Cuando hablamos de eficacia de las distintas opciones terapéuticas en el tratamiento periodontal, hemos de tener presente que el éxito del tratamiento periodontal no sólo depende de nosotros sino de la respuesta del paciente a dicha terapia. Nosotros, como profesionales dedicados al área de la salud buco dental, deberíamos motivar a nuestros pacientes, ayudándoles a comprender su enfermedad y a modificar los hábitos necesarios para su mejora.
Todos los profesionales que nos dedicamos al tratamiento y prevención de enfermedades periodontales sabemos que dicho paciente, si lleva a cabo su tratamiento de una manera adecuada, posiblemente mantendrá su dentición. Por ello, deberíamos tomar más conciencia de la importancia de la salud oral para el desarrollo completo de cada individuo. Tenemos el privilegio de ver con frecuencia a nuestros pacientes, lo que nos permitirá influir aún más en la mejora de sus hábitos perjudiciales, incluso a veces, en la detección precoz del cáncer.
Teniendo en cuenta las premisas expuestas, siempre que hablamos de la eficacia en cualquier tratamiento hay un pensamiento que debe ir ligado a dicha expresión, esto es la durabilidad o lo que es lo mismo, la estabilidad de nuestras terapias.
Factores de riesgo
Durante los pasados veinte años, muchos factores de riesgo han sido objeto de investigación al ser relacionados con la enfermedad periodontal1. De modo que si queremos controlar la enfermedad también hemos de trabajar en dichos factores de riesgo. En España, estas expectativas de tratamiento aún están lejos de ser alcanzadas si tenemos en cuenta que es uno de los países europeos donde más implantes dentales se colocan anualmente; la alta prevalencia de tabaquismo agrava el problema no sólo de salud buco-dental sino también general2. La Sociedad Americana de Cardiología clasifica a los pacientes fumadores ASA II3. No podemos seguir tratando a pacientes fumadores como si fueran sanos y hemos de concienciarnos en ello.
Por otro lado, sabemos que las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo independiente de múltiples enfermedades sistémicas, sobre todo aquellas en las que en su etiopatogenia intervienen procesos de inflamación sistémica, tales como enfermedades cardiovasculares, infecciones pulmonares, diabetes o complicaciones en el parto. Si comprendiéramos esto desde un principio nuestros esfuerzos facilitarían la prevención de las enfermedades y contribuiríamos a la mejora de la salud de nuestros pacientes.
La eficacia del tratamiento periodontal no sólo se basará en un adecuado diagnóstico junto con la reducción y/o eliminación de los agentes causantes sino también en el manejo de los riesgos y corrección del daño producido por la enfermedad. Puesto que hay muchos tipos de enfermedades periodontales que requieren distintas terapias, es muy importante el diagnóstico apropiado.
Objetivos
El propósito de este artículo es de proveer al dentista general de una visión de la eficacia de los distintos tratamientos periodontales. También revisaremos los puntos principales en el desarrollo y el razonamiento para elegir entre distintas modalidades de tratamiento.
El problema se plantea en establecer el nivel de tratamiento que cada dentista es capaz de realizar, que depende, como es lógico, de su nivel de destreza. Existen estudios que han demostrado en los últimos 25 años que cuando los pacientes han sido tratados de manera insuficiente y no se realiza el tratamiento periodontal completo, al cabo del tiempo los pacientes se encuentran con más enfermedad y con más severidad en las lesiones. Estos pacientes han perdido más dientes y también tienen más dientes con mal pronóstico que en el pasado. Por ello, es importante conocer con un diagnóstico preciso el nivel de deterioro periodontal que presenta el paciente y saber el tipo de tratamiento periodontal que mi nivel de capacitación me permite realizarla.
El tratamiento de la periodontitis incluye normalmente dos categorías: 1) procedimientos cuyo objetivo es detener la progresión de la enfermedad y 2) procedimientos dirigidos a regenerar estructuras dañadas por la enfermedad. El tratamiento de mantenimiento, o de soporte periodontal tras este tratamiento activo, es esencial para obtener un resultado con éxito. Hace muchos años, Ramfjord propuso un tratamiento para la enfermedad periodontal5. Este plan incluia cuatro fases: 1) sistémica, 2) higiénica 3) correctiva y 4) mantenimiento o soporte periodontal. Aunque los detalles específicos de cada fase del tratamiento necesitan ser actualizados, la base aún es válida. Es muy importante que el diagnóstico y el plan de tratamiento sean presentados al paciente en términos que pueda entender. El paciente ha de ser informado del proceso de la enfermedad, las opciones de tratamiento con los resultados esperados y los potenciales efectos adversos o complicaciones entendiendo su parte de responsabilidad. Las consecuencias de no realizarse tratamiento también se han de explicar.
Eficacia del tratamiento antimicrobiano
El tratamiento de la enfermedad periodontal es diferente al tratamiento de la mayoría de las infecciones bacterianas. La flora bacteriana asociada a la enfermedad periodontal es heterogénea, compleja y varía significativamente de un paciente a otro. Algunos patógenos periodontales poseen la capacidad de invadir las células epiteliales gingivales o el tejido conectivo pudiendo recolonizar la superficie dentaria después del tratamiento. La flora bacteriana asociada a las diferentes formas de enfermedad periodontal nos permite hoy día el uso de antimicrobianos en su tratamiento.
Los antimicrobianos han sido prescritos para pacientes periodontalmente afectados que no responden a la terapia mecánica convencional, pacientes con infecciones periodontales agudas asociada con alteraciones sistémicas, para profilaxis en pacientes sistémicamente comprometidos y como coadyuvante periodontal en la terapia quirúrgica y no quirúrgica. La tabla 1. presenta los antibióticos más recomendados y sus dosis. La adición del control antimicrobiano en el tratamiento de la enfermedad periodontal dirigido hacia patógenos periodontales específicos ofrece muchas oportunidades en el manejo y tratamiento de estas patologías.
Proveer un tratamiento antimicrobiano adicional sistémico durante esta fase inicial se ha visto que provee de un efecto favorecedor para mejorar la inserción clínica en la mayoría de los casos9, más que las terapias locales antimicrobianas10. Sin embargo, aún no existen unas pautas claras al respecto. Más de 500 especies de bacterias se han aislado de bolsas periodontales, de estas especies destacan Aa, P gingivalis, T forsythia, P intermedia y F nucleatum. La mayoría de los periodontopatógenos causales son bacilos gram negativos anaeróbicos, los restantes son cocos y bacilos gram positivos anaeróbicos y facultativos y bacilos gram negativos facultativos, esta diversidad de microorganismos que causan la enfermedad periodontal son los responsables de los diferentes grados de sensibilidad a la terapéutica antibacteriana. Además, la eficacia de esta terapéutica depende también de la farmacocinética y de factores locales en el periodonto. Los candidatos para terapia antimicrobiana sistémica son los pacientes que han mostrado una contínua y marcada pérdida de inserción a pesar de una terapia periodontal convencional correcta. La condición refractaria de cualquier forma de enfermedad periodontal está comúnmente relacionada a la persistencia de patógenos subgingivales y quizás a una resistencia del huésped11. La decisión de incorporar la terapia de antimicrobianos en el protocolo de tratamiento de la enfermedad periodontal deberá estar basada en un acertado conocimiento científico y juicio clínico y será considerada como una terapia adjunta y no como un reemplazo de la instrumentación o debridamiento del sitio infectado. La administración exclusiva de antimicrobianos en pacientes con enfermedad periodontal ofrece escasas ventajas y sólo aumenta la posibilidad de resistencia a los antimicrobianos. El cultivo y las pruebas de sensibilidad son altamente recomendadas en la selección del antimicrobiano más eficaz. Debido a lo heterogéneo y complejo de la etiología de la enfermedad periodontal no existe ningún fármaco que sea eficaz contra todos los microorganismos involucrados en dicha patología, en estos casos es necesario prescribir antimicrobianos en forma combinada o seriada previo cultivos y pruebas de sensibilidad.
Eficacia del tratamiento con antisépticos
En el pasado, la administración de antimicrobianos para el tratamiento de la enfermedad periodontal había sido casi exclusivamente por vía sistémica. Recientemente varios antimicrobianos han sido utilizados en forma local ayudando en forma específica al tratamiento de la enfermedad periodontal. Si se administra por vía sistémica, el antimicrobiano llega a la bolsa periodontal a través del fluido gingival. Sin embargo, si se administra por vía local a nivel crevicular, el antimicrobiano logra una mayor concentración en el surco gingival a diferencia de la vía sistémica. Son un ejemplo, la doxiciclina y la clorhexidina.
Eficacia de la tartrectomía en gingivitis
Al igual que el control de placa, la tartrectomía supragingival se considera un componente esencial del tratamiento periodontal. La justificación del procedimiento es que retira la placa y el cálculo supragingival, elimina de manera mecánica la flora remanente y adherida a la superficie dental y elimina sustancias tóxicas incorporadas a ésta. La instrumentación puede ser llevada a cabo manual o mecánicamente12. Los instrumentos sónicos o ultrasónicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o eléctrico, con los que es posible eliminar placa bacteriana, cálculo dental y tinciones exógenas de los dientes. Los instrumentos de ultrasonidos, tanto magnetos estrictivos como piezoeléctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz, y para su refrigeración se introduce agua a través o por fuera de la punta del instrumento. Estos instrumentos están indicados en los casos de grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental de difícil extracción y tinciones extrínsecas del diente. Muchos estudios muestran que el raspado supragingival combinado con control de placa excelente son efectivos para resolver la gingivitis. La tartrectomía cada seis meses sin otros medios terapéuticos, como control de placa, no resultan efectivos para controlar de manera natural las gingivitis. En la figura 1 se muestra un ejemplo de reforzamiento de enseñanza de higiene oral comprobando que el paciente es capaz de realizar la maniobra que le ha sido mostrada para el control de placa en la furca mediante el uso de un estimulador de encías o punta de goma. Esta técnica se considera básica en el tratamiento de enfermedades periodontales y su objetivo principal es restaurar la salud de los tejidos gingivales al retirar los factores etiológicos como la placa y cálculo supragingival. Durante la realización de esta técnica, también se incluyen como mínimo restauraciones temporales de dientes cariados y la corrección o cambio de restauraciones defectuosas que tengan sobrecontorneados, márgenes abiertos, contactos interproximales abiertos que favorecen la impactación alimentaria. Las restauraciones finales se deben posponer hasta que todo el tratamiento periodontal activo sea completado, ya que el contorno de los tejidos se alterará durante el tratamiento periodontal.
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Eficacia del raspado y alisado radicular
El raspado es un procedimiento necesario para retirar los depósitos duros y suaves de la superficie dental coronal al epitelio de unión que contienen placa bacteriana, cálculo y endotoxinas bacterianas causantes del problema. Se requiere limpieza supra y subgingival para resolver la periodontitis. No importa qué combinación de procedimientos se emplee en el tratamiento periodontal, el éxito clínico de regeneración depende del refuerzo de higiene bucal personal y el mantenimiento de condiciones bucales con control de placa constante. En la figura 2 se puede observar la secuencia de tratamiento de un #46 del paciente que mostrábamos en la figura anterior; en la figura 3 se muestra antes y después de la fase higiénica, sólo con tratamiento mecánico y EHO. De hecho, una serie de estudios han señalado que el llevar a cabo tratamiento periodontal en una dentición infectada con placa resulta en daño periodontal adicional en lugar de alivio de la lesión.
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Es una práctica común evaluar los resultados de la fase higiénica aproximadamente 6–8 semanas tras su finalización para entonces tomar decisiones del resto de la terapia en dicho momento. Sin embargo, tras el raspado y alisado radicular, la cicatrización del periodonto continúa hasta 4–5 meses en casos de periodontitis moderada-avanzada13 y hasta 9 meses en casos de periodontitis avanzadas14. Por lo tanto, para dar un máximo de ventaja de la capacidad de curación de los tejidos periodontales, sería ideal proveer de terapia de soporte periodontal cada 3–4 meses y esperar 4–9 meses para la re-evaluación de los resultados de la fase higiénica del tratamiento periodontal. Además, existe un número de pacientes que en el examen inicial, parece necesitar cirugía periodontal y que finalmente no la requieren debido a la cicatrización que resulta tras la fase higiénica.15, 16 Si el paciente requiere tratamiento adicional, se realizará durante la fase correctiva.
La fase de tratamiento periodontal correctiva incluye los procedimientos que están diseñados para corregir los efectos causados por la enfermedad periodontal en los tejidos, dientes y sistema masticatorio. Esto incluirá ajuste oclusal, fabricación de férulas de descarga, tratamiento ortodóntico, colocación de implantes y eliminación de bolsas mediante cirugía de acceso, resección ó regeneración.
Eficacia de la cirugía periodontal
Cuando el paciente llega a esta fase se ha de contemplar que el paciente ha de tener un excelente control de la placa con la higiene oral. La cirugía de acceso ha mostrado su eficacia en reducir la profundidad de bolsa y ganar inserción cuando tratamos bolsas mayores de 7 mm.17 Si la cirugía ósea es el tratamiento de elección, se ha de prever que las formas aberrantes del hueso pueden ser re-esculpidas razonablemente sin exceso de pérdida de soporte periodontal o imprevistos que no se hayan al menos, presumido. En cualquiera de los casos hemos de evaluar que los procedimientos quirúrgicos han sido sopesados correctamente por los relativos méritos de un periodonto sin bolsas.
Como regla general, la cicatrización inicial ocurre dentro de las seis semanas después de la realización de la cirugía periodontal, pero para asegurar la estabilidad de los contornos de los tejidos, sería deseable postponer las restauraciones finales de 5–6 meses tras la cirugía periodontal, especial atención merece el frente estético en pacientes con sonrisa gingival.18
Eficacia de la regeneración tisular guiada
Muchos estudios han demostrado que la regeneración tisular guiada (RTG) es una modalidad de tratamiento con éxito a la hora de reconstruir el periodonto. Mediante la exclusión del tejido conectivo gingival, permite a las células del ligamento periodontal y del hueso depositarse en la raíz denudada. La histología humana avala esta regeneración.19-21 En general, la colocación de un injerto óseo mejorará los resultados clínicos en defectos óseos de 3 paredes y en furcas de tipo II si lo comparamos con sólo cirugía de acceso. 22, 23 La regeneración tisular guiada utiliza hoy barreras mecánicas, sustitutos de hueso y mediadores biológicos que nos permiten regenerar ó reconstruir un importante número de lesiones periodontales.
Eficacia del tratamiento mucogingival
La cirugía mucogingival son los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, del desarrollo, traumáticos o inducidos por enfermedades de la encía, la mucosa alveolar o el hueso. Hay varios procedimientos terapéuticos que pueden incluirse dentro de los tejidos duros y blandos destinados al aumento gingival, recubrimiento radicular, corrección de los defectos mucosos en implantes, alargamiento de la corona clínica, preservación de encía en sitios de erupción de dientes ectópicos (figura 4), eliminación de frenillos aberrantes, prevención del colapso del reborde alveolar asociado con la extracción de un diente y aumento de los rebordes edéntulos.24 El la figura 5 se muestra un ejemplo en el que se corrigieron tanto la recesión como el defecto mucogingival en la pieza #23 mediante un injerto de tejido conectivo consiguiendo un recubrimiento total. En general, la cirugía mucogingival ofrece mejoras en los parámetros clínicos.25
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Si finalmente el diente no puede ser conservado y es necesaria la realización de la extracción éstas deben ser realizadas con preservación del reborde alveolar si se considera la colocación de un futuro implante o si queremos optimizar el perfil de emergencia de un prótesis fija mejorando así el resultado estético.26
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Necesidad del mantenimiento
Esta fase es la última pero no por ello la menos importante, la terapia de soporte es una parte esencial de cualquier tratamiento periodontal. La terapia periodontal será mucho menos efectiva o fracasará si el paciente tiene mal control de placa o si no tiene un seguimiento de su enfermedad con la terapia de soporte.28,29 Además, la higiene de mantenimiento cada 3–4 meses parece ser efectiva para el mantenimiento de los pacientes periodontales. Los dientes que se pierden con mayor frecuencia son los segundos molares superiores, mientras que los caninos mandibulares y los primeros premolares son los que menos se pierden. Durante las visitas de mantenimiento, se ha de actualizar la historia médica y se examinan los tejidos blandos, dientes y tejidos periodontales si existe cualquier indicio de enfermedad así como la oclusión para controlar el trauma. Se realiza el periodontograma completo para registrar los cambios que puedan evidenciar un incremento en la pérdida de inserción. Alcanzada esta fase con éxito las posibilidades de tratamiento de nuestros pacientes se abren como un abanico. Se muestra un ejemplo en la figura 6. de una paciente tratada previamente por un periodoncista sin éxito, fue revisada por otro profesional posteriormente, siendo más motivada en la fase activa del tratamiento. La paciente respondió satisfactoriamente y tras finalizar su tratamiento periodontal se le ofreció la posibilidad de realizar tratamiento de ortodoncia con el fin de facilitarle el mejor mantenimiento de su dentición.
Los pacientes con enfermedad refractaria pueden requerir un asesoramiento bacteriológico para aplicar una terapia antibiótica con el fin de controlar el progreso de la enfermedad. En cada visita de mantenimiento los pacientes han de ser reforzados en la enseñanza de higiene oral (EHO) y remover toda la placa y cálculo de cada diente. La aplicación tópica de flúor debe ser administrada en pacientes susceptibles a la caries o con hipersensibilidad dentinaria. Siempre es de gran ayuda prescribir algún colutorio para el mantenimiento del periodonto sano.
Tratamiento de las recidivas
A pesar del esfuerzo de los profesionales por controlar la enfermedad periodontal, con frecuencia nos encontramos con pacientes que presentan recurrencia de la enfermedad. Esto, no necesariamente significa que nuestro tratamiento haya fracasado, en muchos casos afortunadamente, sólo áreas localizadas continúan siendo un problema. Podríamos tener como referencia que si en 2-3 sesiones el problema del paciente no se resolviera, se debería considerar realizar de nuevo un tratamiento. Además un paciente que acaba de finalizar un tratamiento quirúrgico y continúa demostrando dificultades a la hora de mantener el periodonto sano, debería ser tratado con terapias alternativas como por ejemplo antibióticos y un mejor control de los factores de riesgo suspendiendo la terapia quirúrgica por el momento.
Conclusión
Hoy día hay una evidencia más que comprobada de que la terapia periodontal reduce significativamente la mortalidad dental.
Todos los dentistas generales deben estar familiarizados con los distintos tipos de terapia. No reconocer, diagnosticar y tratar la enfermedad periodontal produce problemas dentales innecesarios con la consiguiente pérdida de hueso colocando al paciente en una situación de riesgo tanto oral como sistémica.
La máxima que debe presidir nuestro trabajo bien podría ser realizar un “tratamiento simple, adecuado, predecible y consistente”, por medio de la calidad.
La calidad no es un accidente: es siempre el resultado de esfuerzos llenos de grandes deseos, dirigidos inteligentemente y llevados a cabo con habilidad: representa la sabiduría de elegir entre diversas alternativas.” William Foster.
Bibliografía
1. Pihlstrom BL, ed. People at risk for periodontitis. J Periodontol 1994: 65(suppl): 464–563.
2. Banegas JR, Díez-Gañán L, Bañuelos-Marco B, González-Enríquez J, Villar-Álvarez F, Martín-Moreno JM, Córdoba-García R, Pérez-Trullén A, Jiménez-Ruiz C. Med Clin (Barc). Smoking-attributable deaths in Spain, 2006.2010 Oct 25. Epub ahead of print] Spanish.
3. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24:111
4. Kenneth KA, Clem III DS. Guidelines for the management of patients with periodontal diseases. J Periodontol 2006; 77( 9): 1607-1611.
5. Ramfjord SP. A rational plan for periodontal therapy. J Periodontol 1953: 24: 75–87.
6. Goodson J. Antimicrobial strategies for treatment of periodontal diseases. J Periodontol 2000. 1994; 5:142-168.0
7. Jergen Slots J, Rams T. Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J Clinic Periodontol 1990; 17: 479–493.
8. Walker C, Karpinia K. Rationale for use of antibiotics in periodontics. J Periodontol. 2002; 73: 1188-1196.
9. Systemic Anti-Infective Periodontal Therapy. A Systematic Review. Anne D. Haffajee , Sigmund S. Socransky , John C. Gunsolley. Annals of Periodontology 2003; 8(1): 115-181.
10. Local Anti-Infective Therapy: Pharmacological Agents. A Systematic Review Philip J. Hanes , James P. Purvis. Annals of Periodontology 2003; 8 (1): 79-98.
11. Mariotti A, Monroe P. Tratamiento farmacológico de las enfermedades periodontales mediante la administración sistémica de medicamento. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. 1998; 2: 259 -273.
12. Local Anti-Infective Therapy: Mechanical and Physical Approaches. A Systematic Review William W. Hallmon, Terry D. Rees Annals of Periodontology 2003; 8(1): 99-114.
13. Badersten A, Nilve´us R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981: 81: 57–72.
14. Badersten A, Nilve´us R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984: 11: 63–76.
15. Loesche WJ, Giordano J, Soehren S, Hutchinson R, Rau CF, Walsh L, Schork MA. Nonsurgical treatment of patients with periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996: 81: 533–543.
16. Loesche WJ, Schmidt E, Smith BA, Morrison EC, Caffesse R, Hujoel PP. Effects of metronidazole on periodontal treatment needs. J Periodontol 1991: 62: 247–257.
17. Pihlstrom BL, Ortiz-Campos C, McHugh RB. A Randomized Four-Year Study of Periodontal Therapy. J Periodontol 1981, 52(5): 227-242.
18. Dowling EA, Maze GI, Kaldahl WB. Postsurgical timing of restorative therapy: a review. J Prosthodont 1994; 3: 172– 177.
19. Gottlow J, Nyman J, Karring T. Maintenance of new attachment gained through guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1992;19:315-317.
20. Cortellini P, Pini Prato GP, Tonetti M. Periodontal regeneration of human intrabony defects (V). Effect of oral hygiene on long term stability. J Clin Periodontol 1994;21:606-610.
21. Cortellini P, Pini Prato GP, Tonetti MS. Long-term stability of clinical attachment following guided tissue regeneration and conventional therapy. J Clin Periodontol 1996;23:106-111.
22. Gunsolley JC, Reynolds MA, Aichelmann-Reidy MA, Branch-Mays GL. The Efficacy of Bone Replacement Grafts in the Treatment of Periodontal Osseous Defects. A Systematic Review. Annals of Periodontology 2003; 8 (1): 227-265.
23. Kevin G Murphy, Gunsolley JC. Guided Tissue Regeneration for the Treatment of Periodontal Intrabony and Furcation Defects.A Systematic Review. Annals of Periodontology 2003; 8 (1): 266-302.
24. Glossary of terms in periodontology (2001). The American academy periodontology, Chicago, USA.
25. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clinic Periodontol 2002; 29 (S3): 178–194.
26. Localized Ridge Augmentation/Preservation. A Systematic Review. Joseph P. Fiorellini , Marc L. Nevins Annals of Periodontology 2003, (8) No. 1, Pages 321-327: 321-327.
27. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981: 8: 281–294.
28. Jenkins WMM, Said SHM, Radvar M, Kinane DF. Effect of subgingival scaling during supportive therapy. J Clin Periodontol 2000; 27: 590-596.
