J. S. Carrillo. Médico Estomatólogo, Profesor Titular del Departamento de Odontología de la Universidad Europea / C. Álvarez. Médico Estomatólogo, Profesora del Departamento de Odontología de la Universidad Europea
Madrid

Resumen
El presente artículo trata de exponer y valorar las principales técnicas de blanqueamiento, con los principios activos de más amplia difusión, y sus equivalencias, también en una segunda parte se incluyen algunas ideas básicas sobre técnicas de medición del color y su posible objetivación de cara al paciente.

Palabras claves
Blanqueamiento, Odontólogo, Medición, Color, Dental.

Summary
The present article tries to expose and value the principal techniques of bleaching, with the active “principals” of wider diffusion, and their equivalences, also in a second part, some basic ideas about techniques involving the measurement of colour and it´s possible objectivities when treating and helping a patient.

Key words
Bleaching, Dentistry, Measurement, Colour, Dental

Introducción
La demanda estética en las consultas de odontología es cada vez más importante, los problemas funcionales van siendo resueltos de manera cada vez más satisfactoria, de este modo una vez controladas las demandas básicas de nuestros pacientes: dolor, inflamación, ansiedad ante el tratamiento, problemas masticatorios y fonatorios, surge la necesidad de tratar el siguiente nivel de una hipotética pirámide, en la cual la estética se encuentra coronando el vértice de la misma. Sin embargo, nos gustaría resaltar cómo el vértice de nuestra escala de necesidades de atención dental coincide con el vértice de la llamada pirámide de Maslow, que recoge la jerarquía de necesidades de las personas, desde un punto de vista motivacional. Para Maslow, las necesidades de las personas son de tres tipos: unas biológicas invariables, otras de crecimiento y otras de autorrealización (1). En la medida que las necesidades de la base van siendo cubiertas van surgiendo otras de grado superior hasta alcanzar la autorrealización, que coincide precisamente con la cobertura de las necesidades estéticas. No obstante, la aplicación en el consultorio dental de cualquiera de estos postulados, sin considerar otros factores puede no ser en todos los casos eficaz, para que nuestros pacientes acepten nuestros planes de tratamiento. Cada vez la propaganda comercial indiscriminada, junto a una sociedad laboral en la que se premia el aspecto por encima de muchos otros valores, hacen que en muchas de las primeras consultas de nuestros pacientes exista una demanda prioritaria de problemas estéticos, aunque coexistan con otros de índole más básico e incluso más acuciantes desde un punto de vista funcional. Así, Lambert (2) afirma: “Para que el paciente acepte el tratamiento puede resultar crítico que el clínico sepa abordar ciertas necesidades estéticas antes que las cuestiones funcionales”. Ésta afirmación, lógicamente, no puede generalizarse, pero sí debe ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que consideran su aspecto personal como algo prioritario. Es precisamente en este apartado donde los blanqueamientos dentales aparecen como una de las principales causa de consulta dental en la actualidad. Sin embargo, los pacientes en general quieren dientes más blancos, pero lo habitual es que no pidan la aplicación de un determinado tipo de tratamiento, es misión del odontólogo conducir al paciente a la solución más idónea para su demanda (blanqueamientos, recubrimientos con composites, carillas o soluciones protésicas más agresivas). Una vez determinado que el tratamiento indicado se corresponde con la aplicación de algún sistema de blanqueamiento lo más importante será determinar cuál es el mejor para cada caso, por lo que es imprescindible realizar una historia clínica conducida, valorando ventajas e inconvenientes de la aplicación concreta de cada sistema, junto con las indicaciones y contraindicaciones, que tal aplicación requiera.

Agentes blanqueadores
Diversos productos han venido siendo utilizados como agentes blanqueadores entre los que pueden ser destacados por su mayor difusión y aceptación: el peróxido de carbamida y el peróxido de hidrógeno.

Los mecanismos por los cuales el blanqueamiento dental elimina las alteraciones cromáticas dentarias se basan en la oxidación de las moléculas responsables de la tinción. En consecuencia el éxito del tratamiento depende de la capacidad del agente blanqueador para filtrarse hasta la fuente de la coloración y actuar el tiempo suficiente para eliminar la decoloración (3). Aparte de lo ya mencionado en la rapidez del tratamiento influirán factores intrínsicos propios del paciente (tipo de tinción, edad, medicaciones, tabaquismo etc.), la concentración del producto y la técnica de aplicación del mismo (en casa, en la clínica, con o sin aportación energética).

En lo que respecta a las concentraciones empleadas nos gustaría resaltar, como independientemente de los productos estabilizadores o activadores, que puedan formar parte de la composición de cada producto las concentraciones más utilizadas sobre dientes vitales son: peróxido de carbamida al 10 o 15 por ciento (tratamiento ambulatorio), peróxido de carbamida al 30 por ciento (aplicación en clínica), peróxido de hidrógeno al 15 por ciento, 30 por ciento, 35 por ciento, 37 por ciento (aplicación clínica). Todas estas sustancias químicas tienen efectos cáusticos evidentes tanto a nivel dentario (en el caso de dientes vitales especialmente) como a nivel de estructuras bucales no involucradas directamente en el tratamiento (4). Se comprende que los productos con más concentración de agente blanqueante sean los más eficaces, pero también los más agresivos, es por ello, por lo que nos parece muy importante saber escoger el tipo de producto más indicado para cada caso. Un dato que nos parece de relevante importancia al respecto es el grado de concentración equivalente entre los dos principios activos de los que nos estamos ocupando aquí y de acuerdo con la A. D. A. un 10 por ciento de peróxido de carbamida equivale a un 3 por ciento de peróxido de hidrógeno (5).

Dada la variedad de concentraciones que pueden ser utilizadas, es conveniente resaltar algunos riesgos, que han sido descritos especialmente en las concentraciones más altas. De este modo en los blanqueamientos sobre dientes vitales podemos encontrar desde cambios enzimáticos a nivel pulpar (6), necrosis pulpares (4), lesiones peri apicales (7), reabsorciones cervicales externas de causa no aclarada totalmente (8) (9), hasta efectos indeseables sobre encía y mucosas (4) (Figura 1). Por lo que se refiere a éstos, suelen producirse de forma accidental casi siempre por no emplear unas medidas de protección adecuadas para cada producto (casi siempre vienen escritas en las instrucciones de utilización de los fabricantes) o también porque se pueden producir pequeñas filtraciones (al principio inadvertidas), derivadas de una mala adaptación especialmente a la encía de las medidas que puedan haber sido utilizadas. El efecto que más frecuente se produce es una reacción inflamatoria de carácter reversible, si el producto no es demasiado concentrado y el tiempo de actuación no es largo, en el caso de productos con una alta concentración pueden producirse quemaduras e incluso necrosis, si no se actúa con prontitud (lavado con agua y aspiración ante la más mínima señal de quemazón por parte del paciente).


Los procedimientos propuestos para proteger las mucosa orales (especialmente la encía subyacente) son: dique de goma grueso (4), protectores de encía a base de resinas fotopolimerizables (Paint On Dental Dam de Dent-Mat, Opal-Dam de Ultradent, etc.), ceras de aislamiento, cremas a base de glicerina o vaselina (10) o combinaciones de algunos de estos métodos siempre buscando la menor filtración y la mayor protección. De todos ellos el que menos riesgos conlleva y el más aceptado es el dique de goma (11). El aislamiento de dientes anteriores con dique de goma grueso normalmente es capaz de producir una retención primaria suficiente para afianzar el dique, en algunos casos se pueden necesitar clamps, seda dental o incluso cianoacrilato si se quiere lograr máxima seguridad (4). Una maniobra recomendada al respecto consiste en la colocación de los bordes de los orificios de la goma hacia el interior del surco gingival en dirección apical (9).

Consideraciones a tener en cuenta ante el empleo de cualquier técnica de blanqueamiento
Lo primero será establecer un diagnóstico apropiado basado en una correcta historia clínica que nos permita establecer el origen de las tinciones o tonalidades.

No prometer imposibles, especialmente en decoloraciones por tetraciclinas y fluorosis, en las que se pueden obtener efectos bastante significativos, pero no perfectos ni uniformes.

Los dientes deben ser limpiados de cálculo y manchas externas previamente para facilitar la penetración en el esmalte de los productos blanqueantes.

No comenzar ningún tratamiento si no se han reparado previamente todo tipo de caries, fisuras, roturas u obturaciones con signos de microfiltración. De este modo, evitaremos que los agentes blanqueantes alcancen la dentina expuesta, reduciendo por tanto la probabilidad que el material alcance la pulpa provocando hipersensibilidad o pulpitis, que en algunos casos podría resultar irreversible. A este respecto nos parece importante resaltar cómo en aquellos pacientes con raíces expuestas (enfermedad periodontal, edad avanzada, etc.) o que han sido sometidos recientemente a un raspaje y alisado radicular, la dentina o cementos expuestos deben protegerse por medio de una capa de agente adhesivo previo (BisGMA o similar).

Las restauraciones estéticas pre-existentes no igualarán el color de los dientes tras el tratamiento, por lo que el paciente debe ser advertido al respecto, lo habitual es proceder a su sustitución una vez terminado el tratamiento. Es recomendable no proceder a realizar nuevas obturaciones o a colocar carillas hasta que no hallan transcurrido al menos dos semanas desde la finalización del blanqueamiento, para asegurarse la estabilidad del color alcanzado. Es importante asegurarse de que la totalidad de los residuos de peróxidos han sido eliminados, pues existen indicaciones de que los residuos de peróxido pueden afectar a la fuerza de adhesión de las resinas al esmalte grabado.

Por lo que respecta a las partes blandas, es necesario que se encuentren en buena salud para minimizar el trauma sobre los mismos. Así debe evitarse cualquier técnica de blanqueamiento hasta que las patologías, especialmente gingivales no hayan sido correctamente controladas, la presencia de gingivitis con producción de sangre gingival puede alterar la acción de los agentes blanqueantes.

El flúor ha demostrado ser un buen desensibilizante, por lo que puede emplearse durante algunos días posteriores a los blanqueamientos en forma y dosis adecuadas para cada paciente. En el mercado existen productos blanqueantes que en su formulación ya incluyen la presencia de flúor (Ilumine Home®, Viva Style®, etc.), con el fin de reducir al máximo posible la hipersensibilidad inherente al tratamiento.

En aquellas técnicas en las que se realice tratamiento ambulatorio es muy importante asegurarse de que el paciente acepta y entiende las instrucciones de aplicación, que debe haber recibido por escrito.

Principales técnicas de aplicación
Nos referiremos exclusivamente a las técnicas, que emplean peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno. Ambos productos pueden ser llevados a la superficie dentaria de diversos modos y con la ayuda de distintos equipamientos. No obstante trataremos de reflejar las principales ventajas e inconvenientes de cada forma de aplicación.

A) Aplicación mediante cubetas estándares
Consiste en la utilización, por parte del paciente, de sistemas de blanqueamiento, casi siempre a base de peróxido de carbamida de baja concentración, y de venta libre (anunciados incluso en televisión). Es un sistema que debería ser totalmente prohibido, ya que es el propio paciente el que decide su utilización sin ningún tipo de diagnóstico previo, lo hace mediante la utilización de cubetas estándares, con un ajuste deficiente, que no valora la más mínima anomalía en la posición dentaria, no tiene seguimiento ni control profesional por parte del odontólogo por lo que los riesgos adquiridos durante su empleo serán máximos y los beneficios mínimos.

B) Aplicación mediante cubetas (férulas) personalizadas
Esta técnica sirve para aplicar cualquiera de los peróxidos descritos, tanto en la clínica como en casa por parte del paciente. En la aplicación ambulatoria sólo se recomienda peróxido de carbamida al 10 o 15 por ciento como máximo.

Para la fabricación de la cubeta se requiere toma de impresiones y obtención de modelos de escayola piedra mejorada, que deben ser recortados dejando una base delgada, pero suficiente para impedir la ruptura del modelo durante su manipulación, una base de un centímetro suele ser suficiente, en el modelo superior se recomienda recortar el paladar manteniéndose a un centímetro del margen gingivo-palatino de los dientes, de este modo se facilita una buena adaptación de la plancha de material policromo orgánico semiflexible y transparente de 0,5 mm, cuando se someta al moldeador de vacío (Econovac-Tray-vac, Omnivac o similar). Una vez obtenidos los modelos, se necesitan crear reservorios en la cubeta en aquellos lugares en los que se pretenda un máximo depósito del agente activo (habitualmente zonas vestibulares de los dientes anteriores), para ello se pueden emplear resinas de bloqueo con colores que hagan contraste con la superficie de la escayola (Ultradent LC Block-Out, etc.). Los espacios recomendados en las zonas vestibulares son de 0,5-1 mm, para férulas de empleo ambulatorio y de 3-4 mm, para aplicaciones en clínica, en ambos casos el material de bloqueo debe dejar un margen de 1 mm, con respecto a la encía, de este modo evitaremos la difusión del producto hacia la encía. A continuación, colocaremos el modelo en la máquina de presión y vacío, y la plancha de 0,5 1 mm (Sof-Tray de ultradent o similar) se coloca bajo el marco de sujeción, calentándose hasta que se produzca una burbuja con un abombamiento de unos 3 cm hacia el modelo; en ese momento se baja el marco de cierre de la plancha hacia el modelo y se conecta el sistema de vacío, hasta que el material quede perfectamente adaptado al modelo (Figuras 2, 3 y 4). Seguidamente se procede a recortar la cubeta con tijeras de forma que el margen gingival quede entre 0,5-1 mm, es muy importante festonear alrededor de las papilas inter dentarias, comprobando la correcta adaptación al modelo; incluso se recomienda terminar de adaptar los márgenes por medio de calentamiento con llama y presión con el dedo, para conseguir una perfecta adaptación.


El empleo de férulas de blanqueamiento de forma ambulatoria es un método ampliamente difundido, que ha demostrado su eficacia, cuando se emplea peróxido de carbamida al 10 por ciento, tanto en estudios clínicos como de laboratorio (12) (13) (14), con escasos efectos adversos (12) (14), si bien es relativamente frecuente la aparición de un cierto grado de sensibilidad destinaría (5) después del tratamiento. Si aparece durante el tratamiento es fácil reducir el tiempo del blanqueamiento, la frecuencia de aplicación (15), ya que en este caso la concentración es la mínima efectiva. También se ha descrito un cierto grado de irritación de la mucosa oral, que normalmente remite al terminar el tratamiento (5). Para la aplicación ambulatoria de peróxido de carbamida al 10 por ciento, se recomienda al paciente ponerse la cubeta al menos 8 horas al día durante 14 días, haciendo controles a los 7 días de tratamiento (14), como primeros seguimientos del tratamiento aplicado. Sin embargo, algunos profesionales recomiendan el tratamiento sólo durante 2 horas al día, ya que la mayor parte del efecto se ha demostrado que se agota entre 30-60 minutos, así que aquellos que prescriben el blanqueamiento durante toda la noche, no ofrecen un blanqueamiento más profundo ni más rápido (15). La mayor medida de protección durante el tratamiento ambulatorio será asegurar un correcto ajuste de la férula para evitar el contacto de los agentes blanqueantes con los tejidos gingivales siguiendo en su diseño las pautas mencionadas en párrafos anteriores. Es muy importante instruir al paciente en el adecuado manejo de la férula, para lo cual se le indicará a ser posible por escrito la forma de llenado de la cubeta, consistente en colocar una gota de producto blanqueador en cada espacio correspondiente a cada diente y repartirlo homogéneamente con un pincel eliminando los posibles excesos y posicionarla en boca el número de horas indicado por el odontólogo (4).

La otra forma de aplicar las férulas personalizadas es mediante su utilización en clínica, como vehículos de peróxidos de mayor concentración desde productos, que contengan peróxido de carbamida al 30 por ciento (Yotuel ®, uso en clínica) que equivale a peróxido de hidrógeno al 10 por ciento, hasta productos con peróxido de hidrógeno efectivo al 15 por ciento (Illumine Office®), ambos productos no requieren luz ni activación por calor. Se recomiendan aplicaciones en clínica de 30- 60 minutos por sesión, procurando no superar las tres sesiones en la mayor parte de los casos. El primer producto tiene un PH neutro y en un principio en nuestra experiencia clínica no es excesivamente agresivo para las encías, además el tiempo de manejo no es crítico, ya que no requiere mezcla para poder ser aplicado, se distribuye en forma de gel, sin embargo su eficacia blanqueadora es inferior al Ilumine-Office®, que se comercializa en forma de 2 jeringas, una de las cuales contiene peróxido de hidrógeno al 30 por ciento en forma líquida y la otra contiene poli-metil-vinil-eter/anhídrido maleico, sales de sodio, calcio y dióxido de titanio en forma de polvo (Figura 5). Este producto requiere para su activación la mezcla de ambas jeringas obteniéndose de este modo un material activado químicamente que contiene peróxido de hidrógeno al 15 por ciento el cual tiene un alto poder irritante especialmente durante los primeros momentos de realizada la mezcla, uno de los principales inconvenientes de este producto es que tiene un tiempo de mezcla y aplicación sobre la cubeta muy rápido, 60 segundos como máximo, transcurrido el cual el material adquiere una consistencia semisólida, momento en el que rápidamente deben ser rellenados los reservorios de la férula, el material cambia de brillante a mate cuando adquiere la consistencia deseada; no debe nunca aplicarse si el material está muy brillante o aparece líquido. En definitiva, basados en los pacientes que les hemos aplicado este producto nos parece un producto muy eficaz, que requiere un meticuloso manejo del mismo (Figura 6 y 7). Llegados a este punto nos parece importante resaltar que la aplicación de productos con una mayor concentración de peróxidos, que los expuestos en líneas anteriores no deben ser aplicados mediante la utilización de férulas, pues los riesgos superan con mucho las posibles ventajas clínicas de aplicación.



C) Aplicación mediante pincelado dental
Esta técnica de aplicación puede realizarse con cualquiera de los productos de blanqueamiento pero aparece más indicada cuando se utilizan productos de alta concentración en clínica: peróxido de carbamida al 30 por ciento (Yotuel®), peróxido de hidrógeno al 30 por ciento, (Yotuel special®, etc.), peróxido de hidrógeno al 35 por ciento (Hi- Lite® o similar).

En un primer momento y previo al pincelado del producto blanqueador se debe realizar una limpieza superficial con micromotor y pasta de pulido, es importante eliminar toda la pasta utilizada mediante agua y aspirador. La utilización de productos de alta concentración obliga que en esta técnica se utilicen las medidas de protección de encías, ya apuntadas (dique de goma, resinas, etc.). Se pueden utilizar separadores de labios y mejillas de presión constante (Spandex o similar), en aquellos casos en los que se pueda prescindir del dique de goma, de este modo se facilita en gran medida la aplicación del agente blanqueador libre de saliva.

Las ventajas de este sistema se derivan de su fácil y cómoda aplicación, junto con un excelente control sobre la difusión del producto, lo que minimiza en gran medida los riesgos de irritación de la mucosa oral (Figura 8).

Esta técnica permite la activación dual foto-química no calorífica, mediante el empleo de luces de alta intensidad o láseres (Figuras 9 y 10), que podrían acelerar la penetración de los agentes activos, habitualmente se emplea peróxido de hidrógeno al 35 por ciento con sulfato de estaño y sulfato de manganeso (4), llegados a este punto nos gustaría apuntar como desde los primeros tiempos de la aplicación de productos blanqueantes sobre las estructuras dentales se ha tratado de favorecer la liberación de oxígeno de la forma más rápida posible, para ello se han utilizado todo tipo de sistemas físicos capaces de aportar energía, se ha empleado la activación por calor aunque representa graves riesgos para la pulpa y tejidos gingivales adyacentes, por lo que estas técnicas son consideradas actualmente como poco recomendables (16).


En lo que respecta a la eficacia de la aplicación del láser u otras luces de alta intensidad, sobre los agentes blanqueantes, la mayoría de los autores consultados revelan algunas dudas sobre la auténtica mejora del efecto blanqueante (16), (17), (18) (19), (20), aunque posiblemente aceleren el proceso de oxidación es un hecho que aún debe ser demostrado (16), (18), (21).

D) Técnicas mixtas
Se trata de combinar la aplicación en clínica de los agentes de más alta concentración, por cualquiera de los métodos anteriormente descritos, con aplicación ambulatoria mediante férulas de peróxido de carbamida al 10 o al 15 por ciento, con el fin de buscar una mayor aceleración y eficacia durante el tratamiento blanqueador (22).

E) Técnicas sobre dientes desvitalizados
Clásicamente los dientes desvitalizados son tratados perforando hasta nivel de la cámara introduciendo peróxido de hidrógeno de alta concentración. En estos casos se busca un blanqueamiento, que se producirá de dentro a fuera. Es muy importante establecer un sellado mecánico del conducto radicular (23), con el fin de aislar el agente blanqueador dentro de la cámara pulpar y evitar el filtrado del mismo hacia la región cervical periodontal y hacia el peri ápice del diente (8), (24), para la correcta aplicación de estas técnicas de un modo libre de riesgos es imprescindible la utilización del dique de goma. Para establecer un eficaz sellado durante el tiempo que pueda permanecer el agente blanqueador en el interior de la cámara se han propuesto oxifosfato de cinc, ionomero de vidrio, o composites auto o foto-polimerizables, con un grosor no inferior a 0,5 mm (4), (25). Una vez se logran unos resultados satisfactorios, se limpia la cámara con abundante agua para eliminar totalmente el agente blanqueante y se procede a dejar una cura de hidróxido de calcio puro durante 3 a 7 días, con el fin de mantener un PH neutro y alcalino en la región cervical del diente buscando de este modo un medio desfavorable para la actividad osteoclástica (26), (27). De este modo se evitan con bastante probabilidad, los procesos de reabsorción de esta área (4).

A pesar de las medidas de precaución ya descritas, todos los dientes sometidos a blanqueamientos intra-coronarios, siempre quedan debilitados, además estas técnicas, requieren tratamientos de larga duración y múltiples sesiones clínicas.

La aplicación de técnicas externas en clínica o de forma ambulatoria, suele tener en nuestra experiencia menor éxito que en los dientes vitales, es por ello por lo que en este tipo de dientes somos partidarios de utilizar de forma externa, con las debidas precauciones (similares a las que se aplican en blanqueamientos sobre dientes vitales), peróxido de hidrógeno al 35 por ciento, durante 30 minutos, activado con un con un láser de diodo Ga Al As en una dosis de hasta 3wW, como máximo utilizando un puntero especial para blanqueamientos a una distancia de des-focalización de 5 cm aproximadamente (según el tipo de terminal). Esta última afirmación la hemos podido constatar tanto en experiencias in vitro (Figuras 11, 12 y 13), cómo clínicas (Figuras 14 y 15). La posibilidad de utilizar el láser sobre dientes desvitalizados nos parece de un gran futuro, ya que permite aplicar dosis elevadas sin que sufra la pulpa dentaria, por lo demás muy bajas para el resto de los tejidos dentarios.



Importancia de la medición del color en los sistemas de blanqueamiento
Cuando el odontólogo utiliza las guías de colores, en la consulta dental, está utilizando un método de contraste comparativo directo, pero con un grado de subjetividad bastante elevado, en el que influyen diversos factores siempre relacionados, con la percepción lumínica del odontólogo y del paciente. Es por ello por lo que antes de continuar nos gustaría desarrollar algunos conceptos previos al respecto.

La luz entendida a partir de su naturaleza ondulatoria, presenta en el espectro electromagnético, una zona visible para ojo humano, comprendida entre los 400 nanometros (violeta) y los 800 nanometros, que recibe el nombre de color. El haz luminoso que percibe la retina, puede estar formado por una sola longitud de onda, en cuyo caso decimos que es mocromático (luz láser) o por un conjunto de varias longitudes de onda, es decir, policromático. La mayoría de los sistemas de iluminación son policromáticos y los colores de los objetos absorben o emiten radiaciones, en mayor o menor medida, de acuerdo con su mayor cantidad de blanco (emite luz policromática) o negro que contengan (cuerpo negro, absorbe todas las radiaciones pero no emite ninguna) (28). Los dientes naturales son altamente policromáticos, como ha sido demostrado por espectrofotometría, desde las primera investigaciones de Clark en 1931 (29) y revisado más recientemente por O’Brien y colaboradores en 1944 (30). En la percepción del color dental por el ojo del observador, que trata de clasificarlo, como ya apuntábamos en párrafos anteriores, intervienen una serie de factores capaces de modificar tal percepción. Así han sido nombrados al respecto: cantidad de iluminación, incidencia del haz lumínico, tipo de fuente lumínica, juegos de luces y sombras, iluminación con luz natural, fenómenos de reflexión, refracción, etc. Todo ello hace que en ocasiones sea altamente difícil la elección del color mediante guías de colores. Es un hecho contrastado que los objetos que parecen de un color bajo un tipo de luz se ven muy diferentes bajo otro tipo de fuente luminosa. Este fenómeno se llama metamerismo; así se recomienda que la elección del color, en el caso de utilizar guías de colores, se haga bajo dos o más fuentes de luz, una de las cuales debe ser luz natural de día (31).

Todos los sistemas de medición del color en odontología incluidas las guías de colores se basan en en las denominadas dimensiones o coordenadas del color (Figura 16). Tales parámetros son tres aunque con diferente nomenclatura vienen a representar valores equivalentes, en los diferentes sistemas de medición del color en odontología. Los parámetros ha consideran serían:


1. Tinte, tono, tonalidad o matiz
Traducido por “hue” o “H” en el sistema de medición Munsell, también corresponde a “x” en las denominadas coordenadas de cromaticidad y por “a*” (en la escala rojo/verde) o por “b*” (en la escala amarillo/ azul) cuando se emplea el sistema de medición “CIELAB”. La definición de este parámetro se corresponde con las diferentes longitudes de onda que forman el color.

2. Valor, brillo o
luminosidad

Se define como valor del grado de claridad-oscuridad o lo que es lo mismo, la cantidad de gris, que posee un determinado color (28). Se traduce por “value” o “V” en el sistema Munsell, también corresponde a “Y” en las coordenadas de cromaticidad y por “L*” en el sistema CIELAB.

3. Intesidad, saturación o contraste
Son términos que se refieren a la “cantidad” o “potencia” del color (28). En general los colores se perciben como fuertes o débiles, se corresponde con “chroma” o con “c” en el sistema Munsell, con “y” en el sistema de coordenadas del color y con el grado alcanzado de intensidad “a*” o “b*”, en el sistema CIELAB. Así “a*” alcanzará valores positivos o lo que es lo mismo “chroma” (+), cuando los colores lleguen a su intensidad virando hacia el rojo en la escala rojo-verde y “a*” tendrá un “chroma” (-), cuando el color tienda hacia el verde en esta misma escala. En el caso de la coordenada “b*”, que se medirá en la escala amarillo-azul l, se considerará con un “b*” (+) o “chroma” (+), si se acerca ala escala de amarillos, y con “b*” (-) o “chroma” (-) si tiende hacia los azules (Fig16).

Una vez definidos los 3 parámetros básicos de medición de colores, nos parece indispensable definir en qué se basan los 3 sistemas de medición de colores empleados en la realización de las guías y colorímetros utilizados en la medición del color en odontología. Los tres sistemas de medición de color aceptados internacionalmente son:

I) Sistema Munsell
El profesor A. H. Munsell era un maestro de arte, que había desarrollado sus principios básicos sobre colorimetría en un pequeño libro titulado “A color notation” publicado en 1905, pero sin embargo no fue hasta el año 1915, en que publicó “The Munsell Atlas of Color”, cuando sus teorías lograron su auténtica aceptación. En este libro expone el color de 20 muestras de acuerdo con la valoración de los parámetros “H”, “hue” o “value” o “v” junto a “C” o “chroma” ya definidos. El sistema de ordenación del color de Munsell ha tenido el reconocimiento internacional y es continuamente descrito en diccionarios, enciclopedias y publicaciones especializadas en arte, diseño, fotografía, televisión, imprenta, pintura, textiles y de artes plásticas en general. Es un sistema reconocido de estandarización de colores, que ha servido como patrón a múltiples normativas internacionales Z138, 2 de “American National Standars Institute”, “Japanese Industrial Standart for color JISZ8721”, “German Standard Color System DIN6164” y también “British Natonal Standiers” (32).

Como parece desprenderse de los párrafos anteriores, el sistema Munsell, constituye una forma de ordenar los colores capaz de generar modelos científicos con un concepto espacial del color muy adecuado para engrandecer todas las ciencias, que utilizan la colorimetría y sus aplicaciones y entre tales ciencias se encuentra la odontología y sus especialidades, en las que la demanda estética tiene cada vez más importancia.

II) Sistema de coordenadas del color
Se basa en la medición de las coordenadas “x” como matiz o tono, de “y” como cromaticidad o intensidad del color y de “Y” como “ligtness” o lo que es lo mismo grado de claridad- oscuridad.

III) Sistema “CIELAB”
Se basa en la medición del sistema “color-espacio” definido por la “Comision Internacional de l´Eclairage en 1976 por lo que se conoce como CIEL a* b*. Así en el espacio- color “L*” indica la claridad y “a*” y “b*” las coordenadas de cromaticidad ya definidas en párrafos anteriores. Este sistema tiene la ventaja sobre los anteriores en que es capaz de valorar la diferencia globalizada del valor del color DE*, que se determina de acuerdo con la formula siguiente DE*=­—(DL)2 + (Da*)2 + (Db*)2. El DE* se calcula comparándolo con el color A1, de acuerdo con la siguiente relación (a): DE*= ­—(L2*-L1*)2 + (a2*-a1*)2 + (b2*-b1*)2.

En esta igualdad L2*, a2*, b2*, representan los valores de la medición mientras que L1*, a1*, b1* se corresponden con los parámetros del color A1 de la guía VITA, que de este modo sirven como valores constantes para poder medir los incrementos producidos en cada uno de los parámetros ya descritos siendo demostrado, que la utilización de colorímetros fotoeléctricos proporciona mediciones precisas y repetibles de muestras de porcelana (33), (34). Los colorímetros más avanzados conectados directamente con un ordenador son capaces de dar directamente los cambios producidos en porcentajes de color de acuerdo con las principales guías de valoración del color dental (VITA, Chomascop, etc.), siendo capaces de realizar equivalencias entre ellas de modo inmediato, además también son capaces de establecer el grado de saturación del color de acuerdo con el eje amarillo-azul, añadiendo chroma (+) o chroma (-) a la medición realizada (Figura 17). Las mediciones con colorímetros se hacen por medio de algún dispositivo o puntero que debe aplicarse perpendicularmente al diente, de modo que la emisión y recepción de luz por el dispositivo sea siempre máxima y equivalente; por otro lado, el área de incidencia del extremo del puntero, que se aplica sobre la superficie dentaria, suele ser inferior a la totalidad de la superficie vestibular del diente. Este ultimo hecho ha dado lugar al desarrollo de dispositivos de alineación, que tratan de mantener los punteros siempre en un mismo área de medición de la superficie dentaria, al mismo tiempo aseguran la perpendicularidad y también evitan la incidencia de la luz ambiental (que actúa como un factor distorsionante). Así se ha propuesto la utilización de conos-guías por Myers (35), construidos con masilla de polivinilsiloxano, que pueden ser ideales para el puntero del colorímetro, que este emplea, ya que se realizan a partir del cono de medición, que en este caso coincide con el puntero de aplicación.


Nuestra propuesta consiste en el diseño y construcción de un dispositivo de alineación que sirva para cualquier puntero de medición de color, independientemente de la forma del mismo. Para ello lo primero será la obtención de modelos de escayola de las arcadas del paciente, a continuación seleccionaremos una plancha plástica de material rígido con un grosor de 1 o 2 mm y color, que evite su transparencia, para evitar alteraciones de medición procedentes de la luz ambiental. En general valen las destinadas a servir para realizar planchas de base o cubetas. A continuación llevaremos plancha y modelos al modelador de vacío, procediendo a la adaptación de la plancha al modelo una vez calentada, siguiendo las pautas habituales; después recortaremos toda la zona dentaria a nivel de los márgenes gingivales, de la misma manera que si fuera una férula (para ello debido a la mayor dureza y rigidez del material, se puede emplear un espatulín caliente, mejor que tijeras); una vez recortado y separado el material del modelo, es necesario repasar los bordes, con micro motor y fresa de piña con el fin de que no sean lesivos para el paciente (Figura 18). Seguidamente se seleccionan los dientes, que servirán como testigo y control de las mediciones (los dos incisivos centrales suelen ser suficientes) y se procede a marcar la impronta del área de contacto del puntero sobre la superficie vestibular del diente (cualquier método será valido, papel adaptado, rotulador fino, etc.). Por último se perfora cuidadosamente la superficie de contacto, por medio de micro motor y espatulín caliente es muy importante una buena adaptación que impida la filtración de la luz ambiental y se prueba en el paciente, comprobando que no le produce molestias en los tejidos gingivales (Figura 19). Este alineador de medición está basado en el propuesto por Clark (36), solo que la elaboración es más sencilla y además es opaco y no transparente como el propuesto por este autor.


La capacidad de medir cuantitativamente los cambios de color cuando se realizan blanqueamientos dentales es muy útil para valorar la auténtica efectividad de una técnica blanqueadora. Este tipo de información puede tener interés a la hora de establecer protocolos de valoración, tanto de tiempos de tratamiento como de capacidad de diferentes agentes blanqueantes, o de permanencia en el tiempo de los resultados alcanzados. Se propone, según Myers (35), que los dentistas que empleen sistemas de medición de color objetivos tengan derecho a un reconocimiento mayor a todos los niveles, ya que en aras de un mejor control de los tratamientos (control de calidad) necesitan mayor equipamiento y mayor tiempo adicional de trabajo; para ello, el paciente debe ser informado que está siendo sometido a un sistema de control de calidad de resultados totalmente objetivo. Esto parece de especial importancia ante pacientes con demandas estéticas extremadamente exigentes, con poca tolerancia para los resultados obtenidos. v

Bibliografía
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