El dolor orofacial (DOF), incluyendo la disfunción craneomandibular (DCM) es una de las ramas de la Odontología que ha experimentado más cambios en sus fundamentos científicos. El profesional interesado en este campo debe adquirir conocimientos, habilidades diagnósticas y experiencia terapéutica en diversos cuadros clínicos como síndromes de dolor musculoesquelético masticatorio y cervical, neurovascular y neuropático; trastornos intraorales, intracraneales, extracraneales, y sistémicos; alteraciones del sueño y distonías orofaciales.
—¿Qué cambios científicos significativos ha experimentado la Disfunción Craneomandibular (DCM) y el Dolor Orofacial (DOF) en los últimos años?
—Mejorar la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes del dolor relacionado con la DCM y el DOF ha permitido ampliar el campo de actuación de los odontólogos y estomatólogos en esta materia, lo que facilita realizar diagnósticos más precisos y, por consiguiente, tratamientos más eficaces y más seguros para los pacientes que padecen estos cuadros patológicos. Sin embargo, la complejidad de los mismos requiere de una actualización constante, debido a la ingente cantidad de información científica válida que se publica sin pausa.
Las numerosas y distintas denominaciones de estas condiciones desde el Síndrome de Costen en 1934, no han hecho más qué crear confusión en los profesionales de la Odontología. La frase del escritor argentino Julio Cortázar: «Cuántas palabras, cuántas nomenclaturas para un mismo desconcierto» se ajustaría a esta situación.
Uno de los grandes avances tecnológicos fue el advenimiento de la resonancia magnética y su aplicación a la DCM. Desde su introducción, y hasta la fecha, es el método de diagnóstico por imágenes más fiable y se considera el estándar de oro en la patología de la ATM. Echó por tierra algunos conceptos sobre la recapturación del disco articular desplazado, que generalmente se trataba con dispositivos de avance mandibular veinticuatro horas al día y durante varios meses, con cirugía invasiva y/o tratamientos rehabilitadores oclusales muy extensos e irreversibles. Además, esta técnica permite estudiar estructuras cerebrales durante una actividad cognitiva o emocional, de nuestro interés en el ámbito de la investigación de pacientes con dolor crónico, por medio de la resonancia magnética funcional (RMf). La tomografía computarizada (TC), y más recientemente la TC de haz cónico, son de indudable utilidad para la valoración de los componentes óseos articulares temporomandibulares. Asimismo, técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la artrocentesis y la artroscopia aplicadas a los DTM, nos dan la posibilidad de resolver eficazmente bloqueos y procesos inflamatorios refractarios a terapias más conservadoras.
—¿Intervienen otros especialistas, aparte de los dentistas en el tratamiento de estos problemas?
—El manejo del dolor es un pilar fundamental en la práctica odontológica.
El diagnóstico y el manejo adecuado de varios tipos de dolor requieren un enfoque multidisciplinario. El odontólogo o estomatólogo dedicado en exclusiva o preferentemente al campo de la disfunción craneomandibular y del dolor orofacial debería ser el responsable primario de la coordinación del equipo de profesionales para el tratamiento y la supervisión de los cuidados de los pacientes afectados. La valoración y el manejo de condiciones persistentes de dolor o de incapacidad, a menudo, requiere de la colaboración entre profesionales sanitarios de diversas especialidades, principalmente de fisioterapeutas, psicoterapeutas, en ocasiones neurólogos y especialistas en medicina del dolor.
Es importante mantener una relación cercana con el médico de atención primaria (AP), sobre todo, en pacientes con pluripatología y plurifarmacia. Igualmente con el cirujano maxilofacial, en casos de DCM refractaria a diferentes tratamientos conservadores y en casos de patología quirúrgica específica de la ATM, como artritis graves, fracturas condilares, anquilosis, luxaciones recidivantes, etc.
—¿Qué porcentaje de pacientes están afectados por estas patologías? ¿Cuáles son los problemas que presentan?
—Debemos recordar que los desórdenes temporomandibulares son la causa principal de dolor no odontogénico en la región orofacial. Alrededor de un 33% de la población sana tiene algún tipo de signo de DTM. Entre el 30 y 60% de la misma presenta sintomatología, estimándose que solamente un 5% requiere de tratamiento.
El dolor facial relacionado con DTM ocurre entre el 4 y el 12% de la población y en el 10% de estos sujetos se reportan síntomas severos.
Algunos síntomas son muy comunes, como los chasquidos articulares, aproximadamente en el 20 al 30% de la población. De este porcentaje solamente necesitan tratamiento del 3 al 11%.
Las mujeres en edad fértil son las más propensas a desarrollar TTM. Cerca del 5% de mujeres entre 65 y 75 años presentan síntomas de moderados a severos de DTM.
El tratamiento de los DTM es demandado por el 7% de la población. El dolor orofacial es prevalente en la población general del 17 al 26% –del 7 al 11% es crónico–.
Es importante considerar que a menudo hay poca correlación entre la severidad de los síntomas y los cambios patológicos. Sería deseable contar con un fondo económico para realizar un estudio multicéntrico de pacientes con DTM y dolor orofacial en la población general en España, para poder determinar la incidencia real de estas patologías in situ y no tener que extrapolar los hallazgos de estudios extranjeros. Desafortunadamente, la crisis económica que nos afecta en el momento actual complica la realización de los mismos.
—¿Qué factores influyen en el nacimiento y desarrollo de las mismas?
—Los DTM comprenden un grupo de condiciones que resultan en dolor articular temporomandibular y/o dolor muscular masticatorio.
Los desórdenes temporomandibulares son la causa principal de dolor no odontogénico en la región orofacial. Las causas y la fisiopatología de los mismos no se han esclarecido completamente y, en general, se acepta que la etiología es multifactorial, incluyendo un número importante de factores contribuyentes predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. El manejo exitoso de los TTM a largo plazo depende de la identificación y el control de los factores contribuyentes.
—¿Cómo ha sido la evolución de estas patologías en los últimos años? ¿Se registran más o menos casos?
—De acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, los desórdenes temporomandibulares ocupan el tercer lugar en prevalencia entre las condiciones dolorosas crónicas más comunes, después de las cefaleas y del dolor de espalda. Actualmente vemos más casos en nuestras consultas, debido a varias causas; los profesionales se han hecho más concienciados de la importancia de la DCM y del DOF y no sólo dentistas, que evidentemente son los principales terapeutas y referidores de pacientes afectados, sino de distintas especialidades médicas, como otorrinolaringólogos, reumatólogos, médicos de atención primaria, etc.
Los pacientes están cada vez más informados. La sociedad ha cambiado en su estilo de vida, dependiendo de la electrónica y de la informática constantemente, lo que resta tiempo para la reflexión y el descanso; la competitividad, la saturación de actividades extraescolares de los estudiantes, la falta de expectativas, nuevas adicciones, jornadas excesivas de trabajo y la frustración, entre otros factores que generan una tensión global en las personas, aumentan la sobrecarga funcional en las estructuras del sistema masticatorio y que se agrava en pacientes con depresión, elevados niveles de ansiedad y trastornos somatomorfos.
—¿Cómo enfocan los dentistas el tratamiento de un paciente con DCM?
—A menudo solamente se utilizan fármacos disponibles desde hace muchos años, principalmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral y generalmente de forma empírica. Es importante mantenerse actualizado con información científica válida y no utilizar referencias obsoletas o las recomendaciones de los visitadores de la industria farmacéutica, que si bien son necesarias, debemos contrastarlas.
Existe una pobre formación farmacológica en la profesión y resulta imperativo mejorar la preparación en este campo, ya que, por regla general, las personas afectadas de DCM y DOF, sobre todo crónico, requieren de un manejo riguroso de los fármacos no sólo analgésicos sino de antidepresivos (AD) tricíclicos u otros AD de acción dual, anticomiciales, opioides, relajantes musculares y muchos más. Además, muchos de los pacientes presentan coomorbilidad y consumen otros medicamentos con los que puede haber interacciones farmacológicas importantes y efectos adversos severos.
En la actualidad, existe una gran preocupación a nivel mundial por la seguridad del paciente. Recientemente, se ha creado el Observatorio Español para la Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO), que es un referente internacional, ya que es el primero en el mundo en nuestra profesión.
Otro de los recursos más utilizados, aunque frecuentemente de forma arbitraria, son las férulas u ortosis orales (OO). Funcionan por una combinación de distintos mecanismos de acción. Es inexcusable realizar un diagnóstico previo para determinar si el uso de una OO puede beneficiar al paciente.
La rehabilitación oclusal de los pacientes con DCM y DOF se sigue realizando con bastante frecuencia, ya sea con ortodoncia o por medio de prótesis fijas, removibles o sobre implantes, así como ajustes oclusales, que tienen cabida desde luego en el tratamiento de pacientes que requieran restaurar o reponer dientes ausentes, pero no como opción terapéutica en el manejo de estas condiciones. Cuando es necesario realizar tratamientos rehabilitadores oclusales en pacientes con DCM y DOF, éstos se deben postergar hasta el control de los síntomas. Hay ocasiones en las que para el odontólogo el mejor tratamiento es no hacer nada. Debemos desterrar los paradigmas universitarios, las creencias, los resultados y experiencias personales anecdóticas que, como dogmas de fe, han superado la prueba del tiempo.
—¿Cuál es el papel del dentista en el manejo de los pacientes con DOF?
—El proceso diagnóstico del DOF es complicado por la etiología multifactorial y la gran cantidad de signos y síntomas que le caracterizan. Actualmente, el diagnóstico de los DTM debería estar basado en una cuidadosa historia clínica y en un esquema de clasificación internacional.
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Se ha perdido el trato personal en las clínicas y se ha deshumanizado el trato por la carencia de tiempo que imponen las policlínicas. Conocer a nuestros pacientes implica hablar con ellos, saber qué les preocupa y saber sus expectativas con respecto al futuro tratamiento. Este concepto, además de fundamental en el manejo del paciente odontológico, es vital en el paciente con dolor orofacial, sobre todo, del DOF crónico.
La falta o el retraso en el diagnóstico provoca incertidumbre en el paciente con dolor persistente, lo cual impacta negativamente en su vida cotidiana. Durante la anamnesis, debemos evitar la interrupción prematura, con la consiguiente pérdida de información. Escuchar al paciente hasta que termine de exponer sus problemas no afecta de forma importante el tiempo de la consulta.
Otra dificultad añadida es el diagnóstico y tratamiento de la DTM y del DOF en individuos que no pueden comunicar de una forma efectiva su experiencia dolorosa al clínico. Principalmente sujetos con déficit cognitivo, como los ancianos con demencia, actualmente más prevalente por el aumento en las expectativas de vida en nuestro medio, además de los niños y pacientes extranjeros que no hablan nuestro idioma. Con estas personas, por lo general, los tratamientos son insuficientes o inadecuados, por lo que debemos mejorar nuestra comunicación no verbal y evaluar siempre con el paciente o con sus familiares o cuidadores lo que se ha comprendido.
Un tipo de dolor complicado de tratar es el dolor neuropático, el cual interfiere con el bienestar psicológico y social e impacta fuertemente en el funcionamiento diario y, sobre todo, en la calidad de vida.
Es determinante basarnos en el modelo biopsicosocial, en el cual el dolor, resulta de la interacción de factores fisiológicos, psicológicos y sociales que influyen no sólo en la percepción del dolor, sino también en la respuesta al mismo. Los síntomas varían en intensidad y durabilidad de un paciente a otro y en el mismo paciente en distintas épocas.
Generalmente, los dentistas no están seguros de lo que están tratando y los pacientes a menudo sufren durante años los efectos del dolor. Sólo se deben tratar aquellos casos que pertenezcan al ámbito de nuestra competencia y ser capaces de colaborar con el resto de los profesionales sanitarios en casos complejos que requieran un abordaje multidisciplinario. Es importante que el dentista aumente sus conocimientos más allá de los dientes, de sus estructuras de soporte y de los tejidos circundantes.
—En el ámbito científico y hablando de la DCM y el DOF, ¿dónde se están produciendo más avances?
—Los Institutos Nacionales de Salud de EUA, a través del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR), financian el estudio OPPERA «Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment» para determinar, entre otros objetivos, si existen características sociodemográficas específicas, así como variantes genéticas asociadas con elevado riesgo de aparición de DTM y de las posibilidades de cronificación de los mismos, mediante la técnica de polimorfismo de nucleótido único. Es un ensayo de gran envergadura, de varios años de duración, cuyas conclusiones marcarán un hito en la historia de los DTM. Los primeros resultados han sido publicados recientemente en el Journal of Pain.
En otros estudios paralelos con carga genética, que investigan posibles mecanismos que regulen o potencien el dolor, se han encontrado polimorfismos que podrían estar relacionados con el desarrollo del dolor crónico, como la Catecol-O-metiltranferasa. Asimismo, está por determinarse si algunos neuropéptidos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y neurotransmisores como la serotonina tienen protagonismo en el dolor crónico temporomandibular y el papel del glutamato, sobre todo, en el dolor miofascial.
Se están realizando estudios para la investigación de un factor común subyacente de condiciones, a menudo dolorosas, como el síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, endometriosis, vulvodinia y síndrome del colon irritable, entre otras, que pueden coexistir o superponerse a los DTM.
Linda Watkins, galardonada con el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica 2010, estudia desde hace varios años la implicación de las células de la glía en el dolor crónico y como diana terapéutica importante para mejorar el control del dolor y la eficacia clínica de los opioides. También se ensaya con el uso de canabinoides en el control del dolor severo persistente.
Otra línea de investigación es la ingeniería de tejidos aplicada a las estructuras de la ATM. Uno de los aspectos fundamentales en la comprensión de la dinámica de las ATM es la lubricación articular y la tribología (o ciencia que estudia la fricción, desgaste y lubricación aplicada a la biomecánica articular humana) tiene un rol fundamental.
Resultan esperanzadores los avances en el estudio de la farmacogenética, ya que a través del conocimiento del genoma del paciente se podría personalizar el tratamiento y prescribir el fármaco y las dosis adecuadas.
—¿Cuáles son los principales retos que se abren de cara al futuro en torno a la DCM y el DOF?
—Sobre todo, la diseminación de la información basada en la evidencia científica válida entre los profesionales, principalmente, los odontólogos, mediante el fomento y la promoción de actividades que ayuden a actualizar y mejorar su formación sobre la DCM y el DOF y asimismo, sensibilizar a la opinión pública a través de los medios de comunicación, así como a los gobernantes y a las autoridades sanitarias.
—¿Cuál es el futuro de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial, bajo su punto de vista?
—Llegar a ser una sociedad más plural, donde tengan cabida diferentes profesionales de la salud y no se limite al área odontológica. Debe ser una sociedad participativa donde todos los miembros puedan interactuar en grupos multidisciplinarios.
Una sociedad en la que se incentive la investigación en ciencias básicas aplicadas, donde se fomente la enseñanza de la disfunción craneomandibular y del dolor orofacial en las universidades, tanto a nivel del pregrado como del posgrado y en cursos de educación continuada. Una sociedad donde se enseñe la aplicación clínica de las terapias basadas en la evidencia científica válida. Una sociedad donde se acerquen los conocimientos aplicados a los diferentes grupos de pacientes.
