Pedro Pérez Blesa. Protésico dental. Gerente de Laboratorio Blesa, SL. Albacete

Introducción
Las buenas relaciones entre clínica y laboratorio (tanto humanas como técnicas) dan lugar a conseguir buenos resultados prácticamente en el total de los casos tratados.

Una buena colaboración (*) entre las dos partes da lugar a la consecución de esos buenos resultados.

En el presente artículo pretendo explicar cómo llegar a realizar una rehabilitación oral completa sobre implantes, de forma sencilla y segura, en la que intervienen varios productos y materiales para su elaboración.

Palabras clave
Implantes, Muñones, Attaches, Microfresados, Ajuste pasivo.

Resumen
Después del estudio pormenorizado del caso (estética, función, estabilidad y durabilidad), llegamos a trazar el tratamiento como sigue:
1.º Exodoncia de las piezas que no están en condiciones de soportar el provisional estético a realizar para mientras se le colocan los implantes que soportarán el tratamiento definitivo.

2.º Confección de las piezas provisionales con puentes de metal resina, que mantendrán la estética durante el tiempo de oseo-integración de los implantes colocados.

3.º Toma de impresiones de los implantes y registros de mordida, para la confección de los segundos provisionales, a los que se les da una función y una estética predeterminada con arreglo a los registros oclusales, guías caninas y protrusiva, que serán determinantes para la prótesis definitiva implantosoportada.

Con estos provisionales se le da al paciente una carga progresiva, a la vez que se le ofrece confianza y seguridad.

Utilizamos los transportadores del implante para confeccionar los segundos provisionales, se detallará más adelante su proceso de ejecución.

4.º Confección del trabajo definitivo:
1. Muñones sobre los implantes, microfresados, dándole la angulación correspondiente en cada uno.

2. Confección de la supraestructura con sus interlocks y attaches de dos partes hembra para ferulizar.

3. Colocación de la cerámica en la estructura inferior, manteniendo una alineación tridimensional correcta.

4. Colocación en boca de la prótesis inferior, toma de impresiones después de cementada ésta y nuevos registros de mordida en céntrica.

5. Confección de la cerámica superior funcionalizada en oclusión y desoclusión y su terminación para colocar en boca, comprobando los movimientos mandibulares y su ajuste oclusal en boca en caso necesario.

Fases de estudio y tratamiento clínico
Paciente con una acusada enfermedad periodontal, al que se le planifica la exodoncia de todas las piezas tanto superiores como inferiores (Figura 1). Aunque el estado en el que se encuentran todas estas piezas aconseja la extracción total, de momento se mantienen en boca las piezas 11-23 y 33-44 que servirán para poder soportar unos provisionales confeccionados en metal resina, que al menos den la estética perdida mientras se integran los implantes.


Primero se colocan los implantes superiores y en una segunda sesión los inferiores.

La colocación está predeterminada por el estudio previo en el que se analizó tanto la estética como la función (siempre inseparables) y del cual se realizaron férulas tanto radiológicas como quirúrgicas que sirven como guía precisa para la correcta colocación de los implantes en la zona o sitio ideal para la posterior emergencia de los postes pilar para la prótesis definitiva (Figuras 2 y 3).

Las férulas quirúrgicas están confeccionadas en resina transparente y con tubos guía y se apoyan sobre las piezas remanentes para un mejor control. Se comprueba (por medio de los postes de dirección) que estos lechos o perforaciones están en la dirección adecuada y se sigue con la cirugía o colocación de los implantes roscados, en este caso de la firma 3i.

La correcta colocación de los implantes es fundamental para la buena confección de la prótesis futura.

Después de la cirugía se mantienen los provisionales confeccionados y soportados sobre las piezas 11-23 en el caso del maxilar y 33-44 en la mandíbula. Estos provisionales mantienen la oclusión.

Fases de laboratorio (confección de los segundos provisionales)
Transcurrido el tiempo necesario y después de la segunda cirugía se procede a la toma de impresiones para seguir con el tratamiento protésico. Como es preceptivo se confeccionan unas cubetas fenestradas con las cuales se toman unas impresiones con el método directo y con poliéteres para obtener unas buenas impresiones, base fundamental para una buena realización del trabajo.

Para registrar las mordidas existen unos postes que se atornillan sobre la cabeza del implante, que sobresalen del nivel de la encía y que terminan en bola. Con la ayuda de estas piezas se toman unos registros de mordida que nos dan sobrada referencia para seguir con el modelo de trabajo (Figura 4).



Después se confeccionan unas planchas de acrílico que se apoyan al menos en tres implantes (tripodismo) y ayudados de las mordidas que se tomaron con anterioridad, se determina la dimensión vertical más adecuada. Las piezas que todavía se mantienen en boca para retener el primer provisional se recortarán de la escayola.

Recibidas estas impresiones en el laboratorio, se procede al paso necesario e imprescindible, la confección de la falsa encía de silicona (para el registro de tejidos blandos); esto permite un buen control del ajuste de la prótesis sobre los pilares y una comodidad añadida en la realización de todo el trabajo posterior.

Por supuesto, trabajamos con articulador semiajustable. De poco sirve que en la clínica nos den unas buenas impresiones, buenas mordidas, una buena práctica en todos los pasos correspondientes, para que después en el laboratorio no seamos lo suficientemente honestos como para realizar la misma práctica. (Comentario: igual vale para el clínico que para el técnico, de poco sirven los muchos conocimientos de una parte del equipo si la otra parte no sigue en la misma línea.)
Para la realización de los provisionales sobre los implantes decidimos aprovechar los transportadores para la colocación del implante. Esta pieza (el transportador), que es de titanio, lleva incluido el tornillo y, lo que en principio es una pieza que no se vuelve a usar, resulta útil en estos casos, se ajusta bien sobre la cabeza del implante y permite abaratar el coste de estos provisionales al no tener que usar las piezas específicas que también son de titanio y su tornillo correspondiente.

Con poco trabajo y algo de paciencia se pueden adaptar estas piezas desechables.

Primero se le tiene que eliminar la capa azul con goma de pulir y producirle, con un disco de cortar el metal, algunas retenciones mecánicas, con tapas de protección, se le arena con óxido de aluminio para producir más retenciones. La zona que no queremos dañar se protege con algo de cera, de manera que se conserve la superficie mecanizada lo suficientemente lisa para evitar la retención de placa y los posteriores problemas añadidos.

Los provisionales que se elaboran con estas piezas (los transportadores) se hacen con dientes de tablilla y con resina de verter termocurable bajo presión. Al no tener propiocepción (control de apretamiento) se pueden producir fracturas en la resina, por lo que se hace aconsejable el uso de la fibra de vidrio (Multi-Layer, Polydentia SA) para su refuerzo.

Primero se terminan los provisionales superiores y tras una nueva toma de mordida después de su colocación se terminan los inferiores. Con estos provisionales ya nos aproximamos a la función y a la estética que pretendemos lograr en el trabajo definitivo.

Por supuesto que las piezas que se mantenían para soportar los primeros provisionales (11-23 y 33-44) se extraen justo antes de la colocación de estos otros provisionales que ya se apoyan en los implantes (Figuras 5 y 6).

Después de un pequeño espacio de tiempo para la cicatrización definitiva de las extracciones recientes se toman nuevas impresiones con el método directo y con poliéteres, ayudados por cubetas fenestradas para la confección del trabajo definitivo.

Fases de laboratorio (Tratamiento definitivo)
Después de las impresiones y en la misma impresión clínica, se toman los registros de mordida con las planchas base confeccionadas anteriormente (Figura 7).

Se posicionan en articulador los modelos obtenidos por supuesto con su falsa encía de silicona para el mejor control del trabajo, tanto en el ajuste en la base de la cabeza del implante como en la zona de encía al poder controlar la presión que ejercerá sobre los tejidos blandos.

Los modelos confeccionados con el Split-Cast (modelo desmontable) se posicionan buscando el mejor eje de inserción de todos los implantes y empezamos a realizar los muñones sobre los que descansará la prótesis definitiva. Para hacer estos muñones usamos el pilar UCLA para sobrecolar, pues la pieza al ser mecanizada nos da el máximo de seguridad de buen ajuste. Por supuesto que esta pieza después del colado precisa precaución en la eliminación del revestimiento, para ello al arenar lo mejor es tapar la cabeza hexagonal con cera fundida y después limpiar el resto con el chorro del óxido de aluminio, se limpia la parte hexagonal con los lápices de fibra de vidrio que usan como borrador los arquitectos o aparejadores en sus planos. Con este instrumento tan simple y sencillo se consigue la eliminación del revestimiento sin dañar la cabeza mecanizada (cuidado con la fibra, las astillas que se desprenden pinchan).

Se modelan estos muñones con cera especial de fresar y se pasa a la microfresadora dando la conicidad necesaria para que la futura supraestructura entre en estas piezas con la suficiente presión a la vez que con suavidad para su
posterior cementado.

Después del colado y limpieza de los muñones se colocan en su posición. Para ello se realizarán unas marcas en los muñones en cera y en el modelo de escayola en el lugar de cada implante y procederemos a su microfresado. Estos muñones es conveniente probarlos en boca para asegurarnos de que el hombro queda lo suficientemente estético como para que no sobrepase la altura de la encía, al menos en los anteriores, de esta forma nos aseguramos un muñón estético. Si no pudiera darse esta circunstancia, haríamos un muñón ceramizado (Metal: V-Delta 450-Metalor).

Para hacer esta prueba de muñones, hacemos unos índices de posición con resina Pi-Ku-Plast, los cuales son de mucha utilidad pues facilitan el trabajo al clínico y le dan seguridad en la colocación exacta (Figura 8).

Después de esta prueba, procedemos a confeccionar la supraestructura que en el caso de la inferior la dividimos en tres tramos, un tramo soportado sobre los implantes que corresponden a las piezas 35-36, otro tramo desde la pieza 34 a la 42 soportado sobre tres muñones 34-31 y 41, y el tercer tramo desde la pieza 43 a 46 también sobre tres muñones 43-45 y 46, estos dos tramos ferulizados con un interlock que los une entre piezas 42 y 43.

Como tenemos seguridad de que el ajuste de la supraestructura será bueno (recuérdese que se probaron los muñones con sus índices) procedemos a la colocación de la cerámica sobre esta estructura, buscando la mejor alineación tridimensional posible con sus planos y curvas correspondientes.

Se prueba todo esto en boca con la cerámica en bizcocho y se comprueba color, forma y aspecto general de estas piezas.

Si el resultado es el que se desea, se procede al glaseado final de la cerámica, mientras en boca se quedan los muñones que ya no se levantan de su posición y a los cuales se les cambia el tornillo de laboratorio por el tornillo definitivo, el cual tiene un baño de oro de unas 10 micras aproximadamente, para que al darle el toque máximo de presión (32 Newton) se bruña esta película de oro en la rosca dando más seguridad de agarre (Figuras 9 y 10).

Después de glasear la cerámica y pulir el metal, se manda a clínica para su cementación definitiva.

Cementadas estas piezas se toma una impresión para su remontaje posterior y poder seguir con trabajo superior.

Los muñones superiores, que se han confeccionado siguiendo los mismos pasos que para los inferiores, también se prueban en boca, asegurándonos del buen ajuste a nivel gingival.

Se enceran y se modelan las supraestructuras superiores que también hacemos en tres tramos, un primer tramo soportado sobre muñones en 16-15, un segundo tramo sobre muñones 14-13 y 21-22 y el tercer tramo sobre los muñones 25 y 26-27. Para la ferulización de estos dos últimos tramos recurro a un attache con dos partes hembra. La parte macho de esta attache se coloca en boca, cementado o por simple presión. El tramo soportado sobre implantes en 25-26-27 se enceró con la pieza 26 soportado sobre los dos muñones 26 y 27.

Se prueban muñones y la supraestructura metálica (con la primera cocción de opaquer), con todo esto en boca se toman tres nuevos registros de mordida en céntrica.

Se hace el remontaje del modelo inferior con la prótesis colocada y se comprueba que los tres registros coinciden, con lo cual seguimos el proceso de colocación de cerámica (Creation, Metalor).

Me gusta trabajar la cerámica con el pincel y modelar tanto la forma como la función con la cerámica en crudo. Procuro hacer un modelado lo más aproximado posible a lo que pretendo que sea el definitivo, con lo cual sólo tengo que compensar los puntos de ajuste tanto en el oclusal como en interdental en la segunda cocción de correcciones (Figuras 11 y 12).

El protocolo que se sigue es el mismo que con la parte inferior. Primero se colocan los muñones ayudados por los índices de posición con los tornillos de laboratorio, que al tener solamente 3 roscas es mucho más rápido y no se tocan los tornillos definitivos hasta tener seguridad de que todo es correcto. Ajustados los muñones, se prueban los puentes con la cerámica en bizcocho y se comprueba que tanto el ajuste oclusal como la forma, color y ajuste a cuello sea todo correcto.

Se prueba también la protusiva y guías caninas, comprobando que en la lateralidad tanto derecha como izquierda se produce una guía canina correcta dejando espacios uniformes tanto en zona de trabajo como en zona de balanceo, y que en la protusiva contacten los incisivos centrales superiores con los cuatro incisivos inferiores, dejando también un espacio uniforme en ambos lados.

Se cambian los tornillos de laboratorio por los definitivos con el baño de oro y con cabeza cuadrada para poder ejercer el máximo torque de 32 Newton. Mientras tanto se glasea la cerámica y se pule el metal (Figura 13).

Después de cementados los tres tramos, se le colocan la parte macho del attache que feruliza los puentes entre piezas 23 y 24.

La precisión en la confección de este trabajo permite la colocación de la parte macho del attache, el cual se colocó simplemente por fricción, solamente retocando algo en oclusal y puliéndolo después de colocado en su alojamiento (Figuras 14 y 15).

Se vuelven a comprobar los movimientos de las guías caninas y protusivas.

El ajuste oclusal es estable y simétrico y el paciente se encuentra satisfecho después de todas las pruebas realizadas. Por supuesto que tanto las expectativas del paciente como las nuestras quedaron cubiertas.

Conclusiones
Al realizar este trabajo sobre muñones que se confeccionaron sobre los implantes, se consigue un método de trabajo con el cual el técnico está más habituado, el ajuste pasivo se consigue con total seguridad.

Gracias al buen hacer y la calidad profesional del doctor Rafael Pla García, los implantes se colocaron en la posición más idónea, lo cual facilitó sobremanera la elaboración de este trabajo.

Agradecimientos
Sobreentendido queda que todo esto se consigue teniendo los conocimientos necesarios, pero debido a la gran cantidad de maestros que he tenido (pues en cada libro, curso o congreso he aprendido algo), prefiero no hacer mención a ninguno, por miedo a dejar sin nombrar a alguno de ellos, aunque me permito la licencia de hacer mención especial a mi primer maestro, mi tío, el doctor don Jesús Pérez Galera.

A todos mis maestros, gracias.

Al doctor Rafael Pla García, por su apoyo, empuje y total colaboración y, por supuesto, a mi gran equipo.

Correspondencia
Pedro Pérez Blesa
Laboratorio Blesa SL
C/ Francisco Fontecha, 5, 7.º E.
02001 Albacete
Tel./ Fax: 967 24 17 19

(*) Sin excepciones, el clínico en la clínica y el técnico en el laboratorio, pero con un mismo criterio a la hora de la calidad en los tratamientos.