Se ilustra la utilización de osteotomos, para la colocación de implantes intraóseos, en una paciente desdentada total superior, con la apófisis alveolar maxilar muy estrecha que, por edad y motivos psicológicos, rechaza la toma y colocación de injertos óseos en bloque.

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Dr. Javier Bergareche Ruiz Doctor en Medicina y Cirugía Médico Estomatólogo Cirujano Oral y Maxilofacia Dra. María José Orbe Gómez
Médico Estomatólogo Dra. Cristina Rodríguez Pérez-Mosso Odontólogo

Presentación del caso

Ficha clínica
• Mujer de 80 años de edad, sin historia médica de relevancia, con buena salud general.
• Portadora de prótesis fija, de toda la arcada superior. Acude a nuestra consulta por presentar gran movilidad de su prótesis, cuyos pilares, insuficientes en número, sufren enfermedad periodontal avanzada.

Figura 1

Ortopantomografía previa
(Figura 1)
La Ortopantomografía muestra la vulneración de la “Ley de Ante” y el mal estado de los pilares remanentes.

La altura del proceso alveolar, aunque borroso, parece adecuado para la colocación de implantes osteointegrados.

Se comienza el tratamiento con la extracción de todas las piezas remanentes del maxilar y la colocación de una completa superior en inmediata.

El propósito es esperar a la epitelización completa del reborde residual, para que las cabezas de los implantes puedan ser cubiertas por los colgajos sin disminuir la altura del vestíbulo.

Figura 2

Reborde residual tras las extracciones
(Figura 2)
Mientras se espera la cicatrización postextracción de los alveolos, durante unas seis semanas, se realiza el estudio imagenológico mediante <<

Figura 3

Férula radiográfica (Réplica de la prótesis inmediata superior)
(Figura 3)
Se practican cuatro perforaciones en las posiciones ideales de los cuatro futuros implantes que han de servir de soporte a una barra atornillada, para una sobredentadura superior.

Las marcas radiopacas
(Figura 4)
Las marcas radiopacas, situadas en la férula radiográfica, aparecen en la imagen del Dentascan, siendo procesadas por el software Betiescan, de manera que nos sirvan de guía para explorar el hueso residual de la cresta maxilar, a esos niveles.

Exploración imagenológica
(Figura 5)
Vemos una cresta de altura suficiente para fijaciones de 13-15 mm de longitud, pero el grosor buco-palatino, según los lugares y altura, oscilan entre 2,5 mm. y 4,0 mm, claramente insuficiente incluso para implantes de sección reducida.

Figura 6

Selección del implante
(Figura 6)
Seleccionamos los implantes Prodigy, de Biohorizons, con hexágono interno y recubrimiento de RBT o HA, de 3,5 mm. de diámetro.

Figura 7

Superposición de un implante simulado
(Figura 7)
Se constata el insuficiente volumen óseo para ubicar una fijación implantológica de reducida sección (Fijación Prodigy de 3,5 x 12 mm).

Figura 8

Férula quirurgica
(Figura 8)
• Empleamos una férula quirúrgica, utilizada también como férula radiográfica (réplica acrílica transparente de la completa en inmediata), donde, previamente, practicamos cuatro orificios correspondientes a los lugares seleccionados para marcar la mucosa, puncionándola con una sonda, a través de dichos orificios.

Figura 9

Marcas en la fibromucosa crestal
(Figura 9)
Las punciones sangrantes, en la mucosa, nos orientan sobre la consiguiente colocación de las cuatro fijaciones implantarias.

Figura 10

Incisión supracrestal
(Figura 10)
Optamos por la incisión supracrestal, “de 6 a 6”, ligeramente desplazada hacia palatino para, posteriormente, cubrir completamente los tornillos de cierre con el colgajo de espesor total.

Figura 11

Descargas distales
(Figura 11)
• En los extremos distales de la incisión, practicamos sendas descargas vestibulares.
• Es importante profundizar firmemente, hasta el hueso de la cresta subyacente, que incluya el periostio, con el fin de conseguir un levantamiento de la fibromucosa, de espesor total, sin rasgaduras.

Figura 12

Levantamiento del colgajo vestibular
(Figura 12)
• Comenzamos a levantar un colgajo mucoperióstico, por uno de los extremos de la incisión, empleando un periostótomo adecuado.
• Frecuentemente, las fibras colágenas de la cicatrización de los alveolos postextracción, se unen firmemente al periostio del colgajo, siendo rebeldes a la disección roma.

Figura 13

Incisión medial de descarga
(Figura 13)
• Para favorecer la disección del colgajo, muy rico en fibras colágenas, firmemente adheridas a la cresta residual, practicamos una incisión de descarga a nivel de la línea media.

Figura 14

Disección roma de elevación
(Figura 14)
• A partir de la incisión vertical medial, se hace más fácil la elevación del colgajo de espesor total, firmemente adherido a la cresta.

Figura 15 y Figura 16

Descubrimiento total del proceso alveolar maxilar
(Figuras 15 y 16)
Una vez superado el despegamiento la cresta ósea alveolar, la elevación total del colgajo es más fácil de realizar, sin mortificar el tejido.

Figura 17

Sistema utilizado
(Figura 17)
Como ya se indicó, practicamos la preparación con el Sistema Prodigy de Biohorizons, por considerarlo fiable y manejable.

Figura 18

Fresado n.º 1
(Figura 18)
• Sirviéndonos de la férula quirúrgica, marcamos con azul de metileno los cuatro lugares predeterminados para los implantes.
• Comenzamos la preparación correspondiente al primer lugar, con fresa de Ø 2 mm.

Figura 19

Fresado n.º 2
(Figura 19)
De igual forma, perforamos con fresa helicoidal de 2 mm de diámetro el punto marcado para el segundo lugar seleccionado, con abundante irrigación, hasta la profundidad predeterminada de 12 mm.

Figura 20

Fresado n.º 3
(Figura 20)
• Se recomienda perforar en una dirección tal que la preparación de 2 mm de diámetro quede equidistante entre las corticales bucal y palatina, manteniendo, si es posible, una dirección favorable para la barra protética.

Figura 21

Fresado n.º 4
(Figura 21)
Terminamos de preparar con instrumentos rotatorios el cuarto lugar predeterminado, con una profundidad de 12 mm y un calibre de 2 mm.

Figura 22

Paralelismo y dirección
(Figura 22)
Antes de utilizar los osteotomos, con los que terminaremos la preparación, se comprueba la dirección futura de los implantes mediante los indicadores de dirección.

Figura 23

Tipos de osteotomos
(Figura 23)
• Osteotomos de Summers de elevación y compactación (terminados en superficie cóncava)
• Osteotomos de expansión o dilatación (terminados en punta)

Figura 24

Elección del juego de osteotomos
(Figura 24)
Como se necesita dilatar las perforaciones iniciales de Ø 2 mm., sin perder caudal óseo, se decide utilizar el juego de osteotomos de efecto expansor, terminados en punta.

Figura 25

Secuencia progresiva de los osteotomos de expansión
(Figura 25)

Figura 26

Preparación n.º 1
(Figura 26)
• Por orden, se van expandiendo progresivamente las preparaciones hasta el calibre máximo de Ø 3 mm.
• Los osteotomos se introducen hasta la profundidad preparada por las fresas helicoidales de Ø 2 mm.

Figura 27

Preparación n.º 2
(Figura 27)
La introducción progresiva de los osteotomos de diámetro creciente, se realiza mediante presión de clavado y ligeros movimientos giratorios de muñeca.

Figura 28

Preparación n.º 3
(Figura 28)
• Las maniobras de dilatación se llevarán a cabo lentamente para evitar fracturas indeseadas.
• Una vez conseguida la dilatación de Ø 3 mm., se mantendrá el osteotomo, sin retirar, durante unos minutos, para evitar el colapso inmediato a la expansión.

Figura 29

Preparación n.º 4
(Figura 29)
Por fin, las preparaciones óseas están listas para recibir las fijaciones de los implantes.

Figura 30

Elección del implante
(Figura 30)
Utilizamos el “3inOne” de 3,5 x 12 mm del Sistema Prodigy, por sus buenos resultados clínicos y su facilidad de manejo.

Figura 31

Inserción de las fijaciones
(Figura 31)
• A continuación, se insertan las fijaciones de los implantes en cada una de las cuatro preparaciones.
• A veces, es conveniente introducirlas manualmente.
• Si se produjese alguna fractura de la cortical externa, se rellena toda el área con hueso autólogo particulado que cubriremos con una membrana sujeta con chinchetas.

Figura 32

Las cuatro fijaciones con sus portaimplantes
(Figura 32)
• Los portaimplantes dorados, que vienen incluidos con la fijación y el tornillo de cierre, pueden utilizarse, más adelante, indistintamente, como cofia de impresión y/o pilar tallable.

Figura 33

Estado final de las fijaciones con respecto a la cresta óseas
(Figura 33)
• Las cabezas de las fijaciones se ubican al mismo nivel que la cresta ósea.
• Los tornillos de cierre obturan perfectamente el hexágono interno de las cabezas de las fijaciones, impidiendo la introducción de tejidos blandos durante el periodo de cicatrización.

Figura 34

Sutura de los colgajos
(Figura 34)
Puntos estratégicos de colchonero vertical, complementados con puntos sueltos directos de seda trenzada de 3-0, para el cierre completo de los colgajos.

Figura 35

Ortopantomografía de los implantes colocados
(Figura 35)

Figura 36

Elección de los aditamentos protéticos
(Figura 36)
Se hace uso de los abutment de Ø 3.5 y de los cilindros de oro correspondiente, para barra de sobredentadura.

Figura 37

Colocación del abutment
(Figura 37)
• Tras el periodo de cicatrización, en la segunda cirugía, colocamos los pilares, que sobresalgan unos 2 mm. del epitelio gingival.
• Sobre ellos, cubiertos por los capuchones de cicatrización, se acondiciona la completa inmediata provisional.

Figura 38

Ferulización de las cofias de transferencia para impresiones con cubeta cubierta
(Figura 38)
• Se ferulizan las cofias de transferencia cuadradas mediante resina autopolimerizable “Dura-Lay”.
• Antes de aplicar la cubeta, fenestrada, con la silicona, se inyecta una porción de ésta, entre los pilares, con una jeringa para silicona.

Figura 39

Impresiones de silicona
(Figura 39)
• La cubeta fenestrada, permite el paso de los tornillos de laboratorio para poderlos destornillar de los pilares clínicos, primero, y atornillarlos a las réplicas, después, para los trabajos de laboratorio.

Figura 40

Confección de la barra para sobredentadura
(Figura 40)
Sobre los abutment, se atornillan los cilindros de oro mecanizados, con manguito calcinable, que van colados sobre la estructura de la barra.

En los extremos distales de la barra, se colocan sendos anillos de fricción para la retención de la sobredentadura.

Figura 41

Barra colocada en boca y dorso de la sobredentadura
(Figura 41)
• En boca, se observa la simetría del conjunto atornillado.
• La equilibrada disposición de los pilares indican que se han seguido criterios de implantología protéticamente guiada.
• La barra Preciline que feruliza los pilares, posee tres tramos intermedios para caballitos Preciline de camisa recambiable y anillos de fricción en los extremos libres para ataches Eras.

Figura 42

Colocación de la sobredentadura
(Figura 42)
• La sobredentadura ofrece soporte al labio atrófico mejorando el aspecto estético de la paciente.

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