Análisis biológico
El objetivo de esta parte del proceso diagnóstico es detectar signos y síntomas de las patologías a nivel periodontal, endodóntico, restaurador, de las mucosas y de los huesos maxilares.

• Estado periodontal
La enfermedad periodontal determina la migración en sentido apical del epitelio de unión (pérdida de inserción) con consecuente pérdida del hueso alveolar de soporte.

El grado de pérdida de inserción influye en el pronóstico de los dientes (13, 14, 15), por lo tanto, es necesario realizar una atenta valoración del estado periodontal de los dientes que pueden comprometer el éxito del tratamiento rehabilitador.

La valoración periodontal de los dientes incluye el examen del grado de inflamación de las encías y la magnitud del daño producido por la enfermedad.

Dicha valoración se lleva a cabo midiendo una serie de parámetros que se reflejarán en el periodontograma, los cuales son: nivel de inserción clínica, índice de placa, índice de sangrado, supuración, grado da afectación de las furcaciones, movilidad, presencia de trauma oclusal y presencia de puntos de contacto.

El examen clínico periodontal se complementa con una serie radiográfica periapical, siendo esta la más indicada (16) para evaluar el tipo (vertical o horizontal) y la extensión de la pérdida ósea (leve, moderada, severa).

Una vez tomados los datos diagnósticos periodontales, estos deben interpretarse dando un juicio diagnóstico y pronóstico de cada diente.

No es sencillo establecer un pronóstico periodontal a priori que tenga una alta concordancia con el mantenimiento de los dientes a largo plazo y que pueda guiar en el proceso de toma de decisiones. Se ha visto en la literatura que el pronóstico establecido no siempre concuerda con el resultado del tratamiento (17, 18).

Los parámetros más relevantes para el plan de tratamiento, desde un punto de vista periodontal, son el grado de actividad de la enfermedad periodontal y el grado de severidad de la misma. El primero lo podemos detectar a través de la valoración de la supuración y el sangrado al sondaje que se consideran índices de actividad de la periodontitis. El grado de severidad está determinado, sobre todo, por la pérdida de inserción de los dientes: a mayor pérdida le corresponde un mayor grado de severidad.

La valoración de la afectación de las furcaciones (grado I, II, III) (19) es es otro punto determinante del examen periodontal en cuanto incide directamente sobre el pronóstico a largo plazo de los dientes (13). Se ha visto que los dientes que tienen pérdida de inserción a este nivel son los primeros que se pierden por motivos periodontales (13, 14).

Las pruebas radiográficas (ortopantomografia, aletas de mordida y radiografías periapicales) servirán para valorar el grado de pérdida ósea y el patrón predominante de dicha pérdida (vertical u horizontal) alrededor de los dientes. El grado de pérdida ósea influye sobre el pronóstico a largo plazo de los dientes, siendo este último peor cuanto más extensa sea (15, 18).

• Estado endodóntico
El estado de la pulpa de los dientes es otro factor clave en la valoración de la dentición remanente. Es importante que, antes de planificar un tratamiento rehabilitador con implantes, no existan procesos patológicos pulpares y/o periapicales activos.

La valoración del estado endodóntico se realizará mediante un examen clínico y radiográfico. Los parámetros más relevantes son los que van a incidir directamente en el pronóstico de los dientes. El primero de estos es la vitalidad del tejido pulpar.

Hay que considerar que los dientes tratados endodónticamente que presentaban necrosis pulpar pueden tener una peor respuesta al tratamiento con respecto a los dientes vitales (20).

El estado del periápice influye también en el pronóstico del tratamiento endodóntico. Los dientes con lesiones periapicales detectadas en el examen radiográfico presentan un índice de éxito inferior en comparación con los que no presentan lesión visible (21, 22, 23).

Otro factor que influye en el pronóstico es la calidad de la obturación endodóntica. Idealmente esta debe ocupar tridimensionalmente la totalidad de la cavidad pulpar y se ha observado un aumento de los fracasos en dientes con infra o sobreobturación del conducto radicular (20).

Es preciso realizar una atenta valoración de las restauraciones de dientes endodonciados, en cuanto ha sido demostrado un mayor índice de éxito en aquellos dientes con tratamiento de conductos y un buen sellado de la restauración a nivel coronal (24).

Fotografía extraorales en sonrisa
Figuras 22a. Fotografía extraorales en sonrisa

La presencia de postes de gran tamaño puede influir también en el pronóstico del diente. Los pernos se indican exclusivamente como elementos de retención para la reconstrucción del muñón y no de refuerzo del diente. Los dientes pilares anteriores y en pilares de prótesis removible constituyen una excepción, en cuanto en estas situaciones clínicas, ha sido demostrado un inferior índice de fractura en caso de colocación de pernos (25).

La cantidad de dentina remanente de los dientes sometidos a tratamiento de conductos y restaurados es otro factor a considerar. La cantidad mínima recomendable para restaurar los dientes, con buenos resultados a largo plazo, corresponde a 1,5-2 mm de altura y 1 mm de grosor («efecto ferrule») (10).

En caso de detectar una imagen radiolúcida periapical o perirradicular en dientes ya tratados endodónticamente, hay que averiguar si la lesión está en fase de cicatrización, o si está en fase de progresión. Hay que tener en cuenta que la lesión periapical puede tardar hasta 4 años en desaparecer radiográficamente (26).

Constituyen una excepción aquellos casos en los que la lesión cicatriza dejando un área irregularmente mineralizada que corresponde a una cicatriz más que a una persistencia de una lesión periapical (26, 28).

A la hora de elaborar un plan de tratamiento, el clínico tiene que ser capaz de distinguir los dientes con éxito del tratamiento endodóntico, de los fracasos. Se consideran dientes con éxito aquellos que presenten las siguientes características (26, 27):
• ausencia de dolor,
• desaparición de la inflamación,
• desaparición de la fístula,
• permanencia del diente funcional,
• evidencia radiológica de un espacio normal del ligamento periodontal alrededor de la raíz.

Se considera un fracaso del tratamiento endodóntico cuando:
• Siguen presentes signos o síntomas clínicos de infección.
• Ha aparecido radiológicamente una lesión periapical tras el tratamiento, o una lesión ya presente ha aumentado de tamaño.
• La lesión presente no ha disminuido de tamaño a los 4 años tras el tratamiento.
• Se detectan signos de reabsorción radicular progresiva.

Análisis radiográfico

La radiografía es un examen complementario necesario para completar el diagnóstico odontológico del paciente. Estas pruebas ayudan al clínico en la valoración de la extensión de los procesos patológicos que afectan a los tejidos mineralizados, como esmalte, dentina y hueso alveolar, y en la valoración de la disponibilidad ósea para planificar el tratamiento implantológico.

Figura 23b. Prótesis definitiva terminada

Se utilizarán las aletas de mordida para el diagnóstico de las lesiones cariogénicas interproximales, la radiografía periapical para examinar la pérdida ósea periodontal y la extensión de patologías de derivación endodóntica.

La ortopantomografía, aunque no tenga la definición y la precisión de la radiografía periapical (16), permite valorar el estado general de los dientes y de las estructuras anatómicas maxilares. A través de este examen, el clínico será capaz de hacer una primera valoración de la disponibilidad ósea vertical en caso de planificaciones implantológicas.

La tomografía computerizada se indica en casos de tener que examinar tridimensionalmente las estructuras óseas maxilares y mandibulares. Es una prueba muy útil en la planificación del tratamiento con implantes, para conocer con mayor exactitud la cercanía de estructuras anatómicas nobles como el nervio dentario o el suelo de seno maxilar.

En los casos de interés implantológico es deseable conocer la relación que tienen los futuros dientes planificados en el encerado diagnóstico con las estructuras óseas subyacentes. Una vez decidida la posición final del diente en el encerado es necesario llevar esa planificación a la boca del paciente con una férula radiológica radiopaca. Esto permite realizar la TC con la férula posicionada en boca sabiendo exactamente cuál es la relación que tiene el diente con la cresta ósea. Esta información ayuda a valorar si el caso necesita procedimientos de aumento óseo, cuando la distancia entre el diente y la cresta es excesiva, o a decidir si la reconstrucción de los tejidos perdidos se realiza a través de la parte gingival de la prótesis (parte rosa).

Análisis de modelos, encerado diagnóstico y mock-up
Para analizar el caso desde un punto de vista rehabilitador es conveniente reproducir la situación de las arcadas dentarias en oclusión a través de unos modelos de estudio montados en un articulador semiajustable.

Esto permite examinar cómodamente las relaciones intermaxilares y la oclusión del caso de forma indirecta sin la necesidad de tener el paciente delante.

Durante el análisis de modelos se deben chequear una serie de parámetros, para poder planificar luego la posición y morfología ideal de los dientes. El objetivo de este análisis es determinar los cambios que son necesarios en la dentición del paciente y, en base a ellos, construir un encerado diagnóstico y/o un set-up ortodóntico.

• Encerado diagnóstico
La confección del encerado diagnóstico en los casos de interés multidisciplinar es un trabajo complejo y requiere una gran destreza y un profundo conocimiento de la anatomía dental, gingival y maxilar. Como clínicos, hay que ser capaces de hacer una prescripción completa y detallada de las características del encerado que se va a encargar al técnico de laboratorio. A continuación, se intentará dar una serie de puntos que se deben conocer para conseguir una correcta comunicación con el laboratorio:

1. La primera clave para construir un encerado es la posición del borde incisal del incisivo superior, la cual debe ser determinada durante el análisis estético y la exploración clínica. Esta posición debe ser transferida al modelo de estudio y luego reproducida en el encerado. Esta posición constituye el primer «ladrillo» sobre el que construir la simulación de la rehabilitación.

2. La segunda clave es la posición de la línea media interincisal, la cual deberá coincidir con la línea media facial del paciente. A partir de este punto medio se empezarán a construir los dos incisivos centrales superiores de forma simétrica.

Una vez posicionado el borde incisal y la línea media, se decidirá la anchura ideal de los incisivos centrales superiores, la cual podrá variar según el caso. La anchura media de estos dientes oscila de 8 a 9 mm y su proporción anchura/longitud ideal va de un 75 a un 80 por 100 (7). Con esta información se puede conocer la longitud ideal del incisivo central que suele ser de 10-11,5 mm y de esta forma posicionar el margen gingival del incisivo central superior. La posición del borde incisal del incisivo lateral se localiza a 0,5-1 mm apical al borde del incisivo central, y el margen gingival 1 mm hacia coronal con respecto a este. La anchura del lateral suele ser de 6-7 mm y la del canino 8-9 mm y, considerando que el margen gingival de este último se localiza al mismo nivel que el del incisivo central, podremos terminar de posicionar los seis dientes anteriores (3).

Estas medidas corresponden a medias y pueden ser utilizadas como guía para el diagnóstico estético del paciente, sin olvidar que en naturaleza pueden existir sensibles variaciones de estos parámetros y que el objetivo del tratamiento es buscar una cierta armonía de las restauraciones con las estructuras faciales y labiales.

3. La tercera clave para el encerado es establecer la orientación del plano oclusal que permite posicionar los dientes postero-superiores en el plano sagital. Idealmente la inclinación del plano oclusal en el plano sagital corresponde a la del Plano de Camper, es decir, unos 10° respecto al Plano Horizontal de Frankfurt. Desde un punto de vista estético, las cúspides vestibulares de los caninos, premolares y molares superiores tienen que seguir la curvatura de la línea labial inferior durante la sonrisa en una foto lateral o de 3/4.

Con estos tres primeros pasos se puede comenzar a construir el encerado de los dientes superiores, aunque necesite algunas modificaciones en su morfología una vez se ponga en relación con el modelo antagonista.

4. La cuarta clave es la relación intermaxilar y la dimensión vertical. El modelo inferior tiene que estar relacionado y montado con el superior a través del registro oclusal, siendo una decisión clínica la de utilizar una relación de máxima intercuspidación o de relación céntrica. El registro oclusal contiene también la información relativa a la dimensión vertical de oclusión, la cual se habrá valorado clínicamente, y con la que se debe realizar el montaje.

5. La quinta clave es la construcción de la guía anterior. Ésta, para que sea funcional, tiene que permitir la disclusión de las cúspides posteriores durante los movimientos excursivos en el articulador (1). Este fenómeno depende de la anatomía de las superficies palatinas de los incisivos superiores, del perfil vestibular de los incisivos inferiores (resalte y sobremordida) y de la altura de las cúspides posteriores. Con la reconstrucción de los dientes en cera (a veces combinado con un set-up ortodóntico) se debe lograr la morfología adecuada de estas tres zonas para que se realice el fenómeno de disclusión.

Figura 29b.

Una vez determinada la morfología de los dientes anteriores se terminará el encerado de los dientes posteriores. En este sector se buscará lograr el contacto uniforme y de igual intensidad de la punta de todas las cúspides en las fosas y los rebordes marginales de los dientes antagonistas.

Para comprobar que los cambios que se han realizado en el encerado diagnóstico sean correctos, desde un punto de vista estético y funcional, es preciso transferir la morfología del encerado a la boca del paciente a través de un Mock-up.

• Mock-up
Se trata de una maqueta de la rehabilitación fabricada sobre la forma del encerado diagnóstico. Este puede realizarse directamente en boca, a través de una llave de la forma del encerado (Mock-up directo), o indirectamente, a través de una maqueta de los dientes fabricada en resina acrílica (Mock-up indirecto).

Una vez transferida la forma del encerado a la boca lo ideal es realizar un análisis estético completo de la nueva situación. En este análisis hay que chequear una serie de parámetros para valorar las modificaciones que es necesario hacer al encerado para conseguir un resultado estético y funcional óptimo (tabla 1).

Valoración del pronóstico
Las opciones de tratamiento que se proponen al paciente tras la planificación tienen que ser lo más predecibles y duraderas posible. Por esto, tras la fase diagnóstica, el dentista tiene que expresar un juicio acerca del probable curso de las condiciones patológicas que presenta el paciente formulando el pronóstico.

En la planificación del tratamiento es importante asignar un pronóstico individual a cada diente, lo cual va a permitir tomar decisiones sobre qué dientes se van a mantener con tratamientos conservadores y cuáles se van a extraer. Los dientes serán mantenibles siempre y cuando el tratamiento de los mismos sea predecible a largo plazo.

La predectibilidad del tratamiento debe estar basada en la evidencia científica, es decir, hay que saber qué resultados se han obtenido realizando un determinado tratamiento a través de ensayos clínicos controlados.

El momento adecuado para expresar un juicio definitivo sobre el pronóstico de los dientes sería tras haber terminado la realización de la fase higiénica y/o correctiva del tratamiento periodontal y endodóntico de los mismos. Antes de esta fase sólo se podrá dar un pronóstico preliminar de los dientes, que deberá ser confirmado tras una fase de reevaluación del caso.

Los factores que determinan el pronóstico de los dientes son múltiples e interesan varias disciplinas odontológicas. Para asignar el pronóstico a los dientes se dispone de clasificaciones que analizan el diente de una forma global teniendo en consideración aspectos periodontales, endodónticos y restauradores. Las clasificaciones de pronóstico son herramientas que deben ser objetivas y basadas en criterios que deriven del análisis de la evidencia científica ayudando a tomar decisiones a la hora de planificar el tratamiento odontológico de los pacientes. La subjetividad del clínico está en la toma de decisiones relativa al tratamiento más que en la asignación del pronóstico.

Preferimos utilizar la clasificación propuesta por Cabello y cols. (29), que refleja los criterios utilizados en la Universidad de Berna, porque nos propone unos criterios francamente objetivos (tabla 2).

Planificación del tratamiento
Una vez detectados todos los problemas odontológicos del paciente, según la secuencia previamente ilustrada, es posible hacer una planificación del tratamiento.

La planificación del tratamiento consiste en solucionar de forma secuencial y ordenada los problemas del caso con las opciones terapéuticas que el clínico propone.

La secuencia de resolución de los problemas en el plan de tratamiento es invertida con respecto a la de la fase diagnóstica, es decir, primero se abordan los problemas biológicos, luego los estructurales, los funcionales y por último los estéticos (2).

Solución de los problemas biológicos
En la planificación, las primeras patologías que se han de tratar son las más urgentes y que en líneas generales proporcionen dolor al paciente.

Las infecciones a nivel pulpar como pulpitis y abscesos pulpares, abscesos periodontales, infecciones odontogénicas de las mucosas y de las glándulas salivares son las más frecuentes causas de dolor oro-facial.

En segundo lugar se deberán tratar las infecciones crónicas y las patologías que no provocan una particular sintomatología dolorosa como la caries, gingivitis, periodontitis y otras patologías asociadas a los dientes, mucosas y estructuras óseas maxilares.

Es en esta fase donde se llevarán a cabo los tratamientos de conductos, el tratamiento periodontal, el tratamiento conservador (obturaciones) y las extracciones necesarias.

Solución de los problemas estructurales
El paso siguiente es planificar el tratamiento de los dientes que han perdido estructura dentaria. En algunos casos la recuperación del tejido dentario perdido es necesaria para mejorar el pronóstico de los dientes, como por ejemplo, en aquellos que no tienen suficiente dentina remanente para poderlos restaurar de forma predecible («efecto ferrule») (10, 11).

En estos casos es preciso planificar tratamientos de alargamientos coronarios mediante cirugías periodontales resectivas, extrusiones ortodónticas, o una combinación de los dos tratamientos.

En una dentición desgastada la reconstrucción del tejido dental perdido, a veces, es necesaria para poder cambiar la situación oclusal del paciente a través de restauraciones provisionales. Esto permitirá comprobar la función del paciente con una restauración que tenga el diseño que el clínico ha planificado en el encerado diagnóstico.

Solución de los problemas funcionales
En esta fase de la planificación el clínico debe resolver los problemas de masticación, oclusales y fonéticos.

Es el momento de reemplazar los dientes perdidos y de modificar la posición y la morfología de aquellos que no cumplen con su función. Es aquí donde también se ha de tener en cuenta la resolución de los problemas musculares y articulares.

Estos objetivos se consiguen a través del tratamiento ortodóntico, implantológico y prostodóntico. Es necesario planificar el tipo de movimiento de los dientes, el número de implantes necesario y el número de restauraciones protésicas indirectas que se requieren para lograr el objetivo del tratamiento.

Solución de los problemas estéticos
Esta es la fase que necesita más atención y experiencia. Desde nuestro punto de vista, toda la parte diagnóstica del caso está guiada, en primer lugar, por el factor estético (2), por lo que tiene una gran influencia en la toma de decisiones durante la planificación del tratamiento. Los problemas estéticos pueden derivar de una alteración de la posición, proporción, anatomía y color de los dientes; pero también de una alteración de la morfología, color y textura del tejido gingival. Es en esta fase donde hay que indicar los tratamientos necesarios para recuperar la armonía de dientes y encía durante la sonrisa, como movimientos ortodónticos, restauraciones adheridas, tratamientos de cosmética dental y cirugía plásticas periodontales.

Extracciones estratégicas
En la planificación del tratamiento hay que hacer unas consideraciones específicas en relación a los aspectos estratégicos de la dentición remanente. La terapia implantológica permite rehabilitar los pacientes desdentados de una forma altamente conservadora y predecible desde un punto de vista funcional y permite remplazar exclusivamente los dientes perdidos sin la necesidad de recurrir al tallado de otros dientes para realizar prótesis fijas dentosoportadas. Sin embargo el éxito y la supervivencia de este último tipo de prótesis a largo plazo son altos, llegando a porcentajes de supervivencia del 90% a los 10 años (30). Además se debe pensar que hay situaciones clínicas, como por ejemplo la ausencia de múltiples dientes en localizaciones estéticas, que se pueden resolver de una forma estéticamente más predecible y sencilla con prótesis fijas sobre dientes con respecto a prótesis sobre implantes (31).

Por otro lado, existen casos donde la presencia de dientes remanentes, debido a su posición o a su estado, pueden llegar a dificultar la realización de la prótesis final. En estas situaciones el clínico debe tomar una decisión sobre si conservar los dientes, efectuando movimientos ortodónticos o restauraciones protésicas, o extraerlos de una forma estratégica. La decisión de extraer o conservar está influenciada por la posición tridimensional de los dientes en la arcada y por su estado periodontal, endodóntico y restaurador.

La decisión se debe tomar una vez que se sepa exactamente cuál va a ser el diseño de la restauración final a través de la confección del encerado diagnóstico. No obstante, previamente es necesaria una atenta valoración de los aspectos estratégicos de la dentición remanente.

• Número de dientes remanentes
El número de dientes remanentes puede ser crítico en la decisión sobre la posibilidad de extraer o conservar. No hay un número mínimo de dientes que nos indique la extracción; podemos decir que aunque estuviera presente un solo diente en la arcada, éste se podría conservar y los dientes ausentes remplazar con restauraciones protésicas. Sin embargo, para que sea conveniente conservar el diente, desde un punto de vista rehabilitador, se tienen que cumplir ciertos requisitos como por ejemplo que esté en una posición tridimensional correcta en la arcada (según el diseño de la restauración definitiva), que sea un diente con un pronóstico bueno y que tenga una anatomía y un color adecuados.

En líneas generales, cuando un paciente llega a perder la casi la totalidad de la dentición, los dientes remanentes no suelen cumplir todos estos requisitos. En este caso hay que evaluar la relación coste/beneficio de restaurar y/o mover los dientes o extraerlos para ser reemplazados con la restauración implantosoportada.

Otra cuestión es el número mínimo de pilares que se necesitan para poder rehabilitar un paciente con prótesis fija dentosoportada. Se sabe hoy día que la ley de Ante, según la cual la superficie del ligamento periodontal de los dientes a reponer tiene que ser igual o mayor a la de los dientes pilares, no tiene un soporte científico sólido (32). Los estudios sobre los puentes de arcada completa («Cross arch bridge»), donde se rehabilitaban pacientes con enfermedad periodontal avanzada con prótesis fija dentosoportada sobre pilares con soporte periodontal muy reducido, demuestran que la supervivencia de este tipo de prótesis puede ser alta bajo un estricto protocolo de mantenimiento (33, 34, 35). Podemos afirmar que teniendo un número mínimo de 4 dientes pilares con un buen pronóstico y correcta posición en la arcada es posible realizar una prótesis fija dentosoportada. La mayor limitación para poder recurrir a este tipo de prótesis no es por lo tanto de tipo biológico, si no de tipo estético. En casos de una línea labial superior alta y unas expectativas altas del paciente, donde el objetivo es obtener la máxima estética, se justifica la extracción de los dientes pilares remanentes que tengan un pronóstico cuestionable para realizar una prótesis implantosoportada.

• Posición de los dientes remanentes
La posición de los dientes remanentes es un punto clave en el proceso de toma de decisiones durante el plan de tratamiento. Tras la pérdida de uno o varios dientes ocurren unas modificaciones en la posición de los dientes remanentes que tienden a cerrar el espacio del diente perdido. Una vez ocurridos estos cambios el espacio restaurador tanto en sentido mesio-distal como apico-coronal disminuye y puede comprometer el resultado estético, funcional y biológico de la restauración.

La posición de los dientes remanentes va a ser evaluada durante la fase de análisis de modelos mediante el montaje en articulador semiajustable y la realización del encerado diagnóstico o set-up ortodónticos. El objetivo es valorar si la posición tridimensional de los dientes permite restaurar el caso con una prótesis que cumpla los requisitos estéticos y funcionales. En caso contrario se deben identificar las modificaciones que sean necesarias aportar a la posición dental.

Los cambios en la posición de los dientes se consiguen preferiblemente realizando movimientos ortodónticos. Otras opciones son la modificación de la anatomía del diente mediante la restauración, o tomar la decisión de extraerlo y sustituirlo mediante prótesis fija implantosoportada o pónticos. La decisión sobre la forma de conseguir la situación restauradora ideal depende de otros factores como el número de dientes remanentes y el estado periodontal, endodóntico y restaurador.

En el caso clínico que se presenta a continuación se puede observar, por ejemplo, cómo los pilares remanentes en la arcada superior del paciente se encuentran en una posición alterada con respecto a la planificación del encerado diagnóstico. Si se consideran una serie de factores, entre los cuales, el pronóstico cuestionable de los dientes por motivos endodónticos y restauradores junto a su posición alterada con respecto a la línea media facial del paciente, se puede comprender la indicación de extracción de los mismos como opción terapéutica.

Realización del tratamiento
Como ejemplo de la planificación y tratamiento presentamos un caso clínico de interés multidisciplinar.

Desarrollo del caso
Datos del paciente:

• Sexo: varón.
• Edad: 36 años.
• Anamnesis médica: hepatitis C.
• Riesgo ASA: II.
• Anamnesis odontológica:
• extracciones: 14. 15. 17. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 38. 37. 36. 44. 46.
• endodóncias: 14.13. 12. 11. 21. 47.
• pernos metálicos colados: 14. 12. 11. 21.
• coronas dentosoportadas metal-porcelana: 14. 13. 12. 11. 21. 47.
• implantes: 22.
• obturaciones: 18. 44. 35.
• inclusiones dentarías: 48.
• prótesis parcial removible mucosoportada implantorretenida (22) en arcada superior.
• Perfil psicológico: filosófico.
• Higiene oral: escasa.
• Hábitos: no fumador.
• Motivo de la consulta: «no me gustan mis dientes al sonreír y no puedo masticar bien».
• Valoración del paciente: estética y función.

Fase diagnóstica
Problemas estéticos (figuras 1a–2b):

• Asimetría facial.
• Desviación de la línea media dental con respecto a la facial.
• Incongruencia entre la línea media dental superior y la inferior.
• Exposición dental en reposo escasa.
• Ausencias dentarias.
• Corredores bucales excesivamente abiertos.
• Alteración del plano incisal.
• Alteración del plano oclusal.
• Alteración de la inclinación de los ejes dentarios.
• Alteración de la proporción dentaria.
• Alteración del color de los dientes.
• Asimetría del festón gingival.
• Alteración del color y textura gingival.

Problemas funcionales (figuras 3a–4c):

• Dificultad en la masticación de los alimentos.
• Dificultad en la fonación.
• Oclusión inestable:
• resalte disminuido.
• sobremordida disminuida.
• ausencia de contactos equilibrados y de igual intensidad en RC.
• interferencias en los movimientos excursivos mandibulares.
• Mordida cruzada.

Problemas estructurales (figuras 5a y 5b):

• Desgaste incisales leve en 43. 42. 41. 31. 32. 33.
• Tejido dentario remanente insuficiente (efecto ferrule) en 14. 13. 12. 11. 21. 47.

Problemas biológicos (figuras 6–8):

• Periodontitis crónica leve generalizada.
• Inclusión dentaria 48.
• Caries en 45. 33. 17.
• Lesión periapical crónica en 47.

Pronóstico de los dientes (figura 9)

• Dientes de buen pronóstico: 18. 45. 43. 42. 41. 31. 32. 33. 34. 35.
• Dientes de pronóstico cuestionable: 14. 13. 12. 11. 21.

Objetivos del tratamiento (figuras 10a–12)

• Devolver la salud oral.
• Mejorar la masticación y la fonación.
• Reemplazar los dientes perdidos.
• Devolver la estabilidad oclusal.
• Devolver la estética natural de la sonrisa.

Plan de tratamiento (figuras 13a–29)

1. Tratamiento periodontal.

2. Extracciones: 18. 13. 12. 11. 12. 21. 48. 47.

3. Elevación del suelo de los senos maxilares derecho e izquierdo.

4. Regeneración ósea guiada en localización 44. 46.

5. Implantes en arcada superior: 17. 16. 15. 14. 24. 25. 26. 27.

6. Implantes en arcada inferior: 47. 46. 44. 36. 37.

7. Prótesis fija implantosoportada superior de 17 a 27.

8. Coronas implantosoportadas en 47. 46. 44. 36. 37.

9. Corona dentosoportada en 45.

Agradecimientos
A Javier Pérez López por la realización de la prótesis.

Artículo elaborado por:
Dr. Matteo Albertini

Profesor del Máster de Estética y Rehabilitación Oral, Barcelona Dental Institut, UPC, Barcelona.

Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantología, Universidad de Sevilla.

Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantología, UIC, Barcelona.

Dr. Carlos Falcao
Profesor del Máster de Estética y Rehabilitación Oral, Barcelona Dental Institut, UPC, Barcelona.

Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantología, Universidad de Sevilla.

Profesor asistente Facultad de Odontología, Universidad Fernando Pessoa, Oporto, Portugal.

Dr. Alberto Gómez
Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantología, Universidad de Sevilla.

Dra. Beatriz Martín
Alumna del Máster de Estética y Rehabilitación Oral, Barcelona Dental Institut, UPC, Barcelona.

Dr. Roberto Padrós
Alumno del Máster de Estética y Rehabilitación Oral, Barcelona Dental Institut, UPC, Barcelona.

Bibliografía
1. Dawson PE. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. 2007 by Mosby, Inc.

2. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary manegment of anterior dental estehtics. J Am Dent Assoc 2006; 137; 160-169.

3. Fradeani M. Esthetic Reabilitation in Fixed Prosthodontics: Esthetic análisis: A Sistematic Approach ti Prosthetic Treatment. Ed. Quintessence.

4. Tjan AHL, Mlller GD, The JGP. Some esthetlc factors in a smile. J Prosthet Dent 1984, 51: 24-28.

5. Arnett GW, Bergman RT. Faclal keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103: 299-312.

6. Vig RG, Brundo GC. The klnetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39: 502-504.

7. Spear FM. Achieving the esthetics between harmony and function. Presented at the XIV Italian Academy of Prosthetic Dentlstry lnternatlonal Congress, Bologna, Italy, 9 Nov 1995.

8. Dawson PE. Restoring upper anterlor teeth. In: Dawson PE (ed). Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems, ed 2. St Lours: Mosby, 1989: 321-352.

9. Robinson SC. Physiological placement of artificial anterior teeth. Can Dent J 1969; 35: 260-266.

10. Sorensen J.A, Engelman M.J. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 1990; 63: 529-536. Libman W.J, Nicholls J.I. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns. Int J Prosthodontics. 1995; 8: 155-61.

11. Stankiewics N.R, Wilson P.R. The ferrule effect: A literature review. Int J Endod. 2002; 35: 575-581.

12. Williamson EH. Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent 1983; 49; 6: 816-823.

13. Hirschfeld L. and Wasserman. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol. 49: 225-237, 1978.

14. McFall W T Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A long-term study. J Periodontol 1982; 53: 539-549.

15. M Nieri, L Muzzi, M Cattabriga, R Rotundo, F Cairo, GP Pini Prato. The pronostic value of several periodontal factors measured as radiographic bone level variation: a 10 years multilevel retrospective analysis of treated and manteined periodontal patients. J Periodontol 2002, 73: 1485-1493.

16. Ríos-Santos JV, Ridao-Sacie C, Bullón P, Fernández-Palacín A, Segura-Egea JJ. Assessment of periapical status: a comparative study using film-based periapical radiographs and digital panoramic images. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1; 15 (6): e952-6.

17. Mc Guire MK. Prognosis versus actual outcome. A long term Survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care. J Periodontol. 1991. 62: 51-58.

18. Mc Guire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an achúrate prognosis. J Periodontol. 1996. 67: 658-665.

19. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th edition. Edi-ermes. 2006.

20. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Jan; 97 (1): 95-9.

21. Hoskinson SE, Yuan-Ling N, Hoskinson HE, Moles DR, Gulabivala K. A retrospective comparison of outcome of root canal treatment using two different protocols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002: 93: 705–715.

22. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. In:O¨ rstavik D, Pitt-Ford TR, eds. Essential Endodontology. Oxford: Blackwell Science, 1998: 367–401.

23. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors asociated with endodóntico treatment failures. J Endod. 1992. 18; 12: 625-627.

24. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J. 1995; 28: 12-18.

25. Schwartz R.S, Robbins J.W. Colocación de postes y restauración de dientes endodonciados: revisión de la bibliografía. Endodoncia; vol 22 (nº3): 183-204. 2004. Traducido de J Endod. 2004; 30 (5): 289-301.

26. European Society of Endodontology. Quality guidlines for endodóntic treatment: consensos reporto of the European Society of Endodontology. Int Endodon J. 2006. 39; 12: 921-930.

27. Strindberg LZ. The dependence of the result of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand. 1956. 14 (suppl): 1-175.

28. Nair Pn, Sjögren U, Figor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root filled human teeth, failed endodóntico treatment, and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral radiol Endod. 1999. 87; 5: 617-627.

29. Cabello Domínguez G, Aixelá Zambrano ME, Casero Reina A, Calzavara D, González Fernández DA.Pronóstico en Periodoncia. Análisis de factores de riesgo y propuesta de clasificación. Periodoncia y Osteointegración 2005; 15: 2: 93-109.

30. Tan K, Pjetursson B.E, Lang N.P, Chan E.S.Y. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period at least 5 years. III. Conventional FPDs. Clin Oral Impl Res. 2004; 15: 654-666.

31. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salam H. Timing, positioning and sequential staging in esthetic implant dentistry: a four dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent 2007, 27: 313-323.

32. Lulic M, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE. Ante’s (1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue support. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun; 18 Suppl 3: 63-72. Review. Erratum in: Clin Oral Implants Res. 2008 Mar; 19 (3): 326-8.

33. Lundgren D, Nyman S, Hejil L, Carlsson GE. Functional analysis of fixed bridges on abut-ment teeth with reduced periodontal support. J Oral Rehabilitation. 1975; 2: 105-116.

34. Nyman S, Lindhe J, Lundgren D. The role of occlusion for the stability of fixed bridges in patients with reduced periodontal support. J Clin Periodontol. 1975; 2: 53-66.

35. Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol. 1979; 50: 163-169. With interradicular lesions. J Periodont Rest Dent. 1991; 11: 189-206.