En este artículo se muestra el diseño y se discuten las ventajas de un nuevo aparato de ortodoncia removible para la corrección del apiñamiento dentario. Este sistema consiste en una férula de termovacío que lleva incorporados brackets y alambres convencionales. Estudios previos realizados muestran que las técnicas con alineadores plásticos presentan considerables limitaciones en los tratamientos de ortodoncia complejos, y algunos de estos problemas se pueden solucionar gracias a la gran efectividad biomecánica que ofrecen los alambres y los brackets removibles.
Palabras clave: aparatos ortodóncicos, maloclusión, alineadores, tratamiento ortodóncico estético.
Abstract
In this report, we attempt to show that the correction of moderate crowding can be successfully treated with a new removable device consisting of a thermoplastic splint with brackets. Previous studies of clear aligners showed significant limitations for complex orthodontic treatment, and some of these problems can be solved with the biomechanical effectiveness of orthodontics wires and brackets incorporated into this system.
Key words: orthodontics appliances, malocclusion, aligners, esthetic orthodontic treatment.
Introducción
En los últimos años se ha hecho un gran esfuerzo por parte de numerosos autores y empresas, con el objetivo de introducir en el mercado tratamientos de ortodoncia que mejoren el aspecto estético que ofrecen los brackets tradicionales. Sin duda, la creciente exigencia por parte del público en general para reducir el impacto visual de los sistemas tradicionales de ortodoncia ha tenido gran influencia al respecto. Una de las técnicas que ha tenido más éxito han sido los alineadores invisibles.
Kesling (1) en 1945 fue el primero que introdujo un aparato removible para pequeños movimientos dentarios, cuya finalidad era reducir los espacios dejados después de quitar las bandas. Los «posicionadores» fueron hechos de vulcanita sobre un setup del paciente, y el autor vaticinó que, mediante progresivos setups y el cambio secuencial de estas férulas, se podrían realizar movimientos más complejos. Nahoum fue el primero en publicar el concepto de «retenedor invisible» (2), y Ponitz (3) en 1971 desarrolló de una forma práctica la idea, proponiendo modificar ligeramente la posición de los dientes en el modelo y fijarlos con cera para que el retenedor fuera capaz de realizar pequeños movimientos residuales. Posteriormente se propuso la utilización de retenedores Essix moldeados al vacío para pequeños movimientos dentarios (4-6), o como control del anclaje unido a otros aparatos (7, 8).
La fabricación básica de los retenedores invisibles se sigue basando en el mismo concepto que el planteado por estos primeros autores. Se calienta y se fuerza por presión (2, 3) o succión (4) una lámina de acrílico de manera que quede prensada sobre el modelo de trabajo.
Aparte de su uso como estabilizador a largo plazo o entre fases de tratamientos de ortodoncia, con estas férulas se pueden realizar pequeños movimientos dentarios fundamentalmente después del tratamiento de ortodoncia, sobre todo, en incisivos y premolares debido a su anatomía.
Una gran evolución en la técnica del movimiento dentario producido por férulas de acrílico la realizó el sistema Invisalign de Align Technology (Santa Clara CA), introducido comercialmente en 1999 (9). Los componentes del sistema son unos retenedores invisibles fabricados de material plástico fino, y un software patentado que permite el diseño y la manufactura de los alineadores. El software crea un tratamiento simulado y una serie de etapas intermedias, desde la maloclusión inicial hasta el resultado final del tratamiento, de acuerdo a las instrucciones del ortodoncista. Align Technology usa la secuencia de las imágenes gráficas combinadas con diseño computerizado y manufacturación CAD/CAM en producir los alineadores. Este proceso se realiza por estereolitografía, que es una polimerización de resina líquida con láser que construye un modelo físico en 3 dimensiones para cada etapa. La compañía interactúa con el ortodoncista a través del ClinChek, una herramienta de planificación del tratamiento a través de internet que se basa en técnicas de manipulación y gráficos 3-D. ClinChek permite al ortodoncista observar la simulación computerizada del desarrollo entero del tratamiento con gran precisión.
Esta técnica ha demostrado ser bastante efectiva para el movimiento dentario y se calcula que en el mundo ya han sido tratados varios millones de pacientes. Los alineadores deben llevarse durante unas 22 horas diarias y se cambian por uno nuevo cada 2 semanas.
Otro sistema de alineadores dentarios, de reciente introducción, son los brackets removibles que aúnan las ventajas biomecánicas de los alambres y los brackets con las de los alineadores plásticos removibles.
Concepto de brackets removibles
El sistema está compuesto por una férula termoplástica fina con brackets pegados por vestibular, normalmente en la parte anterior. En la zona donde van pegados los brackets, la férula va cortada mesiodistalmente, entre diente y diente, y la estructura termina conformando una unidad al colocar un alambre en los brackets ligado de manera convencional (figuras 1 a y b).
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| Figura 1b. |
Técnicamente, el sistema de fabricación exige el conocimiento de la técnica de posicionamiento de brackets por lingual con el sistema TARG, posicionando los brackets por vestibular. Una vez realizado el plan de tratamiento, se necesita una impresión de alginato para cada arcada, para que el laboratorio pueda realizar el aparato. Se realiza el setup y una férula termoplástica sobre los modelos; se colocan los brackets sobre ellas con el sistema de posicionamiento indirecto TARG, normalmente hasta distal de los caninos; y se termina colocando un alambre en los brackets para crear una unidad en el sistema (figuras 2 a, b y c).
En algunas zonas la posición de algunos brackets requiere alguna sobrecorrección, y en el caso de no usarse ataches de composite, los brackets han de colocarse con una técnica de equilibrado de fuerzas para que el alambre no tienda a desalojar las cofias de los dientes y los brackets transmitan todos los mensajes tridimensonales, pudiendo incorporar Clips y Stop para mejorar el rendimiento de las cofias.
Debido al deterioro de las férulas, se necesita tomar medidas para un nuevo aparato cada 3 meses.
En ocasiones, si se requiere control tridimensional del diente debido a algunos movimientos más complejos, se deben pegar ataches de composite en los dientes para aumentar la retención de las cofias. Previamente a la confección de las férulas, en el laboratorio se fabrican estos ataches en la parte vestibular o lingual de los dientes de escayola para que la férula reproduzca su forma. Posteriormente, la misma férula sirve de molde en clínica para ser rellenada de composite y pegar el atache en el diente. El tamaño de estos ataches es pequeño, lo cual es suficiente para conseguir una gran retención de la cofia en el diente (figuras 3 a, b y c).
Ventaja biomecánica de los brackets removibles: utilización de alambres
Quizás el mayor problema que presentan actualmente todas las técnicas ortodóncicas con férulas invisibles es la poca capacidad que presenta el sistema para ejercer fuerzas sobre los dientes de manera eficaz. La fuerza que se aplica al diente adquiere inmediatamente un pico máximo, pero se disipa en poco tiempo (10) debido a la poca flexibilidad del material, por lo que es necesario cambiar las férulas con mucha frecuencia. Estos movimientos discontinuos son menos eficaces y enlentecen el movimiento del diente (11, 12). La gran innovación introducida por la técnica de brackets removibles es la capacidad de utilizar alambres y brackets, lo que confiere una gran efectividad al sistema en cuanto a poder ejercer sobre el diente fuerzas bajas y constantes. Esta ventaja mecánica permite además poder ser usado un menor número de horas con respecto a cualquier otra técnica con alineadores plásticos y, aún así, dar como resultado un movimiento más rápido del diente (figuras 4 a, b y c).
En ortodoncia la utilización del potencial flexible de retroceso de los alambres, transmitidos a través de los brackets al diente, es la manera más efectiva de producir movimiento dentario (13). En los últimos años el bracket, que es la parte pasiva del sistema, ha sido el centro de un gran debate en cuanto a la ventaja de que no produzca un exceso de fricción durante la aplicación de la tensión, de manera que se permita el deslizamiento del alambre dentro de él y la expresión de las fuerzas. Sin embargo, en la mecánica fija actual la base para lograr el movimiento dentario la siguen constituyendo las fuerzas ejercidas por los alambres.
En la primera fase del tratamiento de ortodoncia, los brackets removibles logran resolver los mismos apiñamientos dentarios que la ortodoncia fija gracias al uso de alambres de NiTi. Estos alambres desarrollados a principios de los 70 (14, 15) han sido una de las grandes revoluciones en Ortodoncia. Debido a los últimos avances tecnológicos, los alambres de NiTi superelásticos son capaces de producir el ideal de deformarse y adaptarse a los brackets de forma sencilla, para posteriormente ejercer una fuerza ligera, constante y predecible sobre las estructuras dentoalveolares (16). El concepto de superelasticidad consigue que los valores de fuerza sean los mismos, independientemente del porcentaje de deformación, durante cierto margen de deflexión (figura 5).
Es decir, a medida que se flexiona el alambre llega un momento en que el incremento de deformación se obtiene sin apenas incremento de la carga (17, 18).
Dos fenómenos son los responsables de la superelasticidad: la termoelasticidad y la pseudoelasticidad, que a su vez se corresponden con los dos tipos de alambres NiTi más utilizados en Ortodoncia. El fenómeno de la termoelasticidad ocurre porque los alambres, que pueden presentarse en dos fases en cuanto a su estructura cristalográfica, a una temperatura menor se presentan en fase martensítica en la cual pueden ser fácilmente deformables. Cuando la temperatura alcanza un punto, el alambre «recuerda» su estructura austenítica y recupera el efecto de memoria de forma (19, 20). Es en la fase de transformación en donde el alambre alcanza unas características inigualables de módulo de elasticidad muy bajo y, por lo tanto, con capacidad para ejercer fuerzas constantes dentro de un amplio rango de deformación (19, 21).
Después de la temperatura, el otro factor que puede producir esa transición en el alambre de una fase a otra y producir este módulo de elasticidad tan bajo es el estrés. Esto es lo que ocurre con los alambres pseudoelásticos (figura 6).
Estos alambres se encuentran ya convertidos de la fase martensítica a la fase austenítica a temperatura ambiente e intraoral. Ocurre, entonces, que la tensión al deformarlos produce áreas localizadas en fase martensítica y, por tanto, la citada transformación de fase (19, 22).
Además de alambres NiTi, el sistema de brackets removibles admite también alambres de acero cuando la alineación y nivelación están terminadas o cerca de terminarse, sin embargo, la mayoría de las veces, cuando los movimientos dentarios que quedan por completarse son pequeños, es recomendable utilizar férulas alineadoras convencionales con setup (figuras 7 a y b).
Velocidad de movimiento dentario
Es difícil hacer valoraciones sobre el tratamiento con alineadores invisibles porque la mayoría de lo publicado son casos clínicos (23-26). Según Vlaskalic, con la técnica Invisalign, los pacientes con clase I y ligero apiñamiento tardan una media de 20 meses en completar el tratamiento (26), y puede asumirse que la máxima velocidad de movimiento dentario es de 0,5 mm al mes, ya que en ese tiempo se llevan dos férulas con un movimiento incorporado de 0,25 mm.
En nuestra experiencia clínica con los brackets removibles, hemos observado que la velocidad del movimiento dentario en la primera fase ortodóncica es superior a este ratio, y aparentemente similar a la conseguida por los aparatos de ortodoncia fija. No obstante, serán necesarios estudios bien diseñados que analicen esta impresión clínica.
La fase de alineamiento y nivelación en Ortodoncia es muy variable y difícil de calcular, ya que depende de múltiples factores como la gravedad del apiñamiento y la respuesta biológica individual. Son escasos los ensayos clínicos aleatorios que se han publicado sobre alineamiento en Ortodoncia y, por lo general, suelen determinar la efectividad en disminuir el apiñamiento dentario entre varios tipos de alambres. La mayoría de estos estudios utilizan un período de tiempo determinado arbitrariamente por los autores como criterio de valoración (27-30), sin embargo, Cobb y cols. (31) utilizaron como objetivo de estudio el tiempo de reducción del apiñamiento. Este autor encontró que el tiempo medio para la alineación inicial (reducción a 2 mm del índice de Little) era de 51 días. Nuestra experiencia clínica con brackets removibles parece confirmar que, en la mayoría de los casos tratados, en la primera fase de tratamiento la alineación dentaria se aproxima a ese tiempo (figuras 8 a y b).
Ventajas de los brackets removibles
La técnica de brackets removibles ofrece una serie de ventajas sobre las demás técnicas de férulas secuenciadas. En primer lugar, puede llevarse un menor número de horas con lo cual el paciente puede elegir, por ejemplo, si quiere quitarlo en horas de trabajo. En general, hemos observado que no pierde efectividad con un uso de 15 horas diarias. Además, el mantenimiento durante algunas horas al día del contacto natural de los dientes antagonistas, sin la aplicación de ninguna fuerza, unido a la ligera movilidad dentaria refuerza e incluso mejora por sí mismo la oclusión dentaria.
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| Figura 9a. |
En los sistemas de férulas generados informáticamente, una vez se ha comenzado, el plan de tratamiento preestablecido ya no se puede modificar. Con los brackets removibles pueden modificarse los aspectos del tratamiento que se consideren convenientes durante la evolución del caso. Los ortodoncistas están acostumbrados a reevaluar constantemente el desarrollo del tratamiento y a tomar decisiones dependiendo de la progresión de los movimientos y de la propia oclusión; esto se traduce en un sinfín de cuestiones, como la elección del siguiente alambre, cambio de brackets, realización de reducciones interproximales (stripping), compensaciones en los arcos, etc.
Una vez planificado el caso, la única diferencia de la técnica de brackets removibles en relación al tratamiento de ortodoncia fija convencional, es que, en vez de colocar los brackets directamente sobre los dientes, hay que mandar al laboratorio unas impresiones convencionales para que de esta manera se realicen las férulas y se coloquen sobre ellas los brackets. Esto ahorra tiempo clínico con respecto a la ortodoncia fija, y tiempo de comienzo de tratamiento con respecto a técnicas como Invisalign. Otra ventaja que hay que destacar de este aparato es la reducción de los costes al ser un sistema sencillo técnicamente, y que para un mismo tratamiento, el número de férulas suele ser reducido.
En el único ensayo clínico publicado hasta ahora sobre el porcentaje de éxito en la finalización completa de la secuencia de alineadores de Invisalign, Bollen y cols. (32) encontraron que ese porcentaje era bajo, lo que significa en muchos casos la necesidad de planificar nuevas secuencias de férulas o la utilización de aparatos fijos para terminar los tratamientos. El mayor problema encontrado por los autores a este respecto fue la falta de ajuste de alguna de las férulas de la secuencia, lo que impedía continuar el caso. Esto es un problema derivado de la limitada elasticidad de las férulas, que implica tener un margen de error pequeño ya que el ajuste siempre exige una gran precisión. El sistema de brackets removibles, al ser cofias plásticas independientes que forman una estructura con la incorporación del alambre, permite que, aunque el paciente deje de usarlo, siempre exista la flexibilidad suficiente como para poder ser encajado en los dientes como al principio del tratamiento.
Aunque se han introducido mejoras en cuanto a la capacidad para mover todos los dientes desde un principio (33), con los alineadores creados por ordenador el camino de la corrección depende de qué dientes impiden a cada diente moverse hasta su posición final. Es decir, el movimiento del diente puede ser retrasado hasta que los dientes adyacentes se desplacen fuera de su camino. Cuanto más complicado sea el trazado del movimiento del diente, mayor número de retenedores se necesitarán.
Además, se recomienda que la realización del ajuste interproximal sea hecho, en lo posible, antes de las impresiones para evitar confusiones de cuánto hay que realizar. A diferencia de esto, los brackets removibles presentan un proceso más intuitivo que no difiere del que se realiza con los brackets convencionales. Así, por ejemplo, la limitación al movimiento de un diente es simplemente la falta de espacio, que cuando es mucha, debe resolverse en una etapa previa como en la técnica fija.
En general, se recomienda que se traten con Invisalign solamente casos con apiñamientos leves (34, 35). Joffe recomienda que no se utilice Invisalign con apiñamientos de más de 5 mm (36). Una ventaja de los brackets removibles derivada de la utilización de alambres y brackets es la capacidad de corregir los mismos apiñamientos que con aparatología fija. Cuando estos apiñamientos son muy grandes o existe una mordida cruzada, a la férula se le puede añadir un tornillo de expansión (figuras 9 a y b) o alambres de acero expandidos. Además, los brackets y alambres permiten usar aditamentos ortodóncicos tradicionales, como muelles para abrir espacios (figuras 10 a, b, c y d) o cadenas elásticas para cerrarlos.
Una cuestión aún en fase de desarrollo es la corrección de problemas sagitales y verticales. Aunque la utilización de gomas intermaxilares es una opción fácilmente aplicable (figura 11), la aplicación de sistemas de corrección complementarios, previos o durante el tratamiento, es una alternativa bastante predecible (figuras 12 a y b).
Es conocido que una cuestión psicológica es la principal causa que propicia que el paciente elija una opción de tratamiento invisible para la corrección de sus dientes. Por desgracia, en numerosos de estos casos el ortodoncista propone al paciente terminar la parte final del tratamiento con brackets fijos, normalmente durante un breve período de tiempo. Esto es perfectamente entendible debido a la gran precisión que casi siempre exige una buena oclusión o una correcta estética final. En nuestra experiencia con brackets removibles, hemos observado que al paciente, como ya está habituado a verse con brackets, no le importa incorporar más horas de uso diario o utilizar brackets fijos si existieran algunos movimientos residuales renuentes al final del tratamiento.
Con respecto a los brackets convencionales, los removibles presentan la ventaja de que la higiene es más sencilla y son más cómodos al poder retirarse para comer y cepillarse. Posiblemente, el riesgo de descalcificación, caries y gingivitis sea más reducido. Indiscutiblemente, la gran desventaja es que la capacidad de los brackets fijos para resolver casos complejos es mucho mayor.
Conclusiones
Existen una serie de pacientes que son reacios a utilizar aparatología fija. Es, por tanto, ideal en estos casos poder ofrecerles algunas alternativas de tratamiento con aparatos que puedan ser invisibles, y quitados por el propio paciente. Aunque el sistema de brackets removibles no es invisible, su eficacia mecánica en relación a la gran deflexión de los alambres que incorpora, permite ser usado un menor número de horas, manteniendo una gran capacidad para mover los dientes.
Actualmente, la mayor ventaja que presenta esta técnica es la capacidad para resolver grandes apiñamientos, de manera similar a la ortodoncia fija. Sin embargo, debido a que es una técnica nueva, a medida que se vaya desarrollando, la posibilidad de realizar movimientos dentarios más complejos o de corregir discrepancias interarcadas posiblemente irá en aumento.
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Artículo elaborado por:
Dr. Guillermo García Garma, Profesor del Máster de Ortodoncia Ortognática y RNO. Universidad Alfonso X El Sabio.
Dr. Alberto Carreño Alejandre, Director del Máster de Ortodoncia, Ortognática y RNO. Universidad Alfonso X El Sabio.
D. Santiago Jiménez Carballo, Técnico Especialista en Ortodoncia. Director del Centro Dental Ortosan.
