Puesta al día en desinfección y esterilización en la clínica dental (y II)

En la primera entrega de este artículo –publicado en el número 235 de GACETA DENTAL– abordamos las características de los métodos de limpieza, desinfección y esterilización. En esta entrega continuamos con la limpieza, desinfección y esterilización del material de la clínica.

La desinfección y esterilización del instrumental dental es de suma importancia debido a la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas.

Tanto la Asociación Dental Americana (ADA) como el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas (CDC), la Administración de Seguridad en Salud Ocupacional (OSHA) y la ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) han establecido una serie de medidas para la prevención y control de infecciones en Odontología, las cuales tienen como objetivo disminuir los riesgos de transmisión cruzada que existen en la clínica dental (1-5).

Limpieza y desinfección del instrumental (7, 17)

Preceden a los procesos de esterilización, ya que es precisa la eliminación tanto de los desechos como de la contaminación del instrumental. Esto se logra ya sea por lavado con un agente tensioactivo (detergente y agua) o por un proceso automatizado (ultrasonido o una lavadora desinfectante con producto de limpieza) utilizando productos químicos. Si los residuos visibles, tanto de materia orgánica como de materia inorgánica, no se eliminan, pueden interferir con la inactivación microbiana y pueden poner en peligro el proceso de desinfección o esterilización. Después de la limpieza, los instrumentos deben ser enjuagados con agua para eliminar productos químicos o residuos de detergente.

Limpieza

Eliminación de residuos –como la sangre, sustancias proteícas, microorganismos y otros desechos–, que generalmente se realiza con agua y detergente o limpiador enzimático, de las superficies, estrías, las articulaciones de los instrumentos, dispositivos y equipos, ya sea por un proceso manual o mecánico, que prepara los elementos para un manejo seguro y/o descontaminación adicional.

Clasificación y gestión de los residuos tóxicos en Odontología

Desinfección

Destrucción térmica o química de patógenos y otros tipos de microorganismos. La desinfección es menos letal que la esterilización, ya que no destruye todas las formas microbianas (por ejemplo, las esporas bacterianas).

Debemos colocar el instrumental en un recipiente resistente y en remojo con un detergente desinfectante o un limpiador enzimático, para evitar que se seque el material del paciente y hacer la limpieza más fácil y en menos tiempo. Se puede usar un producto químico esterilizante o desinfectante de alto nivel (por ejemplo, glutaraldehído).

El instrumental odontológico puede ser limpiado manual o mecánicamente. La limpieza mecánica automatizada se prefiere a la limpieza manual porque reduce el riesgo de exposición a la sangre y de producción de lesiones en la piel por penetración de objetos punzantes.

Limpieza manual

La limpieza del instrumental dental manualmente es el método menos eficaz y de mayor riesgo para el operador. En caso de usarse, el instrumental debe estar completamente inmerso en un recipiente específico de limpieza con agua tibia y detergente.

El agua para la limpieza manual debe estar tibia, ya que el agua caliente favorece la coagulación de las proteínas y el agua fría solidifica a los lípidos presentes en los contaminantes. Esto dificultaría la limpieza, por lo que no deben ser utilizadas.

Se debe emplear un detergente líquido ligeramente alcalino, de buen aclarado y no abrasivo, que es mucho más eficaz que un detergente neutro en la extracción de sangre y sustancias grasas. Los detergentes comunes del hogar no deben ser utilizados, debido a las dificultades para ser aclarados. Esto puede interferir con el proceso de esterilización/desinfección, así como el aumento del riesgo de cortes y heridas penetrantes de instrumental afilado para el operador.

Consejos para el operador

• Uso de un cepillo de mango largo para eliminar los residuos y evitar lesiones causadas por instrumentos cortantes.
• Deben utilizarse guantes de limpieza para no estar en contacto directo con el instrumental y otros dispositivos contaminados.
• Uso de máscara, gafas de protección y vestimenta adecuada.
• Finalmente, se debe inspeccionar el material, para asegurar que todas las superficies de todos los instrumentos estén limpias. Los cepillos de limpieza deben ser lavados, enjuagados y almacenados en seco.

Limpieza mecánica

La limpieza mecánica del instrumental puede llevarse a cabo en lavadoras de instrumentos o limpiadores ultrasónicos. Las lavadoras de instrumentos son más eficientes en la limpieza pre-esterilización que los limpiadores ultrasónicos. No deben utilizarse como un sustituto para la esterilización. Las lavadoras deben estar bien mantenidas y ser limpiadas regularmente para evitar la formación de biopelículas, que podrían contaminar el instrumental que se está procesando.

Los artículos deben estar libres de suciedad antes de ser colocados en el limpiador ultrasónico.

Precauciones

• Las tapas, el tanque, las juntas y los filtros deben ser limpiados diariamente.
• El líquido de limpieza se debe cambiar un mínimo de dos veces al día (o cuando aparece muy contaminado).
• La tapa debe estar cerrada durante la operación (para evitar la dispersión de los aerosoles).
• El instrumental debe estar completamente sumergido en el líquido, y ninguna parte de los dedos del operador, o de las manos, debe ser sumergida en el líquido durante el funcionamiento.
• Al final de cada día, el tanque de limpiador ultrasónico debe ser vaciado, limpiado y dejado secar.

Niveles de desinfección

Baja

• Hipoclorito 10% para el instrumental.
• Alcohol 70º para superficies metálicas.

Media/Alta:

• Glutaraldehído 2%.
• 10 min (bactericida y viricida).
• 3-10 h (esporicida).
• 10 h (esterilizada).

Nivel de desinfección bajo

Elimina la mayor parte de las bacterias, algunos hongos y algunos virus (VHB, VHC y VIH). No es efectiva frente al Mycobacterium tuberculosis variedad bovis, ni frente a las esporas bacterianas.

Nivel de desinfección intermedio (tuberculicida)

Es efectiva para bacterias, incluido Mycobacterium tuberculosis variedad bovis, virus, y hongos; excluyendo esporas.

Nivel de desinfección alto (tuberculicida y esporicida)

Elimina a todos los microorganismos y algunas esporas bacterianas, pero no necesariamente a todas.

Preparación y embalaje

Después de la limpieza del instrumental y otros suministros dentales, éstos deben ser inspeccionados, secados y envasados. Los instrumentos que tienen bisagras son procesados y desbloqueados. Se debe colocar un indicador químico interno en cada paquete; si éste no es visible, se colocará un indicador químico externo. Los materiales de envasado deben estar diseñados para el tipo de proceso de esterilización que se utiliza.

Instrumentos dentales tolerantes al vapor, generalmente, se esterilizan por:

1. Vapor a presión (autoclave).
2. Vapor químico no saturado.
3. Calor seco.

Según la CDC, todos los métodos de esterilización se deben realizar mediante el uso de equipos de esterilización médica aprobados por la FDA. El tiempo de esterilización, las temperaturas y otros parámetros de funcionamiento deben ser los recomendados por el fabricante, así como las instrucciones para el correcto uso de los indicadores químicos y biológicos. Los kits de instrumentos deben permitir el secado en el interior de la cámara del esterilizador antes de retirarse y manipularse. Los paquetes no deben ser tocados hasta que estén frescos y secos, porque los paquetes calientes absorben la humedad (17).

Mecanismos de control de la infección en el consultorio dental

Esterilización y desinfección de instrumentos dentales (1)

Esterilización

Es el proceso mediante el cual se destruyen todas las formas de microorganismos existentes, incluidas las esporas, componente fundamental en el mantenimiento de un ambiente limpio y seguro para la prestación de servicios de salud bucal.

Antes del uso en cada paciente de material reutilizable, deberán esterilizarse los dispositivos médicos críticos y quirúrgicos e instrumentos que entran normalmente en tejidos estériles o en el sistema vascular o aquellos a través de los cuales fluya un líquido corporal.

Fases de esterilización

• Desinfección, limpieza, empaquetado y colocación del instrumental.
• Procesamiento:
  • 121º-124ºC: rotatorios, plásticos.
  • 134º-138ºC: instrumentos metálicos.
• Almacenamiento.

Autoclave: esterilización por vapor (Tabla 4)

Características del autoclave (7, 8, 11, 14, 17)

El vapor de agua a presión es el método preferido para esterilizar el instrumental dental por su eficacia y sencillez, siempre que no sea sensible al calor, la presión o la humedad.

Vapor químico no saturado

Consiste en calentar una solución química principalmente de alcohol con 0,23% de formaldehído en un lugar cerrado con una cámara presurizada. El vapor químico no saturado en los instrumentos de acero al carbono (por ejemplo, fresas dentales) causa menos corrosión que la esterilización de vapor, debido al bajo nivel de agua presente durante el ciclo. Los instrumentos deben estar secos antes de la esterilización. Las autoridades estatales y locales deben ser consultadas por los requisitos de eliminación de residuos peligrosos para la solución esterilización.

Esterilización con calor seco

El calor seco se utiliza para esterilizar materiales que podrían ser dañados por el calor húmedo (ej.: fresas y algunos instrumentos de ortodoncia). Aunque el calor seco tiene la ventaja del bajo costo de operación y de no ser corrosivo, es un proceso prolongado y las altas temperaturas que se requieren no son adecuadas para ciertos dispositivos.

Esterilizadores de calor seco usados en Odontología incluyen la electricidad estática del aire y tipos de aire forzado.

• El tipo estático de aire, que comúnmente se llama un esterilizador de tipo horno, posee serpentinas de calefacción en el fondo o los lados de la unidad haciendo que caliente el aire dentro de la cámara.
• El tipo de aire forzado también se conoce como una rápida transferencia de calor esterilizador. El aire caliente se distribuye por toda la cámara a gran velocidad, lo que permite una transferencia más rápida de la energía del aire a los instrumentos, lo que reduce el tiempo necesario para la esterilización.

Otros mecanismos de esterilización en desuso

Esterilización rápida (esterilización «flash»)

Es un método para la esterilización de instrumentos no empaquetados y para uso inmediato. Este ciclo opera a una temperatura más alta por un período de tiempo más corto que el ciclo de esterilización normal. La CDC recomienda que la esterilización flash no se use rutinariamente en el consultorio dental para esterilizar el instrumental.

• No debe usarse material empaquetado, ni contenedores en los ciclos de esterilización «flash», excepto si el esterilizador y el envoltorio están diseñados para este uso.
• El material esterilizado mediante el programa «flash», debe utilizarse inmediatamente tras su esterilización.
• No debe esterilizarse mediante el programa «flash» el material que deba ser empaquetado, esterilizado y almacenado antes de su uso.

Cuando se use este método debe asegurarse de:

1. La limpieza de los objetos antes de introducirlos en el contenedor o en la bandeja.
2. Evitar la contaminación exógena de los objetos durante su traslado desde el esterilizador al punto de uso.
3. Monitorizar el funcionamiento del esterilizador con los indicadores físicos, químicos y biológicos.

Inmersión en líquidos esterilizantes

El instrumental crítico y semicrítico sensible al calor y otros dispositivos se puede esterilizar por inmersión en líquidos germicidas químicos registrados por la FDA como esterilizantes. Cuando se utiliza un germicida químico líquido para esterilización, ciertos procedimientos post-esterilización son esenciales. Los dispositivos deben ser:

1. Tratados con agua estéril después de la eliminación de los residuos tóxicos o irritantes.
2. Manejados con guantes estériles y secados con toallas estériles.
3. Entregados en el punto de uso, de forma aséptica.

Desventajas

• El material esterilizado por inmersión en líquidos no se debe almacenar antes de su uso; el instrumental no debe ser considerado estéril y debe ser esterilizado otra vez justo antes de su uso.
• El proceso de esterilización con esterilizantes químicos líquidos no puede ser verificado con indicadores biológicos.
• Los esterilizantes químicos líquidos pueden requerir aproximadamente 12 horas de completa inmersión.
• Poco usados para esterilizar los instrumentos.

Estos productos químicos se utilizan fundamentalmente en la desinfección de alto nivel, reduciendo los tiempos de inmersión (12-90 minutos) utilizados para alcanzar un alto nivel de desinfección del instrumental semicrítico. Estos productos químicos son de gran alcance ya que son esporicidas (glutaraldehído, ácido peracético y peróxido de hidrógeno). Son muy tóxicos, siendo fundamental el estricto cumplimiento de las instrucciones del fabricante (en relación con la dilución, tiempo de inmersión, temperatura y seguridad).

Estos productos químicos no deben ser utilizados para aplicaciones distintas a las señaladas en las instrucciones del fabricante (malas aplicaciones incluyen el uso como desinfectante de superficies ambientales). Es necesario el cumplimiento de las precauciones apropiadas (contenedores cerrados para limitar la liberación de vapores, guantes y delantales resistentes a químicos, gafas y protectores faciales). Los productos a base de glutaraldehído pueden producir alteraciones dermatológicas, irritación de los ojos, afecciones respiratorias y de la piel. Se han reportado casos de sensibilización.

Los guantes médicos no son una barrera efectiva frente al glutaraldehído, debido a la falta de resistencia química que presentan.

Esterilización a baja temperatura con óxido de etileno

Se ha utilizado ampliamente en los grandes centros de salud. Sin embargo, para la clínica dental por los tiempos de esterilización de 10 a 48 horas y por lo difícil de la penetración del gas en los rotatorios, no es aconsejado su uso.

Esterilización de piezas de mano de alta y baja velocidad

Los dispositivos dentales semicríticos que entran en contacto con las mucosas que están conectados a líneas de agua y aire de la unidad dental –como son piezas de mano de alta y baja velocidad, ultrasonidos de profilaxis, jeringa de aire y agua– pueden ser contaminados. Por lo que en estos dispositivos se tendrán las siguientes precauciones:

• Ejecutar la descarga de agua, aire o una combinación, un mínimo de 20-30 segundos después de cada paciente. Este procedimiento está destinado a expulsar residuos que podrían haber entrado en la turbina.
• Los métodos de calor pueden esterilizar las piezas de mano y otros dispositivos intraorales conectados a líneas de agua o de aire. 121-124ºC rotatorios en la autoclave.
• Ni la desinfección de la superficie ni la inmersión en germicidas químicos son un método aceptable.
• El óxido de etileno no puede esterilizar adecuadamente los componentes internos de las piezas de mano.
• Se deben seguir, estrechamente, las instrucciones del fabricante para la limpieza, lubricación y esterilización, para garantizar tanto la eficacia del proceso como la longevidad de la pieza de mano.

La clasificación de Spaulding es un enfoque tradicional, se ha utilizado para determinar el nivel de desinfección o esterilización requeridos para dispositivos médicos reutilizables, basado en el grado de riesgo para la transmisión de infecciones descritas en la tabla 5 (7).

Elementos barrera o de protección (6, 8, 11)

Entre las medidas de precaución estándar se encuentra el uso de elementos barrera por el personal sanitario, su cumplimiento minimiza el riesgo de transmisión de infección y son esenciales para el cuidado y tratamiento de los pacientes, independientemente de si están diagnosticados o no de una enfermedad contagiosa, debido a la frecuente exposición a sangre, saliva u otros fluidos corporales (tabla 6).

Posibles vías de transmisión (6, 9)

La práctica odontológica con frecuencia implica el uso de objetos afilados, con exposición sanguínea, en ocasiones con acceso limitado y escasa visibilidad, lo que nos hace seguir unos protocolos para disminuir el riesgo de sufrir una herida, y así disminuir las posibles vías de transmisión que se muestran en la tabla 7.

Normas de actuación para evitar las posibles vías de transmisión (8,14)

• Evitar pasar objetos punzantes a otras personas.
• En caso necesario, dirigir la punta afilada en sentido contrario a nuestro cuerpo. Mantener los dedos fuera del recorrido.
• No se deben volver a encapuchar las agujas (técnica de una sola mano).
• Uso de contenedores resistentes para objetos cortantes no más de tres cuartos.

Control de la contaminación microbiológica en unidades dentales

Microorganismos patógenos que pueden ser transmitidos en la clínica dental (6, 9, 16)

Existe evidencia de que en la clínica dental el personal sanitario está expuesto a enfermedades transmisibles, por lo que es necesario seguir los protocolos establecidos (tabla 8) (JADA, 1988; 117: 447-83).

Control de la esterilización (7, 9, 11, 13, 16)

Es fundamental, previo a cualquier método que elijamos, realizar una correcta limpieza del instrumental para evitar que queden restos que protejan a los microorganismos, e interfieran en la eficacia del agente esterilizante. No obstante, debemos vigilar el correcto cumplimiento de los siguientes factores:

• Sobrecarga de material.
• Mal funcionamiento del esterilizador.
• Temperatura inadecuada.
• Tiempo insuficiente para el proceso bactericida.
• Material de embalaje excesivo o incorrecto para realizar la esterilización.
• No correcta separación del instrumental incluso sin sobrecarga.

Es necesario tener indicadores para confirmar que nuestro método ha sido efectuado correctamente. Los autores coinciden en que el mejor control para la esterilización es realizando una combinación de estos 3 métodos descritos en la tabla 9 (9, 10,13).

BIBLIOGRAFÍA

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11. Palanca Sanchéz I, Ortiz Valdepeñas J, Elola Somoza J, Bernal Sobrino JL, Paniagua Caparrós JL. Unidad central de esterilización: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.

12. Jennifer A. Harte, D.D.S., M.S.; M.S.D Characteristics of infection control programs in U.S. Air Force dental clinics. JADA, Vol. 136 July 2005.

13. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. October 25, 2002 / Vol. 51 / No. RR-16.

14. C. J. Palenik, F. J. T. Burke, W. A. Coulter, S. W. Cheung. Improving and monitoring autoclave performance in dental practice British Dental journal, volume 187, no. 11, December 11 1999.

15. Dale N. Gerding, Carlene A. Muto, Robert C. Owens, Jr. Measures to Control and Prevent Clostridium difficile Infection. Measures to Control and Prevent CDI • CID 2008: 46.

16. John A. Molinari, Ph.D. Infection control its evolution to the current standard precautions JADA, Vol. 134, May 2003.

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18. Comunidad de Madrid. La Salud Bucodental en los mayores. Prevención y cuidados para una atención integral. Servicio de promoción de la salud. Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad.