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Odontalgias: diagnóstico diferencial

Dra. M.ª Teresa García Castro. Médico estomatólogo /Ana Rello Pedro de Alcántara. Higienista dental. Zaragoza

El dolor orofacial es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Odontología y presenta una serie de características especiales debidas a su relación con las diferentes estructuras anatómicas de la zona y la rica inervación existente.

El dolor orofacial presenta diferentes características según se origine por: alteraciones dentarias, periodontales, temporomandibulares, o bien en las proximidades de la zona bucal: alteraciones vasculares, neuralgias…

La odontalgia, o dolor de origen dentario, es la causa más frecuente del dolor orofacial. Las ramas terminales de los nervios maxilar (alveolar anterior, medio, posterior, palatino posterior y nasopalatino) y mandibular (dentario inferior, lingual, nervios bucinador y mentoniano) penetran en el diente a través del foramen apical y alcanzan la pulpa dentaria en dirección a la corona.

El dolor bucodental se produce por un exceso de afluencia nociceptiva procedente de la periferia. Este hecho es un fenómeno físico y químico que resulta de la suma de muchos factores, como es el caso del estado físico y personal del paciente y el equilibrio de las áreas nerviosas centrales. Pueden manifestarse como una crisis aguda que puede alcanzar la cara, zona occipital y cráneo o bien de forma difusa localizada en el maxilar superior o mandibular.

La “Asociación Internacional para el Estudio del Dolor” clasifica el dolor como agudo o crónico en función de las siguientes características diferenciales.

Dolor agudo
1. Tiene una duración menor a seis meses (en general horas o días).

2. Sirve como mecanismo defensivo corporal.

3. Es útil porque avisa de un peligro anatómicamente inminente.

4. Se asocia a signos físicos de hiperactividad simpática como taquicardia, midriasis y sudoración.

5. El diagnóstico suele estar bien definido y el tratamiento farmacológico es efectivo.

6. Produce ansiedad e impotencia funcional.

Dolor crónico
1. Tiene una duración mayor a seis meses.

2. El comienzo suele ser gradual persistiendo en el tiempo.

3. No sirve como mecanismo defensivo corporal.

4. El diagnóstico suele ser difícil y el tratamiento limitado.

5. Produce depresión e incapacitación permanente.

En el presente trabajo se han intentado establecer de forma clara y sencilla los criterios que permitan al higienista dental identificar las diferentes etiologías del dolor dentario.

Odontalgia
Definición: dolor de origen dentario.

Desde el punto de vista etiológico, el dolor de esta localización puede producirse por pulpitis, alveolitis, pericoronaritis, abcesos periodontales y celulitis, entre los procesos más importantes.

Pulpitis
La inflamación del tejido pulpar dentario ante una agresión directa o indirecta se conoce con el nombre de pulpitis. Sus principales causas se exponen en la Tabla 1.


El elemento cardinal para el diagnóstico de pulpitis es el dolor y las características del mismo. En primer lugar debemos distinguir el dolor pulpar de presentación espontánea, que es el característico de pulpopatía, y que puede ser de tipo neuralgiforme en la pulpitis serosa o pulsátil en la pulpitis purulenta. El dolor provocado debe valorarse en función del estímulo desencadenante (ácidos, azúcares, cambios térmicos, por estimulación eléctrica) y en función del grado de lesión pulpar que nos encontramos. Así, los ácidos y azúcares producen dolor de baja duración en hiperemias pulpares y pulpitis serosa y no inducen dolor en pulpitis purulentas y necrosis pulpares. El frío induce dolor en hiperemias pulpares y pulpitis serosa y lo calma en las pulpitis purulentas y fases iniciales de las necrosis pulpares. Mientras que el calor, provoca dolor en las pulpitis purulentas y en las fases iniciales de las necrosis pulpares. Ni el frío ni el calor inducen respuesta en las pulpitis crónicas avanzadas y en las necrosis pulpares instauradas. En las pulpitis purulentas hay un aumento de dolor nocturno (ver Tabla 2) especialmente en la segunda mitad del ciclo nocturno, debido al estasis circulatorio, o a la posición horizontal y al aumento de temperatura (Tabla 3).


Periodontitis
Es la inflamación de los tejidos de soporte del diente. Constituye, junto a la pulpitis, la causa más frecuente del dolor dentario. Clínicamente se manifiesta como un dolor (agudo o crónico) que aumenta con la masticación, asociado a la sensación de diente elongado, movilidad dentaria, percusión dental muy dolorosa, tumefacción de las encías y fetor oris. Si el cuadro se acompaña de molestias generales e incluso aumento de la temperatura corporal, hay que pensar que es una periodontitis supurada o abceso periodontal. La realización de una radiografía periapical es un procedimiento diagnóstico muy útil, ya que puede poner de manifiesto la existencia de caries insospechadas, ensanchamiento periodontal, aumento del espacio periapical, lisis radicular o desaparición de la lámina dura.

Absceso periodontal
Se denomina abceso periodontal a toda colección purulenta en el espacio periapical. Es un índice de extensión de la periodontitis fuera del campo propiamente dentario.

Su diagnóstico se realiza en función de la clínica y las imágenes radiológicas. El dolor a la masticación y a la percusión junto, en ocasiones, a la presencia de fiebre, movilidad dental, “trismus”, tumefacción de la zona afectada y, en algunos de los casos, aparición de un trayecto fistuloso constituyen las manifestaciones clínicas fundamentales. Radiológicamente, se deben realizar dos tipos de exploraciones: a) radiografía periapical, donde se presenta una imagen radiolúcida localizada en la zona apical del diente, y b) una ortopantomografía (ver Tabla 4).


Alveolitis
Es un proceso infeccioso localizado en la pared del alvéolo dentario. Antecedentes habituales en este proceso patológico son:
• Extracción laboriosa.
• Boca séptica.
• Inmunodeficiencias.

Habitualmente aparece en el maxilar inferior, zona de premolares o molares, siendo característica la tríada extracción dentaria, dolor postextracción y un alvéolo seco supurado.

El diagnóstico de alveolitis viene dado en general por la clínica del paciente: antecedente de extracción dental (1-3 días antes), presencia en el alvéolo de restos de comida, ausencia de coágulo en su interior, fetidez bucal y dolor que aparece a las 6-12 horas de realizada la exodoncia y que se va haciendo cada vez más intenso.

Pericoronaritis
Consiste en la infección del saco pericoronario que rodea el diente, sobre todo durante la erupción de los mismos. El cuadro se da con más frecuencia en los terceros molares (cordal), sobre todo en los inferiores. Cursa con dolor en zona del tercer molar inferior con irradiación a oído, cuello y amígdalas. Habitualmente es la norma la aparición de trismo en mayor o menor grado. En la inspección intrabucal encontramos una mucosa congestiva y turgente, dolorosa al tacto con secreción purulenta espontánea o a la presión. Como signos asociados destacan:
1. Tercer molar parcialmente erupcionado.

2. Adenopatía
submaxilar.

Celulitis
Es la progresión de la infección al tejido celular subcutáneo desde su origen dentario o peridentario, que provoca una tumefacción dura, difusa y molesta al paciente.

La extensión puede producirse a gran distancia a través de los espacios celulares faciales y cervicales y en algunas escasas ocasiones se asocia a un cuadro general importante que impone el ingreso del paciente en un centro hospitalario.

Entre los signos de alerta debemos tener muy en cuenta:
1. Extensión a espacios celulares del cuello.

2. Elevación del suelo de la boca.

3. Dificultad en los movimientos deglutorios.

4. Disfagia.

5. Disnea.

6. Trismo importante.

Hay que vigilar extremadamente aquellas celulitis localizadas en las regiones mandibular, sublingual suprahiodea y las ubicadas en el espacio pterigomandibular.

En muchas ocasiones no encontramos signos visibles que justifiquen la presencia de dolor bucofacial. Una correcta y minuciosa anamnesis es fundamental para establecer un correcto diagnóstico. Debemos orientar al paciente en las respuestas a las siguientes preguntas:
• ¿Qué le pasa?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Desde cuándo?
• ¿Tiene relación con estímulos?
Con ello, obtendremos una serie de datos que nos permitirán encuadrar el proceso doloroso dentro de alguno de los revisados anteriormente y que podemos encontrar en la Tabla 5.

Bibliografía

1. Donado M. Urgencias en clínica dental. Lab. Rhône-Poulenc Rorer, S.A., 1996.

2. Bascones Martínez A, Manso Platero FJ. Dolor orofacial. Diagnóstico y tratamiento. Ediciones Avances, 1997.

3. Gay Escoda C, Berini Aytes L. Cirugía bucal. Ediciones Ergon, 1999.

4. Horch HH. Cirugía Odontoestomatológica. Edit. Masson-Salvat, 1992.

5. Bascones A. y otros. Tratado de Odontología. Ediciones Trigo. Lab. Smithkline-Becham, 1998.

6. Galego Fea P. El médico en las situaciones urgentes. Las odontalgias. Medicina Integral, 1993.

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