Partiendo de que, en la actualidad, los problemas de disfunción craneomandibular y dolor orofacial se abordan desde una disciplina multidisciplinar, el doctor José Luis de la Hoz, nuevo presidente de la SEDCYDO, se ha fijado como prioridad difundir el conocimiento de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial entre los dentistas,”tanto generales como especialistas”, así como entre los profesionales de las distintas especialidades de la salud con las que esta sociedad comparte intereses.
Pregunta. Como nuevo presidente de SEDCYDO, ¿qué objetivos se ha marcado la nueva junta directiva para la sociedad en los próximos años? ¿En qué temas van a empezar a trabajar? (…)
(…) Pregunta. Como nuevo presidente de SEDCYDO, ¿qué objetivos se ha marcado la nueva junta directiva para la sociedad en los próximos años? ¿En qué temas van a empezar a trabajar?
Respuesta. En la Asamblea General de la SEDCYDO celebrada durante el Congreso Nacional de Sevilla presenté las líneas generales de mi periodo de presidencia. La SEDCYDO es una sociedad científica odontológica que guarda una estrecha relación con el resto de las profesiones de la salud, dado el abordaje médico interdisciplinario que actualmente se propone en los problemas de Disfunción Craneomandibular (DCM) y Dolor Orofacial (DOF). En ese sentido la dirección principal de mi trabajo va a ser darnos a conocer, por un lado, al resto de los profesionales dentistas, tanto generales como especialistas, y, por otro lado, a las especialidades de la salud con las que compartimos intereses comunes (fisioterapeutas/ rehabilitadores, psicólogos/ psiquiatras, neurólogos, algólogos, reumatólogos…). En este sentido ya hemos dado los primeros pasos, ya que, por primera vez, el pasado mes de mayo, la SEDCYDO ha estado presente con una mesa clínica y tres ponencias en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Dolor y espero que esto sea el comienzo de una estrecha colaboración en el futuro.
Además, voy a hacer una apuesta muy firme por incluir la especialidad de Dolor Orofacial entre las que se presenten en el anteproyecto de Ley de Especialidades Odontológicas que ha elaborado el Consejo General de Dentistas de España para el Ministerio de Sanidad y Política Social.
P. La SEDCYDO es una sociedad relativamente joven. ¿Con qué número de asociados cuentan en la actualidad? ¿Cuál es el perfil de los profesionales que pertenecen a ella?
R. Aunque la SEDCYDO es efectivamente una sociedad científica joven, acabamos de celebrar en Sevilla el vigésimo primer congreso anual. En la actualidad el número de socios es aproximadamente de 370, en constante crecimiento. Al ser una sociedad de origen odontológico los miembros numerarios son dentistas (estomatólogos/odontólogos), pero también tenemos miembros afiliados de diferentes especialidades de la salud, fisioterapeutas, psicólogos, algólogos, reumatólogos, enfermeros, higienistas…
P. Tanto el dolor orofacial como la disfunción temporomandibular son patologías relativamente frecuentes entre la población general. En su opinión, ¿qué porcentaje de los pacientes que los padecen están correctamente diagnosticados? ¿A qué se debe?
R. El diagnóstico y tratamiento de los casos sencillos de DCM está al alcance de cualquier dentista con una formación general adecuada en las patologías que afectan al aparato masticatorio (boca, ATM, musculatura masticatoria…). Los casos complejos de DCM y DOF, al igual que en el resto de las disciplinas de odontología y la medicina, debe manejarlos un especialista, ya que habitualmente son cuadros complejos multifactoriales con dolor crónico y precisan un abordaje especializado interdiciplinario.
P. Como profesor del Máster de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial en la Universidad San Pablo CEU y dictante de numerosos cursos, tanto en el Consejo General como en diversas sociedades y congresos, ¿cree que la mayor parte de los dentistas precisan aumentar su formación postgraduada en esta disciplina?
R. Dado el rápido avance de los conocimientos científicos, en todas las disciplinas de la salud es imprescindible que el profesional esté constantemente actualizándose. Esto es, si cabe, aún más importante en DCM y DOF, ya que ese avance ha venido acompañado de un cambio radical en los fundamentos científicos en los que se basa el diagnóstico y el manejo terapéutico, desde los modelos tradicionales con un enfoque estrictamente oclusal odontológico, a los modelos actuales con un enfoque diagnóstico y terapéutico de tipo médico interdisciplinario.
Este cambio en el enfoque científico aún no se ha reflejado en algunos de los programas académicos de ciertas facultades de odontología, por lo que los alumnos se gradúan con una importante carencia de formación en esta disciplina y deben adquirir dichos conocimientos en cursos y programas de postgrado como el que tenemos en el CEU.
P. ¿Se imparte en nuestro país formación postgraduada de calidad? ¿Ofrece la SEDCYDO cursos? De ser así, ¿con qué características y a qué nivel? ¿Quiénes pueden beneficiarse de ellos?
R. En nuestro país hay varios centros públicos y privados que ofrecen formación de un nivel científico excelente, al estar impartidos por profesionales de alto nivel. Dependiendo del grado de formación y el tiempo del que disponga el profesional puede elegir entre una gran variedad.
La SEDCYDO, aparte de su reunión anual, tiene previsto reeditar los Cursos de Formación Continuada en DCM y DOF, así como convocar cursos monográficos teórico-prácticos sobre aspectos específicos de determinados temas o técnicas terapéuticas.
P. ¿Qué importancia tiene la detección temprana e incluso la prevención cuando hablamos de disfunción temporomandibular?
R. La gran mayoría de los casos que vemos de DCM en nuestras consultas se deben a una alteración en el equilibrio funcional del aparato masticatorio, bien sea por una sobrecarga (por ejemplo, por hábitos parafuncionales como el bruxismo) o por una disminución en la capacidad de adaptación del sistema (por ejemplo, por la pérdida de piezas dentarias). En ambos casos la vigilancia de la salud y la prevención es responsabilidad del dentista de cabecera y debe estar incluida en las revisiones periódicas de salud bucal del paciente, para detectar signos que pudieran hacernos sospechar la posibilidad de aparición de un cuadro disfuncional. Si este se desencadena, es muy importante actuar con prontitud, ya que si el cuadro se cronifica, el resultado terapéutico es mucho peor, al producirse algunos cambios degenerativos irreversibles en las estructuras anatómicas (AM, musculatura, cuello) y también en el procesamiento neurológico del dolor, que pueden dar lugar a cuadros de dolor crónico que responden muy mal al tratamiento.
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| Por lo general, la inmensa mayoría de los cuadros de DCM responden de forma muy favorable a tratamientos conservadores no invasivos. Los abordajes quirúrgicos se reservan para patologías traumáticas y tumorales ya que su utilidad en casos de alteraciones internas de la ATM es, de momento, escasa |
P. ¿En qué debe fijarse o qué síntomas deben alertar al facultativo acerca de una posible disfunción de la mandíbula?
R. Los dos signos clínicos de alerta más importantes son la aparición de dolor (en la ATM o en la musculatura masticatoria) y de limitación funcional en forma de chasquidos o bloqueos en un paciente previamente asintomático. Otros signos clínicos indirectos como las facetas de desgaste dentario o las recesiones gingivales tienen un valor complementario y pueden indicarnos la sobrecarga del aparato masticatorio, pero no necesariamente indican disfunción craneomandibular.
P. Probablemente sea más difícil diagnosticar el dolor, ya que cada paciente lo expresa de una manera particular.
R. Sin duda alguna, el DOLOR, en mayúsculas, es una de las entidades médicas más difícilmente cuantificables.
Hasta hace unos años el dolor era estudiado bajo un enfoque denominado biomédico, en el que se establecía una relación directa entre la existencia de una causa (agresión al organismo) y un efecto (dolor). Cuando se trataba la causa y desaparecía el agente agresor, debía desaparecer el dolor.
Pero hoy vemos pacientes que presentan dolor sin causa somática, sea debido a una disfunción o enfermedad en el propio sistema nervioso de transmisión y modulación del dolor (dolor neuropático) y también casos en los que el dolor es una manifestación de una alteración en la esfera psicológica del paciente (dolor psicógeno).
Por todo ello, en la actualidad reconocemos que el dolor tiene un componente sensitivo-discriminativo y otro afectivo-emocional y se estudia desde una perspectiva mucho más amplia, que abarca las esferas biológica, psicológica y social del paciente (modelo biopsicosocial).
P. ¿Se sabe qué factores pueden provocar o agravar la aparición de disfunción craneomandibular? ¿Existen rasgos físicos y psicológicos que predispongan a sufrir estas dolencias?
R. El aparato masticatorio está formado por muchos componentes de estructuración anatómica y composición histológica muy variada. Es imposible que todos los elementos tengan una estructura ideal. Incluso, para que el funcionamiento del sistema sea adecuado, es conveniente que los componentes “cedan” parte de su perfección estructural en beneficio de la coordinación funcional del conjunto.
Por lo general, el aparato masticatorio está perfectamente diseñado para resistir las cargas funcionales como la masticación, fonación, etc. El problema son las cargas parafuncionales, la más significativa el bruxismo, mediante el cual se pueden desarrollar fuerzas de magnitud elevada, que pueden superar la capacidad de adaptación del sistema estomatognático y desencadenar una DCM.
De los factores contribuyentes que más influyen en la génesis y el mantenimiento de la DCM está el distrés emocional, tan presente en la actualidad y que afecta a la capacidad adaptativa y regenerativa de los tejidos.
P. ¿Qué relación existe entre bruxismo y disfunción craneomandibular? ¿La padecen todos los bruxistas?
R. Contrariamente a la creencia general, el bruxismo, que está presente en un 15-20% de la población, sólo produce alteraciones patológicas en un pequeño porcentaje de personas. A estos son a los que denominamos pacientes. El resto de bruxistas no presenta ninguna clínica disfuncional.
P. ¿Qué papel juega el estrés del paciente en la evolución y la sintomatología de su enfermedad?
R. El término “estrés” no se utiliza de forma correcta. En realidad el “estrés” es la respuesta (física y psicoemocional) de nuestro organismo ante cualquier estímulo que tiende a alterar su estado de homeostasis (equilibrio). Por tanto el estrés no es necesariamente negativo. Lo que puede ser negativo es la respuesta exagerada o inadecuada de la persona ante la situación estresante, lo que denominamos “distrés”, que sí puede actuar como factor contribuyente en la DCM, al afectar a la capacidad de adaptación y respuesta tanto física como emocional del paciente ante los agentes agresores.
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| Para mí es muy importante transmitir la idea de que, en el futuro, el profesional de la odontología tiene que modificar el enfoque desde el que plantea el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. Tiene que darse cuenta de que la odontología es la medicina de la boca y que los dentistas, independientemente de su titulación (médico estomatólogo, médico odontólogo, odontólogo), son los “médicos especialistas de la boca” |
P. Hablemos de tratamientos. ¿En qué medida han evolucionado? ¿Son menos invasivas, menos agresivas, las cirugías? ¿Qué opciones gozan hoy de mayor aceptación entre los profesionales?
R. El enfoque terapéutico de la DCM ha cambiado radicalmente. De los modelos tradicionales basados en una filosofía básicamente odontológica oclusal (Síndrome de Costen), en la actualidad los cuadros de DCM se diagnostican y tratan en base a modelos médicos interdisciplinarios donde se considera todo el conjunto del sistema estomatognático, incluyendo lógicamente las relaciones dentarias intermaxilares estáticas y dinámicas, pero no restringiéndonos exclusivamente a ellas.
Por lo general, la inmensa mayoría de los cuadros de DCM responden de forma muy favorable a tratamientos conservadores no invasivos. Los abordajes quirúrgicos se reservan para patologías traumáticas y tumorales ya que su utilidad en casos de alteraciones internas de la ATM es, de momento, escasa.
Por supuesto que los cuadros de dolor orofacial neuropático y psicógeno requieren un tratamiento médico.
P. En lo que se refiere al dolor, ¿se han desarrollado alternativas al tratamiento farmacológico del mismo?
R. Efectivamente, en la actualidad, el tratamiento del dolor tiene un soporte fundamental en la farmacología, pero también tenemos muchas modalidades complementarias que, mediante la fisioterapia, la acupuntura, la psicología, la neuromodulación y más recientemente la intervención terapéutica a través de la genética están consiguiendo avances con una repercusión clínica muy importante.
P. ¿Con qué otras enfermedades se ha relacionado la disfunción temporomandibular?
R. Como comenté en una pregunta anterior, hace años pensábamos que el dolor era sólo un indicador de la existencia de una lesión, por tanto todo se explicaba por mecanismos periféricos de causa-efecto.
Hoy sabemos que tan importantes son esos agentes externos como la forma que tiene el organismo de procesarlos. En este sentido, se están describiendo un grupo de entidades clínicas entre las que se encuentra la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónico, el dolor miofascial (DCM muscular), el colon irritable, las cefaleas crónicas, el asma alérgico, la cistitis intersticial o la sensibilidad química múltiple, que aún no están bien reflejadas en la taxonomía científica por falta de conocimiento profundo de su fisiopatología, en las que se observa que la alteración no radica tanto en los estímulos nocivos que se originan en los tejidos periféricos (que muchas veces son iguales e incluso inferiores a los de la población normal), sino en la forma en la que el organismo transmite, modula y responde a dichos estímulos. Hay muchos términos para nombrar estos procesos —alteraciones somáticas funcionales, sintomatología clínica inexplicada, alteraciones por somatización, alteraciones dolorosas idiopáticas—, pero el que está consiguiendo un mayor consenso es el de “Síndromes por Sensibilidad Central”. Con mucha frecuencia en nuestros pacientes de DCM observamos estas comorbilidades.
P. Para terminar, ¿tiene algo que añadir?
R. Sí, para mí es muy importante transmitir la idea de que, en el futuro, el profesional de la odontología tiene que modificar el enfoque desde el que plantea el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. Tiene que darse cuenta de que la odontología es la medicina de la boca y que los dentistas, independientemente de su titulación (médico estomatólogo, médico odontólogo, odontólogo), son los “médicos especialistas de la boca”. Aunque la prevalencia de la enfermedad hace que en la mayoría de los casos van a tratar las consecuencias de la caries, la enfermedad periodontal o las maloclusiones, en otras muchas ocasiones van a atender pacientes con síntomas o signos bucales que son indicadores de patología sistémica y que en todo momento, incluso cuando realizan procedimientos estrictamente odontológicos como una obturación, una endodoncia, un curetaje o colocar unos brackets, están actuando sobre un sistema, el aparato masticatorio, que forma parte de una persona, debiendo evaluar y ser capaz de controlar la respuesta que dicha persona va a experimentar ante dichos tratamientos.
