Dr. Carlos A. Acuña Priano

Se presenta un caso clínico derivado, con claros síntomas de algias musculares tanto en la función como en el reposo. Paciente migratoria por varias consultas, la última de las cuales me la remiten para su evaluación.

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Además del cuidadoso examen realizado por la clínica derivante, se observan claros síntomas asociados a la falta de reposo de la musculatura masticatoria.

Palabras clave
– DTM: Disturbio Temporo Mandibular
– ORC: Oclusión en Relación Céntrica
– G.A.: Guía Anterior
– LL: Laminillas de Long
– DP: Dolor Protopático

Material y métodos
– Uso del protocolo DATO.
– Articuladores Semiajustables Wip Mix y ajustables Artex.
– Técnica de obtención de la ORC: Mediante relajación con laminillas de Long y Jig de Lucia.
– Restauraciones mediante: Fundas de porcelana de alta densidad.

Estudio del caso
Se presenta a la consulta una paciente, mujer de 53 años de edad, derivada por un colega quien aporta un depurado estudio de la situación de la enferma. La misma tiene toda su boca enfundada con lo que ella denomina: Porcelana sobre Circonio. Su actitud es positiva y colaboradora, pero sus múltiples interrogantes nos llevan a consultar al colega derivante.

Analizados los elementos diagnósticos recibidos, dedicamos todo el tiempo necesario para abordar lo ya estudiado por nuestro colega acerca del caso.

Entre ellos destacamos:
– Dolor preauricular bilateral, más acentuado en la zona derecha, asociado a cervicalgia.
– Incomodidad masticatoria, asociada a dolor dento–gingival en la zona postero–inferior derecha durante la masticación unilateral derecha.
– Sensación de boca seca asociada a aspereza en la zona vestibular de las coronas de porcelana inferiores. Además refiere que se le adhiere y mete comida entre los dientes, por lo que evita la masticación de cosas muy blandas. Dice que para evitar dichas sensaciones se coloca un protector termoplástico, tipo Essix, adaptado a los dientes inferiores.
– Falta de una posición mandibular cómoda de descanso.

Antecedentes personales:
a. No alergias medicamentosas conocidas.

b. La paciente refiere toda la sintomatología desde que se inició tratamiento de rehabilitación bucal en marzo de 2008.

c. Está tomando medicación antidepresiva y ansiolítica desde antes de iniciar el tratamiento de rehabilitación protésico–dental a raíz de histerectomía realizada aproximadamente hace 10 años. Antihistamínico: Zyrtec®. Ansiolítico: Trankimazin® 1 mg. Para hipotiroidismo: Eutirox®. Para controlar la HTA: Cozaar®. Antidepresivo: Deprax®. d. La paciente refiere que toda la sintomatología arriba descrita es debida a la existencia de unas coronas cerámicas deficientes en la arcada inferior debido a que las nota «secas». Además, refiere que fue a un cirujano maxilofacial de su ciudad que le dijo que todos sus problemas eran consecuencia de los cambios oclusodentales, introducidos cuando le hicieron su rehabilitación buco–dental.

Exploración física:
– Mialgia local y presencia de puntos gatillo en la musculatura elevadora mandibular y posterior de cuello.
– Presencia de hábito parafuncional bruxista.
– ATMs dentro de la normalidad.
– Dinámica mandibular conservada.
– Presencia de prematuridades entre RC y MI de carácter leve.
– Hipersensibilidad dento–gingival generalizada.

Pruebas diagnósticas complementarias:
– Periapical 47 (Fig. 1)
– Ortopantomografía (01–10–2008): Dentro de la normalidad. (Fig. 2)
– RMN de ATMs (17–09–2008): Dentro de la normalidad. (Figs. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f)
– Pruebas de alergia, Dental Allergy Screening (19–09–2008): Negativas.

Estudio clínico preoperatorio
Basados en la salud temporo mandibular acreditada por los estudios de mi colega, y verificada mediante palpación intra y extra auricular y auscultación, y no observando ningún signo ni síntoma que denote una posible disfunción articular, pasamos a una observación clínica de su estado muscular y bucal.

Explorada su musculatura elevadora, depresora y propulsiva, notamos leve hipertrofia de la cincha pterigomaseterina, con algún «punto gatillo» en la inserción inferior del masetero derecho.

Asimismo, a pesar de la dificultad de la palpación de los pterigoideos externos, observamos dolor a la digito presión en ambos surcos hamulares con boca semi abierta. El resto de la musculatura, tanto elevadora como depresora, no presentan síntomas miálgicos ni miosíticos.

Sin embargo, las fibras superiores del trapecio, como la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo del lado derecho sí ofrecen, además de cierto grado de contractura, una respuesta miálgica.

Sus mucosas carecen de cualquier patología notable. Periodontalmente no presenta bolsas patológicas. Dentalmente, exploramos todos los bordes cavo superficiales de sus restauraciones periféricas totales. Realizamos tests de vitalidad pulpar y observamos falta total de respuesta.

Suponemos cierto grado de atrofia pulpar, ya que la necrosis se hubiera manifestado con consecuencias periapicales (situación que corroboraremos durante el retoque en los tallados, algunos de los cuales fueron logrados sin anestesia).

El estudio clínico/radiográfico/fotográfico nos muestra un buen ajuste periférico de todas las restauraciones periféricas totales y una estética aceptable con cierto esfuerzo por parte del Técnico Dental.

Sin embargo, observamos una carencia total de anatomía oclusal y sin ningún criterio de los llamados cuatro niveles de la oclusión, elementos que conllevan a la falta de eficacia masticatoria y, por lo tanto, a un mayor esfuerzo muscular estomatognático, sin mencionar los esfuerzos que implican a otros niveles del sistema digestivo, por falta de eficacia en la molienda de los alimentos en la primera fase de dicho proceso (Figs. 4 a 8).

Se imponen entonces, a mi juicio, tres tipos de estudio que, sumados a los del compañero derivante y a la clínica presente, aclaren un poco el panorama de este caso:
1. Estudio estático y cinemático de la oclusión presente (establecida por las coronas de toda su boca: modelos color verde).

2. Estudio estático de los modelos previos a la 1ª rehabilitación aportados por la enferma (la situación oclusal que la enferma tenía antes de que fuera tratada por un dentista: modelos color blanco).

3. Estudio comparativo entre unos y otros modelos.

Estudio estático y cinemático de la oclusión presente: modelos color verde
Se realiza un montaje en articulador semi ajustable, mediante la técnica de arco facial convencional para el maxilar superior y mediante relajación con laminillas de Long para el inferior.

No satisfechos con la certeza del primer montaje, construimos en él un Jig de Lucia que dejamos toda una noche en boca para remontar el inferior al día siguiente a primera hora (Figs. 9 a 14).

Estudio estático de los modelos previos a la primera rehabilitación aportados por la enferma: modelos color blanco
(Figs. 15 a 18)
Estudio comparativo entre unos y otros modelos (Figs. 19 a 24)
Las medidas tomadas mediante un calibre milimetrado, deben ser consideradas como aproximadas, ya que se trata de establecer la altura coronaria previa y la altura coronaria post operatoria, lo que significa una gran dificultad en observar los bordes cavo superficiales de las preparaciones periféricas totales que presenta el enfermo en los modelos de yeso.

Conclusiones
Diferencias entre ambos modelos:
– A nivel de segundos molares= 4 mm +
– A nivel de primeros molares= 3,50 mm +
– A nivel de incisivo central= 5,50 mm +

Después de observar detenidamente el aumento de altura entre los primeros y los segundos modelos, observamos un detalle que de haberlo visto en primer término, nos habría facilitado enormemente el diagnóstico: antes de la 1ª intervención, los segundos molares superior e inferior derechos tocaban (Figs. 25 y 26).

Sospechamos entonces la presencia de un aumento en la dimensión vertical que conlleva al estímulo de los husos neuromusculares por estiramiento, lo que no permite el estado de reposo muscular necesario a los músculos de la masticación (Fig. 27).

Sabemos por fisiología que cuando un estímulo eléctrico es aplicado a un músculo acortado en su longitud, es decir, con sus sarcómeros contraídos, la capacidad de contracción ante el estímulo se encuentra disminuida en un 60% (Fig. 28).

Por el contrario, si el músculo es elongado en su longitud, es decir con sus sarcómeros estirados, la tensión de contracción es enorme (Fig. 29).

Ensayos de tratamiento en el articulador
Retiramos entonces nuestros sectores posteriores del modelo de Kénnedy (Figs. 30 y 31) y comenzamos a reducir la dimensión vertical en el sector anterior (Figs. 32 a 34).

Cada vez más, hasta lograr reducir 4 mm en los anteriores (Figs. 35 a 37).

Una vez logrado esto (Fig. 38), nos permitirá comenzar a reducir la altura de los posteriores hasta alcanzar contacto anterior (Figs. 39 y 40).

Y también posterior (Figs. 41 y 42).

Con contacto de los últimos molares antagonistas derechos (Figs. 43 y 44) y así obtener la DV aproximada que el paciente tenía antes de que lo intervinieran (siempre hablando de «aproximaciones» ya que la DV, así como la OH, cuando se pierden nunca se recuperan) (Figs. 45 a 47).

Sabemos entonces que en el articulador, la DV obtenida es por lo menos similar a la original del paciente y, en estas condiciones, se tallan periféricamente las piezas dentarias en los modelos, pero en menor medida de lo que luego tallaremos en boca (para tener un espacio interior de las futuras provisorias y lograr un rebasado adecuado) y se comienza a costruir la G.A. en cera, utilizando la universal Ley de las Proporciones (Figs. 48 a 50).

Para luego terminar el encerado con los mismos principios que utilizamos en la G.A. (Figs. 51 y 52), teniendo siempre en cuenta la proporcionalidad en base a cuidadosas mediciones de los parámetros anatómicos (Figs. 53 y 54).

Obtenido el diagnóstico presuntivo de Aumento de Dimensión vertical, intentamos resolver el caso mediante la derivación a un médico especialista en medicina del dolor y neuralterapia. Después de varias sesiones, y no obteniendo resultados positivos, decidimos levantar la R.O. preexistente. Construimos a partir del encerado nuestro primer juego de provisionales (Figs. 55 y 56).

Dirección para correspondencia:
C/Hilera, 10, 1ºD.

29007 Málaga (España)
Tel. 0034 952 28 12 41
E-mail: cartito48@hotmail.com
Web: www.dracuna.com
Blog de intercambio profesional:
www.oclusion.es

Artículo elaborado por:
Dr. Carlos A. Acuña Priano

Odontólogo. Diplomado SEI. Fellow Icoi. Master NYU/ESORIB
Miembro Fundador de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia A.I.I.P.

Miembro de la Academia Internacional de Odontología Integral A.I.D.O.I.

Profesor del 1º curso de Experto en Cirugía Oral, Implantes y Periodoncia de la UMA

Salvatore Fiorillo
Técnico en Prótesis Dental

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