Introducción
En implantologia un factor clave de éxito es la correcta colocación de los implantes. En el laboratorio nos encontramos con casos en que los implantes llevan una inclinación incorrecta, provocando problemas estéticos. Con la experiencia y a veces con grandes dosis de imaginación el protésico se ve obligado a complicar el diseño para poder resolver satisfactoriamente el caso, encareciéndolo. Algunas veces, por factores externos que se escapan a nuestro control, las prótesis fracasan viéndonos obligados a repetir el trabajo o replantear el diseño inicial. En la mayoría de los casos la no complicación y el intentar solucionar el trabajo de la forma más simple y cómoda garantiza el éxito del mismo.
En los trabajos en que la técnica utilizada para obtener la estructura metálica sea mediante un proceso de colado, queda demostrado no sólo en este artículo sino en numerosa literatura que la utilización de aditamentos con base metálica sobrecolables es la opción más adecuada para conseguir un buen ajuste a diferencia del uso de aditamentos totalmente calcinables.
En la actualidad podemos encontrar aditamentos sobrecolables con su base mecanizada en aleación seminoble y en Tilite con Titanio (compuesto biocompatible). El problema del uso de aleaciones seminobles o nobles es su alto precio y su peso específico que aumentan el coste de la prótesis final, por ese motivo en el caso descrito a continuación se han utilizado aditamentos mecanizados en Tilite, ya que conseguimos un ahorro en materiales entre el 50% y el 70% sin reducir la calidad.
Caso
Para ofrecer una prótesis de calidad se tiene que desarrollar un protocolo de trabajo de máxima calidad.
Hay dos fases iniciales que tenemos que tener muy en cuenta cuando trabajamos con implantes, son la toma de impresiones y el vaciado del modelo, para disponer de una réplica exacta de la posición de los implantes. Como hemos dicho la posición de los implantes en el modelo de trabajo debe ser exactamente la misma que en boca siendo escrupulosos al milímetro ya que, a diferencia de los dientes naturales que pueden soportar desajustes en las estructuras protésicas gracias a la tolerancia de los ligamentos periodontales, los implantes no toleran ningún desajuste debido a la osteointegración.
La mayoría de los materiales para la toma de impresiones no son los más adecuados y el fracaso de muchas prótesis comienza en este punto.
En este caso para disponer de una impresión de máxima calidad se ha realizado con materia de escayola de fraguado rápido y de expansión cero, consiguiendo así una posición perfecta de los implantes. Este tipo de impresiones es la más exacta igualmente que cuando utilizamos las férulas FRY, aunque es más cómoda para el odontólogo y el paciente.
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Para realizar el modelo maestro seguiremos la técnica de vaciado individual de implantes con la que logramos el control de la expansión de la escayola sobre las replicas de implante.
Descripción técnica vaciado individual: Una vez limpia la impresión recibida de clínica, atornillamos las réplicas de implante a los transfer. Colocamos la encía rosa blanda y aislamos las réplicas con las vainas de plástico. Vertemos la escayola en la impresión y dejamos que fragüe, de esta manera controlamos que la expansión de la escayola no afecte a la posición de las réplicas ya que las tenemos aisladas. Posteriormente quitamos las vainas y vaciamos los pequeños huecos que nos han quedado.
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De nada vale realizar una impresión perfecta si en el siguiente paso que es el positivado, este no se realiza con la mayor exactitud.
Una vez obtenido el modelo colocamos los tornillos de los transfer de impresión en las réplicas, así nos haremos una idea tridimensional de la dirección que llevan los implantes para poder planificar el trabajo protésico en el laboratorio.
Montados los modelos en el articulador y con los resultados del examen preliminar de las angulaciones de los implantes, decidimos utilizar aditamentos protésicos mecanizados en Tilite rectos en el maxilar inferior y pilares dinámicos mecanizados también en Tilite en el maxilar superior para realizar dos estructuras para prótesis hibrida todo en Tilite con Titanio, la alternativa al oro.
A continuación, con los pilares dinámicos atornillados en las réplicas de implante corregimos (simplemente empujando la chimenea) la incorrecta angulación de los mismos pudiendo realizar una estructura atornillada directa a implante sin interferencias antiestéticas por la salida de los tornillos por vestibular.
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Ayudándonos con las siliconas de encerado, cortamos las chimeneas calcinables a la altura necesaria y colocamos las chimeneas de los pilares dinámicos en su posición definitiva.
Fijamos con resina fotopolimerizable las chimeneas de los pilares dinámicos a su base para que no se muevan y unimos tanto en el maxilar superior como inferior los pilares entre sí, ferulizándolos.
Una vez fotopolimerizadas seguimos el protocolo de ajuste pasivo de Sheffield, apretando el tornillo más distal y los demás tornillos sueltos, comprobando que el ajuste pasivo ee perfecto. Posteriormente aflojaremos el tornillo distal y apretaremos el siguiente comprobando que la estructura asienta pasivamente sobre los implantes. Si el ajuste no fuera pasivo cortaríamos y uniríamos de nuevo la estructura con resina fotopolimerizable, hasta lograr el asentamiento pasivo de la estructura sobre las réplicas.
Quizás pueda parecer una pérdida de tiempo pero nuestra intención es minimizar errores, y si ya en el encerado no tenemos un ajuste perfecto de la estructura jamás lograremos ese ajuste en el colado.
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Una vez hechas todas las comprobaciones dejamos reposar la estructura 24 horas para que la resina consiga su máxima estabilidad y terminaremos de encerar las estructuras, añadiendo las perlas de retención correspondientes y colocando la estructura en el cilindro de colado.
A la hora de colar es importante hacerlo con la cantidad de metal necesario, por lo que se recomienda (cuando trabajamos con Tilite) el pesar la estructura con los bebederos y ese valor multiplicarlo por 7,7 (peso específico), dándonos exactamente el peso de metal para la colada.
Realizaremos un colado lento, para facilitar el quemado y eliminación de la cera y las resinas que hay dentro del cilindro.
Colamos las estructuras con Tilite y limpiamos la estructura de revestimiento. Cuando eliminemos el revestimiento tenemos que tener en cuenta que estamos trabajando con aditamentos con base metálica, por lo que en esa zona no podremos arenar. Para eliminar el revestimiento cuando utilizamos pilares mecanizados se recomienda el uso de una solución ácida, como por ejemplo, Chelagess (ácido fluorhídrico y clorhídrico); o bien utilizar un lápiz de fibra de vidrio presionándolo sobre la base.
Una vez limpia la estructura se realiza de nuevo la prueba de Sheffield controlando el ajuste pasivo de la estructura sobre las réplicas.
Repasamos la estructura y las pintamos de opaquer para terminar la resina.
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Conclusiones
Como hemos visto en el caso anteriormente descrito es muy importante la elección de los materiales a utilizar en nuestras prótesis sobre implantes. El Tilite es una alternativa a las aleaciones de oro, reduciendo el peso de las prótesis y sus costes, asímismo el pilar dinámico nos facilita solucionar los problemas estéticos que causan los implantes colocados con una angulacion incorrecta.
En realidad lo que debemos tener claro a la hora de realizar un trabajo de calidad es que tenemos que seguir unos protocolos de trabajos de principio a fin y unos materiales de máxima calidad que nos garanticen un trabajo técnica y estéticamente perfectos.
Correspondencia
Damián Rodríguez Fernández
dentaldr@infonegocio.com
electroerosiondental@gmail.com
