Dra. Zaira M.ª Hernández Rodríguez. Odontóloga. Santa Cruz de Tenerife. Artículo Galardonado con el Primer Premio en la VII Edición de los Premios “Fin de Carrera” de Gaceta Dental. Tutora: Dra. Alicia Celemín Viñuela. Departamento Estomatología I. Asignatura: Odontología Integrada de Adultos. Universidad Complutense de Madrid
Profesionales entrenados con los programas Trainer Guide y Toothguide Training Box de la casa Vita Dental han realizado tomas de color de forma independiente en 107 pacientes que acuden al servicio de Odontología Integrada de adultos de la Facultad de Odontología de la UCM, utilizando la Guía Vita System 3D-Master y el espectrofotómetro Easy-Shade de la casa Vita, con la finalidad de determinar el color predominante según grupos de edad y sexo entre la población española, interpretar la distribución de los atributos del color en cada grupo de población estudiada, así como valorar la variabilidad en la toma de color entre diferentes operadores y también entre el método subjetivo (Guía Vita System 3D-Master) y objetivo (Espectrofotómetro Easy-shade).

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Palabras clave
Color, espectrofotómetro, guías dentales.

Introducción
El color es un fenómeno físico de la luz, relacionado con las longitudes de onda en la zona visible del espectro electromagnético, que perciben las personas a través del órgano de la visión y es interpretado por el cerebro (25, 10 ).

Existen principalmente dos sistemas de definición del color: por un lado el Sistema de Munsell, que lo describe como un fenómeno en tres dimensiones (10, 13, 20). El otro sistema utilizado es el CIE-Lab , parámetros de la Comisión Internacionale de l"Eclairage (CIE, 1971), que son coordenadas de tres ejes; L*, a* y b*. La ventaja de este sistema es que define el color de una forma más gradual y uniforme con respecto al anterior (4, 7, 25-27).

El registro del color es un procedimiento complejo debido a su naturaleza subjetiva. Se han empleado dos tipos de sistemas de medición del color en la valoración y cuantificación del mismo: por un lado, los modelos psicofísicos o subjetivos, basados en la comparación del color con patrones o guías de referencia, y por otro, los métodos objetivos o matemáticos, que tratan de representar los colores del espectro visible de una forma numérica, y que se basan en la obtención del color mediante la mezcla en diferentes proporciones de los colores primarios (30). El método más utilizado hasta ahora ha sido el subjetivo, comparando el color del diente con una guía artificial, es el método más rápido y económico. El color elegido depende del observador, de sus características fisiológicas y psicológicas, responsables de captar la energía estimulada (8, 15, 24, 26, 31-33). Lo que ocurre es que pocas veces distintos observadores coinciden en la selección del color, por lo que prevalece el empleo de métodos objetivos mediante instrumentos que ofrecen la ventaja de cuantificar y captar el color con mayor rapidez (15, 18). Como método objetivo tendremos los colorímetros y los espectrofotómetros.

Numerosos estudios han investigado el color del tercio medio del diente, coincidiendo que el color está influenciado a su vez por las estructuras que se encuentran alrededor. El área del tercio medio hacia incisal es la zona que muestra recuentos más precisos del color (23).

Objetivos
Con este estudio queremos determinar el color predominante según grupos de edad y sexo entre la población española, interpretar la distribución de los atributos del color en cada grupo de población estudiada, así como valorar la variabilidad en la toma de color entre diferentes operadores y también entre el método subjetivo (Guía Vita System 3D-Master) y objetivo (Espectrofotómetro Easy-shade).

Material y método
1. Revisión bibliográfica: 37 artículos buscados en las bases de datos: Compludoc, PubMed, Science Direct, Scielo.

2. Obtención de datos: La toma de color se realizó bajo tubos fluorescentes de luz de día D65 de Phillips (lámpara de luz natural normalizada), y con una intensidad de luz ideal entre 1.200-1.500 luxes (determinada con luxómetro). La iluminación del techo del gabinete con tubos fluorescentes sin las características anteriores es baja y más azulada que la luz natural, la del equipo dental es del tipo incandescente, elevada y más amarillo-rojiza que la natural, ambas están contraindicadas para la toma del color.

El espectrofotómetro utilizado ha sido el Easyshade, de la casa Vita. Es un instrumento digital integrado por una unidad central con pantalla, un terminal con una fuente de luz D65 y un lector, que compara tanto los colores Vitapan Classical como los colores Vita System 3D-Master, y que además divide el color en diferentes parámetros (36) (Figura 1).

La guía dental empleada ha sido la Vita 3D-Master (Vita Zahnfabrik). El procedimiento de la toma del color está constituido de forma más sistemática que en otras guías, por la determinación del valor, intensidad y tinte; las tonalidades de los recubrimientos se organizan de forma más gradual y ordenada en el intervalo de un color (11, 12) (Figura 1).

Hemos dividido a los pacientes que acuden a la clínica de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología de la UCM en función de la edad y sexo, en grupos: <30 años, 30-60 años, >60 años, según sean hombre o mujer. (Adjuntamos aprobación del comité ético de investigación clínica, anexo 1.)
El registro de color se ha guiado según factores de inclusión: registro del color en el incisivo central superior derecho, aunque en los casos de ausencias o exclusiones, se han realizado en el incisivo central superior izquierdo o en el lateral superior derecho. Como criterio de exclusión hemos descartado dientes en tratamiento ortodóncico, con obturaciones, endodoncias, grandes destrucciones que afectarán al color natural del diente o blanqueamientos dentales.

Dos operadores entrenados con los programas Trainer Guide y Toothguide Training Box de la casa Vita Dental han tomado el color dental, recogiéndolo de forma independiente (Figura 2).

El mecanismo para determinar el color con la guía Vita-3D ha sido el siguiente: en primer lugar definimos la claridad, luego seleccionamos la intensidad, y el último paso es fijar la tonalidad (12, 32) (Figura 3).

Una vez anotado el valor se hace la medición con el espectrofotómetro. Antes de comenzar debemos cambiar el protector higiénico con cada paciente y calibrar la lámpara (29) (Figura 4).

A continuación le pedimos al paciente que abra la boca ligeramente, posicionando el aparato sobre el diente elegido para determinar el color, en un área de 3 mm de diámetro sobre la zona central del tercio medio del diente, para conseguir un correcto ángulo de refracción de la luz. Debemos prestar atención a los dientes antagonistas, los labios y lengua, para evitar interferencias que pueden afectar negativamente al resultado. El registro del color dura menos de un segundo y no es perceptible por el paciente (2, 4, 8, 13, 30, 31, 38) (Figura 5).

El color de los dientes muestra diferente gradación desde la región gingival a la cervical. La medición en incisal refiere un Hue más amarillento que la medición en el tercio medio del diente, la medición para cervical está entre los colores rojo y amarillo. Para Value las mediciones son parecidas a Hue, con valores más altos en la región incisal. Finalmente en la zona incisal y en el tercio medio los valores del Chroma son similares, en cervical resulta estar más saturado. Según este esquema la zona incisal es traslúcida, por lo que refleja el color de la dentina, haciendo que los dientes parezcan más oscuros. En el estudio del Dr. Samuel E. Guyer y cols (1987) el Chroma aumenta, y las mediciones de Value y Hue son parecidas. Según estos criterios el diente no tiene un color uniforme, siendo el tercio medio la localización que refleja el color más representativo, y estando las zonas incisal y cervical más afectadas por la morfología adyacente (13). Estudios realizados por Mauri y cols.1968; Kato y cols. 1976; Ishikawa-Nagai y cols.1994; Rubiño y cols.1994; y O"Brien y cols.1997, coinciden que los dientes son más amarillentos en la región cervical y traslúcidos en la incisal, por lo que debemos posicionar correctamente el cabezal del espectrofotómetro en el centro del diente para que la medición sea correcta (25, 27) (Figura 6).

Una vez hecha la medición anotamos el color que coincida dos veces, desglosándolo en los valores l*, c*, h*, a*, b*; registrando también la equivalencia con la guía Vita System 3D-Master.

3. Análisis de los datos en el centro de cálculo de la UCM, mediante el test estadistico anova y bifactorial.

Resultados
— Grupo de pacientes <30 años (Tabla 1).
— Grupo de pacientes entre 30-60 años (Tabla 2).
— Grupo de pacientes >60 años (Tabla 3).
— Media de los datos obtenidos (Tabla 4).

Tabla 1. Grupo de pacientes menores de 30 años

Tabla 2. Grupo de pacientes entre 30 y 60 años

Tabla 3. Grupo de pacientes de más de 60 años

Tabla 4. Grupo de pacientes de más de 60 años

Expresamos nuestros resultados en los sistemas más importantes a la hora de analizar el color, por un lado el Sistema de Munsell que determina Hue (tono), Value (luminosidad) y Chroma (saturación), y por otro lado el sistema CIE-Lab donde hay una representación tridimensional de los estímulos perceptuales del color, mostrando el espacio en tres coordenadas: la referencia l* determina la luminosidad, sus valores van desde 0 (negro puro) a 100 (blanco puro) en un eje, en los otros dos ejes del espacio tendremos el valor a* donde mediciones positivos reflejan el rango del color rojo y negativos del color verde, y el valor b* en la que resultados positivos tienden hacia el color amarillo y negativos hacia el color azul (3, 6, 14, 16, 17, 23, 28, 29).

Los resultados en cuanto a la variable sexo son los siguientes: los datos obtenidos en los diferentes grupos de edad son similares, ya que presentan para el sexo femenino medición alta del valor H y l*, que corresponde con mayor tonalidad y más luminosidad, mientras que los valores C, a* y b* son más bajos correspondiendo con menor intensidad y tendencia hacia los colores azul y verde. En el sexo masculino sería todo lo contrario: menos claridad, mayor intensidad, menor tinte, y tendencia hacia los colores rojo y amarillo (Figura 7).

Figura 7. Color dientes mujer y hombre

En cuanto al grupo de personas de mayor edad hemos obtenido resultados con los que podemos determinar que l* disminuye con la edad, mientras que los demás valores aumentan. Por lo tanto las observaciones del cambio de color en nuestra muestra conforme avanza la edad determinan que la coloración del diente tendrá las características de menor luminosidad, más tinte, mayor saturación y tendencia hacia los colores rojos y amarillos (Figura 8).

Figura 8. Color dientes joven y maduro

% acierto en la toma de color:

—Entre observador 1 y 2:
• En el grupo < 30 años hay un porcentaje de coincidencia del 68,96%
• En el grupo 30-60 años hay un porcentaje de coincidencia del 46,67%
• En el grupo > 60 años hay un porcentaje de coincidencia del 31,58%
• Porcentaje de coincidencia total: 56,07%

—Entre observador 1 y Espectrofotómetro:
• Grupo < 30 años coincidencia del 25,86%
• Grupo 30-60 años coincidencia del 20%
• Grupo > 60 años coincidencia del 5,26%
• Porcentaje de coincidencia total: 20,56%

—Entre observador 2 y Espectrofotómetro:
• En el grupo < 30 años hay un porcentaje de coincidencia del 24,14%
• En el grupo 30-60 años hay un porcentaje de coincidencia del 33%
• En el grupo > 60 años hay un porcentaje de coincidencia del 10,52%

— Porcentaje de coincidencia total: 19,62%

El color que predomina en toda la muestra ha sido en primer lugar el 2M1 con un 19,63%, en segundo lugar el 3M1 con un 12,15% y en el tercer puesto con 9,35% el 2R1, 5. En cuanto a sexo, en mujeres el color más frecuente es con 27,5% el 2M1, sin embargo el color más encontrado en hombres ha sido el 3L1, 5 con 19,05%. A su vez analizando los datos entre grupos de edad, podemos comprobar que en pacientes < 30 años el color con un porcentaje de 31,03% más común es el 2M1, en el grupo de 30-60 años con frecuencia del 16,67% tenemos el color 3M1, y finalmente en el grupo de personas >60 años los colores que aparecen con mayor repetición son 3L1, 5 y el 3R1, 5 con un 15,79%.

Discusión
El sexo del paciente, la edad y la raza son factores importantes a tener en cuenta a la hora de tomar el color del diente. (37) A partir de los treinta años el color de los dientes tiende a ser menos luminoso, con menor tinte y mostrar colores rojizos y amarillentos, dando una medición de parámetros que reflejan un aumento de b*, a* y Chroma con la edad, mientras que Hue prácticamente sigue igual con tendencia a aumentar y la luminosidad disminuye. Un estudio realizado por el Dr. Samuel E. Guyer (1987) coincide con nuestros resultados, según este autor los dientes suelen volverse más oscuros, rojizos y más saturados, con la excepción de la localización en cervical donde el color es aparentemente más amarillo; la variación con la edad se hace notable en Chroma que aumenta con la edad, mientras que los valores de Hue y Value disminuyen. E. CAL y cols. comentan que las mediciones obtenidas con el método digital estaban en concordancia con la evaluación espectrofotométrica con respecto a los valores a* y b*. J. Xiao et al (2007) encontraron cómo el valor l* del diente disminuía y valores como b* aumentaban a medida que avanzaba la edad. En general las variaciones del color del diente natural es un factor que influye en la personalidad de la persona cuando avanza su edad, pues se vuelven más oscuros y amarillentos. El impacto del color es dual en un número de factores. M. Curd y cols (2006) refleja la afectación del color del diente con la edad (7, 37). Este proceso lo explican también Goodkind y Schwabacher comentando que el oscurecimiento de los dientes a partir de 35 años se produce por aparición de dentina secundaria, y al ser la dentina más oscura que el esmalte y éste al estar disminuido, hace que haya un incremento del valor con la edad (13).

La coloración de los dientes entre sexos es variable, siendo el de los varones más intenso que el de las mujeres (24, 7). Hay varias diferencias significativas en cuanto al sexo con respecto a Hue, Value, Chroma para las tres localizaciones del diente. Los dientes de las mujeres son menos amarillos, más claros y menos saturados (13). Nuestro estudio distingue variaciones entre la coloración entre el sexo femenino y masculino, determinando que los valores Hue y l* son más altos en mujeres, por lo que hay mayor tonalidad y luminosidad, mientras que Chroma, a*y b* son más altos en hombres. Odioso y cols examinó el color dental en 180 adultos y jóvenes y encontró que las mediciones l* y B eran más cambiante con la edad y con el género (37).

Aparatos electrónicos como colorímetros y espectrofotómetros han demostrado la utilidad en investigación dental (7, 4). Nuestros resultados ponen de manifiesto que la coincidencia entre el Observador-1 (mujer)y el espectrofotómetro era de 68,96% para el grupo <30 años, un 20% para 30-60 años y 5,26% de similitud para el grupo > 60 años, que en total hacen un porcentaje de 20, 56%; mientras que el Observador-2 (hombre)y el espectrofotómetro coincidían en un 24,14% en el grupo <30 años, un 33% en el de 30-60 años y un 10,53% en el grupo de >60 años, lo que hacían un total de 19,62%.

Una premisa que ha sido muy discutida es si el sexo y la experiencia del operador influyen o no a la hora de tomar el color dental. J Esthell y cols (2006) en sus conclusiones resaltan que las mujeres tienen mayor capacidad para captar los valores del color (10) y Donahue y cols (1991) citan que las mujeres están más de acuerdo con las mediciones del espectrofotómetro que los hombres, pero que la diferencia es poco significativa ( 9). En las pruebas de entrenamiento en la toma del color dental el observador femenino acertó más porcentaje de color que el observador masculino. Con el programa Trainer Guide, la distancia de error del observador masculino fue de 429, y el observador femenino de 97, siendo el mínimo error 0 y el máximo 1299, es decir, mayor exactitud se corresponde con valores menores. En la prueba Toothguide Training Box el observador masculino obtuvo una puntuación de 758 puntos sobre 1.000, mientras que el observador femenino consiguió 936 puntos sobre 1.000. En el análisis de las guías dentales frente al Espectrofotómetro el observador femenino captó mejor el color con un porcentaje del 14% de acierto frente al observador masculino con un 12,33%. Además pudimos observar que a medida que los observadores adquirían experiencia el error era cada vez menor. La experiencia es un factor determinante en la toma de color subjetiva, a mayor experiencia, mayor fiabilidad de resultados, aun así se investigó que observadores con experiencia clínica tuvieron un acierto del 55-64%, frente a colorímetros con un 82%, y espectrofotómetros con un 83% de acierto (22, 28). De este análisis podemos deducir que la evaluación del color dental por humanos es poco fiable, mientras que la esfera espectrofotométrica puede evidenciar una mayor predicción, y ser un método de evaluación más exacto.(16) Sin embargo los resultados obtenidos por Paravina y cols.(2003) determinan que ni el sexo ni los años de experiencia influyen el la calidad del registro del color (22, 32). E Klemetti y cols (2006) en su muestra los observadores entrenados tuvieron un acierto del 48% frente al espectrofotómetro, superior que observadores nóveles (22). Tung y cols concluyeron que observadores con experiencia clínica coincidían en un 55-64% frente a colorímetros que tuvieron un acierto en un 82%. Análisis del Dr. S Paul revelan la gran diferencia entre dos grupos de observadores con y sin experiencia con los resultados del espectrofotómetro (30).

A pesar de la escasa existencia de estudios que evalúen la reproducibilidad de los sistemas electrónicos de medición del color en Odontología, la coincidencia en la reproducibilidad es entre el 82-100% . Amengual y cols. (2005) mostró una reproducibilidad del 95%, especialmente con los datos obtenidos con el colorímetro Easyshade, que para algunos tonos de la guía fue del 100%, mostrándose el colorímetro más fiable en las mediciones tanto de guías como de dientes naturales (30). Donald J. Horn (1998) mostró que la esfera espectrofotométrica era capaz de tener un 80% de aciertos en la toma de color, mientras que el ojo humano sólo era capaz de conseguir un 45%. Se han realizado diferentes estudios comparando los resultados obtenidos por examinadores y espectrofotómetros, como es el de Horn y cols en 1998, que determinaba que el espectrofotómetro alcanzaba una reproducibilidad del 80% mientras que los observadores se limitaban a un 65%, a su vez Paul y cols. en 2002 concluyen que los observadores coincidían con el color real en un 26,6% y el espectrofotómetro en un 83,3%. O´Brien et al (1985) compararon la sensibilidad de un colorímetro con un grupo de observadores y vieron que el colorímetro tenía mayor sensibilidad que observadores expertos. (7, 35, 30, 25, 37
Nuestro análisis de los datos han mostrado que la coincidencia de valores entre el Observador 1 y 2 para el grupo <30 años ha sido de un 50,143%, para el grupo de 30-60 años de un 50% y para el de > 60 años de un 30,769% que hace en total un porcentaje del 45,971%, coincidiendo con los valores obtenidos por Amengual y cols en 2005 que resaltan la escasa reproducibilidad de los métodos subjetivos utilizando guías, que oscila entre el 30-60%. (1) Seghi et al (1986) y Johnston y Kao (1989) coinciden con que observaciones humanas pueden estar sometidas a condicionantes donde las diferencias pueden ser detectables con el sistema CIElLAB (19).

El uso de la Guía 3D Master en el trabajo de E.Klemetti y cols (2006) era un obstáculo para lograr resultados estéticos, sobre todo en observadores nóveles que tienen peores resultados que en profesionales con experiencia (22). Los resultados de Franci F. Tung (2002) comparan colores entre diferentes observadores donde el 72% de las mediciones estaban de acuerdo y el colorímetro coincidía en un 82%. Estos resultados son más optimistas que los obtenidos por Okubo y cols con la porcelana (35).

La demanda de una restauración estética es un desafío para los profesionales, pues tienen que reproducir protésicamente un duplicado de la forma, función y estética de la dentición natural, y dependen en gran medida de la forma del contorno, de la superficie, traslucidez y color. Por lo tanto la posibilidad de elegir de forma errónea el color con las guías dentales es un factor a tener en cuenta en la práctica dental (35, 4).

Conclusiones
— El color es un parámetro determinante en nuestros tratamientos, ya que condiciona el éxito o fracaso de las restauraciones. La forma de tomar el color del diente hasta hace poco tiempo era exclusivamente por el método visual, pero debido a la gran subjetividad que presenta y la poca fiabilidad registrada, se recomienda el uso de espectrofotómetros que determinan el color de una manera segura.
— El color más frecuente en la población española es el 2M1, siendo para mujeres también el 2M1, y para hombres el 3L1, 5.
— A medida que avanza la edad, el diente se va oscureciendo, y los valores obtenidos lo reflejan. El análisis de las medidas nos guían hacia colores menos luminosos, con mayor tinte, y con tendencia hacia los colores rojos y amarillos, con el paso del tiempo.
— En cuanto a la diferenciación del color según el sexo veremos que en mujeres los dientes son menos amarillos, menos rojos, más claros, menos saturados, y con mayor tonalidad en comparación con los dientes de los hombres.
— La bibliografía presenta controversia a la hora de definir si las mujeres toman mejor el color que los hombres, pues unos autores se decantan hacia el lado de las mujeres, y otros mantienen la opinión de que ambos sexos captan el color de igual manera. En nuestro estudio hemos podido comprobar que las mujeres tienen mayor porcentaje de acierto al tomar el color, pero no son datos significativos como para corroborar dicha afirmación.
— Los instrumentos como colorímetros y espectrofotómetros analizan el color del diente de una forma muy fiable dando parámetros de exactitud elevados, por lo que se recomienda su uso cuando se vaya a tomar el color, sobre todo en tratamientos donde prima la estética, para evitar el descontento de nuestros pacientes y el rechazo de las restauraciones.

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