Dr. Matteo Albertini

La evolución de la odontología en los últimos años ha ampliado enormemente las posibilidades terapéuticas y el alcance de los tratamientos. Sin embargo, una correcta planificación del tratamiento es necesaria para poder diseñar la rehabilitación oral de los casos clínicos que abarcan varias áreas odontológicas.

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Establecer un plan de tratamiento se traduce en proponer unas soluciones a una serie de problemas que son representados por las patologías y alteraciones de las estructuras bucales del paciente. El diagnóstico exhaustivo es lo que permite detectar los problemas odontológicos del paciente y, a través del plan de tratamiento, se establecerá una jerarquía para la resolución de los mismos proponiendo las terapias adecuadas.

En este artículo se ilustrará el método para establecer un plan de tratamiento en los casos de interés multidisciplinar.

Introducción
El objetivo de la odontología actual es devolver y mantener la salud, función y estética de los dientes y de los tejidos que los rodean.

El incremento de la demanda de tratamientos especializados por parte de los pacientes y los avances tecnológicos en el campo medico-odontológico han permitido la realización de tratamientos dentales cada vez más predecibles y que cumplan con los requisitos biológicos, funcionales y estéticos requeridos en cada caso. Estos progresos en el paradigma odontológico han aportado indudables ventajas para los pacientes y profesionales ampliando las posibilidades terapéuticas, pero por otro lado han incrementado la complejidad en la elección del tratamiento más adecuado para cada caso clínico.

El proceso de toma de decisiones en el plan de tratamiento exige un profundo conocimiento de las distintas disciplinas odontológicas, donde la manera de abordar el caso puede ser difícil si se está frente a un caso clínico complejo. La clave para la resolución de este tipo de casos clínicos radica en el correcto diagnóstico y planificación, y posteriormente en la correcta realización de las técnicas odontológicas.

Por lo tanto, al afrontar un caso clínico el primer objetivo sería instaurar un correcto plan de tratamiento. Para tal elección es necesaria la realización de un diagnóstico exhaustivo, una individualización de los problemas del caso y estructurar una jerarquía para su resolución durante el tratamiento. Se debe evaluar el estado de la dentición remanente y ser capaces de formular el pronóstico individual de cada diente. Estos datos, junto con el conocimiento del pronóstico de las restauraciones y de las técnicas que se van a realizar, permiten formular el plan de tratamiento. Una vez alcanzado éste, servirá de guía en la realización del tratamiento integral cuyo fin será el conseguir unos resultados lo más cercanos a la excelencia posibles. Para tal efecto es necesario primero seleccionar el equipo de profesionales que van a estar implicados en el tratamiento, mientras que en segundo lugar será decidir las técnicas más adecuadas que se deben emplear y realizarlas con extremada precisión siguiendo un protocolo clínico de ejecución. Así, el objetivo de este trabajo va a ser describir un método protocolizado que sirva para realizar un plan de tratamiento adecuado en los casos clínicos de interés multidisciplinar, e ilustrarlo, a través de un caso clínico tipo, mostrando la forma en la que creemos que se debe realizar la planificación y el sucesivo tratamiento.

Objetivos del tratamiento
Para tratar un caso clínico de interés multidisciplinar lo primero que se debe hacer es establecer cuál es el objetivo del tratamiento.

Adoptando el concepto de odontología integral hay que considerar que se está más bien frente a un paciente que frente a un caso clínico. Esto permite ir más allá del problema odontológico ampliando la visión del caso y considerando otros factores relativos a la personalidad del paciente que puedan influir en priorización de los objetivos del tratamiento.

En el concepto de odontología integral descrito por Dawson (1), el objetivo ideal de tratamiento se compone de siete puntos:
• ausencia de enfermedad en todas las estructuras del sistema masticatorio,
• mantener el periodonto sano,
• mantener las ATMs estables,
• mantener una oclusión estable,
• mantener los dientes sanos,
• mantener una función confortable,
• mantener una estética óptima.

Estos siete puntos se pueden resumir en tres puntos fundamentales:
1. devolver y mantener la salud oral,
2. devolver y mantener la función perdida,
3. devolver y mantener la estética natural de los dientes y encías.

El clínico se debe marcar siempre el objetivo máximo y, frente a un caso, tiene que ser capaz de establecer el plan de tratamiento ideal con el que se consiga solucionar todos los problemas que presente el paciente. El objetivo de tratamiento del paciente puede variar de forma importante y estar condicionado, además de por los problemas a nivel odontológico que pueda presentar, por el motivo de la consulta, sus expectativas y su perfil psicológico. Hay ciertos pacientes que, por el perfil de su personalidad, no valoran las alteraciones estéticas dentales, sin embargo hay otros que es su principal preocupación. No es raro que los objetivos que se marca el dentista no coincidan con los del paciente, por ello es tarea del clínico informar al paciente y hacerlo consciente de la implicación que tienen los problemas que presenta.

Si el paciente en cuestión, además de presentar una función masticatoria alterada, refiere un problema estético durante la sonrisa hay que tenerlo muy en cuenta. Este es un dato importante que puede condicionar la planificación del tratamiento en cuanto a que obliga al clínico a no limitarse solamente a solucionar los problemas biológicos y funcionales que presenta el caso, si no a marcar un objetivo más alto, el de devolver la estética natural de los dientes durante la sonrisa.

Objetivo 1: devolver la salud oral
El primer objetivo del tratamiento debe ser conseguir un estado de salud oral óptimo en el paciente. Para conseguir este objetivo es necesario tratar las patologías bucales que presente como enfermedad periodontal y/o periimplantaria, patología pulpar, caries y patologías de la mucosa oral y de los huesos maxilares.

Objetivo 2: devolver la función perdida
El segundo objetivo del tratamiento sería devolver la función de los dientes. Por función se entiende la función masticatoria y fonética. Para esto es necesario haber solucionado primero los problemas biológicos y después reemplazar todos o parte de los dientes ausentes, restaurar el tejido dentario perdido y devolver una oclusión estable a los mismos.

Objetivo 3: devolver la estética natural de los dientes y encías
El tercer objetivo es devolver la estética natural a los dientes durante la sonrisa. Para conseguirlo es necesario haber solucionado primero los problemas biológicos y funcionales del caso y después devolver la anatomía natural de la parte blanca de la sonrisa, representada por los dientes, y de la parte rosa, representada por los tejidos periodontales y periimplantarios.

Una vez marcado cuál es el objetivo del tratamiento se deberán detectar los problemas del caso clínico a través de la fase diagnóstica.

Fase diagnóstica

En esta fase se detectarán los problemas del caso clasificándolos en problemas estéticos, estructurales, funcionales y biológicos.

Para realizar el proceso diagnóstico se seguirá una sistemática (2) que prevé empezar con el análisis de los problemas estéticos para terminar con los biológicos. Cabe destacar que en este protocolo descrito por Spears F, la secuencia de resolución de los problemas en el plan de tratamiento es invertida con respecto a la que se presenta en esta fase diagnóstica, es decir, primero se abordan los problemas biológicos, luego los estructurales, los funcionales y por últimos los estéticos.

Análisis estético
• Situación estética
El motivo principal de consulta de muchos pacientes, hoy día, es recuperar o mejorar la estética de su sonrisa.

Figura 4b.

La valoración estética del paciente es parte fundamental del procedimiento diagnóstico integral ya que influirá directamente en la satisfacción del paciente tras el tratamiento.

El concepto de belleza se puede traducir en el respeto de unos cánones y proporciones presentes en la naturaleza con cierta frecuencia. Lo que se aleja morfológicamente de las proporciones que más se encuentran en la naturaleza resulta en algo poco armónico.

Aunque existan unas características por las que una cosa se considera objetivamente bella, siempre existe una parte subjetiva de la estética.

Lo que para el profesional es un resultado excelente puede ser considerado un fracaso por parte de determinados pacientes, por lo tanto antes del comienzo del tratamiento se deben tener claros los problemas estéticos que presenta el paciente, cómo van a evaluar éstos su situación estética y cuáles son las limitaciones del tratamiento.

• Expectativas y autoevaluación del paciente
No todos los pacientes tienen las mismas exigencias y expectativas en cuanto al tratamiento. Hablando con el paciente durante la entrevista personal el clínico debe ser capaz de comprender su perfil psicológico, el cual, la mayoría de las veces está relacionado con su nivel de exigencia desde un punto de vista estético. En algún caso las expectativas del paciente son tan altas que superan los límites posibles del tratamiento.

En estos casos cualquier tratamiento resultará ser un fracaso para el paciente. Lo que para el profesional puede ser un detalle sin importancia, puede ser un problema estético para ellos.

En estos casos se puede educar al paciente a reconocer los problemas estéticos dentro de una óptica más odontológica y profesional, haciéndole entender dónde se encuentra el límite del tratamiento.

Figura 6. Ortopantomografía inicial. Obsérvese la escasa disponibilidad ósea en los senos maxilares.

El plan de tratamiento de los casos clínicos puede variar notablemente en base al nivel de las expectativas del paciente, inclinando la balanza hacía las opciones de tratamiento con mayor alcance para aquellos pacientes más exigentes.

• Análisis estético.

Los dientes, desde un punto de vista estético, se integran en un marco mayor representado por los labios y la cara del paciente. Hay una cierta armonía entre la disposición de los dientes y algunas estructuras de la cara como ojos, nariz, mentón y labios.

El objetivo del análisis estético facial es identificar posibles asimetrías y desproporciones de los dientes con respecto a las estructuras faciales de referencia, siendo un análisis estético exhaustivo necesario para poder diseñar una restauración acorde a las estructuras faciales y orales.

La valoración estética del caso se debe realizar a través de una serie fotográfica extraoral e intraoral y ser posteriormente visualizada en una amplia pantalla. Un análisis completo comprende (3):
• el análisis estético facial,
• el análisis estético dento-labial,
• el análisis estético dental,
• el análisis estético gingival.

• Dinámica labial
La exposición y la visibilidad de los dientes dependen en gran medida de la anatomía y dinámica de los músculos peribucales al hablar y al sonreír. Los labios son como el marco dentro del cual se encuentran los dientes.

Figura 14a. Fotografía intraoral maxilar del paciente antes de la cirugía.

Durante la sonrisa, los dientes que resultan más visibles son los incisivos superiores, pero en otras situaciones, como durante el habla, se acentúa la movilidad del labio inferior y los dientes antero-inferiores adquieren relevancia desde un punto de vista estético.

El estado de ánimo y la espontaneidad influyen sobre el movimiento de los labios, así que esta valoración es preferible hacerla durante una conversación relajada y espontánea. Es difícil crear esta situación en el sillón dental, por lo que es preferible evaluar este parámetro durante la entrevista personal.

Es difícil obtener sonrisas naturales, sobre todo cuando el paciente se encuentra frente a una cámara de fotos. Otra forma para obtener movimientos espontáneos es la de utilizar una cámara de video y grabar al paciente durante una conversación normal con el operador o con el personal auxiliar.

La longitud del labio superior y el grado de movilidad del mismo influyen en el grado de exposición dental durante la sonrisa. La línea labial superior (margen inferior del labio superior) durante la sonrisa se puede posicionar a distintas alturas en relación al incisivo central, podemos dividir los casos en cuatro tipologías (4):
• Línea labial superior baja: no supera el 75 por 100 del incisivo central superior.
• Línea labial superior media: se sitúa entre el 75 por 100 y el 100 por 100 del incisivo central superior.
• Línea labial superior alta: supera el margen gingival del incisivo central superior.
• Sonrisa gingival: supera el margen del incisivo central superior 3 mm o más.

El nivel de exposición dental es uno de los factores más importantes en la planificación del tratamiento prostodóntico. En los casos de línea labial superior alta el marco gingival adquiere un papel determinante en el diagnóstico estético del caso y en la planificación del tratamiento. Cualquier cambio a nivel gingival durante el tratamiento afectará a la estética de la sonrisa. Este simple dato influirá en el perfil de riesgo estético del caso y por tanto en el proceso de toma de decisiones durante la fase de planificación.

– Exposición dental en reposo
Hay una porción de los dientes anteriores que resulta visible cuando la mandíbula está en la posición de reposo y los músculos labiales están relajados.

La cantidad de los incisivos superiores visible va de 1 a 5 mm (5). Esta cantidad varía según el sexo y la edad del paciente, siendo mayor en el sexo femenino y disminuyendo con la edad (6). Con la edad se produce un desgaste fisiológico en los dientes y la cantidad visible de los mismos será cada vez menor. La modificación de la posición del borde incisal influye de forma relevante en la estética de la sonrisa, y alargar los incisivos superiores siempre devuelve un aspecto más joven.

– Posición del borde incisal del incisivo central superior
La posición del borde incisal de los incisivos centrales superiores es el punto de partida de cualquier planificación estético-rehabilitadora.

La localización de la posición ideal depende de varios factores, entre los cuales se encuentran la edad del paciente, el sexo, la posición y curvatura del labio inferior durante la sonrisa.

Ya se ha hablado de la exposición dental en reposo y ahora se analizará su posición en relación al labio inferior.

Los bordes incisales de los dientes en la naturaleza siguen el perfil de la línea labial inferior y se pueden presentar tres tipos distintos de relación del labio con los márgenes incisales (3): dientes en ligero contacto con el labio, dientes distanciados del labio con exposición de parte de los dientes inferiores y dientes que están cubiertos por el labio inferior. Las tres variantes pueden ser aceptables desde un punto de vista estético.

Si los incisivos centrales y laterales superiores están desgastados o intruidos, el perfil de los bordes incisales en relación al labio inferior estará aplanado o formará una curva invertida. En el caso de un perfil aplanado el aspecto de la sonrisa resulta envejecido, mientras que en el caso de curva invertida el efecto visual resulta antiestético.

No hay que olvidar que la curva del labio inferior en ciertos casos es irregular y asimétrica, pudiendo además variar según el tono muscular. Por esto no hay que olvidar que la línea guía de referencia horizontal sigue siendo la línea bipupilar en condiciones normales.

La valoración de una correcta posición del borde incisal se puede realizar en base a una serie de pruebas fonéticas:
• Durante la pronunciación del sonido «M» los labios y la mandíbula se encuentran en una posición de reposo. La exposición del borde incisal en esta posición varía de 1 a 5 mm (5).
• Durante la pronunciación de la letra «I», en condiciones normales, el borde incisal se encuentra entre el 50 por 100 y 80 por 100 del espacio existente entre la línea labial superior y la línea labial inferior (7). En pacientes jóvenes los dientes superiores ocupan el 70-80 por 100 del espacio, mientras que en pacientes de edad más avanzada no superan el 50 por 100.
• Durante la pronunciación de las letras «F» y «V», el borde incisal está en ligero contacto contra el bermellón del labio inferior (8, 9). Unos dientes demasiado largos o demasiado cortos dificultarían la pronunciación de estos sonidos.
• Algunos pacientes durante la pronunciación del sonido «S» tienden a protruir la mandíbula hasta rozar los bordes incisales superiores con los inferiores. En estos pacientes el alargamiento del borde incisal está contraindicado ya que provocará un contacto excesivo entre los incisivos superiores e inferiores durante la pronunciación del sonido «S».

Figura 17a. Fotografía intraoral con el provisonal tras la colocación de los implantes.

Análisis estructural
Es la valoración de la estructura dentaria remanente. Las causas más frecuentes de pérdida de estructura dentaria son la caries, la atricción, la abrasión, la erosión, la abfracción, los traumas, el tratamiento endodóntico y el tallado de los dientes por parte del dentista.

La valoración de la estructura dentaria va a guiar al clínico en el diagnóstico de las posibles causas de la pérdida como, por ejemplo, el bruxismo en los casos de atricción o la ingestión de bebidas ácidas en los casos de erosión.

La cantidad de estructura dentaria remanente influye directamente en el pronóstico del diente y de las restauraciones, por lo que es necesaria una atenta valoración de la misma.

• Estado restaurador
Al planificar el tratamiento rehabilitador, con frecuencia existen dientes que presentan una pérdida importante de tejido dentario. Desde un punto de vista conservador, para que estos dientes puedan ser restaurados con éxito, se necesita una mínima cantidad de tejido dentario coronal que corresponde a 1,5 mm de dentina remanente en altura y 1 mm en anchura en localización supragingival (10).

Esta cantidad mínima es la que asegura que las restauraciones puedan soportar los ciclos de carga masticatoria sin fracturarse gracias al «efecto ferrule» que ejerce la restauración (corona de recubrimiento total) (11).

Los dientes que no tengan suficiente tejido coronal pueden ser tratados con procedimientos de alargamiento coronario que mejoren su pronóstico o están destinados a ser extraídos dependiendo de otros factores que hay que considerar.

Análisis funcional
• Valoración de las ATMs
Antes de la planificación del tratamiento es importante evaluar el estado de las articulaciones, ya que están directamente relacionadas con la situación muscular y oclusal del paciente.

Las articulaciones y los músculos masticatorios son los que permiten el movimiento mandibular y, por lo tanto, la función masticatoria y fonética. La valoración de posibles patologías musculares y articulares es el primer paso en el análisis de la función. Si las ATMs no están sanas, no se podrá rehabilitar el paciente desde un punto de vista funcional.

En una oclusión ideal, cuando los dientes entran en contacto entre ellos, los cóndilos mandibulares se alojan en las respectivas fosas glenoideas y los músculos protrusores se encuentran en estado de relajación.

La posición de los dientes influye directamente sobre el estado de contracción muscular y sobre la coordinación del complejo cóndilo-discal a nivel de las ATMs (1). La intercuspidación de los dientes determina la posición mandibular con respecto al maxilar que, a su vez, determina el estado de contracción de los músculos protrusores (pterigoideo lateral y medial). El músculo pterigoideo lateral está directamente unido, por su inserción superior, al disco articular y juega un papel importante en la coordinación cóndilo-discal durante los movimientos de apertura y de cierre. Una posición inadecuada de la mandíbula puede causar un estado de hiperactividad muscular que a largo plazo puede causar una falta de coordinación entre el movimiento del disco y del cóndilo. Esta situación, a su vez, puede degenerar produciendo daños irreversibles a nivel de las articulaciones.

En los pacientes parcial o totalmente desdentados es muy frecuente hallar cambios oclusales importantes y que los músculos y las articulaciones se hayan adaptado a esta situación. En estos pacientes se debe ser capaz de detectar los signos y los síntomas relacionados con problemas musculares y articulares, ya que uno de los objetivos del tratamiento será devolver una función masticatoria correcta al paciente.

• Análisis oclusal
Se produce la oclusión cuando los dientes de una arcada entran en contacto estático o dinámico con la dentición antagonista. Es importante en la planificación del tratamiento valorar la situación oclusal del paciente, ya que la estabilidad de la oclusión va a influir en el mantenimiento de sus dientes y de las prótesis a largo plazo.

Se considera una función correcta una situación en la que dientes, músculos y articulaciones trabajan de forma coordinada a la hora de masticar y hablar sin producir patología a nivel dental, muscular y articular.

La posición de los dientes en la arcada y la interrelación de los procesos alveolares maxilares y mandibulares determina la forma en la que entran en contacto los dientes (o intercuspidación). La intercuspidación de los dientes influye tanto en el estado de contracción (tono muscular) de los músculos masticatorios (12) como en la posición del cóndilo y del disco articular a nivel de la articulación temporo-mandibular (11).

Para detectar problemas oclusales se tienen que buscar aquellos signos y síntomas que orientan el diagnóstico hacia una oclusión inestable.

La situación oclusal fisiológicamente ideal (oclusión estable) se da, según Dawson (1), cuando se cumplen las siguientes condiciones:
• Contactos simultáneos de igual intensidad en todos los dientes cuando los complejos cóndilo-disco se encuentran perfectamente alojados en sus respectivas fosas.
• Contactos posteriores en los ápices de las cúspides de los dientes posteriores.
• Contacto continuo desde la relación céntrica hasta el margen incisal cuando la mandíbula se mueve hacia adelante y lateralmente.
• Puntos de contacto interproximales adecuados.
• Ausencias de interferencias.
• Ausencia de síntomas musculares y articulares.

Antes de la realización del tratamiento se tienen que diagnosticar los problemas oclusales que presenta el paciente y solucionarlos durante el tratamiento siguiendo ciertos patrones.