento, aún no se puede comparar el color de las estructuras de circonia con el disilicato, porque el disilicato tiene color dentinario, mientras del dióxido de circonio está aún pendiente de recibir el blindaje de cerámica (figura 25). Una vez recibidas las coronas mecanizadas por Nobel Procera® se procede a ajustar las estructuras mecanizadas en fase precristalizada, repasando con suavidad y a bajas revoluciones para evitar el sobrecalentamiento. Hay que comprobar oclusión y los puntos de contacto, preparando la superficie con macro y micro estructura (figura 26). Por último, se debe limpiar con ultrasonidos y/o vapor de agua (no arenar).
En la cocción de cristalización se puede caracterizar con ayuda de Stains y Shades y glasear con distintas masas y líquidos del sistema e-maxCeram®. En este caso, sólo añadimos algunos incisales opalescentes que resultarán más que suficientes para obtener un resultado estético. Se puede utilizar la misma carga de cerámica para ambos materiales, pues tienen el mismo coeficiente de expansión térmica. Aunque, al menos, el puente debe ser cocido con un programa distinto, con subida de temperatura más lenta, ya que, al no ser buen conductor, la cerámica puede quedar insuficientemente cocida. Por último, se procede a la terminación de la restauración de forma habitual, prestando especial atención a detalles como el sellado y la oclusión (figuras 27 y 28).
Tras completar y comprobar el recubrimiento cerámico (IPS e-maxCeram®, Ivoclar Vivadent), se atornilló la prótesis fija maxilar de circonio sobre las cabezas de los multi-unit(figura 29). La prótesis inferior se cementó con un cemento dual de resina (Multilink® Automix, Ivoclar Vivadent).
Las fotografías finales (figuras 30 y 31) muestran la rehabilitación final completa. Se percibe la buena integración con los tejidos blandos, que revelan un aspecto sano en contacto con el circonio. Se observa claramente el aspecto natural de las restauraciones de circonio y disilicato de litio anteroinferior, gracias a las que se consigue una sonrisa agradable y una buena salud periodontal, debida, en parte, a los márgenes yuxtagingivales de las restauraciones.
La ortopantomografía postoperatoria muestra el ajuste y la excelente precisión alcanzada con la prótesis fija de circonio sobre las 12 piezas dentales (figura 32). Una vez chequeada la oclusión y ajustado el trabajo, se tomaron alginatos superior e inferior, junto a 3 registros de cera en relación céntrica, y otros 3 en lateralidad, para la confección de una férula de Michigan que protegiera el trabajo realizado (figura 33). Todos los dientes tuvieron contactos de igual intensidad, excepto en los anteriores, donde se dejaron contactos más livianos protegidos con guía anterior (figura 34).
Conclusiones
Los materiales cerámicos son una parte fundamental de la Odontología contemporánea. Su gran resistencia y sus propiedades ópticas nos permiten obtener excelentes resultados con un mínimo de desgaste de estructura dental. Sin embargo, el éxito no sólo depende del material restaurador. Las rehabilitaciones estéticas y funcionales requieren un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento multidisciplinario donde tanto el clínico, con la ayuda del software de cirugía guiada mínimamente invasiva, como el técnico, gracias a la tecnología CAD-CAM, puedan aplicar todo el desarrollo tecnológico para el bien de nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Özcan M. Anterior dental restorations: direct composites, veneers or crowns? In: Roulet J-F and Kappert HF. Statements: Diagnostics and Theraphy in Dental Medicine today and in the Future. Berlin; Quintessence Publishing, 2008: 45-67.
2. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literatura. J Prosthet Dent 2003; 89: 268-74.
3. Fleming GJ, Maguire FR, Bahmra JG, Burke FM, Marquis PM. The Strengthening Mechanism of Resin Cements on Porcelain Surfaces. J Dent Res. 2006; 85 (3): 272-276.
4. Touati B. Innovative dental ceramics: expanding the material alternatives. Pract Proced Aesthet Dent. 2005; 17 (5): 357-8.
5. Vult von Steyern P. All-ceramic fixed partial dentures. Studies on aluminum oxide-and zirconium dioxide-based ceramic systems. Swed Dent J Suppl. 2005; (173): 1-69.
6. Liu PR. A panorama of dental CAD/CAM restorative systems. Compend Contin Edu Dent. 2005; 26 (7): 507-27.
7. Cortellini D, Valenti M, Canale A. The Metal-Free Approach to Restorative Treatment Planning. Eur J Esthet Dent: 2006; 1: 230-247.
8. Magne P, Douglas WH. Rationalization of aesthetic restorative dentistry base don biomimetics. J Esthet Dent. 1999; 11 (1): 5-15.
9. Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H, Hammerle CH. Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007; 20 (4): 383-8.
ARTÍCULO ELABORADO POR:
Dr. Antonio Jesús Saiz-Pardo Pinos, Odontólogo. Máster en Cirugía Bucal e Implantología. Facultad de Odontología, Universidad de Granada.
Sr. Pedro Perales Pulido, Técnico Superior en Prótesis Dental. IES Aynadamar (Granada). Máster en Rehabilitación Estética. ICDE MADRID August Bruguera.
