Elena de Vicente Corominas

Los métodos rutinarios para la reposición de los dientes (prótesis parciales fijas o removibles, dentaduras completas, o la combinación de éstas con implantes osteointegrados) precisan una cantidad mínima de hueso para su realización, su correcta función y su estética. Cuando se opta por la utilización de implantes osteointegrados, con frecuencia encontramos una insuficiente cantidad de hueso que nos obliga a emplear técnicas para conseguir un incremento óseo.

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La distracción ósea y el injerto en bloque constituyen dos de las técnicas más indicadas en los casos de grandes destrucciones óseas. En este trabajo se compararán ambas técnicas y se hará un análisis crítico de las mismas basado en la literatura vigente.

Abstract
Routine methods for replacing teeth (fixed or removable partial dentures, complete dentures, or a combination of these with osseointegrated implants) require a minimum amount of bone to its implementation, its proper function and aesthetics. When we opt for the use of osseointegrated implants, we often find an insufficient amount of bone that requires using techniques to increase bone. The distraction and graft bone block are two of the most suitable techniques in cases of large bone destruction. In this article we compare both techniques, and provide a critical analysis of them based on the current literature.

Introducción
La pérdida de dientes ya sea por caries, traumatismos dentarios o exodoncias, y la enfermedad periodontal, constituyen las principales causas de pérdida ósea de los maxilares. Ésta pérdida puede deberse también a traumatismos faciales y tumores, además de a otras causas como las enfermedades sistémicas (1,3).

El estado de edentulismo genera una pérdida progresiva del tejido óseo, que produce cambios en el esqueleto facial y en la cara. En casos extremos conducen al envejecimiento y dificultan la colocación de implantes en una situación buena para la posterior rehabilitación protética o, incluso, lo impide (1).

No sólo debemos corregir el problema estructural, sino también los problemas funcionales y estéticos. El paciente desea lograr una estética similar a la dentición natural o, como mínimo, superior a la de las restauraciones convencionales. Para conseguirlo deberemos restaurar tanto dientes, como las reabsorciones óseas de las zonas edéntulas (1, 4).

La solución ideal consiste en restablecer el volumen óseo perdido para poder disponer de hueso apto para soportar los implantes necesarios para un diseño protésico correcto (3).

Los principales métodos de regeneración ósea en cirugía preprotésica son la distracción alveolar y los injertos óseos y sus alternativas, principalmente, los xeroinjertos de origen bovino (Bio-Oss®) y los cerámicos tipo fosfato tricálcico (Cerasorb®) (1,21).

En este trabajo se explicarán, en primer lugar, las dos técnicas para discutir posteriormente sus indicaciones, ventajas, inconvenientes y controversia.

Conclusiones
Diversos estudios hechos por autores tan prestigiosos como Simion, Buser, Jovanovic, Lindhe, Nyman y Jensesn coinciden en que la regeneración ósea vertical constituye la situación más exigente desde el punto de vista quirúrgico y de cicatrización en implantología (23).

La regeneración ósea, aunque ha alcanzado resultados muy considerables, debe evolucionar. Se necesitan más experiencia clínica, más estudios a largo plazo y más investigaciones. Conclusiones:
1. En regeneración ósea no es todo tan fácil como parece. No existen medios únicos para generar hueso ni existe la técnica perfecta. Elegir la más adecuada implica asumir su parte negativa (morbilidad y complicaciones).

2. Debemos individualizar cada caso con las características individuales del paciente.

3. La forma, situación y gravedad del defecto son claves para la elección de la técnica.

4. En los defectos horizontales (transversales o de anchura) la técnica de elección son los injertos óseos.

5. En los defectos verticales, la distracción alveolar es un método predecible, en especial en el sector anterior mandibular y maxilar, y no así en el sector posterior, donde la elevación sinusal es el método de elección.

6. Si se van a poner implantes tras el aumento, hay una sustancial reducción del tiempo de espera en la distracción en comparación con otras técnicas.

7. Se requieren futuras investigaciones para establecer un consenso en los periodos de latencia, índice de distracción o consolidación de la distracción ósea alveolar.

8. El estudio de las células madre podría ser de gran utilidad en el campo de la regeneración ósea.

Material y métodos
Se consultaron las bases bibliográficas de la Biblioteca de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, gracias a su amplia colección de publicaciones periódicas dentales y de cirugíal oral. La Biblioteca Dulce Chacón de la Universidad Europea de Madrid facilitó el acceso online a las fuentes Medline y Pub-Med donde se buscaron las palabras clave: distracción, injerto e implantes en artículos de los últimos 10 años.

Injertos óseos
Las plastias de aumento son técnicas de adición utilizadas para la corrección de atrofias óseas extremas tanto en mandíbula como en maxilar. Consisten en un incremento del reborde alveolar por medio de innumerables técnicas y distintos materiales (5, 13, 21). Pueden usarse materiales biológicos, como el hueso autógeno (del propio paciente), homólogo (procedente de bancos de hueso), heterólogo (de origen ovino y bovino) o colágeno. También se usan materiales no biológicos como los metálicos (mallas de titanio), cerámicos (hidroxiapatita, fosfatos de calcio…) o polímeros (politetrafluoroetileno, siliconas…).

La elección del tipo de injerto ideal está directamente relacionada con el conocimiento de los tres mecanismos de curación de los injertos óseos, que son la osteogénesis (proceso de formación de tejido óseo por la acción de los osteoblastos), osteoconducción (proceso lento donde el injerto funciona únicamente como andamio) y osteoinducción (transformación de células mesenquimales, indiferenciadas y perivasculares de la zona receptora, en células osteoformadoras) (4,24).

Los injertos pueden colocarse en bloque (con tornillos de osteosíntesis), o particulados (bajo membranas de regeneración ósea o mallas de titanio), en el suelo del seno o en el interior de cavidades óseas.

Uno de los principales inconvenientes del incremento óseo mediante el injerto en bloque es la reabsorción del mismo con el paso del tiempo. Durante el primer año desde su colocación es de carácter importante, pudiendo continuar hasta el tercer año. Los injertos corticales en aposición se reabsorben menos que los esponjosos. Estos se revascularizan completamente en dos semanas mientras que los corticales lo harían en meses. Si colocamos implantes sobre los injertos, y los sometemos a cargas funcionales, podemos minimizar esta reabsorción (4).

Ninguna técnica regenerativa tiene capacidad de cicatrización, salvo el injerto autógeno, que es, además, inmunológicamente y biológicamente superior al resto (24). Cura por una mezcla sincrónica de los tres mecanismos explicados anteriormente, posee mayor capacidad osteogénica y es el más recomendable (5).

Por ello, y a pesar de las diferentes técnicas y tipos de injertos, se expondrán en este trabajo los distintos tipos de injerto autólogo en bloque, indicado cuando tenemos grandes pérdidas óseas.

Se considera que los trasplantes de hueso autógeno intramembranoso son el tratamiento de elección para la reconstrucción del reborde alveolar. Si se necesita una cantidad modesta de hueso para el aumento del reborde, se suele optar por zonas donantes intraorales, en particular el mentón o la zona retromolar mandibular, en cambio para grandes reconstrucciones se recurre a zonas extraorales, como la cresta ilíaca o la calota craneal (11).

1. Sínfisis de mandíbula–mentón (Fig. 1): se obtienen injertos corticales o cortico-esponjosos ideales para defectos óseos pequeños y medianos. Proporciona hueso de tipo membranoso y, por tanto, con menor reabsorción que el hueso endocondral. Por otro lado, al ser hueso fundamentalmente cortical se reabsorbe menos que los de tipo esponjoso debido a su lenta revascularización a lo largo de meses, y no en semanas, como en los esponjosos.

Ventajas: localización intraoral y procedimiento quirúrgico de extracción sencillo, que puede ser realizado con anestesia local. Desventajas: estriban en su morbilidad, con una posible lesión del nervio mentoniano (9,6%), lesión del nervio incisivo inferior (29%) de las raíces de los incisivos, dehiscencia de la sutura e infección (1,4, 11).

2. Rama ascendente mandibular: injertos de origen membranoso, exclusivamente corticales y de pequeño tamaño. Obtenemos siempre cortical externa, para así evitar la lesión del nervio dentario. Con la misma incisión se puede tomar tabla externa del cuerpo, del ángulo y de la rama ascendente. La cantidad de material obtenido permite elevar ambos senos maxilares, o bien hacer técnicas de inlay en el proceso maxilar o mandibular (1,4).

Como ventaja destacamos la facilidad de la técnica, que puede ser realizada con anestesia local a través de una incisión similar a la de la extracción del tercer molar, y su escasa morbilidad, significativamente menor que el injerto de mentón.

3. Calota craneal (Fig. 2): se extrae la cortical externa de la calota craneal. Es de origen membranoso, de tipo cortical y, por tanto, de escasa reabsorción. Proporciona gran cantidad de volumen de hueso, lo que le hace apto para la reconstrucción en grandes defectos (1,4).

Ventajas: escasas molestias postoperatorias, cicatriz oculta en el pelo y el volumen óseo que se puede obtener. Inconvenientes: la técnica precisa un entrenamiento adecuado, dificultad de modelación del injerto, necesidad de anestesia general y posibles complicaciones que, aunque muy infrecuentes, pueden ser graves: hematomas intracraneales, lesión cerebral y fístulas de líquido cefalorraquídeo (4).

4. Cresta ilíaca: Es el injerto más usado en la reconstrucción maxilofacial, proporciona gran volumen de hueso cortico-esponjoso y esponjoso, apto para grandes reconstrucciones. El hueso es de origen endocondral y el material es fundamentalmente esponjoso, y por lo tanto, va a sufrir un proceso de reabsorción mucho mayor que los injertos membranosos y de tipo cortical (1,4). El éxito del injerto de cresta ilíaca depende en gran medida de su posición y encaje dentro del lecho donante, puesto que su supervivencia depende de la revascularización dentro del mismo. Tanto la reabsorción como la aposición de hueso dependen del aporte sanguíneo y cualquier micromovimiento por una fijación no rígida del bloque, podría hacer peligrar la viabilidad del injerto (14).

Ventajas: el gran volumen de hueso cortical y esponjoso, en bloques o chips, que se puede obtener. Desventajas: la necesidad de anestesia general, molestias postoperatorias durante la deambulación, lesión del nervio fémoro-cutáneo e íleo paralítico.

5. Tibia: Proporciona hueso esponjoso particulado, se puede obtener mediante un acceso lateral o medial a la tuberosidad tibial, trefinado posterior de la cortical (1).

6. Torus: Son conocidos genéricamente como protuberancias óseas benignas localizadas en la cara interna de los maxilares. El hecho de tener una histología de origen semejante a la zona receptora le da la ventaja a los tori de que podamos considerarlos como material de regeneración ósea bien como injerto en bloque o como injerto particulado con técnica de ROG (regeneración ósea guiada) (2).

7. Tuberosidad del maxilar superior: Aporta pequeños volúmenes de hueso, fundamentalmente esponjoso, que con frecuencia son insuficientes incluso para la reconstrucción de los defectos a nivel de un sólo diente.
Galería de imágenes

Antes de llevar a cabo la cirugía de reconstrucción con injertos en bloque, el cirujano debe tener expectativas razonables de lo que pretende conseguir. Se debe realizar un estudio prequirúrgico del caso, montando los modelos en articulador y obteniendo un encerado diagnóstico de la prótesis final que se desea conseguir. A partir de ella construir una férula quirúrgica, para que el cirujano conozca las áreas que hay que aumentar, cuáles son las dimensiones de injerto y la dirección y posición ideal para la instalación de las fijaciones osteointegradas. El objetivo es una reconstrucción anatómica, en la que los injertos (fijados rígidamente con un mínimo de dos tornillos para evitar mayor reabsorción e infección) deben permitir restablecer las dimensiones originales del proceso alveolar (4).

Hay que asegurar un cierre del colgajo sin tensión o, por el contrario, el injerto se expondrá. Para ello haremos incisiones en el periostio de la base del colgajo que permitan a éste cubrir el injerto de forma pasiva, sin tensión. Debe haber ausencia de presión de la prótesis provisional en la zona injertada durante el proceso de cicatrización (4).

Distracción ósea
El alargamiento de los huesos largos mediante distracción ósea fue descrito a principios del siglo pasado por Codivilla, quien trató de corregir los acortamientos del miembro inferior mediante un corte en el fémur y separación progresiva de los fragmentos. Rápidamente se observaron una gran cantidad de complicaciones, ya que la fuerza de distracción o separación de los fragmentos no se aplicaba directamente al hueso sino a la escayola (7, 8,9). Fue Ilizarov en 1989 quién revisó esta técnica en los supervivientes de la Segunda Guerra Mundial y hasta hoy se le considera el padre de la Distracción Osteogénica gracias a su gran contribución. Determinó las circunstancias bajo las cuales se obtiene el éxito, y descubrió dos nuevos fenómenos fisiológicos que conocemos como principios de Ilizarov (12,18): El primero afirma que «la tracción gradual crea un estrés que puede estimular o mantener la regeneración de tejidos vivos», y el segundo «la forma y volumen de los huesos y articulaciones depende de una interacción entre la carga mecánica y el aporte sanguíneo».

Hoy en día conocemos la osteogénesis por distracción como la creación de hueso neoformado y de tejidos blandos adyacentes tras el desplazamiento gradual y controlado de un fragmento óseo obtenido mediante osteotomía quirúrgica. Se define también como el proceso biológico mediante el cual se forma tejido óseo entre dos fragmentos de hueso que son separados gradualmente sin interrumpir el aporte sanguíneo. Se produce una histogénesis activa en el hueso, tejido cutáneo, vascular, muscular y nervioso periférico (7, 8, 16).

Bases histofisiológicas:
La aplicación lenta de una fuerza de distracción al hueso y los tejidos blandos que le rodean representan una forma exclusiva de cicatrización ósea (7, 8). Karps y cols demostraron en un modelo experimental con perros que la separación ósea se rellena inicialmente con un coágulo de sangre que se transforma en tejido fibrovascular y se osifica directamente (10). También se observan dos procesos celulares principales: la osteogénesis (formación del callo y generación de hueso nuevo) y la histiogénesis (adaptación de los tejidos blandos ante un estiramiento gradual: alargamiento de encía, vasos sanguíneos, nervios, ligamentos, cartílagos y músculos) (6,17). Como recordamos, estos procesos ocurrían gracias a los principios biomecánicos de tensión, suministro de sangre y carga. El hueso obtenido con esta técnica tiene las mismas características histológicas y la misma capacidad de osteointegración que el hueso normal (16,20).

Ilizarov afirma que la cantidad y calidad de hueso formado depende de una serie de factores biomecánicos y biológicos, como son la edad, la estabilidad de fijación de los fragmentos, el grado de preservación de los tejidos en el momento de la osteotomía, un adecuado aporte vascular y preservación del periostio, una adecuada duración del período de latencia, la velocidad, frecuencia y dirección adecuada de la distracción, la estabilidad del distractor, pero no rigidez y el suficiente ritmo para la consolidación y remodelación del hueso nuevo (7).

Método de distracción alveolar:
Se respetarán los principios generales de distracción adaptados lógicamente al tamaño de fragmento óseo que se va a movilizar, el grado de vascularización del mismo y la altura que se quiere ganar. Consta de una serie de fases (6, 7, 8, 17, 18, 19):
1. Osteotomía: separación quirúrgica de un hueso en dos fragmentos.

2. Periodo de latencia: intervalo desde la división ósea y colocación del distractor hasta el comienzo de la tracción. Es el tiempo requerido para la formación del callo reparativo entre los segmentos óseos osteotomizados. Según los autores oscila entre 5 a 8 días.

3. Periodo de distracción: en el que se aplica una fuerza de tracción sobre los segmentos óseos y se forma nuevo hueso, o regenerado por distracción dentro de la hendidura intersegmentaria. Son de importancia crítica durante este periodo dos parámetros: la tasa de distracción (cantidad total de movimiento de los segmentos óseos por día ≈1mm) y el ritmo de distracción (número de incrementos al día en los que se divide la tasa de distracción ≈0.5mm dos veces al día). La separación que se obtiene de los fragmentos oscila entre 5 a 9mm no debiendo superarse esta longitud.

4. Periodo de consolidación: comienza después de lograrse la cantidad de alargamiento deseada y cesan las fuerzas de tracción. Este periodo permite la mineralización y corticalización del tejido óseo recién formado antes de la retirada del dispositivo de distracción. Suele ser de 4 a 8 semanas dependiendo siempre del control radiológico de la zona distraída.

5. Periodo de remodelación: tras la retirada del dispositivo, el hueso se remodela hasta trabecularse.

La osificación que se obtiene es centrípeta y ocurre continuamente durante todo el proceso de distracción. Se origina lateralmente y progresa centralmente hasta que se organiza en cuatro zonas: la zona de tejido fibroso, la zona de formación de tejido óseo, la zona de remodelación y la zona de hueso maduro.

Existen diferentes tipos de distractores (7, 9, 16, 17). La selección del dispositivo apropiado se basa en diferentes factores, como la gravedad de la atrofia del reborde alveolar, el estado del tejido blando, la cantidad de distracción deseada y algunas características específicas del distractor (Tabla 1).

Los distractores externos se utilizan ampliamente en cirugía ortopédica, pero en el área facial dejan cicatrices, por lo que los aparatos de fijación interna suponen una mejor solución para el medio oral (19). Según los artículos y estudios publicados hay diferentes protocolos de distracción con cada diseño de distractor y distintos resultados histológicos y de complicaciones. Por ello a la hora de utilizar esta técnica tendremos muy en cuenta el tipo de dispositivo a escoger, ya que cada uno tendrá su propia metodología.

La distracción del reborde alveolar está indicada (7) en los casos en los que sea necesario crear dimensiones para la colocación de implantes dentales, mejorar la estética crestal para la colocación de un póntico, mejorar el soporte periodontal de los dientes, expandir el alveolo para movimientos ortodóncicos, distraer injertos previos para la colocación de implante, movilizar incisivos anquilosados que no pueden desplazarse con mecanismos ortodóncicos, apófisis alveolar atrófica derivada de traumatismos, deformidades congénitas, recesión de hueso marginal ante un tumor o fenestración de un quiste y mordida abierta.

Pero su uso estaría contraindicado en mandíbulas con atrofia grave, pacientes con una osteoporosis importante, pacientes de edad extremadamente avanzada y pacientes con limitación de espacio para la colocación del aparato (17).

En los últimos años la distracción alveolar se aplica clínicamente como técnica de regeneración ósea, con su indicación principal en el alargamiento vertical del sector anterior maxilar y mandibular, logrando una distensión del hueso y las partes blandas, con resultados muy predecibles y estables (7, 9, 11,17). Se ha demostrado su eficacia en la resolución de diferentes tipos de problemas tanto en implantología como en ortodoncia y prótesis, así como el éxito en el tratamiento de las fisuras alveolares, la expansión transversal del paladar y expansión de las suturas craneales (6).

Sin embargo, la distracción ósea alveolar sigue siendo una técnica novedosa, y los resultados obtenidos son todavía variables. Se requieren futuras investigaciones para establecer claramente los parámetros biológicos (latencia, índice de distracción…), descubrir los mecanismos moleculares que intervienen en la osteodistracción y desarrollar y predecir las consecuencias biológicas de los distintos distractores en animales antes que en humanos (7,8).

Se necesitan estudios comparativos en cada situación de la distracción y con los diferentes diseños de distractores respecto a la facilidad de colocación y retirada del distractor. Una vez realizada la distracción pueden aparecer lesiones adyacentes o exposiciones de la mucosa. La técnica quirúrgica, el tipo de sutura, la estabilidad del fragmento óseo o del distractor resultan muy importantes para evitar complicaciones. Un aspecto importante será la evaluación de la osteointegración a largo plazo en hueso distraído, valorando el seguimiento objetivo de los parámetros periimplantarios en estudios longitudinales (7,8).

Con el desarrollo de mejores técnicas y aparatos, es indudable que podrán resolverse más patologías mediante este método. La estandarización de las técnicas quirúrgicas y de manejo del callo de distracción permitirá una mayor predictibilidad en los resultados (7 ,8).

Discusión
A lo largo del trabajo se exponen la Distracción alveolar y los Injertos óseos como dos de las técnicas más importantes dentro de la reconstrucción del reborde alveolar. Sin embargo, el verdadero propósito del artículo es compararlas y determinar las indicaciones de cada una. El déficit de hueso alveolar es una patología con multitud de posibilidades terapéuticas en cuanto a regeneración, lo que nos lleva a pensar que ninguna técnica es perfecta y tendremos que individualizar el tratamiento acorde con las características del caso.

En primer lugar, se han De establecer las bases que ha de cumplir una buena técnica de regeneración ósea. Necesitamos proporcionar una cantidad y calidad de hueso que permita la reconstrucción del proceso alveolar original en tamaño, forma y posición. La técnica debe ser aplicable a la mayoría de las situaciones clínicas, técnicamente sencilla, segura (estadísticamente predecible) y muy experimentada clínicamente. La reconstrucción debe ser estable a largo plazo, sin sufrir proceso de reabsorción/remodelación importantes. (4)
Los cirujanos han utilizado muchas técnicas diferentes con el fin de modificar la magnitud y dirección de crecimiento óseo: desde la colocación de diversos tipos de injertos óseos (del propio paciente, de otros individuos, de otras especies o sintéticos) hasta la aparición de la distracción alveolar que supuso una verdadera revolución para afrontar situaciones complicadas de una manera sencilla (11,17).

Sin embargo, algunos autores consideran que la distracción de los procesos alveolares, por lo reciente de la misma, es una técnica todavía poco conocida, practicada por pocos cirujanos, con poca casuística y poco seguimiento a largo plazo, tal y como se desprende de las revisiones bibliográficas. La técnica está sujeta todavía a numerosas variaciones y se muestra muy sensible a las manos del cirujano que la realiza. Su mayor dificultad radica en dirigir adecuadamente el vector de distracción, aunque también existe riesgo de necrosis del fragmento distraído, riesgos periodontales en dientes vecinos y su éxito depende del comportamiento y cuidados del paciente (4).

Estas complicaciones llevan a pensar que los injertos óseos en sus distintas modalidades son el tratamiento de elección para la reconstrucción del proceso alveolar, teniendo como principal ventaja el tratamiento de forma simultánea de problemas de altura y de anchura. Además esta técnica está avalada por la larga experiencia de la técnica y el seguimiento a largo plazo de los casos. La posibilidad de reconstruir todo un maxilar o mandíbula sería otro de los puntos a su favor.

A pesar de ello, el injerto en bloque, como la distracción, también tiene sus desventajas. La necesidad de una segunda cirugía, la dificultad de manejo de los tejidos blandos, la morbilidad del lecho donante y la reabsorción irreversible especialmente los meses anteriores a la colocación de los implantes, serían algunas de ellas.

En los injertos superpuestos o en onlay sobre el reborde alveolar, la reabsorción es casi total a los dos años cuando sobre ellos se coloca una prótesis mucosoportada. Si sobre estos injertos se insertan implantes osteointegrados, se mantiene la altura por los estímulos que recibe el hueso. En los injertos de interposición o en inlay hay una excelente estabilidad de la altura ganada, pero las lesiones del nervio dentario inferior son muy frecuentes. En ambos casos, además, se plantean conflictos con los tejidos blandos, siendo muy frecuentes las dehiscencias de suturas e infecciones de los injertos. La distracción ósea, siempre a la espera de los resultados a largo plazo, representaría una técnica muy ventajosa en ese sentido (8).

Cuando hablamos de aumentos horizontales, la influencia de la tasa de reabsorción en el resultado final es relativa, habitualmente no compromete la colocación posterior de los implantes; pero en los casos de aumento vertical de cierta identidad, los resultados son peores, especialmente en mandíbula donde los problemas asociados de partes blandas, las dehiscencias y la contaminación de saliva pueden hacer fracasar el injerto o asociar morbilidad (1).

Algunos autores piensan que el término «mantenimiento del volumen» debería ser sustituido por «supervivencia», porque se sabe que menos del 2% de las células de los injertos óseos sobreviven al trasplante (6). Pero si colocamos implantes sobre éstos, y los sometemos a cargas funcionales, podemos minimizar la reabsorción hasta una pérdida de tan sólo 0,1-0,2 mm/año (4).

Tomadas todas las consideraciones anteriores, ante la decisión de realizar un injerto óseo o distracción ósea tendremos en cuenta las características de cada una.

Como ventajas de la distracción podríamos destacar la relativa sencillez quirúrgica de la técnica, el aumento simultáneo tanto del hueso como la encía, el transporte de hueso vital que implica un menor índice de reabsorción y menor incidencia de complicaciones infecciosas, la posibilidad de incluir en el fragmento distraído dientes o implantes (lo que supone la posibilidad de corregir defectos oclusales o protésicos, mejorando la estética y la biomecánica de las prótesis implantosoportadas), y el tiempo total de tratamiento, que se ve reducido con respecto a los tratamientos en los que se colocan injertos (9,18).

Entre los inconvenientes de la distracción encontramos la necesidad de contar con pacientes extremadamente cuidadosos y colaboradores, el manejo del vector de distracción que puede condicionar el resultado, la interferencia de piezas antagonistas que obligan a la confección de dispositivos de protección (prótesis y férulas) y el elevado precio de los distractores (9,18).

Clavero y Clavero (4) señalan una serie de puntos que nos son muy útiles para comparar las técnicas: (Tabla 2).
• Reconstrucción autógena: ambos procedimientos utilizan el hueso propio del paciente.
• Larga experiencia: el primer trabajo sobre injertos óseos en cirugía implantológica fue descrito por Branemärk en 1980, por lo que hay un seguimiento a largo plazo de las publicaciones que le siguieron. Sin embargo, la distracción alveolar es una técnica reciente que abarca pequeñas series y no ha aprobado su excelencia a largo plazo.
• Éxito de los implantes colocados sobre el hueso reconstruido: la tasa de éxito es similar en ambas técnicas.
• Permite un amento horizontal: la colocación de injertos óseos permite una reconstrucción en anchura con alta predictibilidad, sin embargo con distracción apenas se logran 2 mm a expensas de una predictibilidad baja.
• Permite un aumento vertical: ambas técnicas lo permiten. Es importante destacar la predictibilidad de la ganancia ósea en la distracción, no así en los injertos, debido a las reabsorciones.
• Permite grandes reconstrucciones: con injertos óseos podemos reconstruir todo un maxilar o mandíbula. Mediante distracción únicamente segmentos anteriores y en determinados casos segmentos posteriores inferiores.
• Permite la reconstrucción de cualquier región de los maxilares: los injertos óseos permiten reconstrucciones tridimensionales de cualquier región máxilo-mandibular. La distracción sólo permite el tratamiento de defectos de altura en la región anterior.
• Menor número de complicaciones: los injertos presentan menor número de complicaciones que la distracción (4) pero ésta posee baja tasa de morbilidad e infección y menor tendencia de reabsorción (12).
• Precisa una discreta colaboración del paciente: los injertos no precisan demasiados cuidados por parte del paciente, mientras que la distracción es necesaria una delicada y diaria colaboración del paciente para activar el dispositivo, que puede resultar incómodo (4,15,17).
• Visitas del paciente: los injertos precisan pocas visitas, mientras que en la distracción es necesario un frecuente control del vector y progresión del segmento distraído.
• Factor económico: la distracción requiere un mayor gasto, al ser necesario añadir el coste del distractor, habitualmente de un solo uso.
• Permitir la colocación simultánea de un implante: cuando colocamos injertos óseos es posible, siempre y cuando se consiga una estabilidad primaria. En distracción hay que esperar a una fase posterior de consolidación del callo óseo que será de 10 semanas después de la primera cirugía. El tiempo de espera es drásticamente menor en comparación con otras técnicas (4,12). Además existe la posibilidad de colocar un implante distractor.
• Necesidad de zona donante: obviamente la distracción no la necesita y se ahorra la segunda cirugía de obtención del injerto.
• Permite la regeneración simultánea de tejidos blandos: sin duda esta supone una de las mayores ventajas de la distracción alveolar.

En la tabla 3, se presenta una guía para la elección de la técnica reconstructiva según el tipo de defecto y su localización (1):
En este punto de la discusión me gustaría señalar que en aquellos casos en los que se quiera evitar tanto la distracción como los injertos, existen algunas alternativas de cirugía preprotésica (1). Entre ellas se encuentran los implantes cortos, de 10 mm o menos, para mandíbulas edéntulas reabsorbidas, la elevación del seno maxilar y la transposición del nervio dentario que permiten la colocación de implantes largos pero no reducen la dimensión vertical de la corona. Para rebordes alveolares atróficos de 3-4mm de diámetro tendríamos la posibilidad de realizar una expansión cortical con osteotomo. En esta técnica se introducen de forma secuencial instrumentos de diámetro creciente para separar las corticales maxilares y crear un espacio que permita la inserción de un implante con una estabilidad primaria satisfactoria.

Por último, tendríamos la opción de los implantes angulados, en la que se coloca un implante inclinado por delante del seno y otro por detrás (pterigoideo) y que se realizaría en aquellos casos en los que exista una patología del seno, en los que la elevación sinusal no sea posible o que haya fracasado, o que el paciente no desee una elevación sinusal (1,6).

Artículo elaborado por:
Elena de Vicente Corominas

Estudiante Universidad Europea de Madrid.

Dr. Domínguez Mompell
Alumno del Máster de Cirugía de la Universidad de Alcalá.

Agradecimientos
Agradezco a mi tutora, la Dra. Marisa Barbero Fernández su tiempo, dedicación y ánimo en la realizacion de este trabajo.

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