15 de septiembre de 2011

Resumen
El objetivo final de esta restauración protésica es rehabilitar la integridad de las arcadas dentales sin agresión a otros dientes “sanos”, al tiempo que se conservan totalmente las funciones oclusales y estéticas de las piezas repuestas con total garantía de preservación de todos los tejidos adyacentes.

Para hacer una rehabilitación de metal-cerámica cementada y que no fracase en boca, hay que seguir unas pautas desde el principio, ya que desde la toma y vaciado de impresiones hasta el maquillaje y glaseado de la misma hay muchos pequeños detalles que hacen que sea exitosa o no la prótesis. Un buen sellado periférico y un buen pulido de las coronas por la zona cervical para que no se adhiera suciedad y provoque futuros fracasos será una de las claves para lograr un trabajo exitoso.

ÍNDICE
1. Vaciado de impresiones.

2. Azocalado en accu-trac y troquelado de muñones.

3. Encerado de diagnóstico y prótesis provisional.

4. Encerado de cofias.

5. Colado y repasado de cofias en metal.

6. Recubrimiento cerámico.

1. Vaciado de impresiones
Una vez nos llegan las impresiones tomadas por el dentista, nos preparamos para el vaciado de la misma con yeso tipo IV para troqueles de baja expansión, ya que es la más apropiada para este tipo de trabajo.

Medimos el agua y luego agregamos el yeso a la taza, preferiblemente la mezcla se hace al vacío, y vaciamos las impresiones vibrándola, para evitar posibles imperfecciones en los modelos, y esperamos el tiempo necesario para su fraguado. Este proceso lo hacemos 3 veces para obtener 3 modelos: uno para el encerado de diagnóstico, otro para entregar a clínica la restauración provisional y el último para el trabajo definitivo (metal-cerámica).

2. Zocalado en accu-trac y troquelado de muñones
Una vez hemos obtenido los modelos de trabajo, los recortamos dándole forma a uno de ellos para azocalarlo en accu-trac, que tiene varias ventajas respecto a los zócalos con pins: es una estructura acrílica sólida reutilizable, con unas estrías internas, para facilitar la retirada del modelo y garantizar el perfecto ajuste de los muñones, con una altura que nos permite montar en cualquier articulador, y nos facilita una visualización numérica de los muñones, para una rápida localización de cada muñón.

Cuando lo tenemos azocalado en accu-trak, lo montamos en un articulador semi ajustable. Ahora es cuando realizamos una llave de silicona para tener una huella de la encía que más tarde la utilizaremos para realizar una falsa encía de silicona rosa. Luego pasaremos al troquelado de cada uno de los muñones con una segueta de hoja fina para individualizarlos y trabajar más cómodamente.

Antes de encerar las cofias individuales comprobamos que el modelo maestro que hemos vaciado reproduce perfectamente la morfología y anatomía dentaria del paciente, sin presentar ningún poro, y en el caso de que aparezcan nódulos, los quitamos con el bisturí. Una vez revisado los muñones, procedemos con el micromotor al repasado de los muñones que consiste en el marcaje y exposición del margen de preparación, que durante el modelado puede configurarse con especial exactitud, y es ahora cuando cogemos silicona rosa, la aplicamos en buena cantidad entre los troqueles que están bien insertados en el accu-trak, y seguidamente acoplamos la huella y una vez ha fraguado la silicona, la guardamos para el paso final.

Marcamos con lápiz de grafito indeleble los límites del cuello del muñón para un posterior control en sus formas de encerado, estructura metálica y recubrimiento final, y lo pintamos con espaciador consiguiendo así un uniforme grosor de 10-15 µm y así optimizar el espacio conferido para el cemento dental.

3. Encerado de diagnóstico
Antes de empezar a realizar la prótesis definitiva realizamos un encerado diagnóstico, que consiste en la remodelación de los modelos de escayola con cera, para obtener una boca estética y funcionalmente correcta (que le sirve al dentista para ver que se puede corregir y al paciente para tener una idea lo mas aproximada posible de los resultados finales del tratamiento). El color y la textura ya lo conseguiremos en el momento de realizar las prótesis definitivas.

Ahora tomamos 4 huellas de silicona de nuestro encerado (1 vestibular, 1 palatina, 1 vestibular del antagonista marcando el borde incisal de nuestro encerado diagnóstico, y otra cubriendo todo el encerado diagnóstico) para obtener una guía de los perfiles dentarios y que a su vez nos sirva de referencia a la hora de encerar las cofias, estratificar las masas de cerámica, y para obtener la prótesis provisional.

Una vez lo tenemos encerado y hemos sacado las huellas (Figuras 1 y 2), retiramos el encerado y limpiamos bien todo el modelo con la vaporeta para quitar toda la cera que se haya podido quedar, aliviamos con cera en las zonas retentiva y ponemos vaselina o bien separador resina-escayola, principalmente en los muñones y zonas de alrededor donde estará en contacto la resina.

Ahora vertemos en la huella que tenemos del encerado la resina acrílica líquida (incisal y dentina) con la que queremos hacer los provisionales y cuando vemos que pierde el brillo y está en estado de masilla la acoplamos en el modelo tallado poniendo una goma que ejerza presión para que no se distorsione la resina durante su fraguado, que se produce dentro de una olla a presión con agua caliente a 45 ºC, durante 6 minutos aproximadamente.

Cuando retiramos la huella lo que hemos obtenido es la restauración provisional en resina, que ahora debemos ajustar en cada uno de los muñones. Una vez acoplados en los muñones y ajustados en los cuellos, lo articulamos con su antagonista, repasando donde sea necesario con una fresa para ocluirlo y darle movimientos de lateralidad, protusión y los repasamos con una fresa para quitarles las rugosidades y finalmente pasaremos a pulirlos con piedra pómez en la pulidora y darles brillo para darle un aspecto más natural. Y es ahora cuando enviamos estos provisionales junto con los modelos al dentista

Lo que se pretende con esta prótesis provisional es mantener la dimensión vertical de la futura prótesis a la vez que la encía se conserva en su estado más natural posible.

4. Encerado de cofias
En el modelado hay que tener siempre en cuenta que la forma del diente sea reducida, y controlar tanto la oclusión con su antagonista como el espesor de la cera con el fin de conseguir una vez colada y repasada un espesor de 0,3-0,4 mm, excepto en los casos en los que hay mucho paso respecto al antagonista, que hay que compensar encerando la cofia para reducir el espesor de la cerámica.

Estas cofias las modelamos con los instrumentos de modelar y cera flexible, reduciendo su espesor en caso de ver que nos queda un poco gruesa (Figuras 3 y 4) ayudándonos con las huellas que hemos obtenido anteriormente en el encerado de diagnóstico,

Otro punto a tener en cuenta son los bebederos (barras de cera extra dura 3 mm), ya que son elemento importante para obtener una calidad de colado homogénea.

Los bebederos tienen que estar suficientemente dimensionados, y bien conectados a cada una de las cofias (Figura 5), y pasaremos a continuación a pegarlas en la punta del cono de la base del cilindro de manera que quede la parte hueca de la cofia hacia arriba para que podamos poner revestimiento por dentro, y no se cree una burbuja de aire (Figura 6).

Utilizamos un reductor de tensiones de cera, de secado rápido, para superficies exentas de poros y a continuación colocamos el cilindro de goma que garantiza una expansión controlada del revestimiento convencional del 3,3 %. Apropiado para todas las aleaciones ya sean nobles o no.

Lo mezclamos en una mezcladora al vacío tal y como indica el fabricante, y vertemos lentamente el revestimiento, y seguidamente rellenamos las coronas de cera con una sonda, y completamos el relleno del cilindro (Figura 7).

Una vez fraguado raspamos el lado superior del cilindro para mejorar la permeabilidad al gas y aumentar así su estabilidad.

5. Colado y repasado de las cofias de metal
Lo siguiente es preparar el horno de precalentamiento con el programa correspondiente e introducir el cilindro en el crisol. (Ver gráfica y tabla de temperaturas).

Introducimos el cilindro y el crisol. Cuando el proceso de calentamiento ha terminado, sacamos el crisol y lo acoplamos en la inductora, echamos las fichas del metal (cromo níquel en éste caso) dentro y mediante el interruptor de niveles de calefacción lo empezamos a calentar hasta llegar momento ideal de realizar el colado, que es cuando se abre su capa de oxidación, que lo visualizamos a través de una mirilla situada en la tapa de la inductora.

Dejamos enfriar a temperatura ambiente el cilindro colado, y quitamos el revestimiento (Figura 8), teniendo cuidado en no dar golpes de martillo en las cofias de metal, y a continuación, limpiaremos perfectamente todo el revestimiento de la superficie metálica de la cofia tanto por dentro como por fuera para que el ajuste sea excelente (Figura 9).

Para esto, utilizamos una arenadora con óxido de aluminio puro 125μm.

Cortamos los bebederos con un disco de corte y controlamos que ajustan perfectamente en el muñón del modelo y no existe ningún nódulo (Figura 10), y en el caso de que exista alguno, lo quitamos con una fresa de desbastar.

Desbastamos las cofias con fresas de metal superduro, siempre controlando el espesor de las paredes de la cofia, con un calibrador, debiéndonos quedar un espesor no por debajo de 0,2 mm excepto en casos con mucho paso en los que la cofia será más espesa para compensar. En la cara vestibular de las cofias, en cervical se hace un rebaje del metal de mesial a distal de la misma, para que no quede muy voluminosa la cerámica, esto siempre después de haberlas ajustado al cuello y controlado su espesor (Figura 11). Las cofias del grupo anterior (de canino a canino) siguen el mismo concepto que las demás, la única diferencia se sitúa a nivel vestibular donde cofia no llega al cuello sino que se reduce de (0,5-0,8) mm en el punto máximo a nivel vestibular llevándolo hasta un ángulo muerto en interproximal y se hace en ángulo vivo para un mejor detalle (Figura 12).

Una vez está repasada y controlado tanto el espesor de la cofia como su ajuste al cuello del diente, pasamos a su preparación para el recubrimiento cerámico.

6. Recubrimiento cerámico
Cogemos las cofias terminadas y las arenamos con óxido de aluminio con un tamaño granular 125 m y baja presión del chorro (aprox. 2 a 3 bar.) con una angulación de 45º para que cree una superficie más retentiva. Es muy importante utilizar sólo materiales para arenadora limpios y no contaminados. Un tamaño granular algo mayor del abrasivo crea una ampliación de la superficie, produciendo una mayor retención para el recubrimiento cerámico.

Ahora limpiamos las superficies de las cofias con una vaporeta, o con un ultrasonidos, en nuestro caso utilizaremos vaporeta. Hay que tener en cuenta en no tocar las cofias con los dedos y emplear agua destilada para su limpieza.

Pasamos a la cocción de oxidación, donde una vez oxidadas las cofias, debe aparecer una capa de oxidación uniforme que nos indica que las superficies están limpias.

Lo siguiente es pintar las cofias con un opacador según color deseado (A3 en este caso), para que no se transparente el color metálico de las cofias. Habitualmente se aplican dos capas de opaquer, la primera, llamada también “wash”, se aplica con un pincel corto de forma uniforme y mas fluida de manera que el grosor de esta capa sea el 20% de la capa de opaquer, teniendo muy en cuenta de que la pasta de opaquer no entre en contacto con agua para evitar la formación de grietas y burbujas durante su cocción.

Esta primera cocción “wash” tiene 3 funciones:
1. La formación de los óxidos de adhesión necesarios.

2. La unión a la superficie de la aleación.

3. La mejora del croma de la restauración, sobre todo en aleaciones sin metales nobles.

La segunda capa de opaquer que aplicamos es más espesa, y su finalidad es cubrir las superficies que no hemos podido cubrir por completo con la primera cocción. Esta segunda cocción de opaquer se hace a 10 ºC menos que la primera.

El resultado es una capa opaca uniforme que sirve de soporte para la cocción de la cerámica (Figura 13).

Tras la aplicación de las 2 capas de opaquer, nos preparamos para el recubrimiento cerámico en la que la estratificación está formada por “dentin body” e incisal. Con esta variante de 2 capas podemos conseguir una restauración atractiva con un aspecto natural.

Masa de hombros
En el grupo anterior que va de canino a canino (13-23), vamos a reconstruirla con margen gingival cerámico, que permite una mejor circulación de la luz, dándole más vitalidad a la prótesis.

Aislamos los muñones y posicionamos las cofias, y a continuación aplicamos la masa de hombros sobre el borde de la estructura con el fin de enmascarar la línea negra, que provocaría efectos indeseados. Al aplicar la masa de hombros tenemos que tener en cuenta en apliacarla en abundancia, es decir, en modelar la superficie externa de la masa de hombros de manera que quede convexa. A continuación sacamos la cofia retirando a su vez la masa de hombros, y realizamos la primera cocción. Seguidamente realizamos el mismo proceso para realizar una segunda cocción de corrección (siempre teniendo en cuenta la retracción que sufre la cerámica durante la cocción), quedándonos así un perfecto ajuste marginal (Figuras 14-16).

Una vez acabados los hombros cerámicos (primera y segunda cocción) posicionamos las cofias sobre el modelo para empezar con el modelado (estratificado) de la cerámica.

La modificación de la relación entre los espesores de las capas de “dentin body” e incisal, nos permite regular la intensidad cromática de la restauración, es decir, una capa más gruesa de “dentin body” aumenta la intensidad cromática de la restauración, por el contrario, una capa más gruesa de incisal, reduce la intensidad cromática de la misma.

Para facilitar la posterior retirada de la restauración, aplicamos una capa fina de separador en el modelo.

Ahora aplicamos el color deseado de “dentin body” (en este caso A3) en todo el perfil del diente empezando por el cuello dental, y cuando lo tenemos en este punto, comprobamos la oclusión, la laterotrusión y la protusión con ayuda del articulador.

Para poder disponer de suficiente espacio para aplicar el incisal (que reconstruirá el esmalte), debemos reducir el volumen correspondiente de la capa de “dentin body” mediante una estratificación sencilla.

Para completar el contorno de la corona, aplicamos la segunda capa de cerámica incisal, empezando por el tercio inferior, y dejándolas algo más grande que la forma final deseada ya que tras la cocción se reduce su volumen, (figuras 17-19).

No es nuestro caso, pero en el caso de confeccionar un puente, antes de la primera cocción debemos separar las diferentes piezas en el espacio interdental hasta descubrir la estructura para evitar tensiones en la cocción. Retiramos las coronas cargadas de cerámica y las colocamos en una bandejita de cocción con forma de panal, en el que se consigue una óptima distribución del calor (distribución del calor proveniente de la estructura) y la metemos en el horno con el programa correspondiente.

Cuando termina el programa las dejamos enfriar a temperatura ambiente sin someterlas a cambios de temperatura bruscas para evitar rupturas en la cerámica. Luego las tenemos que insertar una a una en su muñón correspondiente. Una vez todas insertadas en los muñones tenemos que ajustar el punto de contacto entre todas las piezas con ayuda del papel de articular, que nos ayuda, marcándonos las zonas que tenemos que repasar con la fresa de diamante, y posteriormente realizar la oclusión y lateroclusión con su antagonista, de esta misma manera.

Ahora es necesario realizar una segunda cocción para completar las formas, cerrar espacios y puntos de contacto, y lo introducimos en el horno de la misma manera que en la primera cocción.

El repasado lo hacemos con puntas finas de diamante y de capas, porque las macizas de diamantes con el tiempo y por el uso provocan unas pequeñas vibraciones que pueden acabar con la rotura de la cerámica y después del repasado con un disco de pulir, puliremos la zona cervical de las coronas para dejar una superficie totalmente lisa donde no se pueda adherir suciedad y hacer que fracase la corona.

Ahora nos preparamos para seguir con el maquillaje y glaseado de la misma.

Los maquillajes de dentina los utilizamos exclusivamente para el maquillaje en superficie, nunca para mezclar con las masas de estratificación.

Antes de empezar con el maquillaje, tenemos que coger la guía de colores y mirar qué color queremos conseguir (en nuestro caso A3). Ahora mezclamos el glaze en pasta con el líquido para el mismo para darle una consistencia más líquida, y la aplicamos a cada una de las coronas de la restauración (con el fin de que en su cocción cierre los poros de la cerámica y quede una superficie brillante). Luego teniendo delante el diente de color A3 de la guía, empezamos a mezclar varios colores para obtener la tonalidad deseada, principalmente a nivel vestibular por la parte cervical le aplicamos una tonalidad mas amarillenta mezclando varios maquillajes (Figura 20).

También le ponemos alguna caracterización que suelen tener los dientes naturales como son manchas en los surcos y fosas de los molares y premolares y maquillamos la zona incisal con una tonalidad azul, que le da más profundidad al diente y hace que se note más aún los mamelones (figuras 21-23).Después de haberlos maquillado y glaseado, el paso final es, arenar por dentro de las coronas el metal, de la misma manera que las arenamos antes de la oxidación, y se vuelven a limpiar con la vaporeta, de esta manera la rehabilitación queda lista para entregar al dentista y para su futura cementación en boca (figuras 24-28).