Dr. Norberto Manzanares

Uno de los principales problemas que nos encontramos en la práctica de la implantología es el de poder utilizar técnicas quirúrgicas y prostodóncicas lo más conservadoras posibles, pero que además mantengan una estabilidad de los resultados a lo largo del tiempo.

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Sabemos, desde hace mucho tiempo, que la aplicación de fuerzas sobre las prótesis de nuestros pacientes provoca la transmisión de éstas al hueso a través de los implantes. Son muchos los factores que influyen en la remodelación y conservación del hueso sometido a carga, pero nosotros queremos en este artículo hacer referencia a una técnica quirúrgica enlazada con la inserción del implante. Ésta pone en relación directa la distancia o altura que debe de existir entre el «gap» de conexión del implante y la «cresta ósea» sobre la que está situado.

Los resultados obtenidos en el mantenimiento de la cortical a largo plazo en presencia de carga son espectaculares. Además, hemos comprobado que dichos resultados son independientes de otros factores como la longitud y anchura del implante y el tipo de conexión interna o externa, siempre que alrededor de las espiras y el cuello de éste exista la presencia de un grosor de 1,5 mm de hueso periimplantario.

Estos resultados se han medido en 42 pacientes portadores de implantes insertados con TSS y con un seguimiento mínimo de entre 6 y 16 años, en un total de 184 implantes roscados. Con las radiografías realizadas durante todos estos años hemos observado siempre el estado de ajuste de la conexión protésica y el grado de conservación-recesión de la cresta ósea.

Hasta finales de los años 80 e inicios de los 90, enterrábamos los «gaps» de conexión por debajo de la cresta en un intento de conseguir una mayor estabilidad. Mientras la mucosa cubría la fijación, el hueso no experimentaba recesión alguna. Sin embargo, una vez superado el período de reposo, era necesario realizar una nueva incisión para localizarlo y ponerlo en contacto con el interior de la cavidad oral. Era precisamente a partir de ese momento cuando observábamos el inicio de la pérdida ósea que solía evolucionar hacia una reabsorción en forma de cazoleta y que en muchas ocasiones empeoraba con la colocación de la prótesis y la transmisión de fuerzas oclusales.

El problema de estas pequeñas recesiones a nivel de las primeras espiras era que en algunas ocasiones se estabilizaban y se mantenían con más o menos afectación de espiras en el tiempo, pero en otras ocasiones las bacterias utilizaban el paso de rosca para avanzar y provocar finalmente una periimplantitis que en muchos casos finalizaba con la pérdida del implante.

Material y métodos
En este seguimiento de pacientes realizados durante una media de 16 años, se han incluido exclusivamente 42 pacientes tratados con implantes roscados en ambos maxilares. El total de implantes insertados y controlados asciende a 184. Todos ellos disponían de tratamiento de superficie, shot blasting con pasivado ácido, el cual se observó que estabilizaba la capa de óxido de titanio (figura 1). Es decir, se trata de implantes insertados a partir de 1993 ya que los insertados con anterioridad no disponían de dicho tratamiento por lo que han sido descartados en este seguimiento dado que su índice de rugosidad superficial era mucho menor que el actual (figura 2).

Estos implantes se han incluido en el hueso mediante diferentes técnicas quirúrgicas como la aplicación de expansores, corticotomías expansivas, postextracción, o técnicas prostodóncicas como prótesis inmediatas con carga de las mismas, prótesis con unión rígida implante diente, etc.

Precisamente este dato referente a las variaciones en la técnica de inserción de las fijaciones es muy importante para el estudio ya que nos ha permitido observar el buen comportamiento de la cresta ósea ante implantes muy diferentes. Además hemos trabajado e incluido en el estudio implantes de conexión externa hexagonal (SK2), conexión interna (Essencial Cone y Essencial Solid), Conexión externa octogonal con implantes de 3mm de diámetro (S3M) y el implante Morfologic.

Decir que para la comprobación de la ausencia de recesiones óseas no se ha utilizado cirugía de reapertura gingival sino mediciones radiológicas en la mayoría de los casos y sondaje cuando la presencia de patología periimplantar era evidente.

Resumen de los casos clínicos utilizados en el estudio de TSS
Implantes Unitarios

Dentro de los implantes unitarios hemos retirado de la revisión los colocados en el sector anterior superior ya que para conseguir un mejor perfil de emergencia de la prótesis éstos son insertados entre 1 y 2 mm por debajo de la cresta. (figura 3).

 

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Figura 3. Implante insertado no con TSS sino con técnica sumergida con presencia de defecto óseo que se tratará con biomateriales.

 

A este paciente (S. G.) se le practicó la colocación del implante Klockner SK2 en posición 46 mediante TSS (figura 4). Por tanto, el cuello pulido permaneció en todo momento por encima de la cresta ósea mientras que la parte rugosa del cuerpo era enterrada en el interior. Posteriormente en el mismo acto quirúrgico se realizó la toma de impresiones y la confección de la prótesis provisional de resina. Ésta, se atornilló directamente sobre el implante a las cuatro horas de su colocación en la mandíbula del paciente (figura 5). Así permaneció durante los dos meses de espera hasta la confección de la prótesis definitiva. El tipo de carga oclusal que sufrió la prótesis fue con contactos suaves en máxima intercuspidación y evitando los contactos en los movimientos excéntricos. Al retirarla pasado dicho tiempo observamos la existencia de una encía sin signo alguno de inflamación (figura 6) acompañada de un margen gingival sano donde se podía apreciar la conformación de las nuevas papilas.

Se realizó la prótesis definitiva en metal-cerámica y se entregó al paciente (figura 7) obteniéndose una imagen instantánea mediante radiovisiografía en la que se podía apreciar el estado de la cresta en relación al hombro del implante (figura 8).

La evolución de la patología periodontal fue en aumento al perder el control del paciente, llegando a la situación actual en la que 13 años después podemos observar la pérdida de inserción de los tejidos blandos y la aparición de bolsas profundas en la pieza dentaria 47 que obligaron a reiniciar el tratamiento periodontal y endodóntico de la misma (figura 9).

Realizando el control radiológico correspondiente, se observó que la pérdida ósea que acompañaba al implante era de 1,5 mm. Además sólo afectaba a la parte pulida del cuello ya que su función es la unión a los fibroblastos de la mucosa y en ningún momento afectó a las espiras de la fijación (figura 10).
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Implante de diámetro reducido
Muchas de las crestas donde realizamos la inserción de implantes no presentan anchuras adecuadas para que las espiras no compriman las paredes de la cortical. Esto conlleva en muchos casos alteraciones importantes en la irrigación de dichas corticales que finaliza con la reabsorción de éstas y la fenestración de las roscas que quedarán expuestas a las bacterias.

 

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Figura 12. Inserción de los implantes Klockner S3M de 3,1 mm de diámetro con TSS.

 

Por ello, ante estas crestas estrechas utilizamos técnicas de Corticotomía ósea expansiva, como veremos después, o reducimos el diámetro del implante para permitir que entre la rugosidad del titanio y el hueso queden zonas de hueso trabecular indispensables para la remodelación del tejido duro.

Con estos implantes estrechos utilizamos la TSS incluso en el sector anterior, como veremos en el caso clínico que expongo a continuación, ya que nos permite disponer de un mayor espacio para la ubicación de la prótesis y respeto del espacio biológico y de las papilas.

Se trata de una paciente que hace nueve años acudió a nuestro centro con la idea de solucionar la ausencia de los dientes 14 y 12. Presentaba un problema importante de altura para la colocación de la restauración que solucionamos durante la cirugía (figura 11). En primer lugar se realizó la preparación de los alveolos insertando los implantes S3M de 3,1 mm de diámetro a fin de conservar la mayor cantidad de hueso posible (figura 12). Además se respetó el mantener el gap de conexión 1,5 mm por encima de la cresta (TSS) como es habitual en este tipo de implantes (figura 13). Se realizaron los controles radiológicos oportunos observándose que la localización supracrestal del implante era la correcta (figura 14). Esta técnica nos permite además que a estos pacientes no sea necesario realizar una segunda cirugía para la localización y puesta en contacto con el medio oral. Ello es debido a que a los dos meses, tiempo de espera, la mayoría de ellos presenta la exposición de la conexión protésica (figura 15). En este momento es muy fácil atornillar los transfers y realizar la toma de impresiones sin afectar o dañar en absoluto los tejidos blandos ya cicatrizados.

Se confeccionó la prótesis en metal cerámica y se entregaron, como se muestra en la fotografía correspondiente (figura 16). Igualmente se procedió a realizar los controles radiológicos del ajuste de los pilares que a la vez nos han servido para controlar el estado crestal nueve años después (figura 17). En un control reciente de esta paciente, se observa un ajuste perfecto de los tejidos blandos sobre la prótesis sin signos evidentes de inflamación y un resultado estético al cabo de estos años muy aceptable (figura 18). Lo realmente importante para la comprobación del buen funcionamiento de la TSS es la imagen radiológica obtenida en la que se observa que transcurridos todos estos años el reborde crestal perimplantario se ha mantenido perfectamente con una correcta corticalización del mismo (figura 19).
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Extremos libres y unión implante diente
Se trata de una técnica que hemos utilizado durante muchos años con unos resultados excelentes tanto funcionalmente como en la conservación de tejidos.

Esta técnica protodóntica la hemos utilizado especialmente en mandíbula y más concretamente en los casos que presentaban una pérdida de los premolares y/o molares junto con una reabsorción extrema en la zona de los mentonianos que imposibilitaba la colocación de implantes roscados. Durante muchos años se han realizado uniones implante-diente que en algunas ocasiones provocaba complicaciones posteriores. Se trataba de uniones mediante rompefuerzas que intentaban neutralizar las diferentes resilencias entre el diente y el implante. Hoy en día, dichas uniones son «siempre rígidas» obteniéndose una estabilidad de los resultados en el tiempo.

 

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Figura 22. Imagen radiológica de los implantes con técnica supracrestal.

 

Se trataba en este caso de una paciente que había perdido los dientes 35-36-37 y acudía a nuestro centro para el reemplazo de ellos (figura 20). Se realizó la intervención con la colocación de dos implantes cortos Klockner SK2 de 8 mm. de longitud y 3’8 de anchura en posición 36-37 (figura 21). La zona correspondiente al 35 presentaba una reabsorción importante de la cortical vestibular que dificultaba tanto la colocación de un implante como la utilización de corticotomías expansivas por la presencia del foramen mentoniano. En el estudio previo a la intervención se decidió realizar una prótesis rígida con unión implante diente, que salvara la zona afectada por la reabsorción. En la comprobación radiológica se puede observar también la utilización de la técnica semisumergida para la colocación de estos implantes (figura 22).

Una vez transcurridos los dos meses de espera que mantenemos de forma protocolizada en esta técnica, procedimos a la toma de impresiones y a la posterior colocación de los pilares para el cementado de la prótesis (figura 23).

A continuación, se realizó la cementación de la corona telescópica sobre el diente natural y la posterior colocación de la supraestructura de metal-cerámica sobre el diente natural y los dos pilares de los implantes (figura 24).

La paciente ha seguido los controles posteriores por lo que presentamos el último control en el que se puede apreciar el buen ajuste de los tejidos blandos sobre la prótesis después de 11 años de funcionamiento (figura 25).

De igual manera en la imagen de RVG podemos observar el correcto mantenimiento de los tejidos duros con una ligerísima reabsorción de 1 mm de hueso en el implante mesial sin exposición de espira alguna (figura 26).
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Corticotomías expansivas
Hay situaciones en implantología en las cuales la estrechez de las crestas es tan importante que incluso con la utilización de implantes de diámetro estrecho sería muy difícil mantenerlas a lo largo del tiempo.

 

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Figura 27. Inicio de la corticotomía expansiva por la falta de anchura ósea crestal.

 

Es en estas situaciones tan extremas en las que utilizamos la técnica de corticotomía crestal con descargas vestibulares, si lo creemos necesario. Con ello, conseguimos separar las dos corticales y facilitar mediante el correcto trabajo del coágulo la formación de un hueso trabecular indispensable para la remodelación del hueso periimplantario. De esta forma, tratamos a este paciente que presentaba una cresta muy estrecha de apenas 3 mm en el segundo cuadrante (figura 27).

Una vez realizado el corte a través de la cresta, iniciamos el paso sucesivo de expansores roscados que nos irán expandiendo paulatinamente las dos corticales (figura 28). Tras conseguir la anchura necesaria para ubicar el diámetro del implante procederemos a su inserción en el alveolo quirúrgico creado (figura 29).

Los implantes fueron insertados con TSS dejando la parte pulida del cuello 1,5 mm por encima de la Corticotomía crestal realizada. Los propios implantes nos sirven de mantenedores de espacio permitiendo el relleno del defecto óseo por un coágulo sanguíneo imprescindible para la formación del nuevo hueso trabecular (figura 30). En ese preciso momento conectamos los transfers del implante Essential cone y aprovechamos para realizar un relleno con biomaterial Cerabon de origen bovino, de la fosa canina y cortical vestibular (figura 31). La imagen radiológica obtenida con los implantes recién insertados nos muestra como el hombro del implante permanece en posición supracrestal (figura 32). A las cinco horas aproximadamente realizamos la colocación de la prótesis provisional realizada en acrílico sobre los implantes del paciente (figura 33). Podemos observar en la radiografía realizada a los dos meses que a pesar de haber realizado la carga inmediata de los implantes con contactos suaves en PIM, no se observa pérdida ósea alguna en ninguno de los tres implantes Essential Cone (figura 34).

Una vez realizada en el laboratorio la prótesis definitiva, ésta se cementó en boca con cemento definitivo. Se evidenciaba en la zona vestibular de los implantes donde habíamos colocado el hueso bovino, las formas del biomaterial manteniendo el volumen de la mucosa (figura 35). Se realizó un seguimiento del caso observándose como los tejidos blandos fueron adaptándose sobre el biomaterial sin experimentar pérdida en el volumen obtenido. Igualmente no se observaron fenómenos inflamatorios en todos estos años (figura 36). La última imagen radiológica obtenida de esta paciente a los seis años de la intervención nos muestra una cortical bien regenerada sin exposición de espiras (figura 37).

Prótesis fija, Klockner Essential Morphologic
Son muchos los diseños de implantes que se han realizado a lo largo de los últimos años. En todos ellos, la base del nuevo diseño siempre ha sido para mejorar las características de unión al hueso circundante. Por ello, los estudios se basan en la unión de la interfase del hueso con las espiras y con especial atención la conservación de la cresta ósea, puesto que la destrucción de ésta podría desembocar en un cuadro de periimplantitis.

 

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Figura 43. Prótesis fija inferior a los tres años de su colocación.

 

Dentro de estos diseños, hemos utilizado un implante un tanto especial en su conexión protésica interna ya que el emergente por encima de la cresta ósea es de una mayor altura, siempre que lo apliquemos con TSS (figura 38).

En todos los pacientes a los que hemos tratado con el Morphologic, hemos observado su facilidad de inserción en el hueso debido a la potente conexión protésica que posee. De tal forma que con la llave manual iremos sumergiendo el implante hasta llegar a la amplia zona pulida del cuello, la cual dejaremos por encima de la cresta como en cualquier otra técnica semisumegida (figura 39).

Una vez insertados estos implantes, fácilmente podemos observar que al realizar la sutura del colgajo, éstos ya quedarán expuestos al interior de la cavidad oral (figura 40).

Tras el periodo de reposo de aproximadamente dos meses, observaremos con gran satisfacción la adaptación de la encía queratinizada a la microrugosidad del cuello del implante especialmente diseñada para la unión a los fibroblastos de la mucosa (figura 41).

De esta manera, la conexión protésica y los márgenes de la nueva restauración protésica permanecen siempre por encima de la cresta ósea y del margen gingival.

Con ello obtenemos, incluso en pacientes con deficiencias higiénicas orales, una salud periimplantaria tanto de tejidos duros como blandos de larga evolución con un respeto exquisito del espacio biológico. Llegados a este punto y en ausencia de la segunda cirugía, que «siempre es inexistente», únicamente realizaremos la toma de impresiones y la aplicación de los registros oportunos. Seguidamente confeccionaremos los pilares y una vez éstos estén paralizados, los llevaremos a la boca del paciente donde serán atornillados directamente sobre el implante. No existirá problema alguno de lesionar el tejido blando ya que la conexión es interna y el propio GAP del implante se continúa con el pilar recién atornillado (figura 42).

Esto nos va a permitir poder realizar el descanso de la prótesis fija, no solo sobre el pilar y el GAP de conexión, sino que dicha prótesis descansará también sobre la parte emergente progresiva del cuello del implante, no invadiendo en ningún momento el espacio biológico del periimplante (figura 43).

De esta forma, podremos observar al cabo de los años el mantenimiento estable de los tejidos a pesar de la carga habitual que soportan durante la masticación. En los controles realizados transcurridos 6 años nos muestran unas corticales perfectas sin exposición de espira alguna (figura 44).
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Coclusiones
Hemos realizado un seguimiento de los 184 implantes insertados en 42 pacientes durante un periodo de tiempo comprendido entre los 6 y los 16 años dependiendo de la antigüedad del implante. Todos estos implantes han sido insertados en las crestas óseas mediante la utilización de Técnica Semisumergida.

 

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Figura 49. Estado de las crestas óseas después de siete años de funcionamiento con implantes insertados con TSS.

 

Partiendo de estos estudios y el seguimiento de los casos hemos llegado a las siguientes conclusiones:
En prácticamente todos los casos en los que se trataba de un paciente sano, entendiendo como tal «en esencia» un paciente no fumador, no hemos tenido complicaciones de interés en cuanto a la pérdida ósea periimplantaria en fases iniciales o tardías. En un estudio más amplio sobre 440 implantes que estamos realizando en estos momentos y que publicaremos en próximas fechas, sobre pérdida de implantes y paciente con hábitos o patologías como: bebedor importante, diabético descompensado o afecto de otras patologías sistémicas, no observamos una relación tan directa como en el caso del tabaquismo como causa-efecto de la recesión ósea.

Las pérdidas óseas de rápida evolución, incluso antes de realizar la carga del implante, son típicas del fumador de más de una cajetilla en el 92% de los casos de implantes afectados por exposición de espiras o pérdida de las fijaciones. De igual forma, en los casos clínicos con complicaciones tardías, al cabo de tres, cuatro, cinco años, etc., sólo en un porcentaje del 2% se trataba de pacientes sanos aparentemente y que perdieron alguno de sus implantes de una forma inesperada e indolora. Es por todo ello y por los próximos resultados que estamos esperando obtener en breve por lo que podemos adelantar que, la Técnica Semisumergida es una técnica que nos permite realizar la colocación de los implantes en nuestras cirugías de una forma sencilla y con las siguientes ventajas:
• Visión directa siempre del hombro del implante (figura 45).
• Perdemos menos cortical en anchura con el fresado ya que no es necesario enterrar la parte más emergente y ancha del implante (figura 46).
• Prácticamente «nunca» realizamos segundas cirugías ya que la conexión del implante a los 2 meses se halla por encima de la mucosa (figura 47).
• Presencia de una encía queratinizada con ausencia de signos inflamatorios (figura 48).
• Respeto claro del Espacio Biológico del periimplante que nos ayuda al mantenimiento a largo plazo de las crestas óseas corticales (figura 49).
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Artículo elaborado por:
Dr. Norberto Manzanares

Profesor del Postgrado de Clínica en Implantología y Prótesis Oral.

Universidad de Barcelona

Bibliografía
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