Rodríguez Molinero, Jesús. Licenciado en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid / Doniz March, María. Estudiante 5.º de Odontología. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid / Parrilla García, María Salvadora. Licenciada en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid / Ruslanova Karatancheva, Magdalena. Licenciada en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid / Tafalla Pastor, Hector. Licenciado en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid / Vasallo Torres, Francisco­­ Javier. Profesor Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Facultad de Ciencias de la Salud. Departamento Ciencias de la Salud III. Área de Estomatología. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid
En la actualidad la enfermedad periodontal constituye uno de los problemas más frecuentes en la consulta dental. A su vez, el número de pacientes adultos que demandan un tratamiento ortodóncico llega ya a un 40% según cifras de la American Association of Orthodontic, dato que ha sido aumentado en las dos últimas décadas.

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Resumen
La relación entre estos dos campos de la odontología es estrecha ya que muchos pacientes con enfermedad periodontal acuden al dentista buscando una solución estética y la ortodoncia puede ser un método efectivo de obtenerla e incluso de mejorar su situación periodontal. La mejor forma de mostrar la influencia del tratamiento orto-perio en pacientes con enfermedad periodontal es analizando el efecto del tratamiento ortodóncico sobre el periodonto, la reacción ante las fuerzas que se pueden aplicar, los problemas periodontales que refieren esta clase de tratamientos y las consideraciones que se han de tener sobre los tipos de movimientos ortodóncicos más comúnmente utilizados; así como las indicaciones y contraindicaciones de estos tratamientos. El resultado del análisis será intentar establecer una secuencia de diagnóstico y tratamiento multidisciplinario con el fin de que el profesional conozca de qué forma se puede abordar un caso similar en el gabinete y que se alcancen los objetivos primordiales del paciente.

Introducción
La enfermedad periodontal constituye hoy en día una de las patologías dentales más frecuentes entre la población adulta. La prevalencia mundial de inflamación gingival es alta, sin embargo, la enfermedad periodontal avanzada afecta sólo a un pequeño porcentaje de la población (1-3). El paciente periodontal clásico presenta una serie de alteraciones típicas tales como la proinclinación de dientes antero-superiores, diastemas interincisales, rotaciones y sobreerupciones, que pueden agravar la situación periodontal a largo plazo y empeorar la estética y la función dental del paciente. Una de las soluciones que se plantean ante este problema es el tratamiento ortodóncico (4).

Según la American Association of Orthodontics, el 40% de los tratamientos ortodóncicos se realizan en adultos, y muchos de ellos presentan enfermedad periodontal (5, 6).

El hecho de que este dato haya tenido un avance exponencial en las dos últimas décadas indica que una de las principales motivaciones de estos pacientes es el deseo de mejorar su apariencia dental. Cada vez las demandas estéticas son mayores y las expectativas que se generan hacen que nuestros tratamientos sean más minuciosos.

El ortodoncista juega un papel importante a la hora de diagnosticar problemas periodontales, ya que en muchas ocasiones los pacientes adultos acuden directamente a ellos antes que al periodoncista. Por eso, el ortodoncista debe realizar una exploración periodontal previa y cuando el estado periodontal no sea el adecuado deberá remitir al paciente para un correcto diagnóstico periodontal.

Reacción del periodonto frente a fuerzas ortodóncicas
Las fuerzas ortodóncicas generan una reacción inflamatoria que afecta a todo el complejo dental. Si el periodonto está afectado, no se podrían neutralizar las fuerzas ortodóncicas del mismo modo que en un periodonto sano y el movimiento dentario sería mucho mayor, posibilitando el agravamiento de la situación periodontal del paciente (Tabla 1).

Al aplicar fuerzas ortodóncicas se va a producir reabsorción en zonas de presión y aposición en zonas de tensión. La presión ejercida en un primer momento va a producir un movimiento dental y a su vez se va a ver disminuida la circulación sanguínea sobre el ligamento periodontal. Si la fuerza ejercida es muy alta, se produce un fenómeno de hialinización, el cual impedirá el movimiento dental o hará que no se produzca en la dirección deseada. En adultos, estas zonas de hialinización se producen con mayor facilidad que en niños y adolescentes, ya que en el adulto la actividad celular está más disminuida y el tejido es más rico en colágeno, con lo cual la movilización celular y la conversión de fibras colágenas será más lenta. Esta zona de hialinización es eliminada mediante la regeneración del ligamento. Una vez acontecido esto, el diente puede moverse; pero la eliminación de esta zona no ocurre cuando los tejidos están inflamados.

Para disminuir los procesos de hialinización y así evitar fenómenos de reabsorción radicular, tendremos que tener en cuenta el tipo de fuerzas que vamos a emplear en el tratamiento. Fuerzas ortodóncicas ligeras van a crear menos hialinización y van a facilitar una reorganización más acelereada del ligamento periodontal (4, 5, 9, 10).

Condiciones para el tratamiento periodontal en adultos con periodonto reducido
Todos los artículos revisados muestran que es posible realizar tratamiento ortodóncico en pacientes adultos que padezcan algún tipo de alteración periodontal, incluso cuando haya afectación importante en el nivel de soporte óseo. Pero el éxito del tratamiento dependerá de una serie de factores:

Higiene dental
La higiene dental constituye el factor decisivo para el éxito del tratamiento. La presencia de placa junto con el movimiento ortodóncico puede crear defectos angulares e importantes pérdidas de hueso (4, 10, 11). Pero cabe destacar que en pacientes con enfermedad periodontal avanzada y buena higiene, el tratamiento ortodóncico no causa efectos significativos en el anclaje periodontal ni en el nivel óseo a largo plazo. Sin embargo, algunos autores muestran casos clínicos en los que el tratamiento ha fracasado pese a tener una correcta higiene oral y someterse a un mantenimiento, en estos casos el tratamiento se considera refractario y suele afectar a un 4-8% de los pacientes, siendo éstos en su mayoría fumadores (1, 12).

Otro dato que muestra los beneficios del tratamiento orto-perio en pacientes con enfermedad periodontal avanzada es la facilitación de la propia higiene que evitaría recidivas y el empeoramiento de su situación periodontal ya que el alineamiento de los dientes favorecería el mejor acceso a zonas más propensas a cúmulo de placa (13, 14).

Control de la enfermedad periodontal
El ortodoncista juega un papel muy importante en el diagnóstico inicial de la enfermedad periodontal, ya que normalmente es el primero que percibe la situación del paciente. Si ve cualquier indicio de enfermedad activa, tendrá que remitir al paciente al periodoncista. Si no se detiene el estado activo de la enfermedad periodontal el tratamiento ortodóncico puede fracasar (8).

Considerar la cantidad de encía del paciente
Como cualquier tratamiento ortodóncico, la cantidad de encía es importante para evitar posibles recesiones durante el tratamiento.

Es necesario analizar el biotipo gingival del paciente, ya que biotipos A1 Y A2 son más propensos. Tendremos que tener esto en cuenta si vamos a proinclinar dientes, ya que la cantidad de encía queratinizada se va a ver disminuida y el riesgo de crear dehiscencias estará presente (5, 6, 15).

Control del trauma oclusal y parafunciones
Uno de los factores que influyen a largo plazo en el mantenimiento del éxito del tratamiento ortodóncico es el trauma oclusal, el cual puede ser corregido mediante tallado selectivo, el movimiento dentario siguiendo una secuencia determinada y la desarticulación del diente durante el movimiento.

La presencia de hábitos como el bruxismo también puede alterar el tratamiento, por eso se recomienda en estos pacientes que usen la férula de descarga durante el movimiento ortodóncico (12, 16).

Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales
Según Vivas et al (5), las principales indicaciones y contraindicaciones del tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales son:
Indicaciones: son muchas las posibilidades que se nos presentan. Cabe destacar la posible recuperación del espacio protésico paralelizando dientes pilares con el fin restaurador requerido, bien sea con prótesis o implantes. Como solución estética ante apiñamientos que dificultan la higiene o cierre de diastemas, pudiendo realizar intrusiones en dientes extruidos o hacer desaparecer los triángulos negros llevando el punto de contacto hacia una posición apical. En pacientes con enfermedad periodontal, se puede corregir malposiciones secundarias a este tipo de patología, corregir disarmonías oclusales que desembocan en el trauma oclusal o favorecer la erupción forzada para el tratamiento de defectos óseos.

Contraindicaciones: abarcan una serie de características propias del paciente como la falta de colaboración, condiciones médicas tales como enfermedades sistémicas avanzadas y discrepancias esqueléticas muy marcadas. Por otro lado, deficiencias en el mantenimiento periodontal, así como grandes pérdidas óseas, reabsorciones radiculares o movimientos dentales hacia zonas desfavorables también se consideran contraindicaciones en este tipo de pacientes.

Tipos de movimiento ortodóncico en el paciente periodontal
Es importante conocer las diferentes reacciones y consecuencias de los movimientos ortodóncicos más frecuentes sobre el periodonto para así lograr valorar cuál de ellos es el más adecuado y poder reflejarlo en nuestro plan de tratamiento. En los pacientes periodontales es importante saber aplicar correctamente las fuerzas, siendo éstas siempre ligeras.

Enderezamiento de molares
En pacientes periodontales puede ser frecuente la inclinación de molares (sobre todo segundos molares inferiores por pérdida del primer molar inferior) hacia mesial. El enderezamiento de molares es un movimiento que interesa en el paciente periodontal ya que prepara el diente para una posible restauración protésica al final del tratamiento, reduce la profundidad de bolsas periodontales y mejora la higiene (5, 9, 17).

Inclinación
Este movimiento puede entrañar peligro si se le acompaña de mala higiene y movimientos intrusivos pues hay riesgo de pérdida de inserción. Si además las fuerzas no son las correctas, podremos causar dehiscencias en el hueso (5, 17).

Movimiento en masa
Si se realiza un movimiento en masa hacia una zona edéntula con defecto infraóseo, no vamos a conseguir aumentar el nivel de inserción, pero en cambio no se producirá una disminución en el mismo. Sin embargo, si existe inflamación, se producirán efectos desfavorables tales como pédida ósea o una disminución del nivel de inserción.

Extrusión
Este movimiento es idóneo cuando tenemos defectos de una o dos paredes que no son fáciles de tratar de forma convencional y queremos nivelar alteraciones intraóseas o alargar la corona clínica. Puede ser beneficioso a la hora de colocar implantes después del tratamiento ortodóncico ya que con la denominada “extracción ortodóncica” conseguimos arrastrar hueso y ligamento periodontal.

Rotación
La rotación es fácilmente alcanzable pero difícilmente mantenible.

Intrusión
Es el movimiento más discutido de todos a pesar de ser para muchos el objetivo en sí del tratamiento. El hecho es que se suele usar este tipo de movimiento para tratar pacientes con sobremordida y migración patológica de dientes, combinándolo con un tratamiento periodontal adecuado, ya sea quirúrgico o básico, y usando fuerzas ligeras pues existe un riesgo elevado de reabsorción ósea y necrosis pulpar si se excede de esos valores. La intrusión estaría totalmente contraindicada en casos de inflamación y mala higiene pues produciría defectos óseos angulares y pérdida de inserción al introducir placa bacteriana subgingival al interior del periodonto (18-20).

Secuencia de diagnóstico y tratamiento ortodóncico en el paciente periodontal
Ante un paciente con enfermedad periodontal avanzada, el enfoque terapéutico que hemos de tener ha de ser diferente al de un paciente que no presenta ninguna alteración periodontal. La planificación de estos casos tiene que ser minuciosa e interdisciplinar, ya que el objetivo de todos los profesionales que traten al paciente es asegurarse de que antes de empezar el tratamiento, se haya conseguido una buena higiene oral y la enfermedad esté completamente controlada (1, 4). Deberemos seguir el siguiente orden:

1. Tratamiento preortodóncico periodontal
Antes de comenzar el tratamiento ortodóncico, el paciente ha de conseguir una salud oral adecuada y en el caso de los pacientes periodontales, la inflamación y la enfermedad periodontal tienen que ser inactivadas (5,8). Es decir, que los factores etiológicos de la enfermedad periodontal tales como la placa bacteriana, el cálculo subgingival y el trauma oclusal han de ser eliminados (6).

En nuestro examen prestaremos especial atención al estudio periodontal. Dependiendo de los resultados del estudio y, como en cualquier paciente, habrá que valorar si se realiza un tratamiento quirúrgico periodontal o simplemente un tratamiento básico (21, 22).

El tiempo mínimo de observación en este periodo oscila entre 4 y 6 meses antes de empezar con el tratamiento ortodóncico (7, 8).

2. Tratamiento ortodóncico
El objetivo de esta fase no es conseguir una oclusión perfecta o ideal, ya que ha podido haber pérdidas dentarias u otras alteraciones, sino conseguir establecer una oclusión estable (7). A lo largo del tratamiento habrá que tener en cuenta:

• Higiene durante el tratamiento
Es imprescindible seguir insistiéndole al paciente que durante el tratamiento con ortodoncia debe continuar cuidando su higiene oral y someterse a limpiezas profesionales cada 3 meses (8, 13, 14, 21).

• Aparatología y tipo de movimientos usados

Todos los autores concluyen que no se deben usar aparatos o elementos ortodóncicos que puedan retener placa bacteriana. Por eso se recomienda no usar bandas ni ligaduras elásticas y sustituirlas por tubos adheridos y por ligaduras metálicas.

Respecto al tipo de técnica usada más frecuentemente tenemos la del arco segmentado mediante arcos intrusivos en pacientes con enfermedad periodontal avanzada que presentan sobremordida aumentada por extrusión de piezas dentarias y migración patológica de dientes; fuerzas ligeras de entre 5 y 15 gramos por cada diente para evitar agravar problemas periodontales ya existentes. Si atendemos a la psicología del paciente, casi todos los autores prefieren brackets cerámicos debido a su estética. En la literatura se describe el uso tanto de aparatología fija como removible, pero se prefiere usar aparatos fijos ya que el control del movimiento en los 3 planos del espacio es mayor (14, 17, 23, 24).

3. Tratamiento post-ortodóncico
La retención ortodóncica en el paciente adulto con enfermedad periodontal avanzada supone un factor importante pues la recidiva en estos casos es frecuente. Estos pacientes además van a requerir un mayor tiempo de retención (8).

Según Zachrisson (17), la mejor forma de obtener retención es mediante el alambre trenzado. Otros autores indican el uso de la placa de Hawley como elemento retentivo que ayuda. Si no se coloca un retenedor adherido y sin embargo se usan placas de Hawley nocturna o retenedores con resorte, a largo plazo existe un riesgo de que se produzcan movimientos oscilantes debido a la tendencia a la recidiva por el día y habrá un riesgo mayor de reabsorción.

Complicaciones del tratamiento
Las complicaciones más frecuentes derivadas de este tipo de tratamientos son las siguientes:

Reabsorción radicular
Si la fuerza aplicada durante los movimientos de intrusión es excesiva, se puede producir reabsorción radicular. Según estudios de Levander et al 25 dientes antero-superiores con menos de 9 mm de longitud tienen más riesgo. Al igual que los dientes endodonciados, en los cuales tendremos que aplicar fuerzas ligeras intermitentes (4). Otros factores de riesgo de los que dependía la posible reabsorción radicular: morfología radicular, gingivitis, fuerzas y hábitos con la onicofagia (26).

Recesión gingival
La recesión gingival supone otro de los problemas que se pueden presentar sobre todo durante movimientos de proinclinación de incisivos o rotaciones. Si la higiene no es la correcta, se pueden crear dehiscencias (5, 9, 27).

Conclusiones
• El tratamiento ortodóncico no es una contraindicación en pacientes que padezcan enfermedad periodontal avanzada.
• Se requiere una colaboración estrecha entre profesionales de diferentes disciplinas dentro de la odontología.
• Para que el tratamiento ortodóncico tenga éxito es imprescindible que la enfermedad esté controlada y que la higiene sea óptima, existiendo una secuencia terapéutica en la que se incluya un tratamiento periodontal previo (básico o quirúrgico), se siga por el tratamiento ortodóncico en sí y se termine con un tratamiento post-ortodóncico de mantenimiento periodontal y retención.
• A la hora de planificar qué tipo de aparatología se va a colocar elegiremos elementos que no retengan placa.
• Los diferentes tipos de movimientos ortodóncicos que se pueden realizar en pacientes con enfermedad periodontal avanzada han de ser controlados y planificados cuidadosamente aplicando fuerzas ortodóncicas ligeras no superiores a 5-10 gr/diente.
• Las recidivas en los pacientes adultos sometidos a tratamiento ortodóncico son frecuentes y por eso hay que prestar especial atención en la fase de retención.

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