Dr. Sebastián Fàbregues

Este artículo pretende resumir esquemáticamente las técnicas periodontales destinadas a mejorar la estética de los tejidos de soporte, para que el lector tenga una visión global y actualizada de las diversas opciones que ofrece la periodoncia a los tratamientos de estética dental. Se señala la importancia de aplicar estas técnicas en periodontos sanos o con enfermedad periodontal controlada, y de realizar un diagnóstico estético exhaustivo antes de realizar cualquier tipo de cirugía.

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Introducción
Importancia de la estética

La estética tiene una gran importancia en nuestra sociedad y la cara es una de las zonas más valoradas cuando se juzga el aspecto de un persona. Dentro de la estética facial la zona bucal es de las importantes.

Al hablar de estética dental no sólo hay que considerar el color, forma, tamaño y textura de los dientes sino también el periodonto, los labios y muy especialmente las relaciones de todos estos elementos entre sí y con el conjunto de la cara.

Concepto
En la actualidad se utiliza el término cirugía periodontal estética para referirse a las técnicas quirúrgicas que tiene como objeto mejora las condiciones estéticas de los tejidos de soporte.

En un primer momento se utilizaban indistintamente los términos cirugía o terapia mucogingival. El término cirugía mucogingival fue introducido por Friedman en 1957 y hacía referencia a técnicas correctivas de la mucosa alveolar y la encía. La filosofía que guiaba estos tratamientos era la de conseguir una cantidad mínima de encía insertada para lograr y mantener una condición de salud periodontal. Se trataban problemas como frenillos e inserciones musculares aberrantes, vestíbulos poco profundos.

Los objetivos de la terapia no eran estéticos, ni siquiera conseguir una cobertura radicular, sino que estaban enfocados a recuperar y mantener la salud. Para conseguir dicho objetivo se consideraba imprescindible que existiera encía insertada. Con este fin en mente se desarrolló la técnica de injerto de encía libre sin que tuviese mucha importancia la cantidad de recubrimiento radicular ni la apariencia, a veces poco estética, conseguidos.

En 1988 Miller acuñó el término cirugía periodontal estética (cirugía plástica periodontal). En medicina se define la cirugía plástica como la cirugía encaminada a reconstruir estructuras alteradas o dañadas.

En la actualidad, el concepto es mucho más amplio y la cirugía periodontal estética trata no sólo los problemas de morfología, posición y cantidad de los tejidos blandos sino también del hueso, y no sólo de los tejidos que soportan los dientes sino que también abarca los implantes (1).

Salud antes y después de la cirugía
Una idea que debería guiar cualquier tratamiento de estética es la de que sin salud es muy difícil conseguir unos resultados estéticos satisfactorios. Esto significa que hay que aplicar las técnicas de cirugía periodontal estética sobre tejidos que estén sanos. Es esencial estudiar el estado del periodonto y en el caso de que exista una enfermedad periodontal debe estar tratada y controlada previamente a cualquier cirugía, además los tejidos se podrán manipular en mejores condiciones y cicatrizarán de un modo más favorable. Este principio implica también que para que los resultados se mantengan en el tiempo el paciente debe seguir un programa de mantenimiento periodontal.

Microcirugía
Con el fin de mejorar los resultados obtenidos se han aplicado principios de microcirugía a la cirugía periodontal y especialmente a la cirugía periodontal estética. Esto no significa que para realizar cirugía periodontal estética deba usarse un microscopio, sin embargo el uso de esta tecnología puede significar una mejora importante en los resultados.

Se puede definir la microcirugía como la cirugía realizada bajo magnificación óptica, mediante lupas o microscopio. Pero implica también otros aspectos, sintetizados en la tabla 1, como son el mejorar las capacidades motoras de la mano mediante la optimización de los movimientos de rotación de la muñeca. Para ello se utiliza un instrumental específico, de dimensiones reducidas y mangos redondeados que faciliten la toma de lápiz. Se siguen principios básicos de cirugía plástica para reducir el trauma a los tejidos, ver la tabla 2, y se utiliza también un material de sutura específico, especialmente hilos de 6/0 o más finos. Se debe conseguir un cierre primario sin aplicar tensión a los labios de la herida ni provocar la inversión o eversión de los mismos.

Se debe evitar la aparición de espacios muertos y hematomas que pueden provocar la necrosis de los bordes de los colgajos. Las características más importantes de la sutura y anudado se sintetizan en la tabla 3 (2).

Todo esto con el fin de reducir la fase inflamatoria y facilitar y acelerar la cicatrización de las heridas.

Análisis y diagnóstico estético
Aunque una sonrisa estética surge de la interrelación de cuatro elementos: la cara, los labios, los dientes y la encía, en este artículo nos vamos a limitar a analizar el factor gingival.

Al analizar una sonrisa debemos evaluar:
• Salud gingival.
• El plano incisal de los dientes superiores y el contorno del margen gingival deben ser paralelos a la línea interpupilar (3).
• El plano incisal superior debe seguir la línea labial inferior durante la sonrisa.
• La línea labial superior deja expuesta, en reposo o leve sonrisa, entre la mitad y un tercio de los dientes superiores. Cuando al sonreír se enseña más de 3 mm. de margen gingival, hablamos de sonrisa gingival (4).
• La línea media interincisal debe coincidir con la línea media de la cara (5).
• Contorno gingival estético: debe ser festoneado y fino y debe rellenar completamente los espacios interdentarios.
• Altura del margen gingival. Los márgenes de los incisivos centrales deben posicionarse más apicalmente que los incisivos laterales y al mismo nivel que los caninos (6).
• Cenit gingival. El cenit es el punto más apical al contorno gingival y, en los dientes maxilares, normalmente se localiza de forma distal al eje central del diente (7).

El aspecto de la encía, cuando no presenta un estado de salud, va a verse alterado en su color, forma y consistencia, dando a esta un aspecto poco agradable, así pues lo primero que tenemos que conseguir es que nuestros pacientes tengan unas encías sanas, de un color sonrosado, firmemente adheridas a los cuellos de los dientes y con un festoneado que sigue la unión amelocementaria y llena completamente los espacios interproximales.

Tratamiento de las alteraciones del margen gingival
Alteraciones del margen gingival: sonrisa gingival y asimetría del margen gingival.

Si la encía está inflamada, tendremos que diagnosticar y tratar esta enfermedad gingivo-periodontal, pues así devolveremos a la encía sus características de normalidad y a la sonrisa del paciente su estética (Figuras 1a y 1b).

En el caso de que la encía presente un sobrecrecimiento, la mayoría de los casos inducido por fármacos como las hidantoínas, algunos antihipertensivos e inmunosupresores, primero tendremos que hacer un tratamiento desinflamatorio y después corregir quirúrgicamente, con una gingivectomía a bisel interno o un alargamiento coronario el agrandamiento gingival (Figuras 2a y 2b).

La situación contraria se nos produce cuando hemos perdido tejidos blandos alrededor del diente. Si la pérdida se produce en la superficie vestibular del diente nos encontramos ante una recesión, situación que analizaremos más adelante. Cuanto la pérdida se produce a nivel de los espacios interproximales nos aparecen triángulos negros, una situación muy antiestética. La principal causa de pérdida de la papila de debe a la periodontitis, pues ya Tarnow demostró que si la distancia entre el hueso alveolar y el punto de contacto aumentaba a 6 mm la papila sólo estaba presente en el 56 por 100 de los casos y que si esta distancia aumenta a 7 mm. sólo estaba presente en un 27 por 100. Actualmente no tenemos ninguna técnica periodontal que nos sea predecible a la hora de reconstruir las papilas. La única opción es la restauración con carillas de composite o porcelana para cambiar la morfología del diente e intentar cerrar esas troneras vacías.(Figuras 3a y 3b).

Otra situación que podemos mejorar en la estética de nuestros pacientes son las asimetrías del margen gingival (Figura 4). Esta situación la resolvemos con una gingivectomía a bisel interno o un alargamiento coronario. (Figuras 5a, 5b, y 5c)

La presencia de una sonrisa gingival es otra de las situaciones que en alguna de las ocasiones podemos corregir mejorando así la estética del paciente. Se considera una sonrisa gingival cuando al sonreír el paciente muestra más de 3 mm de encía.

La sonrisa gingival puede deberse a varias causas, siendo muy importante su diagnostico diferencial, pues su tratamiento va ha ser distinto o puede no tenerlo. Las distintas etiologías de sonrisa gingival son:
– Labio corto.
– Labio hipermóvil.
– Crecimiento excesivo vertical del maxilar.
– Sobre erupción de los dientes maxilares.
– Erupción pasiva alterada.

Labio corto: estos paciente muestran en reposo una incompetencia labial debido a un labio corto (la distancia media del labio superior, desde la base de la nariz hasta el reborde inferior del bermellón superior, es de 22-24 mm. de media en hombres y de 20-22 en mujeres). Tienen que forzar la musculatura perioral para conseguir el sellado labial. No hay solución para corregir el labio corto (Figuras 6, 6a y 6b).

Labio hipermóvil: en este caso el paciente en reposo si presenta competencia labial pero al sonreír el labio superior presenta un moviendo excesivo, de 9 a 10 mm. desde la posición de reposo a la de máxima sonrisa, mostrando entonces un exceso de encía. Tampoco hay solución para esta situación. (Figuras 7 y 7a)

Crecimiento excesivo vertical del maxilar: estos paciente presentan un crecimiento excesivo del maxilar superior (la distancia entre la base de la nariz y el margen gingival libre esta aumentada) y generalmente se acompaña de un labio corto. Su tratamiento es la cirugía ortognática, a veces combinada con tratamiento ortodóncico. (Figuras 8, 8a y 8b)

Sobre erupción de los dientes maxilares: corresponde a la clase II división II de Angle y encontramos un plano oclusal con 2 niveles, uno posterior formando una línea recta hasta el canino, y a partir de aquí un plano curvo formado por la sobreerupción de los dientes en el grupo incisal superior. (Figuras 9a y 9b)

Finalmente, en la erupción pasiva alterada (EPA) nos encontramos unos dientes cortos, cuadrados, con un festoneado gingival aplanado debido a que la encía cubre en exceso la superficie de la corona dental. (Figura 10)

El tratamiento de la EPA es quirúrgico y hay que valorar la cantidad de encía queratinizada y la proximidad de la cresta ósea a la línea amelocementaria (8). Por esto la técnica más predecible es el alargamiento coronario. (Figuras 11a, 11b, 11c y 11d)

Alteraciones del margen gingival: recesiones.
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Concepto:
En una persona adulta el margen gingival debe coincidir con el límite amelocementario (LAC) o 1 mm coronal a este. Hablamos de recesión cuando el margen gingival está en una posición apical respecto al LAC. La distancia se mide en milímetros, en la literatura se hace referencia a este parámetro como profundidad de la recesión y hay que valorar también la anchura, que se mide también en milímetros pero en sentido mesiodistal.

Etilología:
Las causas de la recesión gingival son la periodontitis y las traumatismos provocados especialmente por las medidas de higiene cuando actúan sobre un periodonto de escaso grosor.

Muchas veces el motivo de consulta del paciente es la retracción gingival. Siempre que un paciente consulte por este motivo hay que descartar que el paciente padezca una periodontitis, ya que otros síntomas y signos pueden haber pasado desapercibidos para el paciente o no les ha dado la importancia debida.

Las retracciones gingivales suelen producirse en casos de periodonto fino. Esta condición puede ser propia del paciente o aparecer después de tratamientos de ortodoncia, especialmente cuando se realizan movimientos de desplazamiento hacia vestibular. Los dientes situados fuera del arco, especialmente si están en una posición vestibular, suelen tener un periodonto fino y un riesgo mayor de que aparezca una recesión. Cuando sobre un periodonto fino aparece una periodontitis el patrón de destrucción predominante suele ser la recesión. Otro factor a considerar en todos los casos de retracción gingival es la presencia de un cepillado traumático. De existir, es importante corregir los hábitos lesivos de higiene oral antes de iniciar la fase quirúrgica y revaluarlos después de la cirugía a medio y largo plazo. Muchos pacientes tienen tendencia a volver a las técnicas de higiene oral previas y lesionar de nuevo las estructuras de soporte. En la figura 12 puede apreciarse un caso de periodonto fino por la malposición, vestibulización de un canino. (5)

Indicaciones del cubrimiento radicular
– Estética: Es la indicación fundamental de los tratamientos de cobertura radicular. Hay que conocer muy bien que es lo que espera el paciente y ser cautelosos con los pacientes que tienen expectativas poco realistas, con trastornos psíquicos o psiquiátricos importantes o pacientes que se han sometido a múltiples intervenciones de estética con anterioridad.
– Hipersensibilidad: El tratamiento quirúrgico de la recesión no es el tratamiento de primera elección en los casos de hipersensibilidad dental, hay que tratar el problema con agentes químicos desensibilizantes. En los casos en los que estos no tienen éxito se puede valorar el tratamiento mediante resinas o la cirugía, pero hay que considerar que en ocasiones se logra cubrir la recesión pero no desaparece la sensibilidad.
– Acúmulo de placa: Es frecuente observar que pacientes que mantienen una higiene oral aceptable en general acumulen placa en las zonas de recesión gingival de los dientes que la presentan, con una inflamación gingival persistente, sangrado y un riesgo elevado de seguir perdiendo inserción. En estos casos la indicación de las cirugías de cubrimiento radicular es el control de la enfermedad periodontal.
– Recesión progresiva: Cuando la enfermedad periodontal está tratada y las técnicas de higiene oral traumáticas corregidas pero la recesión gingival avanza se pueden tratar las recesiones con el fin de controlar mejor la enfermedad y no con un objetivo estético.

Hay situaciones como la existencia de una enfermedad periodontal no controlada o un hábito de higiene traumática que no se ha corregido que van a contraindicar la cirugía. Debido a la peor cicatrización de las heridas algunos autores contraindican estas técnicas en los pacientes fumadores.

Evaluación pronóstica de la posibilidad de recubrimiento radicular
Por sus implicaciones pronósticas la clasificación de Miller es la más utilizada (9). Se puede esperar un cubrimiento completo en aquellos casos en los que no hay perdida de inserción en los espacios interproximales adyacentes a la recesión, Clase I cuando la recesión no llega a la línea mucogingival (LMG ), o clase II cuando si lo hace.

Cuando se ha perdido soporte a nivel interproximal la cobertura de la recesión será sólo parcial y en los casos en los que el nivel de inserción interproximal es apical al margen gingival, clase IV de Miller, el recubrimiento es imposible.

La experiencia ha demostrado que aunque útil, esta clasificación es demasiado simplista y que se deben considerar otros parámetros. Cuando el diente está vestibulizado, en general en mal posición, los cubrimientos radiculares serán sólo parciales incluso en las Clases I y II de Miller.
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Otras situaciones en donde los resultados serán un recubrimiento parcial son los casos de pérdida traumática de la punta de la papila, dientes rotados, dientes extruidos y por último los casos de dientes con lesiones cervicales no cariosas, en estas circunstancias se limita el desplazamiento hacia coronal del margen gingival lo que explicaría una cobertura parcial de la recesión (10).

Parece necesario un enfoque combinado de cirugía y de odontología restauradora, en los casos de abrasión cervical en donde es preciso restaurar con anterioridad a la cirugía el L AC perdido (11), (12).

Elección de la técnica
En la tabla 4 se resumen los parámetros que rigen la elección de una determinada técnica ante un caso de recesión (13).

Técnicas aditivas.
Se han propuesto diferentes estrategias para mejorar los resultados de la cirugía de cubrimiento radicular.
– Tejido conectivo. Los resultados positivos de diversos estudios avalan la utilización del tejido conectivo. De hecho los colgajos de reposición coronal con injerto de tejido conectivo son la técnica de referencia frente a la que se comparan otras (15).
– Matriz dérmica: El gran inconveniente del uso del tejido conectivo es que la zona donante se convierte en una segunda zona quirúrgica no exenta de morbilidad, molestias y en ocasiones aporta una cantidad de tejido insuficiente. Para solucionar toda esta problemática se ha sugerido el uso de matriz dérmica de origen heterólogo, aunque los resultados son contradictorios en diversos estudios.
– Acondicionamiento químico de la raíz: La zona de la recesión está expuesta al medio bucal y por tanto contaminada por el biofilm. Es imprescindible eliminarlo para crear una superficie compatible con el tejido conectivo de los colgajos. Se ha usado el ácido cítrico y las tetraciclinas con el fin de eliminar de la superficie la capa de barro dentinario, sin embargo esta práctica no está justificada por ningún estudio científico.
– Regeneración tisular guiada: Aumenta el coste y la posibilidad de complicaciones del procedimiento. No ha demostrado ser mejor que las técnicas de injerto de tejido conectivo.
– Amelogeninas: No ha demostrado ser superior a los injertos de tejido conectivo o mejorar los resultados de estos últimos (16).

Resultados de las técnicas de recubrimiento radicular
Los resultados de estas técnicas quirúrgicas se suelen expresar en mm. de cobertura radicular, en porcentajes de superficie cubierta o en porcentajes de casos con cobertura del 100 por 100, pero no se suelen valorar otros parámetros que pueden ser relevantes desde el punto de vista estético como puede ser el color o el grado de integración con el resto de tejidos blandos o la valoración por parte del paciente de la estética conseguida (13).

No parecen existir grandes diferencias en cuanto a resultados entre las diferentes técnicas y se deberían estudiar mejor los factores que pueden influir en el éxito o fracaso.

Al analizar diversos estudios se llega a la conclusión de que los porcentajes de raíz cubierta están la rededor del 80 por 100, que el porcentaje de casos con cobertura 100 por 100 ronda el 50 por 100. El hecho de que una misma técnica tenga resultados diferentes en diferentes estudios indica que los resultados son muy sensibles a la técnica usada, se requiere una gran destreza quirúrgica y los resultados son poco reproducibles.

Tratamiento de los defectos del reborde alveolar edéntulo
Preservación de la cresta

La exodoncia origina, como mínimo, una pérdida del festoneado gingival. Con mucha frecuencia se pierde volumen del reborde alveolar edéntulo, las pérdidas son mayores en sentido vestíbulo lingual que en sentido apicocoronal.
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Esta falta de volumen puede originar en la prótesis futura ya sea sobre implantes o dientes diversos problemas:
1. Falta de un perfil de emergencia adecuado.

2. Falta de eminencia radicular en el proceso alveolar vestibular.

3. Falta de encía marginal y papilas , lo que conlleva la aparición de triángulos negros.

Pueden darse dos circunstancias ante un caso concreto:
1. Hay que realizar exodoncias y está indicado realizar algún tipo de técnica para prevenir el colapso del reborde alveolar.

2. El Paciente es edéntulo y presenta algún tipo de deficiencia.

Prevención en el momento de la exodoncia: Por los motivos mencionados anteriormente siempre que se plantee hacer exodoncias en el sector anterosuperior, y especialmente en aquellos casos en los que hay una demanda estética, hay que realizar alguna técnica que permita mantener el volumen del reborde alveolar. En las figuras 23 y 24 se pueden observar dos casos de preservación del reborde postextracción.

Las técnicas que se han usado comprenden:
1. Movilizar colgajos para conseguir un cierre primario de la herida. Con esta técnica se han conseguido resultados contradictorios ya que en algunos estudios se demuestra que por el hecho de levantar un colgajo se puede perder más volumen.

2. Uso de membranas para cerrar el alveolo. Con diversas variaciones levantando un colgajo o sin hacerlo, usando materiales par rellenar el alveolo postextracción o dejando que se forme un coágulo sin más.

3. Uso de injertos libres de encía o de tejido conectivo. Solos o en combinación con materiales de relleno del alveolo.

De los diferentes estudios se deduce que se haga lo que se haga siempre hay algo de pérdida de volumen, no se puede mantener el 100 por 100 del grosor existente, pero que el uso de materiales de injerto en el alveolo puede conseguir en determinados casos reducir la pérdida de volumen (17). Parece que en los casos en que se usa un tapón de tejido blando para cerrar el alveolo se produce un cierre más rápido y de mejor calidad, esto puede tener relevancia cuando se pretende colocar un implante de forma rápida, a las seis u ocho semanas, y se prevé regenerar la tabla vestibular. De este modo se favorece el cierre primario de la herida en la cirugía de colocación del implante (18).

Técnicas de aumento del reborde
Cuando se intenta restaurar a un paciente edéntulo hay que analizar la falta de volumen del reborde alveolar y en los casos en los que exista una demanda estética valorar la posibilidad de aumentar dicho volumen. Seibert clasificó los defectos del reborde alveolar edéntulo en 3 categorías (19). En la clase I el volumen en sentido apicocoronal es normal, pero se ha perdido en sentido vestibulolingual. Los defectos de clase II en los que se ha perdido volumen en sentido apicocoronal pero no en vestibulolingual y los defectos de clase III en los que falta volumen en los dos sentidos.

En la tabla 5 se enumeran las principales técnicas para aumentar el reborde alveolar. En este artículo se hará referencia sólo a aquellas que utilizan tejidos blandos.

La técnica del roll está indicada en defectos de clase I entre leves y moderados y que se extienden ente 1 y 2 dientes. En esta técnica se desepiteliza la zona palatina adyacente al defecto y a continuación se levanta un colgajo a espesor parcial. El pedículo es rotado hacia vestibular, en la zona receptora se ha creado a su vez un sobre en el tejido conectivo supraperióstico. El tejido desplazado hacia vestibular se introduce en el lecho y se mantiene allí mediante suturas de colchonero. En los casos en los que el tejido palatino es muy fino está contraindicada.

Se aplica la técnica del tejido conectivo subepitelial en defectos de clase I de pequeños a grandes. Se levanta un colgajo en la zona vestibular a espesor parcial con o sin liberadoras y se introduce en el mismo un injerto de tejido conectivo.

En defectos de clase II está indica la técnica onlay. En este caso se desepiteliza la porción oclusal del reborde que será la zona receptora y se estabiliza un injerto lo más grueso posible, generalmente de tejido conectivo y epitelio.

En defectos de clase II o III pequeños puede emplearse un injerto interposicional. Es un injerto de tejido conectivo que mantiene una zona de epitelio. Este bloque es introducido en un sobre labrado en la cara vestibular. El epitelio se fija al borde epitelial del sobre.

Para casos más severos de clase II y III se introdujo una combinación de las técnicas anteriores que favorece la vascularización del injerto pero que es más compleja técnicamente, ver la figura 25.

A la hora de elegir una técnica específica en un caso determinado se debe considerar no sólo la clasificación de Seibert, sino también el volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos. Hay que estudiar las posibles zonas donantes y el volumen disponible, en los casos de escaso tejido donante puede necesitarse más de una intervención. Los intervalos de tiempo entre una cirugía y la siguiente son como mínimo de dos a tres meses. Es recomendable advertir sobre el número de intervenciones y tiempos de cicatrización previstos, así como del diseño de las restauraciones provisionales y de la secuencia de los tratamientos restauradores.

Hay que saber que en los casos que se utilizan tejidos blandos se producirá una contracción de los mismos. Se distinguen dos tipos de contracción una primaria que se produce en el momento de obtener el tejido donante y otra secundaria que se produce en las seis primeras semanas pero que no se estabiliza completamente hasta los 3 a 6 meses. Se recomienda por tanto esperar un mínimo de tres meses antes de la realización de la prótesis definitiva.

Se puede utilizar este periodo de cicatrización para remodelar los tejidos blandos ejerciendo presión con las prótesis provisionales. Estas prótesis provisionales deberían ser lo más parecidas posible a la prótesis definitiva y ser fácilmente modificables. En las fases iniciales la prótesis puede apoyarse sobre el tejido blando pero sin realizar presión, a medida que el tejido vaya madurando se ejerce una presión progresiva que moldeará la mucosa con el fin de obtener un perfil de emergencia de los pónticos lo más natural posible.

Artículo elaborado por:

Dr. Sebastián Fàbregues
Médico estomatólogo
Máster en Periodoncia
Profesor colaborador del máster de Periodoncia
e Implantes Universidad de Valencia
Práctica privada Periodoncia e Implantes
Palma de Mallorca

Dr. Vicente Fuenmayor
Médico estomatólogo
Máster en Periodoncia
Director del máster de Periodoncia e Implantes
Universidad de Valencia
Práctica privada limitada a Periodoncia e Implantes
Valencia

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