Introducción
Con las actuales resinas compuesta asociadas a un apropiado adhesivo dentinario podemos conseguir restauraciones herméticas resistentes a la filtración marginal e incluso incrementar la resistencia dentaria (Medige J, 1995). Sin embargo todos los materiales compuestos incluidos los composites sufren una inherente contracción de polimerización que puede oscilar del 1,5 al 3% de su volumen (De Gee AJ, 1993) y como consecuencia se va a originar estrés en la interfase adhesiva. Este estrés generado por la contracción de polimerización puede ocasionar diferentes problemas; cuando la obturación de composite está pobremente unida a las paredes cavitarias se puede producir el despegamiento en determinadas zonas y como consecuencia se producen márgenes abiertos, microfiltración marginal y sensibilidad postoperatoria. En contraste, si las fuerzas de adhesión son superiores a las fuerzas de contracción se origina un intenso estrés en la interfase adhesiva que tira de las paredes hacia el interior de la cavidad, este estrés puede ser tan intenso que si las paredes cavitarias son delgadas ocasiona su acercamiento reduciendo la distancia intercuspidea (González-López S, 2004).
La intensidad de estrés va a depender de varios factores como tipo de composite, técnica de colocación y factores relacionados con la cavidad cavitaria (Feilzer AJ, 1990). Es bien conocido que la intensidad del estrés está relacionado con la forma y el tamaño de la cavidad, de modo que, cuantas más paredes tenga una cavidad mayor será el estrés generado, así que en las cavidades de clase I y II son donde más estrés se genera (Nikolaenko SA 2004).
La adecuada selección del material de obturación y el control del estrés de polimerización son la clave para tener éxito en las restauraciones de composite. Recientemente se ha recomendado el uso de composites fluidos como liner, debido a que tienen un bajo módulo de elasticidad y pueden absorber el estrés generado durante la polimerización de las resinas compuestas (Alomari, Reinhardt y Boyer, 2001). En este sentido Dentsply ha desarrollado un novedoso material fluido resultado de la combinación de una resina fluida convencional con un nuevo polímero que va a proporcionar una muy importante reducción del estrés generado durante la polimerización. A través de la presentación de un caso clínico, vamos a explicar la técnica de uso clínico.
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Caso clínico
A través de las Figuras 1 al 13 vamos a explicar la técnica clínica de realización de una obturación del clase II en un primer molar superior con una caries mesial diagnosticada con una radiografía de aleta de mordida, realizando una correcta rehabilitación del espacio proximal mesial, aplicación del liner SDR y modelado anatómico del composite.
Después de la colocación del dique de goma, en la Figura 1 vemos el aspecto oclusal del primer molar superior donde se observa cambio en la translucidez del esmalte a través del reborde marginal mesial, como consecuencia de la carie en la cara proximal mesial, e filtración marginal debajo de la cresta oblicua por oxidación de la obturación de amalgama de la fosa distal. Se procedió a la apertura cavitaria con una fresa de diamante 320 a alta velocidad e irrigación abundante. En la Figura 2 mostramos la preparación cavitaria finalizada. Posteriormente se procedió al grabado total de la cavidad con ácido fosfórico al 37% en gel durante 15 segundos, posteriormente se insertó de vestibular a palatino una matriz parcial arriñonada fijada con un aro de tensión a nivel proximal, después de comprobar el ajuste gingival se aplicó adhesivo dentinario Prime Bond NT que se dejó durante 20 segundos (Figura 3), después de aplicar un suave chorro de aire se polimerizó durante 20 segundos con un lámpara LED SmartLite.
Se aplicó una pequeña capa de composite fluido SDR a nivel del suelo gingival de la caja proximal mesial (Figura 4), e inmediatamente sobre él se colocó una pequeña porción con composite microhíbrido de restauración. Con un instrumento plástico se atacó hacia la matriz para conformar la pared mesial y transformar la cavidad de clase II en una cavidad de clase I (Figura 5), finalmente con el instrumento PK-Thomas (LM Instruments) se modeló la vertiente externa del reborde marginal mesial tomando como referencia la superficie oclusal vecina (Figura 5) y después, todo junto se polimeriza durante 20 segundos. De esta forma conseguimos dos objetivos: conseguir una interfase imperceptible y que exista composite SDR en toda la interfase proximal y así poder modular el estrés de contracción generado durante la polimerización. Posteriormente se procedió a quitar la matriz para evaluar la calidad de la pared de composite proximal y además nos va a facilitar las siguientes fases de modelado anatómico de la restauración (Figura 6).
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Se procedió a colocar el composite fluido aplicando la punta del compule en el fondo cavitario. Se colocó un grosor suficiente hasta solo dejar 2 mm de espacio para la capa de composite híbrido normal (Figura 7). Después de retirar el compule se esperó unos segundos para que el composite fluyera y rellenara perfectamente todos los huecos y posteriormente se polimerizó durante 40 segundos (Figura 8). Se colocó composite microhíbrido de color esmalte 2A en un solo incremento que se adaptó al ángulo cavosuperficial con el instrumento plástico de bola eliminando los excesos de composite (Figura 9). Posteriormente se modelaron anatómicamente los surcos con el modelador de surcos (Figura 10). Los detalles anatómicos se marcaron con el instrumento PK-Thomas (Figura 11), después del terminar el modelado anatómico se pinceló la superficie oclusal con un pincel mojado en resina Bis-GMA (Helio-Bond, Ivoclar) y finalmente se polimerizó durante 40 segundos. Después se aplicó tinte ocre (Kerr) con un pincel fino en lo surcos y fisuras (Figura 12), los excesos fueron eliminados con un tip mojado en alcohol, de este modo solo dejamos tinte en las zonas más profundas del sistema de surcos y fisuras, posteriormente se polimerizó durante 20 segundos. En la Figura 13 podemos ver el aspecto final de la restauración después del pulido.
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Bibliografía
1. Medige J, Deng Y, Yu X, Davis EL, Joynt RB. Effect of restorative materials on cuspal flexure. Quintessence International 1995; 26(8): 571-6.
2. De Gee AJ, Feilzer AJ, Davidson CL. True linear polymerisation shrinkage of unfilled resins and composites determined with a linometer. Dental Materials 1993; 9: 11-4.
3. González-López S, Lucena-Martín C, de Haro-Gasquet F, Vilchez-Díaz MA, de Haro-Muñoz C. Influence of different composite restoration techniques on cuspal deflection: an in vitro study. Oper Dent. 2004; 29(6): 656-60.
4. Feilzer AJ, De Gee, AJ, Davidson CL. Relaxation of contraction shear stress by hygroscopic expansion. Journal of Dental Research 1990; 69: 36-9.
5. Nikolaenko SA, Lohbauer U, Roggendorf M, Petschelt A, Dasch W & Frankenberger R. Influence of C-factor and layering technique on microtensile bond strength to dentin Dental Materials 2004; 20(6): 579-585.
6. Alomari QD, Reinhardt JW, Boyer DB. Effect of liners on cusp deflection and gap formation in composite restorations. Oper Dent. 2001; 26(4): 406-11.
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