Dr. Diego Uribe Echevarría. Odontólogo y Doctorado en Odontología. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Postgraduado New York University. Estados Unidos. Clínica privada / Dr. Héctor Javier Yammal. Odontólogo. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Clínica privada.

Descargar

Resumen
El presente trabajo tiene la finalidad de desarrollar pernos de zirconio personalizados con sistemas CAD-CAM para la restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente y con mínimo remanente dentario. Basado en nuestra experiencia clínica y en la búsqueda de un producto que solucione la necesidad de restaurar el muñón dentario con un material estético, de alta resistencia y libre de corrosión. Se realizaron endodoncias en 5 elementos dentarios humanos extraídos por razones ortodóncicas y periodontales, que fueron instrumentados en forma convencional con ensanchadores Peeso hasta el tercio apical y tomados los patrones de pernos en forma convencional. Los postes de resina fueron escaneados y enviados a producción para ser realizados como abutments personalizados de zirconio.

El resultado macroscópico fue el esperado, se procedió a realizar cortes con micrótomo para tejidos duros y su visualización y medición con microscopio confocal, la adaptación de los pernos a las paredes del conducto radicular arrojaron adaptaciones TM 5 µm. A pesar de no contar con un desarrollo de software y fijación, se obtuvieron los resultados esperados.

Es nuestra convicción que el desarrollo de este producto traerá una excelente posibilidad de restauración con alto performance clínico estético de los elementos restaurados con este material, brindándonos un nuevo producto de alta precisión, resistencia y luminosidad.

Introducción
Anteriormente se consideraba el aspecto funcional de una restauración, sin importar el tipo de material que fuera empleado. Pocas objeciones existían por parte de los pacientes a la utilización de materiales con contenidos metálicos, que si bien eran antinaturales, no biocompatibles y algunas veces generaban estados alérgicos en los pacientes, eran aceptados socialmente y por la profesión en general. Las exigencias estéticas del hombre moderno incrementó la utilización de materiales dentocoloreados como las resinas compuestas y las cerámicas. Cada día más odontólogos se vuelcan a la odontología restauradora estética y el uso de los metales declina a medida que los pacientes descubren restauraciones de color dentario, que les brindan estética, naturalidad, función, durabilidad y estabilidad en el tiempo, descartando las restauraciones metálicas coloreadas y corrosivas.

En estudios sobre corrosión en pernos se han encontrado, entre otros productos, estaño, zinc, cobre y cromo como productos de migración hacia los túbulos dentinarios, generando estos productos decoloración en el interior de la raíz.

Algunos autores concluyen que los factores de decoloración son los más importantes a considerar al momento de recuperar elementos dentarios para su rehabilitación estética.

Los materiales más estables a la corrosión son las aleaciones de cromo níquel, plata paladio, titanio y zirconio (Figuras 1 y 2) (1-5)
Actualmente el profesional puede optar por un abanico de materiales plásticos y cerámicos para restauraciones estéticas y una amplia gama de restauraciones rígidas indirectas. La evolución de las técnicas de confección de la porcelana dental, los procedimientos y resultados clínicos obtenidos en restauraciones con pernos de zirconio preformados, nos permite situar a este material restaurador como la mejor solución para recuperar la coloración intrínseca del elemento dentario, y recuperar ciertos niveles de resistencia cuando el remanente dentario es inferior a los 2 mm (Figuras 3 y 4) ( 6-11).

Algunos autores concluyen que las piezas dentarias con tratamiento endodóntico realizado deben ser reconstruidas para proteger y completar su estructura debiendo realizarse la reconstrucción del elemento, respetando durante la preparación del conducto ciertos parámetros de anatomía y morfología con una remoción mínima de estructura dentinaria de las paredes sin lesionar el sellado apical, conservándose de 3 a 5 mm del cierre radicular. Al aumentar el diámetro del perno, disminuye la cantidad de dentina remanente lo cual aumenta las posibilidades de fractura, por lo tanto los pernos deben ser de un diámetro mínimo con máxima resistencia. (12-20).

Cuando queda más del 50% de la estructura remanente, no se requiere un perno muñón, si queda menos del 50% de la estructura remanente, es aconsejable hacer un perno muñón, proveyendo así un vínculo adecuado entre la estructura radicular y el muñón coronario, aconsejándose utilizar postes de fibra (Figura 7).

Cuando el remanente es menor a 2 mm se debería hacer un perno metálico colado o recurrir a postes preformados de zirconio con su debida reconstrucción coronaria (Figuras 8 y 9).

Otra alternativa, cuando hay pernos metálicos preexistentes y se corre el riesgo de fracturar el elemento durante su remoción es el enmascaramiento del elemento dentario con técnicas adhesivas, pero esta técnica no elimina la decoloración transmitida a través de los tejidos periféricos y del hombro de la restauración (Figura 10) (21-31).

En nuestra experiencia profesional del total de las coronas realizadas, el 80% lleva perno intrarradicular debido a que las condiciones clínicas que llevaron a la realización de la corona ha sido por procesos de lesiones de caries, el otro 20% son por coronas realizadas para mejoramiento estético y son trabajadas sobre tallados de muñones vitales (Figura 5).

De las coronas realizadas sobre tratamientos de coronas previas el 90% de ellas tienen o tuvieron pernos metálicos, los cuales son removidos para eliminar la corrosión y oxidación periférica del perno existente y de esa manera evitar futuras decoloraciones dentarias por mantenimiento de un perno metálico debajo de coronas totalmente cerámicas (Figuras 11 y 12).

Estos pernos metálicos removidos son reemplazados dependiendo del remanente dentario por pernos de fibra y resinas compuestas de alto contenido de partículas cerámicas, con pernos de Zirconio prefabricados con muñón cerámico por sobreinyección o por enmascaramiento de los mismos (Figuras 7, 9 y 10).

Objetivos

  • Restaurar elementos dentarios tratados endodónticamente con postes que nos permitan devolver niveles de iluminación interna, coloración dentaria o similar, con alta resistencia y adaptación marginal, utilizando sistemas adhesivos de cementado y sin corrosión superficial.
  • Restaurar elementos dentarios tratados endodónticamente con postes de zirconio macizo y realizados en forma personalizada.

Materiales y Métodos
Se realizaron preparaciones cavitarias en 5 elementos dentarios humanos extraídos por razones ortodóncicas y periodontales, la preparación del conducto se realizó siguiendo protocolos de trabajo para este tipo de restauración instrumentando en forma convencional con ensanchadores Peeso hasta el tercio apical (Figuras 13 y 14) y se realizaron los patrones de pernos con resina de polimerización química en forma directa tal como se realiza en la clínica diaria la toma directa de patrones de colado de metales utilizando Patern Resin (GC América) (Figuras 15 y 16).

Se montaron los prototipos de postes sobre un pilar temporario para escaneado de Abutments de 4,3 mm y se escanearon con un Escáner Procera Modelo 50 (Nobel Biocare) (Figura 17), al no tener desarrollado un software que nos permita escanear este tipo de trabajos, se enviaron para su producción como abutments de zirconio. Se corroboró que se trabajaba dentro de los límites del patrón de abutment y se envió a fabricación (Figura 18).

Al recibir los prototipos (Figura 19), se procedió a la delimitación siguiendo los márgenes del mismo con piedras de diamante con alta refrigeración para luego corroborar el ajuste del mismo en el elemento dentario que trabajáramos para tal fin (Figuras 20 al 23).

Uno de los elementos con su correspondiente prototipo se conservó para realizar las pruebas comparativas de transiluminación (Figura 24).

Para realizar estas pruebas se realizó un perno metálico de cromo níquel que recibió oxidación a alta temperatura en horno de cerámica, el mismo fue realizado con el patrón inicial de resina, manteniendo de esta forma el mismo formato que fuera escaneado (Figuras 25 y 26).

A continuación se realizaron escaneados del elemento dentario para realizar cofias de circonio color medium Procera (Figuras 27 y 28), las mismas fueron terminadas con cerámica Vita VM9 (Vita Zahnfabrik) (Figuras 29 a 32).

El resto de los pernos fueron cementados con resinas de fotopolimerización dual Multilink (Ivoclar-Vivadent), obteniéndose el resultado macroscópico esperado (Figura 33). Los pernos cementados fueron cortados con un microtomo de tejidos duros IsoMet 1000 (Buehler) y pulidos en discos rotatorios de granulometría decreciente para ser observados y medidos con Confocal Laser Scanning Microscope, la adaptación de los pernos a las paredes del conducto radicular arrojaron adaptaciones del mismo de un promedio de TM de 5 µm (Figuras 34 a 36)

Resultados
Los resultados obtenidos durante el presente trabajo, pueden evidenciarse en las fotografías adjuntas.
— Existe la posibilidad de realizar pernos de zirconio 100% personalizados en función de cada pieza dentaria y a la pérdida de remanente dentario.
— La adaptación microscópica obtenida arroja un TM de 10 um.
— Los resultados ópticos obtenidos ante las pruebas de transiluminación aproximan a este material a niveles de integración de color similares a los de un diente vital.

Conclusiones
Considerando que hemos podido realizar este prototipo de perno de zirconio sin los recursos adecuados y sabiendo que es una necesidad de la clínica diaria, sería interesante poder desarrollar este producto con zirconio o una cerámica que nos otorgue similar módulo de elasticidad, resistencia flexural y a la fractura, y capacidad de adhesión a la dentina.

La odontología estética se vería beneficiada con un producto de uso habitual en la clínica diaria, con muy buena performance clínica, buen pronóstico y habiendo recuperado al elemento dentario tratado endodónticamente en su anatomía y fisiología similar a la normal.

Agradecimientos
Al profesor doctor Jorge Uribe Echevarría por su colaboración en la preparación y observación de las muestras de microscopia confocal y a la doctora Norma Núñez de Uribe Echevarría por la preparación y obturación de los conductos radiculares.

BIBLIOGRAFÍA
1. Allen EP, Bayne SC, Becker IM, Donovan TE, Hume WR, Kois JC. Annual review of selected dental literature: Report of the committee on scientific investigation of the american academy of restorative dentistry. Journal of Prosthetic Dentistry. July 1999; 82(1): 27-66.

2. Blatz M, Sadan A, Kern M. Adhesive cementation of high-stength ceramic restorations: Clinical and laboratory guidelines. Quintessence of Dental technology, 2003: 47-53.

3. Druttman ACS. Restoration of endodontically treated teeth utilizing cast posts and cores. Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry. Nov-Dec 2000; 12(9): 859-862.

4. Garber DA, Adar P, Goldstein RE, Salama H. The quest for the all ceramic restoration. Quintessence of Dental Technology 2000; 23: 27-36.

5. Kataoka S, Mutobe Y. Cerámica en armonía con la naturaleza. Periodonto y estética. Quintessence técnica. Vol. 11, n.º 3, marzo 2000:154-163.

6. Christensen GJ. Pernos muñones: estado actual. JADA Ed. Arg. 1998; 2(4): 63-64.

7. Edelhoff D, Yildirim M, Fisher H, Spiekermann H, Rubben A. Pernos radiculares y reconstrucciones de muñón de cerámica individualizados. Quintessence Octubre 1999; 12(8): 499-507.

8. Fleissgarten R, Bruggen. Restauración estética de un diente antero-superior. Revista Labor Dental técnica. Vol. 4, n.º 3, mar 2001: 183-185.

9. Fredriksson M, Astbäck J, Pamenius M, Arvidson K. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts. Journal of Prosthetic Dentistry. Aug. 1998; 80(2): 151-157.

10. Martinelli R. Fourth-generation intraradicular posts for the aesthetic restoration of anterior teeth. Practical periodontics & Aesthetics Dentistry. Vol. 12, n.º 6, Aug 2000: 579-584.

11. Sedano Salinas CA, Rebollar García FJ. Alternativas estéticas de postes endodonticos en dientes anteriores. Revista ADM. Vol. LVIII, n.º3, May-Jun 2001: 108-113.

12. Ludi Etchevarren VC, González Bahíllo JJ, Varela P, Rivas Lombardero P, Paz Pumpido F, Gude Sampedro F. Estudio comparativo de la resistencia a las fuerzas de cizalla entre pernos muñones colados y prefabricados de fibra de Carbono. Quintessence (ed. esp) diciembre 1998; 11(10): 652-656.

13. Kahn FH, Rosemberg PA, Schulman A, Pines M. Comparison of fatige for three prefabricated threaded post systems. Journal of Prosthetic Dentistry. 1996; 75(20): 148-153.

14. Stockton LW. Factors affecting retention of post systems: A literature review. Journal of Prosthetic Dentistry. Vol. 81, Issue 4, Apr 1999: 380-385.

15. Cohen BI, Pagnillo MK, Deutsch AS, Musikant BL. Fracture strengths of tree core restaurative materials soported whith or whitout a prefabricated split-shank post. Journal of Prosthetic Dentistry. 1997; 78(6): 560-565.

16. Gateau P, Sabek M, Dailey B. Fatigue Testing and microscopic evaluation of post and core restorations under artificial crowns. Journal of Prosthetic Dentistry. Sept 1999; 82(3): 341-346.

17. Gegauff AG. Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. Journal of Prosthetic Dentistry. Aug 2000; 84(2): 169-179.

18. Cortellini D, Canale A, Giordano A, Bergantini B, Bergantini D. The combined use of all-ceramic and conventional metal-ceramic restorations in the rehabilitation of severe tooth wear. Quintessence of Dental Technology. 2005: 205-214.

19. Sirimai S, Riis DN, Morgano SM. An in vitro study of the fracture resistance and the incidence of vertical fracture of pulpless teeth restored with six post-and-core systems. Journal of Prosthetic Dentistry. March 1999; 81(3): 262-269.

20. Vichi A, Ferrari M, Davidson CL. Influence of ceramic and cement thickness on the masking of various types of opaque posts. Journal of Prosthetic Dentistry. April 2000; 83(4): 412-417.

21. Hochman N, Zalkind M. New all ceramic indirect post and core system. Journal of Prosthetic Dentistry. Vol 81, Issue 5, May 1999: 625-629.

22. Hochman N, Feinzaig I, Zalkind M. Effect of design of pre-fabricated posts and post heads on the retention of various cements and core materials. Journal of Oral Rehabilitation. 2003 Jul; 30(7): 702-7.

23. Gluskin A, Ahmad I, Herrero D. The aesthetic post and core: unifying radicular form and structure. Practical procedures & Aesthetic Dentistry. Vol. 14, n.º4, May 2002: 313-322.

24. Carpena López G, Baratieri N, Caldeira de Andrada MA, Maya HP. All ceramic post, core, and crown: technique and case report. Journal of Esthetic and Restaurative Dentistry. Vol 13, n.º 5, 2001: 285-295.

25. Sorensen JA. The IPS Empress 2 System: Defining the possibilities. Quintessence of Dental Technology. Vol 22. 1999: 153-163.

26. Touati B, Etienne JM. CAD/CAM All ceramic crowns: clinical and laboratory considerations. Quintessence of Dental technology, 2002: 85-98.

27. Quintas AF, Dinato JC, Bottino MA. Aesthetic post and core for metal free restorations of endodontically treated teeth. Practical periodontics & Aesthetics Dentistry. Vol. 12, n.º 9, Nov-Dec 2000: 875-884.

28. Miller M. Cosmopost, Cerapost and ceramo metal bridge; Hornbrook D. Ribbond core and ceramic crown; Terry D. Ribbond post and core; Scharf J. Glasspan post and core. Reality. Jan 2001; 15; Section 3; 235-244.

29. Parodi Esztellano G, Corts Rovere JP. Pernos radiculares estéticos. Evolución y ampliaciones. Revista Actas Odontológicas. Año 1, Vol. 1, enero-junio 2004: 34-51.

30. Schweiger M, Frank M, Cramer von Clausbruch S, Holland W, Rheinberger V. Microstructure and properties of a pressed glass-ceramic core to a zirconia post. Qunitessence of Dental Technology. Vol 21. 1998: 73-89.

31. Zalkind M, Hochman N. Direct core buildup using a preformed crown and prefabricated zirconium oxide post. Journal of Prosthetic Dentistry. Dec. 1998; 80(6): 730-732.