Integración y estética en rehabilitaciones completas acrílicas

Desgraciadamente, en la práctica diaria, el término integración, referido a rehabilitaciones completas acrílicas, resulta más un deseo que una realidad, aunque todos estaríamos de acuerdo en afirmar que el principal objetivo, en la elaboración de cualquier prótesis dental, incluidas las acrílicas, debería ser alcanzar su integración en el paciente, pero, a la vez, también satisfacer las expectativas, de carácter estético, con las que el paciente llega a las consultas.

La integración de una prótesis dental debe de ser tanto funcional como estética. Una prótesis quedará integrada en el paciente cuando éste pueda realizar las mismas funciones que realizaría con su dentición natural: fonación, deglución, masticación y respiración, eso sí, con el grado de eficacia que permita cada uno de estos tipos de prótesis (prótesis completas, sobredentaduras y prótesis híbridas) que, además, pase desapercibida en la boca y, a la vez, atienda a los requisitos estéticos esperados por el paciente.

En este artículo me voy a centrar en los aspectos estéticos de estas restauraciones. Para mí integrar, desde el punto estético, consiste en adecuar la prótesis a la edad del paciente y a sus rasgos morfológicos faciales, con el fin de conseguir que la prótesis pase desapercibida con la mayor naturalidad posible. Ahora bien, el paciente edéntulo total, acude a la consulta con unos referentes estéticos dentales que trata de incorporar a su prótesis y que normalmente son característicos de denticiones más jóvenes. Lógicamente el paciente prefiere quitarse años que añadirlos mediante su nueva dentición. Por lo tanto nunca admitirá que enmascaremos su prótesis dental envejeciéndola, como a menudo se acostumbra proponer o presentar en distintas publicaciones (Figura 1). La pregunta es cuánta “juventud” podemos aportar sin que la prótesis deje de pasar desapercibida en la boca del paciente. Éste deberá ser nuestro principal reto y de cómo alcanzarlo es de lo que voy a tratar.

En este artículo, pues, se defenderá que las prótesis dentales que realizamos deberían tener como principal objetivo conciliar ambos aspectos: la integración de la prótesis desde un punto de vista estético y, a la vez, incorporar los valores estéticos propios de denticiones más jóvenes y saludables que satisfagan al paciente (Figura 2).

Como se puede advertir el reto no es pequeño, y más aún tratándose de rehabilitaciones completas donde, al no haber referentes dentales propios, se acentúa la dificultad para tratar de armonizar el canon estético del paciente y aquellos parámetros estéticos que se deberían aplicar para conseguir una prótesis integrada de manera natural. Sin embargo, no debemos olvidar que es el usuario de la prótesis quien ha de aceptar, desde un punto de vista psicológico, la estética de su restauración. Parece evidente, pues, afirmar que el criterio que debe prevalecer es el del paciente, pero también es cierto que como técnicos tenemos la obligación de incorporar a la prótesis, con todos los recursos técnicos y materiales de que dispongamos, de manera sutil, no exagerada, aquellos parámetros estéticos que aporten belleza sí y, a la vez, permitan alcanzar su integración de manera natural (Figura 3).

El concepto de estética dental. Una aproximación
Pero ¿qué se entiende por estética? Cuando hablamos de estética, simplificando y sin entrar en el análisis histórico-filosófico del término, lejos del alcance de este artículo, nos estamos refiriendo a la belleza de las cosas. Etimológicamente el término estética viene del griego aisthetikós (susceptible de percibirse sensitivamente), es decir, a lo que se llega mediante los sentidos. Por lo tanto emitir un juicio estético, en síntesis, será referirse a la mayor o menor belleza de las cosas percibidas por los sentidos y valorarlas con relación a lo bello. Emitir un juicio estético referido a la dentición humana, pues, es referirse a la mayor o menor belleza de la misma.
¿Y qué se entiende por belleza dental? ¿Cuándo consideramos que una dentición es bella y por qué? ¿Existe un canon universal de belleza dental? En otras palabras, podemos afirmar que una dentición puede tener cualidades propias constitutivas de belleza en símismas y que son las que todo paciente desea incorpora a su prótesis dental? (Figura 4).

No me refiero ahora a lo que, desde el punto de vista estético, las distintas culturas han hecho con sus dientes. No se trata de analizar ahora si un diente afilado, acabado en punta, o con un rubí incrustado, en una determinada cultura, sea considerado como algo bello en sí mismo o si, en realidad, es apreciado por el valor simbólico que representa, tal como también ha ocurrido en nuestra cultura con los dientes anteriores de oro o, más recientemente, con los brillantes pegados en los incisivos o, en otros ámbitos más marginales, con las fundas metálicas en los incisivos laterales. Estos rasgos estéticos tienen un valor social, y por lo tanto también están sujetos a distintas modas, y son relativos a cada cultura y a un momento histórico determinado. Pero el paciente cuando acude a una consulta y demanda estética no se refiere a ésta. Al igual que quien se somete a una intervención de cirugía estética en la cara, el paciente que acude a una consulta dental pide, sobre todo, que su estética denote salud y juventud.

¿Y cuáles son los valores estéticos que nos pide el paciente? ¿Cuáles son las preferencias estéticas de la mayoría de pacientes? Todos estaríamos de acuerdo en que el paciente, en la mayoría de los casos, solicita colores claros, tamaños de los incisivos proporcionados entre sí y con la cara y una disposición simétrica de los dientes y con armonía con las líneas faciales de referencia (Figura 5). En este sentido resultan muy interesantes los trabajos de V.O. Kokich (1) que ha evaluado las preferencias de los pacientes y el elevado grado con el que son capaces de detectar asimetrías, incluso muy sutiles, de sus prótesis dentales.

¿Y por qué estas características y no otras? Podríamos pensar que son las que nos presentan e introducen desde una determinada cultura predominante, pero creo que quien acierta es Randy Thornill cuando afirma: “Hay gente que piensa que la industria de la belleza —puede incluirse también la dental— crea nuestra percepción de la belleza y nuestras preferencias, pero es justo al re-vés “(2)”. En efecto, la industria dental nos presenta aquel canon estético que ha comprobado que tiene éxito y que es deseado por los pacientes. Como indica el doctor. Francisco Mora: “Ciertos aspectos de los juicios sobre la belleza humana pueden estar influidos por la cultura y la historia individual, pero los rasgos geométricos generales de un rostro que propician la percepción de la belleza pueden ser universales” (3).

Sobre las preferencias de índole estético en la especie humana resultan muy interesantes las aportaciones que se han dado desde la psicología evolucionista o biologista. La psicología evolucionista, que intenta comprender la vida cultural y psicológica de los seres humanos en términos de su herencia genética, como especie que es producto de la evolución, nos dice que cada aspecto físico del organismo humano —por ejemplo los dientes— está abierto a las influencias de la evolución y, en consecuencia, con respecto a ciertos puntos, todos serán explicados por medio de ella. Por lo tanto, plantea la existencia de una serie de intereses, capacidades y gustos innatos, que se asentaron por medio del proceso de la selección natural y sexual (4). Es decir, según Victor Johnston, existen unos patrones innatos y universales de lo que es bello, formados desde hace millones de años y que no responden en modo alguno a opciones personales o culturales, sino que responde a una necesidad biológica, la de perpetuarnos (5) . El propio Darwin se preguntaba si podía existir una belleza en la naturaleza que no respondiera a ninguna razón práctica (la belleza por la belleza) y afirmaba, en El origen de las especies, publicado en 1859, que “si se demostrara que la belleza no tiene utilidad alguna, que no le sirve para nada a un organismo ser hermoso ante nuestros ojos entonces la selección natural no habría podido producir belleza y habría que apuntar más alto”. De esta manera, los rasgos físicos considerados bellos son en realidad señales biológicas que se buscan desde tiempo inmemorial en todas las culturas. Los trabajos de Randy Thornill sobre la elección de pareja en la especie humana han demostrado la existencia de preferencias universales por determinados rasgos, como la simetría facial y corporal, que podrían actuar como indicadores fiables de calidad genética de una potencial pareja. Igualmente, según Victor Johnston, lo normal dentro de un determinado grupo social es que el color preferido, el considerado más atractivo, sea uno más claro que el color dominante. La causa hay que buscarla en la asociación que se produce entre el color oscuro y la vejez; por lo tanto un color más claro denota más juventud.

Igualmente, para Nancy Etcoff la belleza no es una construcción cultural sino que la apreciación de un sujeto bello o feo es algo definido en nuestra herencia genética como parte de nuestro instinto adaptativo para sobrevivir. La belleza es un mecanismo de adaptación. Nuestros cerebros están diseñados por mecanismos de la selección natural, para responder a una cara hermosa, una dentición clara, proporcionada y simétrica, una piel lisa o un cuerpo simétrico, ya que en el curso de la evolución humana, los interpretábamos a sus poseedores como sinónimos de sujetos sanos y más exitosos en la tarea reproductiva y, por lo tanto, de preservación de la especie (6).

La belleza es un lenguaje dedicado al problema adaptativo de cómo conocer visualmente señales del valor reproductivo de una potencial pareja y poder valorar su valor en relación con los demás. Es, en definitiva, un mecanismo evolutivo para evaluar el potencial reproductivo de una pareja para nuestra descendencia.

Autores como Ulrich Renz vuelven a defender —como en la Grecia clásica— que la belleza es algo universal y anclado en las proporciones corporales (7). Según estos autores estamos programados biológicamente para sentirnos atraídos hacia lo bello —resucita la noción griega de “kalleina”, atracción a lo bello—. No obstante, si bien la propia idea de belleza tenga que ver con nuestro instinto biológico de adaptación, también tiene mucho que ver con la riqueza de la subjetividad humana, con todos sus matices y las particularidades histórico-culturales que ofrece.

En este sentido tampoco la belleza dental escapa de este análisis y no resulta casual que las preferencias de los pacientes —colores claros, proporción y armonía dentofacial y simetría— vayan encaminadas a denotar salud y juventud al espectador.

Factores determinantes de la estética en rehabilitaciones completas acrílicas
Siguiendo a Marunick (8), desde el punto de vista de la estética se han de tener en cuenta los siguientes factores:
• Forma y tamaño de los dientes.
• Color y caracterización de los dientes.
• Posición de los dientes.
• Morfología y rasgos cromáticos gingivales.

Sintetizando, el principal recurso para integrar una prótesis, será, pues, lograr armonizar tres determinantes: el paciente, los dientes artificiales y los tejidos blandos adecuándolos a la edad y la morfología facial del paciente.

En este artículo se hará especial énfasis en la caracterización de los dientes, tanto desde el punto de vista cromático como morfológico, la posición de los dientes y el modelado y la caracterización de las encías.

Formas básicas y caracterización cromática de los dientes
Actualmente, parece ampliamente aceptado que, para realizar rehabilitaciones completas acrílicas, se ha de contar con un diente que contemple una morfología básica lo más natural posible tanto en el grupo anterior como en el posterior. El grupo anterior, para pasar desapercibido, ha de mantener unas proporciones lo más parecidas a las naturales. De esta manera, los dientes, por vestibular, han de tener una proporción adecuada entre la anchura incisal, la cervical y la longitud de la corona anatómica, es decir, la distancia desde el borde incisal hasta la línea cemento-esmalte, para que las piezas no adopten una morfología ni demasiado triangular ni demasiado cuadrada (Figura 6). En definitiva, siguiendo a Levin (9), se trataría, de establecer tanto una proporción áurea entre las medidas individuales de cada diente —alto y ancho— como entre la anchura del incisivo central, la del lateral y la mitad mesial de la cara vestibular del canino.

La morfología de los dientes anteriores ha de permitir obtener unas incisiones en forma de v en las zonas de contacto que aportan una gran naturalidad a la prótesis (Figura 7).

Igualmente, desde proximal, la proporcionalidad de la distancia entre la zona cérvico-vestibular y el área lingual del cíngulo permite obtener una curvatura labial adecuada para alcanzar un equilibrio entre los labios, las mejillas, la lengua y los músculos. (Figura 8).

Finalmente, al igual que en las denticiones naturales, el diente ha de presentar superficies y facetas de desgaste a la vez que mamelones y líneas periquimáticas (del griego peri, alrededor, y kyma, kýmatos, ola, cima), aunque estos factores han de ser modificados e individualizados según la edad del paciente (Figura 9 ).

Los dientes posteriores basados en formas y tamaños naturales presentan notables diferencias con los dientes artificiales convencionales. Mientras éstos se asientan en una concepción mecanicista de la oclusión, en los que premolares y molares presentaban una superficie oclusal estrecha, una configuración del espacio interdental antinatural, unos cuellos dentales cortos y un relieve oclusal poco acentuado, los dientes basados en formas naturales presentan las siguientes características básicas:
• Cuellos dentales alargados y más anchos (Figura 10).
• Caras vestibulares con un mayor abombamiento (Figura 11).
• Caras oclusales más grandes y con un relieve oclusal más pronunciado y natural (Figura 12).

Selección de dientes artificiales
Ahora bien, a partir de estas formas básicas, resulta de suma importancia, desde el punto de vista estético, obtener la información suficiente que permita elegir los dientes anteriores superiores adecuados con relación a la proporción dentofacial de cada paciente. En este sentido, varios han sido los intentos que, con mayor o menor aceptación, se han presentado y se han usado durante los últimos cien años, entre los cuales destacan los siguientes:

Teoría de los temperamentos
Fue el primer sistema aceptado ampliamente en odontología para la selección de dientes anteriores y estaba basado en las teorías de J. W. White (10) y W. R. Hall (11). Éstas, en síntesis, trataban de relacionar el carácter de las personas con la forma y tamaño del cuerpo que, juntamente con la edad y el sexo del paciente permitía deducir las formas, los tamaños, los colores, las texturas de los dientes y las formas de las bases de las prótesis. Igualmente, dentro de esta corriente, incluso se relacionó la forma del arco dentario y el contorno del paladar con el temperamento del paciente (12). Así, el temperamento descrito como bilioso, se relacionaba con un arco plano en la parte anterior y con líneas divergentes hacia atrás. El sanguíneo, tenía un arco en forma de pie de caballo, mientras que el paladar formaba un contorno semicircular. El temperamento nervioso, tenía un arco ligeramente curvado en ambos lados y un paladar abovedado como un arco gótico. Finalmente, el linfático se relacionaba con un arco semicircular y con un paladar poco profundo y redondeado.

Concepto dentogénico
Este concepto, que representa una variación de la “Teoría de los temperamentos”, y que fue introducido por Frush J. P. y Fisher R. D. (13-19) en 1955 a través de una serie de artículos, describe un método de selección de dientes basado principalmente en el sexo (masculino o femenino), la personalidad (vigoroso, moderado y delicado) y la edad (joven, media edad y mayor). Cada uno de estos factores, combinándose entre sí, determina la forma de los dientes anteriores. Por ejemplo, las formas dentarias femeninas, según este concepto, se caracterizan por sus líneas curvas y un borde incisal más ondulado, mientras que las masculinas son más cuadradas, con un borde incisal más recto. Asimismo, en el diente típicamente femenino, el perímetro máximo se encuentra en el tercio incisal y en el masculino en el medio o cervical.

La edad también puede relacionarse con la forma de los dientes. En efecto, la longitud del incisivo central en relación con la del lateral depende de la edad, de tal manera que cuando apenas hay diferencias entre ambos estará indicando un grado de abrasión propio de una dentición ya “vieja”. Sin embargo, en denticiones “jóvenes” esta diferencia es mucho más acentuada.

No obstante, nos encontramos ante un método en el que confluyen muchos aspectos cargados de cierta subjetividad (sobre todo los relacionados con la personalidad) y, desde nuestro punto de vista, el uso de un vocabulario (dulzura, vigorosidad, energía, fuerza, intrepidez, etc.) que, destinado a la elección y colocación de los dientes, resulta muy ambiguo. Además, como demuestra algún estudio reciente, su aplicación también presenta bastantes dificultades (20, 21). Ahora bien, resulta interesante en cuanto se plantea concebir las prótesis de manera individualizada para cada paciente, a partir de buscar relaciones dentofaciales que permitan dotarlas de una mayor naturalidad.

Teoría de Williams
En 1914 Williams (22, 23) rechazó la teoría de los temperamentos y propuso un nuevo método para la elección de los dientes anteriores basado en la forma de la cara del paciente. Ésta reflejaba el reverso del contorno del incisivo central superior y clasificó, analizando la zona comprendida entre las cejas y la punta del mentón, las caras humanas en cuatro grupos según su contorno: caras de líneas paralelas, de líneas convergentes, de líneas curvas y de formas mixtas. Sin tener en cuenta estas últimas, darían las tres formas típicas: cuadrada, triangular y ovoide. En su concepto “La ley de la armonía”, Williams propuso que a una cara tipificada como cuadrada le correspondería, para obtener armonía, unos dientes de formas cuadradas (Figura 13); a una cara triangular, dientes triangulares (Figura 14), y a una cara con formas redondeadas, dientes ovoides (Figura 15). Sólo de esta manera se obtendría una armonía entre la dentición y la cara del paciente.

También resultan especialmente interesantes las aportaciones que, sobre la elección de dientes, realiza Gerber (24, 25). El autor suizo entiende que, por correlaciones embriogenéticas, existe cierta proporción entre la raíz y la base nasal. Cuando la raíz y la base nasal tienen una anchura similar, en la dentición no se constatan grandes diferencias de tamaño entre los incisivos centrales y los laterales. En cambio, si la raíz es estrecha y la base nasal ancha, los incisivos centrales son mucho más anchos que los laterales que, proporcionalmente, aparecen estrechos. En este sentido, para Lee (26) la anchura de la base de la nariz también serviría para orientar la configuración de la línea de caninos.

Igualmente resultan interesantes las aportaciones de Nelsson (27) y el denominado “Triángulo estético”. Esta teoría, por otra parte bastante aceptada, afirma que la máxima armonía se obtendría haciendo coincidir la forma y el alineamiento de los dientes con la forma de la cara, es decir, el triángulo estético se daría cuando se relacionará adecuadamente: la forma de los dientes, la forma de la cara y la forma del arco. Por ejemplo, a una cara con un contorno cuadrado, le corresponderían unos dientes cuadrados y, en consecuencia, un arco cuadrado. En esta línea, Schlosser (28) confirmó en diversos estudios, la similitud entre la forma del arco superior y la de la cara, así como con el del contorno del reborde alveolar de un desdentado. Este método, que tampoco ha escapado a distintas críticas (29), tiene la ventaja de servir como referencia cuando nos dispongamos, en el laboratorio, a la elaboración de una prótesis completa con escasa información sobre la forma de los dientes.

A modo de resumen cabe señalar que la selección de dientes para prótesis completas no es una labor fácil, debido a los múltiples factores que intervienen, sobre todo si no se dispone de pre-extracciones que puedan resultar fiables. De hecho, no se puede afirmar que exista un método garantizado o universalmente aceptado ya que diversos estudios (30-33) también ponen en duda el método de Williams, pero que, quizás, actualmente sea el más aceptado.

Una vez elegidos los dientes más adecuados, y con el fin de conseguir una mayor integración natural, tenemos la posibilidad de caracterizarlos e individualizarlos según la edad o las necesidades estéticas del paciente. Esta caracterización, en personas de edad avanzada, pueden incluir, por un lado, aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy transparentes, grietas, dentina oscurecida (Figura 16), y por otro, la inclusión de facetas de desgaste, superficies más lisas y planas debido al desgaste, bordes incisales menos cortantes y más gastados y superficies de contacto más planas, de manera que no tengan la apariencia de puntos de contacto de bola con grandes espacios interproximales y con troneras muy amplias (34).

Caracterización de dientes artificiales
La caracterización de los dientes incluye los aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores transparentes, grietas, dentina oscurecida, etc., y los morfológicos como la inclusión de facetas de desgaste, superficies más lisas y planas debido al desgaste, superficies de contacto más planas y bordes incisales menos cortantes y más gastados e irregulares. En prótesis parciales, lógicamente, la caracterización será un recurso para imitar el color y la forma de los dientes remanentes con el fin de integrar la prótesis en la boca. En rehabilitaciones totales se podrán usar de manera sutil, para que sean aceptados por el paciente, y con el fin de aportar naturalidad a la prótesis.

La caracterización cromática individualizada de los dientes puede realizarse mediante el maquillado y la posterior adición de masas (Figura 17) o maquillando directamente con resinas fotopolimerizables. En el primer caso se ha de tallar el diente y arenarlo para facilitar la posterior adhesión de las masas. Una vez tallado el diente se introducen los distintos efectos como sarro, grietas, descalcificaciones, etc, y se cubren con masas transparentes o incisales y un “clear” o “surface” fotopolimerizable.

En el segundo caso se pueden aplicar directamente los maquillajes sobre el diente pero previamente se ha de limpiar de polvo y grasa y dejar una superficie áspera chorreando con arena de 50 o 100 micras para aumentar la retención (Figura 18).

Montaje de dientes
La colocación de los dientes también representa un aspecto importantísimo en la estética de la prótesis completa. Parece ampliamente aceptado que, desde el punto de vista estético, lo más adecuado y conveniente es situar los dientes artificiales, si éstos no habían presentado una posición patológica, en el mismo lugar donde habían estado los dientes naturales (35).

Cuando no disponemos de esta información, se puede recurrir, de entrada, a colocar los dientes según posiciones promedio averiguadas a partir de investigaciones realizadas con personas con dentición natural y, en cualquier caso, según las referencias indicadas en los rodillos de cera o godiva de las planchas de articulación.

Así, en un porcentaje muy elevado de casos, en la dentición natural la distancia desde el centro de la papila hasta la superficie vestibular de los incisivos centrales oscila entre 7 y 8 mm.

Otras investigaciones han descubierto una relación casi constante también entre el primer gran pliegue del paladar y el canino superior de manera que la punta del citado pliegue termina aproximadamente a dos milímetros de la cara lingual y a 10,5-11,5 mm. de la cara vestibular. También, en la mayoría de ocasiones, la punta de los caninos superiores es atravesada por una línea recta que pasa por la mitad de la papila (35).

Ahora bien, tampoco conviene olvidar, como norma general, que, a veces, resulta engañoso colocar los dientes en el centro de la cresta alveolar residual dado el inevitable proceso de reabsorción que sufren los maxilares después de las extracciones. En efecto, una vez extraídos los dientes naturales, la pérdida de estructura ósea acostumbra a ser mayor en la cara bucolabial de la cresta maxilar que sobre la cara lingual y, en consecuencia, el centro de la cresta residual está más lingualizado. Por esta razón, el arco de un desdentado presenta una forma más pequeña y diferente que antes de la extracción de los dientes (36).

Asimismo, si el paciente ha permanecido edéntulo durante mucho tiempo o ha tenido sus dientes naturales como antagonistas de una prótesis completa, puede haber perdido mucho hueso del reborde residual y los dientes artificiales deberán alejarse del reborde alveolar (37). Por lo tanto, los dientes anteriores superiores siempre deberán vestibulizarse, ligeramente, con respecto a la cresta alveolar residual.

Igualmente, se han de tomar como referencia todos aquellos datos que aparecen en el rodillo de cera de las plantillas de articulación como la línea media, la línea de caninos, la línea de sonrisa, la trayectoria del borde incisal y el plano oclusal, determinadas mediante un plano de Fox. Estas líneas son muy importantes desde el punto de vista estético, en la medida que permiten tener unas referencias al montar los dientes para armonizar su posición con algunas de las líneas y planos que se encuentran en la cara del paciente. Ha quedado demostrada la importancia del paralelismo entre las líneas en las composiciones dentofaciales para la obtención de la “belleza biológica” (38). Las composiciones dentales presentan tres líneas de referencia muy importantes: plano incisivo, línea media interincisiva y el plano oclusal que deben armonizarse con la cara, los labios y las encías en sentido horizontal y en sentido vertical. Las líneas faciales de referencia horizontal pueden ser: la línea bipupilar, línea ofríaca, que pasa por ambas cejas, y la comisural —comisura de los labios—. Estas líneas deben presentar un paralelismo con el plano incisal de los dientes anteriores, el contorno gingival y con el plano oclusal. A su vez, deben formar una perpendicular con las líneas de referencias verticales representadas por la línea media facial y la dental que deben coincidir. La línea media, es decir, la línea de contacto entre los incisivos centrales del maxilar superior, se corresponde con la trayectoria del centro facial (39) (Figura 19).

Ahora bien, sólo se puede hablar de centro facial con pacientes que presenten una cierta simetría facial ya que un crecimiento no uniforme de las dos mitades faciales suele causar una desviación en la protuberancia fronto-nasal inferior o del arco mandibular. En estos casos, pues, el centro facial se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda y el intento de compensar esta asimetría con una alineación simétrica de los dientes anterosuperiores sólo provocaría una mayor acentuación de esta asimetría y una expresión facial distorsionada. Cuando no dispongamos de este dato, una buena referencia, para averiguar la línea media y colocar los incisivos centrales superiores correctamente, será la papila incisal. Ésta, que se encuentra en la tronera lingual entre los dos incisivos centrales, representa una guía muy fiable, al mantener una relación constante con los dientes naturales (34).

Otra línea importante, es la que forma el contorno curvado del labio inferior al sonreír. Esta línea ha de mantener un paralelismo con la trayectoria del borde incisal de canino a canino, para conseguir una buen armonía. Es la que se denomina “línea de sonrisa” y que resulta de vital importancia su presencia en el rodillo de cera, para colocar los dientes anteriores.

Desde el punto de vista estético, también se ha de tener en cuenta lo que se denomina “el corredor bucal” que empieza en los primeros premolares y consiste en que cuando el paciente sonría ha de quedar un triángulo oscuro a cada lado, entre las comisuras de los labios y la cara vestibular de premolares y molares. Por lo tanto los dientes se han de colocar de manera que se respete el citado corredor (40). El corredor bucal, para presentar una buena armonía en relación con los dientes también estará en relación áurea con el grupo anterior. Si ese espacio es amplio, es decir, si los dientes están colocados demasiado hacia lingual, por dentro del reborde alveolar o encima de él, configurará, cuando el paciente sonríe, una zona oscura antiestética; si, por el contrario, los dientes están colocados más hacia fuera, la sonrisa del paciente permite una visualización de los dientes posteriores que contribuirá a mejorar su estética (41). Esta vestibularización de las piezas posteriores, deberá ser moderada, pues la sola visualización de dientes, daría una sensación poco estética. La línea de caninos, línea que indica la posición de la cara distal de esta pieza, debe coincidir, más o menos, debajo del extremo lateral del ala de la nariz, con el fin de obtener un corredor bucal más atractivo (42) (Figura 20).

No obstante, quizás el recurso estético más importante, en la colocación de dientes en rehabilitaciones totales, para la integración de la prótesis, sea el de dotar, al grupo anterior, de una cierta irregularidad. De hecho, la simetría perfecta no suele estar presente en la naturaleza y su presencia en una prótesis puede causar sospecha (43). Por otro lado, conviene aclarar que dichas irregularidades no deberán exagerarse ya que podrían ser rechazadas por el paciente. Las posiciones de los dientes anteriores, estadísticamente normales y correctas, sólo sirven como punto de partida y pueden variarse con algunas irregularidades que no sean ajenas a ninguna que haya creado la naturaleza. Las irregularidades son esenciales para la estética (34) y junto a las asimetrías y los diastemas podrían clasificarse de la siguiente manera:
a) Presencia de ligeros solapamientos de las superficies mesiales de los incisivos laterales sobre los incisivos centrales (Figura 21).

b) Colocación del borde incisal da cada lateral al mismo nivel o más alto que el del incisivo central y el canino imitando el desgaste natural de los centrales (Figura 22).

c) Acentuar la prominencia labial del canino por cervical (Figura 23).

d) Lingualización de los incisivos centrales inferiores por mesial (Figura 24).

e) Incisivos centrales inferiores hacia delante y rotados mesialmente (Figuras 25 a 27).

f) Los espacios entre los incisivos centrales y laterales, entre los incisivos laterales y los caninos y entre los caninos y los premolares, son irregularidades efectivas que son visibles, en particular cuando se ven de lado (Figura 28).

g) Hundimiento o rotación de un diente izquierdo o derecho para imitar un efecto de asimetría, por otra parte tan natural. También, esta asimetría se puede conseguir reduciendo el tamaño de un incisivo lateral en un lado o colocando un incisivo central ligeramente anterior al otro (Figura 29).

Para evitar las irregularidades labiolinguales excesivas, en los solapamientos de dientes, deberá tallarse la superficie proximal del diente solapado. Esto es así también en los dientes naturales, donde los contactos de solapamiento han sido desgastados por el movimiento de los dientes sobre sus puntos de contacto durante la función (34).

En otros artículos hemos insistido en la importancia de no propiciar un valor elevado de la inclinación de la guía incisal para obtener equilibrio oclusal y estabilidad de las bases en las prótesis completas y de cómo se podía variar en función del mayor o menor over-bite y over-jet (44) (Figura 30).

Dado que el aumento del over-bite (sobre-mordida) supone un aumento de la guía incisal y el aumento del over-jet (resalte) su disminución, se ha de tratar de encontrar una posición en la que se mantenga el citado equilibrio de la oclusión y, además, una buena estética. Esta dificultad no se ha de resolver disminuyendo el over-bite exageradamente, sino mediante un ligero aumento del over-jet, incluso reduciendo el grosor de los bordes incisales para no provocar un aumento excesivo en el grado de soporte labial de los dientes (27).

Modelado y caracterización de las bases
El diseño y modelado de las bases de una prótesis completa debe contemplar dos aspectos: el funcional y el estético.

Desde el punto de vista funcional el modelado de las bases de las dentaduras entre los dientes y el borde de la prótesis deberá ayudar a la retención por las fuerzas direccionales mecánicas de los músculos y los tejidos (Figura 31). Por lo tanto, deberá ser adaptado de acuerdo a la función de cada músculo para conseguir una mayor estabilidad. En primer lugar la superficie labial superior e inferior deberá ser cóncava para facilitar el apoyo de la cara interna del labio (Figura 32).

Los alivios de los frenillos bucales serán estrechos y dirigidos en el sentido de los movimientos mandibulares, que se habrán marcado en la impresión mucodinámica con la acción ejercida sobre las comisuras bucales. Igualmente, para obtener el mejor contacto posible de las mejillas con la prótesis debe existir una adaptación íntima del reborde de la prótesis al vestíbulo en la zona de premolares y molares. La cara interna de la prótesis inferior debe modelarse en forma cóncava, entre el cuello de los dientes y el borde lingual, con el fin de no invadir la zona vital de la lengua. Por la misma razón, los bordes tampoco deberán ser demasiado gruesos. En concreto, en la zona de premolares molares puede ser suficiente con un grosor de 1,5 mm ya que las fuerzas procedentes de la contracción muscular se reparten en toda la longitud de la línea milohioidea y no es tan pronunciada como en la región de las apófisis geni (45). En la zona posterior de los dientes anteriores inferiores, el modelado también será cóncavo con el fin de que la lengua pueda asentarse por encima del borde lingual y situarse en su posición primitiva. Por el contrario, un modelado convexo provocaría una presión adicional en sentido vertical de la lengua sobre el borde de la prótesis.

Desde el punto de vista estético, las bases deben modelarse de tal manera que imiten la forma, el color y la textura de los tejidos que rodean los dientes naturales. Por lo tanto, se deberán modelar los cuellos dentarios o línea de contorno gingival y las prominencias gingivales con las proyecciones radiculares de cada diente con sus diferencias cromáticas y la textura adecuada (Figura 33).

Sobre la línea de contorno gingival, se ha de tener en cuenta la edad del paciente para establecer la altura de la misma. Así, en pacientes de más edad se deberá dejar más corona a la vista que en otros más jóvenes. No obstante, siempre se deberá respetar la forma del diente, es decir, un diente triangular u ovoide no podrá convertirse en cuadrado por taparlo demasiado al modelar la línea de contorno gingival. La forma de esta línea, al igual que en la dentición natural, varía de un diente a otro y, por consiguiente, durante el encerado del margen gingival se deberán reproducir también estas variaciones. Igualmente, para configurar la papilas gingivales se deberán llenar los espacios entre dientes contiguos (46) (Figura 34).

Inmediatamente después de la línea de contorno gingival, que formará un ligero borde con la corona del diente, se modelarán las prominencias gingivales pero sin aumentar el grosor de dicho borde ya que ello facilitaría la retención de alimento de manera considerable y poco higiénica. Las prominencias de los incisivos deben ser suaves y deberán difuminarse para respetar el modelado en forma de gota antes citado. Por encima de los caninos se podrá modelar la eminencia canina imitando la eminencia de los caninos que se encuentra en una boca déntula. Esta eminencia debe armonizarse con el borde periférico y también debe difuminarse antes de que se alcance el borde (36) (Figura 35). A continuación se modelarán las prominencias de las piezas posteriores que podrán acentuarse algo más que en el grupo anterior. No obstante, deberá aumentarse de manera progresiva partiendo de los premolares y acabando en los molares.

En las proyecciones radiculares de las piezas anteriores se deberá tener en cuenta el tamaño de cada raíz. Así, en el grupo anterior superior, la raíz del canino será la más larga, seguida por la del incisivo central y la del incisivo lateral. En el grupo anterior inferior, también será la más larga la del canino seguida por la del incisivo lateral y la del incisivo central (34).

Finalmente, se podrán puntear, con un cepillo de cera, o con una fresa específica ya en resina, las zonas de encía adherida, para dar una textura de piel de naranja mucho más real. No obstante, si bien desde el punto de vista de la estética la prótesis ganará en naturalidad, también es cierto que esta textura puede ocasionar una mayor retención de alimentos y una mayor dificultad para la higiene de la prótesis (Figuras 36 y 37).

En la zona palatina de la prótesis superior resulta muy interesante incluir los rugues palatinos ya bien sea modelándolos o añadiendo una preforma de cera. Las rugosidades resultan imprescindibles al permitir determinar la posición de la punta de la lengua cuando se emite un sonido (47) y también para restablecer el sentido del gusto y la facultad de orientación de la lengua (45).

En definitiva, integración y estética son dos criterios que han de guiar la elaboración de cualquier prótesis dental. El paciente exige uno y otro. Por un lado debe integrarse en el paciente para poder reproducir las funciones propias de la dentición humana: fonación, respiración, masticación y deglución y, a la vez, pasar desapercibida enmascarando su artificialidad mediante todos los recursos de que dispongamos: maquillajes, montajes irregulares, dientes de formas naturales, etc. No obstante, no debemos olvidar los criterios estéticos que también exige el paciente. Éste, lógicamente, no acepta una integración estética mediante el "envejecimiento" de la prótesis, incorporando manchas, asimetrías exageradas, diastemas visibles, colores oscuros, etc. Exige también estética en mayúsculas, entendida como belleza. Quiere una dentición que sugiera salud y juventud, con armonía, simetría y colores claros. Y ahí está nuestro reto: poder satisfacer ambas exigencias, integración y estética, adecuando la prótesis dental a la edad del paciente pero aportando un aspecto que denote juventud y salud. Te invito a reflexionar y a opinar sobre tales extremos en: http://josemariafonollosa.blogspot.com/.

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