Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente

Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente. Médico Estomatólogo. Miembro del Comité Científico de Gaceta Dental / Dr. Gorka Velasco Fernández. Médico Odontólogo / Eva M.ª Vara de la Fuente. Estudiante de Odontología
Debido en gran parte a los requerimientos, por parte de los pacientes, de tratamientos más cortos y más estéticos, la odontología implantológica ha sufrido una revolución en los tiempos de carga de los implantes así como en los tiempos de espera tras la exodoncia.

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Introducción
Mientras hace unos años obligábamos a nuestros pacientes a mantener los implantes sin ningún tipo de carga durante periodos prolongados de tiempo, mínimo seis meses en maxilar y cuatro en mandíbula, ahora cargamos dichos implantes el mismo día de la cirugía y la toma de medidas definitiva se ha recortado hasta las 8 semanas. Asimismo en el momento actual no es extraño proceder a la inserción del implante en el mismo acto quirúrgico que la extracción de la pieza dentaria.

Se presenta un caso de colocación del implante no en el mismo acto quirúrgico que la exodoncia de la pieza a sustituir debido al absceso apical agudo y fractura radicular, lo que lleva a colocar el implante cuando se produce la cicatrización de los tejidos blandos (implante secundario inmediato).

Carga inmediata
A finales de la década de los setenta comenzaron a aparecer los primeros artículos sobre carga inmediata (Ledermann, 1979), a partir de entonces los artículos comenzaron a proliferar en las diferentes publicaciones de una forma progresiva hasta nuestros días, donde se presenta como un tema de importancia en nuestra profesión.

Diferentes autores defienden la carga inmediata debido al estímulo que supone para el hueso en neoformación la aplicación de fuerzas controladas sobre el mismo, aunque un exceso de las mismas lleve a una reabsorción del tejido óseo.

El requisito fundamental para realizar una buena carga inmediata es conseguir una “estabilidad primaria” adecuada. Según Tarnow y cols. (1997),“siempre y cuando exista una adecuada estabilidad primaria, al someter el implante a carga, las fuerzas funcionales poseen la capacidad de acelerar el proceso biológico de cicatrización del tejido óseo y favorecen la transformación a hueso lamelar, de mayor densidad y, por lo tanto, hueso más resistente a las cargas“.

Es necesario en este aspecto remarcar que es de vital importancia para la supervivencia de los implantes evitar los micromovimientos, entre 50-150 micras para implantes de superficie rugosa.

También la carga inmediata impone una serie de características requeridas por el implante utilizado:
— Superficie rugosa del implante, que va a aumentar el área de contacto con el hueso aumentando la integración del mismo.
— Longitud del anclaje, la mayoría de autores coinciden en una longitud mínima de 10 mm, aunque algunos llegan a colocar implantes de 7 mm (Balshi y cols.).
— Anchura, respecto a este punto no hay un consenso generalizado aunque la mayoría de los autores utilizan un diámetro entre 3,3 y 4 mm. Se puede aumentar el ancho del implante aumentando a su vez la superficie de contacto con el hueso, compensando con ello la menor longitud del implante.

Destacar la diferente terminología en la carga inmediata:
— Carga inmediata; prótesis colocada en las primeras 24-48 horas post cirugía, aunque algunos autores admiten hasta los primeros 7 días.
— Carga temprana; entre la segunda y tercera semana.
— Carga precoz; entre la cuarta y sexta semana.
— Carga funcional; aquella que recibe una prótesis en contacto oclusal completo y se transmite directamente sobre el implante, sólo se realiza una verdadera carga funcional en edentulismo total (función inmediata) (Figuras 1-3).

— Carga no funcional; aquella que recibe un implante con una prótesis provisional en infra o anoclusión (estética inmediata) (Figuras 4-7).

Bien es cierto que en la estética inmediata no va a existir contactos en oclusión aunque en el momento de masticar alimentos por el paciente sí se va a producir carga en dicha prótesis.

Las ventajas que nos ofrece la técnica de carga inmediata son:
— Mejora de la estética duante el periodo de osteointegración. El paciente no va desdentado ni conaparatosas prótesis removibles que pueden dañar la integración del implante y requieren de ajustes y rebases durante el periodo de integración del implante.
— Conformar el perfil de la emergencia.
— Ferulización de los implantes, prácticamente desde su inserción, lo que mejora su estabilidad primaria y se evitan los micromovimientos, de la misma manera se produce un reparto óptimo de las cargas oclusales.
— Las prótesis provisionales colocadas nos sirven para orientar al paciente sobre la estética de las prótesis definitivas.
— Mantenimiento de la dimensión vertical durante el periodo de osteointegración en los casos de edentulismo total.

Implantes inmediatos
Se pueden definir como la posibilidad de colocar implantes en el mismo acto quirúrgico que la extracción de la pieza a sustituir, esta posibilidad puede ayudarnos a resolver problemas estéticos y a disminuir los tiempos de tratamiento.

Requisitos
— Ausencia de procedo periapical agudo. Si existe patología infecciosa la contraindicación es absoluta, se debe estabilizar con los antibióticos adecuados al proceso, e incluso antiinflamatorios si es necesario. Una vez el proceso agudo haya remitido procederemos a la extracción cuidadosa de la pieza dental y prepararemos la zona para la colocación posteriormente de un implante inmediato secundario, o bien un implante diferido, según la gravedad del proceso original.

En el caso de un proceso periapical crónico, sin sintomatología aparente, se procede a la exodoncia y a un legrado exhaustivo del alveolo hasta tener la seguridad de tener un alveolo limpio y un buen sangrado, para la inserción del implante en el mismo acto quirúrgico.
— Estabilidad primaria. La obtención de estabilidad primaria es un requisito fundamental en la colocación de implantes. En la inserción de implantes inmediatos, se puede obtener de dos formas:
•Insertando el implante 3-4 mm más apicalmente, pero esta disponibilidad ósea muchas veces no se tiene debido a la cercanía de estructuras nobles (seno maxilar, nervio dentario inferior, etc.).
•Colocando un implante más ancho que el tercio inferior o los 2/3 inferiores del ápice del diente exodonciado, esta medida se puede obtener fácilmente una vez extraído el diente.
— Hueso alveolar preservado. También lo podríamos incluir como requisito para la colocación de implantes inmediatos, pero en realidad tiene que existir una GRAN destrucción OSEA, para que no podamos colocar implantes inmediatos (Figura 8).

Clasificación de los implantes según el momento en que se colocan, en relación con la exodoncia del diente que sustituyen
• Inmediatos primarios.
• Inmediatos secundarios.
• Diferidos.
• Tardíos.

Implantes inmediatos primarios
El implante se coloca en el mismo acto quirúrgico que la exodoncia del diente al que va a sustituir.

Implantes inmediatos secundarios
También llamados RECIENTES. Los implantes se colocan después de 2 a 8 semanas de la exodoncia, cuando se produce el cierre mucogingival correcto del alveolo.

Implantes diferidos
Después de 6 meses de la exodoncia, cuando no se pueden colocar implantes inmediatos primarios ni secundarios, por tener que realizar técnicas de regeneración ósea y/o tisular.

Implantes Tardíos
Después de 9-12 meses de la exodoncia, ya es un hueso maduro.

Ventajas de la utilización de los implantes inmediatos:
— Disminución de los tiempos de tratamiento, del número de citas y actos quirúrgicos.
— Menor trauma de los tejidos al disminuir el número de intervenciones.
— En la mayoría de los casos se conserva la arquitectura ósea y gingival. En reabsorciones óseas vestibulares el implante puede servir como soporte para el injerto, evitando el colapso de los tejidos.

Caso clínico
Paciente mujer de 45 años, que se presenta con fractura del primer premolar superior derecho, con absceso apical y fractura del tercio apical de la raíz mesial, según se observa en la radiografía panorámica (Figura 9). Se le propone la estabilización con antibióticos, la exodoncia y la colocación del implante una vez que los tejidos blandos hayan cerrado.

A los 45 días regresa con el cierre mucoso (Figura 10), pero no con la cicatrización ósea esperada, presentando en la radiografía un aspecto más radiolúcido de lo normal, y la presencia de otra imagen radiolúcida en zona sinusal, pero con la cortical íntegra (Figura 11).

Se procede a la inserción del implante Klockner S4 (Figura 12), aunque debido a la poca densidad ósea, se utiliza sólo la primera fresa helicoidal, y el resto del lecho del implante se labra con expansores Klockner, para aumentar la densidad ósea en las paredes del lecho. No se realizó colgajo sino “punch” (bisturí circular).

Se toman impresiones en el mismo acto de la cirugía (Figura 13) mediante transfer atornillado, y se remite la impresión al protésico para la confección de prótesis provisional de resina fija atornillada directamente sobre el implante, sobre un cabezal de 4º. En 4 horas nos remiten el provisional. La paciente presenta un aspecto excelente de la herida quirúrgica (Figura 14). Se desatornilla el tapón de cicatrización, y se coloca la prótesis con un tornillo hexagonal provocándose isquemia en la encía insertada, para provocar la conformación de la emergencia; la isquemia, como se aprecia en las imágenes, va disminuyendo en el transcurso del proceso de cierre de la chimenea del tornillo, y la obtención de la anoclusión del provisional en máxima intercuspidación, lateralidades y protrusiva (Figura 15). Muy importante es explicarle bien al paciente una serie de medidas que ha de tomar, como son: dieta blanda, una higiene escrupulosa y evitar en lo posible sobrecargar la prótesis provisional.

A los 3 meses se toman impresiones definitivas, se espera un mes más por la escasa calidad ósea durante la colocación del implante, con la inserción de la corona metal porcelana con sistema antirrotatorio “doble block” de Klockner implant system (Figuras 16-18).

Agradecimientos
A los laboratorios de prótesis ESTOMA y Fernando González Casero.

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