Juan C. Pérez Varela

Se presenta un caso clínico de una paciente adulta con Clase III esquelética, mordida cruzada anterior y compresión maxilar. En primer lugar se realizó la descompensación de la arcada inferior con aparatología fija. Después se procedió a la realización de un Sarpe para corregir la compresión maxilar, que se combinó con una máscara de tracción anterior para resolver la hipoplasia en el plano sagital.

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Palabras Clave:
Clase III. Compresión maxilar. Adulto. SARPE.

Abstract
This is a case with skeletal class III, anterior cross-bite and maxillary compression in an adult patient. In the first step we descompensate the lower arch with braces. After that, Sarpe was performed to correct the maxillary compression combine with face mask to solve the hypoplasia in the sagittal plane. Finally, braces were placed in the upper arch and set the occlusion.

Key words: Class III; Maxillary compression; Adult patient. Sarpe

Resumen del caso
Nombre: A. S Nacida: 24 – 04 – 1986

Fecha de registros iniciales: Febrero del 2006

Clasificación: Paciente adulto con clase III esquelética mordida cruzada anterior y compresión maxilar.

Plan de tratamiento: Corregir la clase III esquelética con mordida cruzada anterior, corregir la compresión maxilar y consiguiente mordida cruzada posterior, mejorar la oclusión y favorecer la estética facial.

Aparatología: Aparatología fija arco de canto (0´22 x 0´28).

Fecha de inicio del tratamiento: Abril del 2006. Edad: 19´11 años.

Fecha de finalización del tratamiento: Abril 2009.

Duración del tratamiento: 36 meses

Retenedores: Superior: Retención metálica de 3+ a +3. Hawley con reja.

Inferior: Retención metálica de 3– a –3.

Descripción diagnóstica de la maloclusión:
Anammesis
• No se registra enfermedad sistémica grave ni psicológica significativa.
• Acude preocupada por su maloclusión y su estética facial.

Examen facial
• Examen Frontal:
– Leve desviación del mentón hacia la izquierda.
– Buen sellado labial.
– Adecuada exposición dental en reposo y en sonrisa.
• Examen Lateral:
– Perfil recto.
– Falta de proyección malar.

Examen intraoral:
• Mucosa oral normal
• Buena higiene oral.
• No hay signos de enfermedad periodontal.
• No caries ni descalcificaciones.
• No reabsorciones radiculares.
• Hallazgo radiográfico: Impactación de los terceros
molares.

Tratamientos restaurativos:
• Tinción por restauración de amalgama en el 14.
• Endodoncia en 46 y 35.
• Obturación de clase I en 16; 36 y 37.

Oclusión:
• Mordida cruzada posterior Izquierda.
• Mordida cruzada anterior a nivel del 21 y 22.
• Oclusión borde a borde en 11 y 12
• Clase I molar,
• Clase III esquelética.
• Caninos altos en infraoclusión por falta de espacio en la arcada maxilar.
• Distoversión de caninos inferiores por falta de espacio en la arcada.
• Desviación de la línea media inferior hacia la izquierda.

Estudio inicial
Examen funcional

• No presenta dolor muscular.
• No presenta ruidos ni dolor en la ATM durante la apertura ni durante la manipulación.
• Movimientos mandibulares correctos, simétricos y con límites normales.
• No presenta limitación en la apertura.
• Hábito de deglución atípica.
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Cefalometría diagnóstica
Las relaciones sagitales muestran un retrognatismo maxilar (SNA: 75) con un ANB muy disminuido (–4.5).

En cuanto a las relaciones verticales observamos resultados que se incluyen dentro de la norma clínica para dichos parámetros encontrándonos, por tanto, ante una paciente con un biotipo mesofacial.

Al observar las relaciones dentarias con respecto a sus bases óseas podemos ver que, aunque están dentro de la norma, existe una ligera retroinclinación tanto del incisivo superior como del inferior y como dato fundamental hay que resaltar que el incisivo inferior está muy retruido (–7) con respecto a su base ósea, lo que nos induce a pensar que existe un intento de compensación dentaria de la clase III esquelética existente.
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En éstas observamos la presencia de resalte invertido (–2), sobremordida dentro de la norma y un ángulo interincisivo dentro de los valores de desviación estándar.

Es, sin lugar a dudas, el valor del Wits el que más va a dirigir la decisión sobre el plan de tratamiento, ya que nos encontramos frente a una paciente con una discrepancia esquelética de clase III grave, con un wits de –7 que, como ya apuntaba Stellzig-Eisenhauer A. en el 2002( Am.J. Orthod) es indicación de tratamiento quirúrgico.

Etiología
• No existe una causa clara que nos permita explicar la discrepancia oseodentaria.
• Probable origen genético.

Diagnóstico
Tras realizar todos los exámenes clínicos complementarios llegamos al siguiente resumen diagnóstico:
• Clase III esquelética.
• Retrognatismo maxilar
• Hipoplasia transversal y sagital del maxilar.
• Compresión maxilar.
• Mordida cruzada posterior izquierda.
• Perfil recto.
• Resalte invertido ( 21; 22)
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Plan de tratamiento
Para realizar un correcto plan de tratamiento será necesario en primer lugar determinar cuáles son los objetivos que queremos conseguir y cuáles son las limitaciones que presenta el caso. Se han deteminado, por tanto, los siguientes objetivos de tratamiento:

1. Corregir la compresión maxilar.

2. Corregir la clase III esquelética y dentaria.

3. Conseguir un resalte adecuado.

4. Mejorar la estética facial.

5. Promover una buena oclusión.

6. Mejorar la estética de la sonrisa.

Nos encontramos frente a una paciente adulta con una displasia esquelética tanto en el plano sagital como en el transversal donde no tenemos posibilidad de corrección ortopédica.

En este momento, las únicas posibilidades de tratamiento que tenemos son intentar un camuflaje ortodóncico o realizar un tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico.

La opción de camuflaje fue desechada ya que, la problemática existente a nivel esquelético era muy acentuada e intentar esta opción no nos permitiría alcanzar los objetivos de tratamiento en términos de estética facial y estabilidad de tratamiento.

A la hora de decidir qué plan de tratamiento sería más adecuado creímos importante tener en cuenta las siguientes premisas:

• Cuando el resalte invertido es superior a 3 mm o la distancia entre el punto A y el B es superior a –2 mm la compensación ortodóncica no es posible por lo que se recomienda cirugía ( Proffit W.R Int. J. Adult. Orthogn Surg 1990; Proffit W.R Contemporary6 Orthodontics. Mosby 20001).
• El parámetro más determinante a la hora de decidir el tratamiento es el Witts Appraisal, en pacientes con un Witts superior a –7 la recomendación es la cirugía. («Treatment decisión in adult patients with Class III malocclusion: Orthodontic therapy or orthognatic surgery?» Stellzig- Eisenhauer A. Am J Orthod.20022).
• En términos numéricos, establecemos como límites para la compensación un valor absoluto de ANPg mayor de –5 y un valor absoluto de Witts mayor de –7. Más allá de estos valores, las posibilidades de compensación son extraordinariamente difíciles e inciertas («Asimetrías, tipos, planificación del tratamiento y manejo clínico». Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 20093).

Teniendo en cuenta lo mencionado, presentamos ante el paciente como mejor opción el tratamiento combinado ortodoncia cirugía.

Llegados a este momento, se nos presentaban dos opciones: La realización de un SARPE para corregir la compresión maxilar seguido de un Lefort Maxilar de avance o la realización de un Lefort segmentado.

Tras hablarlo con la paciente se decidió comenzar por la realización de un SARPE para solucionar el problema en el plano transversal.

Para ello, se comenzó con la ortodoncia prequirúrgica descompensando la arcada inferior con aparatología fija y una vez conseguido esto se procedió a la realización de la expansión del maxilar asistida quirúrgicamente, SARPE.

Tras la realización del SARPE la paciente rechazó la realización de la cirugía Lefort de avance por ser una cirugía más invasiva que la anterior y que , por lo general es realizada bajo anestesia general. Intentando poner solución al problema sagital se le propuso poner una máscara de tracción anterior para llevar el maxilar hacia delante aprovechando las osteotomías realizadas en el SARPE consiguiendo con ello aumentar en SNA 3 º y corregir la clase III esquelética.

El caso se terminó con aparatología fija consiguiendo la corrección de la clase III y la compresión maxilar un buen sellado labial y un perfil más convexo con mayor mayor proyección malar y una gran mejora de la estética de la sonrisa.

Secuencia de tratamiento
Para el tratamiento de esta paciente se decidió utilizar brackets metálicos con prescripción de técnica de Roth y slot de 0.022.

Inicialmente se colocaron bandas en 6-6 y 7-7 asi como los brackets en la arcada inferior para así descompensar la arcada inferior para después proceder a la realización del SARPE. En estos casos debemos tener siempre en cuenta la mandíbula para valorar los problemas transversales ya que, nos servirá de «plantilla» a la hora de realizar la disyunción.

Una vez descompensada la arcada inferior se planificó la cirugía.

En este caso se utilizó un disyuntor tipo Hyrax con ganchos para la máscara facial. Éste cementó la semana previa a la cirugía.

Posteriormente se realizó la cirugía de SARPE en la que se realizaron los siguientes pasos quirúrgicos:

1. Anestesia e incisiones vestibulares con bisturí eléctrico entre canino y primer premolar.

2. Desperiostización cuidadosa que se extiende hasta la escotadura nasal y posteriormente hasta el arbotante zigomático.maxilar.

3. Línea de osteotomía paralela idealmente al plano oclusal maxilar.

4. Osteotomía del rafe palatino medio con un escoplo para llegar a la parte posterior del paladar duro. Es muy importante la separación de la unión pterigopalatina para evitar recidivas.

5. Activación del disyuntor para comprobar la separación interincisal: ocho activaciones para comprobar la apertura dejando finalmente 3-4 vueltas intraoperatoriamente.

6. Sutura de las incisiones con sutura reabsorbible.

7. Esperar siete dias (periodo de latencia).
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Pasados siete días tras la cirugía (periodo de latencia), se comienza a realizar la activación del disyuntor a un ritmo de dos vueltas al día. En esta ocasión, se comienza a usar también la máscara facial (16-18 horas/día) con el objetivo de aprovechar las osteotomías realizadas en el SARPE, para intentar traccionar del maxilar hacia delante ya que, la paciente había rechazado la opción de la realización de un Lefort de avance tras el SARPE y la realización de un Lefort Segmentado.

Una vez terminada la expansión, se deja el propio disyuntor como dispositivo de retención durante los 3 meses de consolidación necesarios. En este momento se cementan los Brackets de 2+2 y 1+1 para cerrar el diastema interincisivo y se coloca un arco utility de protusión para conseguir el espacio necesario para la adecuada colocación en la arcada de los caninos.

Se prosiguió con la colocación de los brackets superiores restantes y la secuencia de arcos tradicional. Para la terminación del caso para mejorar el encaje y la estética se utilizó arcos de acero de 0.018 con dobleces y gomas de encaje intermaxilar de clase III.

Fase de detallado
Previo a la retirada de la aparatología ortodóncica, se realizó un chequeo oclusal con papel de articular y un leve tallado selectivo con el objetivo de obtener un correcto contacto dentario con un reparto de fuerzas equilibrado.

Finalmente se le retiraron bandas y brackets, colocando como retención superior: Hawley con reja y retención metálica de 3+ a +3; e inferior: barra lingual de 3– a –3.

Finalizado
Tras la realización del tratamiento ortodóncico-quirúrgico realizado se han obtenido los siguientes resultados:

Examen facial:
• Examen frontal:
– Simetría facial.
– Buen sellado labial
– Buena exposición dental en reposo y sonrisa.
• Examen lateral:
– Perfil más estético.
– Mayor proyección malar.
– Mayor armonía facial
– Mejor proyección lateral de la sonrisa.

Examen intraoral:
• Mucosa oral normal.
• Buena higiene oral.
• No enfermedad periodontal y ausencia de recesiones gingivales durante el tratamiento
• No descalcificaciones ni caries durante el tratamiento.
• La radiografía panorámica reveló:
• No pérdida de altura ósea.
• No reabsorciones radiculares.
• Extracción de los terceros molares inferiores y superiores.

Examen funcional:
• No dolor funcional.
• No ruidos ni dolor en la ATM durante la apertura ni durante la manipulación
• Movimientos mandibulares correctos , simétricos y con limites normales
• No limitación de la apertura.

Cefalometría
• Correción de la Clase III esquelética y dentaria.
• Correción de la mordida abierta y el resalte.
• El aumento del prognatismo maxilar mejoró la relación sagital maxilar ( aumento del SNA de 3º).
• Correción del resalte y obtención de una sobremordida adecuada.
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Evaluación del tratamiento
El tratamiento ha resultado satisfactorio tanto desde el punto de vista de la oclusión como estético.

Se ha conseguido corregir la clase III tanto esquelética como dentaria, consiguiendo una normooclusión con un adecuado encaje dentario y un overjet y overbite adecuado.

A nivel estético, se ha conseguido una gran mejoría ya que, la hipoplasia maxilar conllevaba la presencia de un perfil muy recto, con falta de proyección malar y de proyección de la sonrisa, algo que ha sido mejorado con el avance maxilar consiguiendo un perfil más convexo y por tanto, visiblemente más armónico. En el plano estético, la presencia de compresión maxilar jugaba también un papel fundamental ya que impedía la presencia de una sonrisa llena con mínimos corredores bucales, algo que ya T.Moore 4 y H.W Fields 4, determinaron como un factor clave en la estética de la sonrisa. En este aspecto hemos conseguido una sonrisa amplia donde no existen corredores bucales o triángulos negros siendo destacable la mejora en la estética de la sonrisa.

A nivel periodontal se ha conseguido terminar el tratamiento sin que se produjesen recesiones gingivales y con un nivel de hueso adecuado, manteniendo una salud periodontal excelente.
• La colación de una corona metal cerámica en el 13 ha mejorado la estética cubriendo la tinción que presentaba ese diente antes del tratamiento.
• La Función masticatoria es normal y no se han producido problemas articulares.
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Retención
Se ha colocado una retención fija inferior y superior de canino a canino y un hawley con reja para dormir por el hábito de deglución atípica que presenta la paciente.

Bibliografía
1. Proffit W.R Int. J. Adult. Orthogn Surg 1990; Proffit W.R Contemporary6 Orthodontics. Mosby 2000.

2. Stellzig-Eisenhauer «Treatment decisión in adult patients with Class III malocclusion: Orthodontic therapy or orthognatic surgery?» A. Am J Orthod.2002.

3. Chaqués Asensi,“ Asimetrías, tipos, planificación del tratamiento y manejo clínico., J. Rev. Esp.Ortod. 2009).

4. T.Moore; K.A Southard; J.S Casko; F.Quian; Tomas E Southard. «Buccal corridors and smile esthetics». Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:208-13.

5. H.W Fields, Parekh; M.Beck; S. Rosensthiel. «Attractiveness of Variations in the smile arc and buccal space as judged by Orthodontist and Laymen». Angle Orthod 2006;76:557-563.

Artículo realizado por:
Juan C. Pérez Varela

Doctor en Medicina. Profesor de Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Santiago de Compostela. Miembro Diplomado de la Sociedad Española De Ortodoncia. Miembro Activo de la Sociedad Angle Europea. Presidente de la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia. European Board Orthodontics.

Marcos Velo Noya
Licenciado en Odontología. Miembro Afiliado de la Sociedad Española De Ortodoncia.

Irene Méndez Manjón
Estudiante 5º Odontología, Universidad de Santiago de Compostela.