JC Vara:
Creo que un buen diagnóstico y el desarrollo de un plan de tratamiento individualizado para cada paciente es el paso previo ineludible en todo tratamiento con implantes.
Quiero lanzar una serie de preguntas: ¿Hasta dónde podemos llegar con las ortopantomografías? ¿Es necesario siempre realizar un escáner?
¿Qué hay de verdad en la cirugía guiada? ¿Debemos seguir con nuestra cirugía convencional? Porque se habla mucho de cirugía guiada en los últimos tiempos, y creo que puede ser una técnica adecuada para resolver algunos casos.
Y también me gustaría aprovechar que está con nosotros el presidente de la Sociedad Española de Odontología Mínimamente Invasiva, el doctor Carlos Aparicio, para que nos comente su filosofía y las técnicas que engloba, en relación a la cirugía de implantes.
F Hernández Alfaro:
Estamos asistiendo a una revolución tecnológica en el ámbito del diagnostico radiológico en muchas áreas, pero más concretamente en implantología, con la llegada de las unidades de escáner de baja radiación, de haz de cono. Creo que es una tecnología que ha llegado para quedarse.
Yo, si tengo un paciente para cirugía reconstructiva, le voy a hacer un único escáner, porque hacerle dos le va a proporcionar excesiva radiación. Es posible que el planteamiento de cirugía reconstructiva lo haga con una ortopantomografía y me reserve el escáner para la hora de colocar los implantes. Pero esta nueva tecnología y este tipo de exámenes emiten una radiación 30 o 40 veces menor que un escáner convencional, con lo cual se van a convertir en una herramienta habitual, no sólo en implantología sino en odontología. Y creo que, por motivos prácticos, diagnósticos, pero incluso también médico-legales, va a llegar un momento en el que no esté justificado o no se pueda tolerar que se coloque un implante —que es una entidad tridimensional, colocado en algo tridimensional, como la mandíbula o el maxilar— sin contar con un estudio en tres dimensiones. Esto hace poco no podía ser así, porque teníamos un límite por la radiación.
Nuestra universidad incorporará una de estas unidades posiblemente antes del verano. Yo, en nuestro instituto, lo estoy incorporando esta semana, y a partir de ahora no haremos tantas ortopantomografías en estudios implantológicos, sino escáner de baja radiación. Al paciente le puedes hacer uno antes de empezar el tratamiento, otro al colocar los injertos, otro cuando le hayas colocado los implantes y otro, si hace falta, para comprobar cómo están.
A Bowen:
Acerca del tema de radiología, quiero contar una anécdota. Hace años, en una reunión de invierno, un colega estaba mostrándonos un caso suyo. Había realizado una radiografía periapical, porque se encontró con algo extraño que resulto ser un canino incluido. Yo no me podía creer que alguien se pusiera a colocar un implante en el maxilar superior sin hacer un estudio previo. Si yo siempre había tenido claro que la radiografía panorámica era fundamental tal vez esa imagen del año 1997 me lo ratificó.
Un estudio del año 1993 sobre responsabilidad en implantología legal y forense hablaba sobre la importancia de las tres dimensiones. En aquella época poca cosa teníamos, un escáner tipo médico, y se planteaba, desde el punto de vista legal en la legislación francesa, hasta mala praxis el hecho de no haber empleado todos los medios técnicos radiológicos y diagnósticos a nuestro alcance.
Las imágenes de TAC son absolutamente fundamentales en todos los casos que estamos realizando de implantes. Y, desde luego, comparto la opinión de que la utilización del escáner de baja radiación es fundamental, tal vez sean el futuro para la Implantología.
A Padrós:
Tengo que decir que todos estamos enamorados de los nuevos sistemas de escáner, pero quisiera aportar un dato: cuando tienes la absoluta seguridad de que cuentas con la anchura ósea conveniente y tienes una radiografía (estamos hablando, por ejemplo, de un cinco inferior), cuentas con una muy buena anchura de cresta y palpas correctamente ese hueso; por consiguiente, estás absolutamente seguro, no tienes ninguna duda. Pues en ese caso me parece muy bien que el paciente no pague más, creo que es incorrecto que pague más si el profesional tiene todos los elementos de juicio. Ahora, si se tiene la más mínima duda razonable, me parece muy bien que se hagan TACs y todo lo que se considere necesario.
Todavía estoy a favor de la implantología sencilla, pero sólo en algunos casos.
F Hernández Alfaro:
No estoy de acuerdo. Si me permites, a lo mejor lo que hay que hacer es no cobrarle tanto al paciente por el TAC. Además, ahora que están bajando los precios de este tipo de instalaciones —que no son grandes instalaciones, pues ocupan lo mismo que el ortopantomógrafo—, nosotros lo incluiremos en el estudio sin que esto suponga un gravamen.
Sí que es cierto que tal vez en algún caso se pueda trabajar con una radiografía apical, pero si en la rutina diagnóstica de los casos se incorpora el examen 3D, supone una protección en el supuesto de que algún día tengamos un problema. Hoy no, pero en el futuro puede llegar a ser inexcusable no haber hecho un diagnóstico en 3D y seguramente el juez no entienda el argumento de que como era muy caro se lo quisiste ahorrar al paciente.
A Padrós:
Como ya he dicho, yo también soy muy partidario de esta aparatología, pero acepto el argumento de aquella clínica de una población alejada que tiene una periapical, y yo personalmente creo que posee todos los elementos de juicio. ¿Qué es lo que le falta?
No es que esté en contra del TAC, estoy a favor, pero acepto que todavía hay una pequeña parte de tratamientos que se pueden realizar sin TAC.
C Aparicio:
Mi opinión es la siguiente: cuanto más experto soy, más escáneres estoy haciendo. Primero, por una cuestión puramente observatoria, para conocer mejor al paciente; además, me sirve para discriminar al paciente —es decir, saber si tiene ganas o no de hacerse el tratamiento—, y, en tercer lugar, por razones legales: si algún día surge un problema quiero estar totalmente cubierto y seguro de haber usado todos los medios diagnósticos que la tecnología pone a mi alcance.
Estoy convencido de que tú confías plenamente en tus manos y sabes explorar una pared, pero mentalízate, sobre todo si trabajas en grupo, de que hoy hay tres razones fundamentales, como te he mencionado, para hacer un escáner: la puramente exploratoria, la discriminatoria y la legal.
J López Quiles:
El problema legal es evidente, no consiste en que nosotros sepamos o no cuándo y cómo colocar un implante, la cuestión es que va a ser el perito del juez el que determine si tú eres capaz o no de ponerlo. Y el perito del juez no tiene por qué saber tanto como tú de implantes.
Pero esto no es lo más importante, lo verdaderamente importante es el paciente. A él se le puede informar de las distintas posibilidades, decirle que se le puede colocar el implante sin TAC, pero creo que hay que convencerle de la conveniencia de realizárselo. Todos hemos tenido un paciente con un hueso enorme, le hemos realizado una periapical, le hemos tocado la encía, que le hemos medido con un compás, que le has hecho de todo y al final te has encontrado con un hilo de hueso. Con que te hayas enfrentado a un sólo caso así ya hay justificación para realizar estudios radiológicos completos.
A Padrós:
Repito que no estoy en contra del TAC, estoy a favor en un 99% ; pero sigo creyendo, a pesar de lo que decís, que hay un 1% en que, si yo no tengo duda, no tengo porqué encarecerle el tratamiento a mi paciente.
J López Quiles:
Lo que yo haría particularmente es no poner el implante, ¿para qué me voy a arriesgar?, ¿para qué voy a arriesgar al paciente?
A Padrós
Yo, por ejemplo, en un superior siempre haría un TAC, porque el grosor gingival es tan grande que nunca sabes realmente el grosor del hueso, pero en la zona que he dicho, creo que lo percibes perfectamente.
J Alández:
Yo quiero enfatizar, más que en el perito (que sí es preocupante), en que, si el motivo de esta reunión es dar unas recomendaciones, tiene que salir desde aquí, sin ninguna duda, que el implantólogo, el odontólogo tiene que trabajar con TAC siempre. Porque estoy de acuerdo en que una cosa es lo que uno hace en función de la propia experiencia, pero, desde mi punto de vista, lo que tenemos que exponer al grupo de compañeros es un protocolo. Estamos hablando de dos cosas muy importantes: la seguridad del paciente y la del profesional. Y, sobre todo, un procedimiento muy importante, al que haremos referencia cuando hablemos de cirugía guiada, es la protocolización y la estandarización. Lo ideal sería que en las clínicas en las que trabajan varios profesionales el paciente fuera tratado, al menos desde el punto de vista técnico, de manera similar. Y eso sólo lo podemos conseguir con protocolos clarísimos de trabajo. Ahí es donde encaja la cirugía guiada, para que cualquier cirujano con una determinada experiencia tenga la guía sobre dónde colocar un implante.
A Padrós:
Si lo enfocamos así, desde el punto de vista de la protocolización, retiro lo dicho, por una cuestión de protocolo.
M Rocamora:
Yo también preguntaría en voz alta: escáner (de acuerdo), pero ¿y hemograma?, ¿y analítica?, ¿y test microbiológico? Y lo haríamos todo. Yo no tengo tantos años de experiencia como vosotros. Me podéis asegurar que habéis colocado un implante sin haber hecho un hemograma a alguno de vuestros pacientes, pero ¿sería aconsejable también pedir una analítica completa?
De una parte está lo que es de sentido común, en lo que todos estamos de acuerdo, y por otra parte está la realidad de cada día y la maniobrabilidad y la posibilidad de llevar a cabo toda esta serie de cosas.
J Alández:
Para poner implantes se necesita un mínimo de infraestructura. Estamos hablando de un tema de patología general con un tema local, que es muy importante para el éxito funcional y estético. Que sepamos que un implante tenemos que colocarlo un poco más a vestibular o un poco menos porque haya una concavidad en la parte superior del maxilar o en la parte inferior, va a tener una repercusión importante en el resultado de nuestro tratamiento.
Desde un foro como éste, yo creo que tenemos que enfatizar en las medidas de seguridad, no porque sean una cuestión de vida o muerte del paciente, sino de resultado estético y funcional.
Y luego, con la historia clínica del paciente y los medios que se tengan, uno puede asegurarse el tratamiento, y cuanto más, mejor. ¿Le haríamos al paciente un estudio sanguíneo para colocar un implante unitario? No, pero si le vamos a quitar varios dientes y le vamos a colocar, por ejemplo, 14 implantes, entonces posiblemente sí. Ahí está la parte del profesional de la salud.
Pero, desde el punto de vista de la realización práctica en sí del tratamiento, estoy totalmente de acuerdo con lo expresado por Federico, y hemos comentado todos que es muy importante: vamos a colocar algo tridimensional en un lugar que también es tridimensional. Y si tenemos esa posibilidad de diagnóstico, sin ninguna duda, la utilizaremos. Cuántos casos habréis visto en mandíbula, que parece, por ejemplo, una mandíbula muy grande, y si el paciente tiene un periodonto grueso te engaña sobre dónde puedes colocar el implante. Depende de la experiencia profesional, pero te puede confundir. Por eso, creo que, desde un consenso como éste, no puede salir la declaración de que puede realizarse, en casos muy concretos, sólo con una radiografía.
JC Vara:
Ya estamos de acuerdo en la necesidad del escáner, y ahora yo os pregunto: ¿Creéis de verdad que siempre que colocamos implantes lo dirige la prótesis, como opinaba el doctor Feliciano Salagaray hace muchos años?
A Sánchez Turrión:
Debería. Lo que está claro es que el fin de los implantes es colocar la prótesis. Lo ideal seria ver primero qué tipo de prótesis vamos a confeccionar y, en función de la prótesis, qué número de implantes y dónde los vamos a situar. Si se pueden colocar los implantes donde se necesitan, el profesional realizará la prótesis más apropiada; pero siempre desde una planificación correcta. Si sólo se pueden colocar los implantes en determinadas posiciones, no cabe duda que nos condicionará el diseño de la prótesis, pero esto lo debemos establecer en el plan de tratamiento.
Para ello, necesitamos un estudio y un diagnóstico correctos; de ahí deduciremos si podemos colocar los implantes directamente o habrá que hacer otro tipo de tratamiento anterior, para colocar la prótesis que necesito. Es decir, por ejemplo, tengo un paciente con un maxilar con poco hueso a nivel anterior, con gran pérdida de soporte labial, y en ese momento se le pueden colocar seis u ocho implantes, a nivel más o menos anterior; pero la prótesis que le voy a colocar va a llevar una cantidad de acrílico para corregir el espacio protésico y el soporte labial. Porque como dice Misch, sólo se pueden hacer dos tipos de cirugías, bien una cirugía tradicional que cuando falta tejido —en este caso hueso— se injerta de otro lugar (cadera, calota, etc.) o la cirugía plástica, entendiendo por tal el relleno con plásticos de ese tejido que nos falta. Y muchas veces (supongo que todos tenemos casos) el tejido que hay que reponer con los plásticos es realmente aparatoso. En este caso, si quiero una prótesis que no lleve plásticos habrá que reponer el reborde óseo perdido con hueso injertado, siempre que sea factible.
JC Vara:
A todos nos enseñan en las escuelas a realizar encerados diagnósticos, antes de la planificación de un tratamiento; pero, realmente, ¿se hacen muchos encerados diagnósticos? Vosotros, como protésicos, ¿recibís muchos encerados diagnósticos para luego colocar implantes?
R Barrocal:
No se hacen tantos como se deberían de hacer.
G Pradíes:
Si me permites intervenir, tal como se ha formulado la pregunta parece un tanto demagógica. Quiero decir, ¿colocar los implantes donde hay hueso o bien donde el diseño de la prótesis nos obliga? Yo creo que, por supuesto, lo que manda es la prótesis, no queda otro remedio; pero eso no quiere decir que no haya que colocar los implantes donde esté el hueso y adaptar la prótesis, en algunos casos. Aun así, sigue mandando la prótesis, pero lo que tenemos que tener claro es que antes de poner esos implantes ya tenemos que saber que la situación de ese hueso nos va a obligar en nuestra prótesis, que es muy distinto. Y eso, muchas veces, no es la conclusión de haber realizado un encerado diagnóstico. En muchas ocasiones no es necesario realizar un encerado diagnóstico para tener muy claro qué tipo de prótesis vas a poder hacer en función de dónde tienes el hueso, si tienes los conocimientos y experiencia necesaria. Por supuesto, para el momento de la cirugía, la férula realizada sobre el encerado diagnóstico se hará, ahora sí, en el 90% de los casos, insustituible.
J López Quiles:
Ratifico la guía protésica, pero la pregunta tiene trampa. Siempre que haya una solución protésica a un implante que está rodeado de hueso suyo, aunque esté colocado oblicuo, es lo mejor, porque todo lo que sea poner rellenos, membranas, etc., intentando mejorar algo la prótesis es un riesgo que hay que valorar. Eso sí, cuando hace falta injerto no hay que tenerle miedo.
JC Vara:
La pregunta, desde luego, sí tiene cierta trampa, pero a veces encontramos implantes que están colocados donde no tenían que estar, con imposibilidad de colocar una prótesis. Creo que hay muchos profesionales que se dedican a colocar implantes que todavía no siguen ninguna guía, ni protésica ni radiológica, ni ninguna planificación.
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| Armando Badet Desde el punto de vista de estandarizar éxito, siempre debe de ser la cirugía protésicamente guiada |
A Badet:
Yo soy prostodoncista, hablo poco de cirugía porque no coloco implantes; pero os diría que, con el mismo entusiasmo que habéis empleado para defender, por criterios de estandarización de éxito, que todo el mundo use un TAC, debemos defender siempre el encerado diagnóstico, siempre articulador semiajustable. Pero no se le da la misma importancia, no hay articulador semiajustable, no hay encerados diagnósticos, no hay arcos faciales, no hay estudios protésicos…, y en cambio se sigue machacando la parte quirúrgica, que necesitamos TAC porque es tridimensional.
La tridimensionalidad no sólo está en la colocación en el espacio en el hueso del implante, también es relativa al sistema ortognático, dónde está la ATM, cuál va a ser la posición mandibular… Porque todo eso me va a indicar el tipo de prótesis, el tipo de implante.
Desde el punto de vista de estandarizar éxito, siempre debe de ser la cirugía protésicamente guiada, que se debe hacer encerado diagnóstico y que el estudio quirúrgico hay que hacerlo con la misma intensidad que el estudio protésico para llegar a buen fin.
F Hernández Alfaro:
Abundando en esto, aún diría más: no es de recibo —y eso se lo dejamos muy claro a los alumnos del máster que dirijo en la universidad— hacer un TAC si antes no se ha hecho un encerado de estudio, sin una guía radiológica, porque es un fraude para el paciente. Lo estás irradiando y tienes una información general de que, más o menos, hay hueso, pero donde tienes que saber si tienes hueso es en la zona del central, donde vas a poner el implante.
Así que yo añadiría: escáner,por supuesto; pero más todavía, y antes, el encerado diagnóstico y la guía radiológica.
J Alández:
Es clave, pero no solamente ya el encerado diagnóstico, que resulta imprescindible hasta en aquellos casos a que que se ha referido antes Andrés, en los que hay que poner mucha encía artificial. Porque lo verdaderamente importante, al final, es devolverle al paciente su función y su estética, su tercio inferior de la cara, su sonrisa, su forma de hablar y de comer. Siempre advirtiéndole que estamos hablando de una prótesis, no le vamos a poner los dientes que tenía a los dieciocho años.
Y luego decir, además, que estamos completamente de acuerdo en todo, pero también valorar el tejido blando del paciente. Hoy en día el resultado final viene dado por dos aspectos: el blanco, la corona del diente, y el rosa. Hay que valorar muchos factores, el protésico y también el biotipo gingival del paciente.
Existen estudios que nos definen dónde colocar el implante en altura, en profundidad, en mesial, en distal, en vestibular, etc.
Por ejemplo, en profundidad ¿dónde lo ponemos? Se define como 2 mm por encima de la porción más apical de la restauración. ¿Y cómo sabemos dónde son 2 mm por encima de la porción más apical? Pues con un encerado diagnóstico, con una guía quirúrgica.
M Rocamora:
Respecto a la pregunta planteada, que consideráis capciosa: ¿vosotros consideráis que es lo mismo un paciente con edentulismo total, que una arcada con un edentulismo parcial? Es evidente que, en un edentulismo completo, yo puedo utilizar arbotantes, pterigoides, cigomáticos, etc., (para evitar realizar senos o procedimientos regenerativos), combinados con una prótesis cuyo análisis prostodóncico previo permita evitar la regeneración.
La cuestión es que también es muy habitual tener pacientes con unos edentulismos parciales cuyo compromiso estético, por lineas de sonrisa medias o altas, exponen el desequilibrio de blanco sobre rosa. A partir de ahí, ¿ponemos el implante donde hay hueso o donde nos obliga la prótesis adecuada? A partir de ahí nacen las necesidades regenerativas.
Estamos hablando de implantes, sí; pero hay dos grandes bloques de implantes, en edentulismos completos y parciales. La filosofía es completamente distinta. Si existe la posibilidad de colocar en arbotantes e impedir la cirugía regenerativa, es siempre mejor. Una cirugía mínimamente invasiva, mejor para el paciente, más económica, más rápida.
Pero cuando no es posible, porque existen dientes adyacentes, tenemos que colocar los implantes donde la prótesis nos diga, lo cual requiere un esfuerzo brutal para poner la encía donde se debe.
M Aragoneses:
A nosotros nos pasa lo mismo. La prótesis tiene que ir bien por el bien de todos, primero del paciente, claro. Muchas veces se han puesto implantes en anteriores y es imposible hacer un diente en condiciones. Te piden una solución estética imposible.
J Alández:
El tema clave está en el sector anterior.
A Sánchez Turrión:
Estoy de acuerdo en que la rehabilitación con prótesis fija sobre implantes en el sector anterior es la clave. Tenemos que partir de la base de que las prótesis fijas sobre implantes, en general, son antiestéticas en éste sector supero-anterior; o el paciente reúne unas condiciones ideales de espacio protésico y línea de sonrisa o tenemos problemas. Puede ser por la posición de los implantes, pero sobre todo por la reabsorción ósea y la pérdida de soporte; por ello el estudio y la planificación es esencial.
En ocasiones, después del estudio, diagnóstico y realizando una planificación correcta con encerado diagnóstico, se le propone al paciente una prótesis fija convencional; pero si, después de hacerlo, al paciente se le colocan implantes postextracción o dependemos de injertos óseos, debido a la falta de control de la reabsorción del proceso alveolar o de hueso injertado, nos condicionará el tratamiento elegido por falta de estética generalmente. Después de haberlo planificado y haber sometido al paciente a una cirugía más, no has podido conseguir la prótesis fija planificada, será un fracaso profesional y lleva a la pérdida de confianza del paciente.
R Barrocal:
El encerado diagnóstico se puede hacer, pero, luego —una vez que se haya visto que hay hueso— podrá hacer la previsión del trabajo que vayamos a realizar. “Me ha dicho el doctor que podemos colocar unos angulados”. Y hoy en día podemos hacer unos angulados prácticamente de 90 grados. El problema de los angulados son las cargas axiales que vamos a dar a ese implante. Si empleamos angulados totalmente modelados en el laboratorio, las cargas axiales las estamos cambiando totalmente. ¿Cómo va a resultar esta prótesis cuando tenga una carga?
C Aparicio:
No va a tener ningún problema, siempre y cuando el angulado esté ferulizado. Tendríamos que diferenciar aquí entre angulados unitarios y angulados en una rehabilitación. Si rehabilitáis angulados en una rehabilitación, está más que demostrado, en trabajos controlados, que no vas a tener ningún problema.
Estudios in vitro demuestran que la carga en un angulado se concentra en el cuello, pero luego clínicamente no hay ninguna relevancia con el tema, en cuanto a mantenimiento de hueso.
Un implante angulado se puede colocar en determinadas zonas respecto a la estética. El laboratorio está claro que va a tener un problema grave si yo coloco un angulado de 90º en el sector anterior, no sólo por el problema del laboratorio, sino por un problema de tejidos blandos. Todos sabéis que lo que va a hacer un angulado es crear un codo y ese codo va a crear una estrechez vascular que va a acabar, dependiendo del tipo periodontal que tenga el paciente, seguramente en una fenestración del tejido blando.
¿Tendríamos que diferenciar la prótesis anterior de la rehabilitación oral? Yo creo que la rehabilitación completa a un paciente que ya lleva una dentadura completa normalmente no es problemática, porque el paciente (como lleva una completa) ya sabe sonreír, ya sabe llevar el rosa.
Y si hacemos una buena planificación desde el punto de vista biomecánico, la parte estética no va a ser un problema. Otra cosa es si estamos tratando el frente anterior, ahí se va a justificar la regeneración porque no voy a poder conseguir el éxito de la prótesis, que implica no sólo el éxito del implante sino la satisfacción estética de mi paciente, si no hago una regeneración.
Nosotros somos todo lo reacios que podemos a injertar, pero a veces hay que rehabilitar al paciente.
F Hernández Alfaro:
Sobre los injertos, efectivamente los injertos de cadera desaparecen del todo si se dejan suficiente tiempo, igual que el hueso nativo si lo dejas suficiente tiempo sin dientes. Por eso, lo que es clave en la cirugía reconstructiva o regenerativa son los protocolos y luego los tiempos.
Los casos que necesitan zonas donante extraorales son un porcentaje muy pequeño y, por ejemplo, como tuve ocasión de comprobar en mi tesis doctoral, los injertos de cadera no deben esperar más de tres meses antes de ser cargados con implantes, porque al tercer mes empezamos a encontrar pérdidas de hasta el 40-50% de hueso.
No sucede lo mismo con el hueso de origen membranoso, los que encontramos dentro de la boca, o injertos de hueso parietal. Por eso es importantísimo no sólo reconstruir sino saber en qué lapso de tiempo tienes que colocar los implantes, y después saber en qué espacio de tiempo tienes que cargarlos. También hemos visto en nuestra tesis que la carga precoz de esos implantes colocados sobre los injertos mejora la calidad del injerto, mejora los valores de periotest…
JC Vara:
El tema es interesante, pero lo desarrollaremos más tarde. Quisiera retomar la pregunta, por seguir el orden preestablecido, de las limitaciones o no limitaciones de la cirugía guiada. Seguimos en plan de tratamiento, y nos queda claro que todo tratamiento con implantes se debe realizar con un encerado diagnóstico previo a la realización de un escáner
C Aparicio:
Yo quiero añadir una limitación que es clave y es que para hacer cirugía guiada primero hay que saber cirugía convencional.
Estamos, para mí, ante un bulo que nos quieren vender las casas comerciales. Yo he trabajado mucho en esto, tengo bastante experiencia, he contribuido a crear este bulo y me rebelo totalmente ante ello.
Para empezar, la cirugía guiada se nos vende como un paquete, pero en realidad la cirugía guiada son tres cosas: primero, constituye una herramienta diagnóstica fantástica (buena para el paciente y el profesional); después, representa la posibilidad de guiar unos implantes, pero para guiar implantes se necesita saber cirugía abierta, porque, si no, no voy a planificar bien, y si tengo un problema no voy a saber resolverlo; y, en tercer lugar, está el tema de la carga inmediata. Pero no tiene por qué ser un paquete. La carga inmediata es un aspecto que yo, como clínico, tengo que decidir, no quiero que lo decida la casa comercial.
Me rebelo ante lo que considero la sobreexplotación de la cirugía.
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| Antonio Bowen: la cirugía guiada no es la panacea de la implantología |
A Bowen:
Yo estoy de acuerdo contigo. Empecé en el año 99 con clínica de cirugía guiada y he oído muchísimas cosas, frases como que el cirujano artesano había muerto y que a partir de ahora todo iba a ser cirugía guiada. Teníamos argumentos maravillosos para poner implantes en un 6 inferior con técnica de cirugía guiada.
La cirugía guiada evidentemente tiene una parte importantísima, que es una planificación completa del caso. Son casos que evolucionan muy bien, pero son casos que están absolutamente estudiados. Se ha hecho un encerado diagnóstico, se ha hecho una guía radiológica, se ha hecho un estudio de tomografía computarizada, se ha hecho absolutamente todo. Y encima estás delante de la pantalla del ordenador trabajando y viendo en qué punto exacto pones el implante.
Lo más importante de la cirugía guiada, un 70%, es la técnica diagnóstica y, luego, en algunos casos, la aplicación a unas férulas.
Totalmente de acuerdo en que sin cirugía abierta no puedes hacer cirugía guiada. Ventajas, importantísimas. Limitaciones, mayores todavía. ¿En qué casos está indicada? Nosotros indicamos la cirugía guiada en los casos de edentulismo completo o en aquellos casos de los espacios tan sumamente complejos, que realmente con una férula quirúrgica convencional no somos capaces de hacerlo, porque no tenemos la habilidad artesanal o manual para poderlo hacer; pero la cirugía guiada no es la panacea de la implantología.
F Hernández Alfaro:
Yo quiero hacer dos comentarios: primero, sumándome a lo que ya habéis dicho, que igual que es esencial hacer un plan de estudio para luego hacer el escáner; si ya tenemos el escáner resultaría un poco tonto no utilizar el software.
Añadiría a todo el paquete de cosas recomendables (el encerado, el escáner) la necesidad de usar un software, un programa que nos permita simular sobre el ordenador lo que vamos a hacer antes de empezar a molestar al paciente.
También puntualizar dos términos que habéis usado como sinónimos y creo que no lo son: no es lo mismo cirugía guiada que cirugía cerrada. La cirugía guiada puede ser abierta, y creo que en muchos casos tiene que ser abierta. Hay muchos casos de mandíbulas edéntulas con una banda de encía queratinizada mínima, y donde tienes que abrir si quieres tener luego una correcta redistribución de tejidos blandos. Es decir, para hacer cirugía cerrada tienes que tener una información y tiene que haber tejidos, pero no solamente duros; si no hay tejidos blandos creo que muchas veces hay que hacer cirugía guiada, pero abierta. En este sentido, es interesante tener guías de apoyo óseo, o bien mucoso o dental.
M González Menéndez:
Fundamentalmente creo que puedes crear más problemas estéticos con la cirugía guiada que con la convencional, me refiero por no saberla utilizar. El problema lo tienes en el tejido blando, no en el hueso, en la falta de tejido blando suficiente para poder conseguir una buena estética.
JC Vara:
Me sumo a la opinión de Federico, que no toda la cirugía guiada debe ser cerrada, no se deben de asociar; y en muchos casos la manipulación de las férulas puede resultar bastante complicada
J Alández:
A mí me gustaría que de aquí, desde este consenso, también se hiciera la advertencia que han sugerido los anteriores doctores, en el sentido de que estamos ante una cosa que parece fácil pero que no lo es, aunque así nos lo vendan. Y que existe una serie de consideraciones, como son el tejido blando, el tejido duro, etc., que pueden hacer peligrar el resultado final.
Pero como arma diagnóstica me parece fundamental, como arma de guía de colocación de los implantes también, y de ayuda y de protocolización. Y lo que ha comentado Federico también es exacto: esas guías nos van a servir de forma muy importante aunque tengamos que hacer cirugía abierta.
C Aparicio:
Y como arma de comunicación, también, para la gente que trabaja con referidores, o los propios alumnos. Los que estáis en la universidad podríais tener un intercambio no sólo con el paciente.
J Alández:
Y luego, igual que ha separado Federico el concepto de cirugía guiada de los de cirugía cerrada y abierta, diferenciar entre cirugía guiada y mínimamente invasiva. La cirugía mínimamente invasiva, y precisamente tenemos entre nosotros al presidente de la nueva sociedad de odontología mínimamente invasiva, el doctor Aparicio, es una filosofía de tratamiento que se sigue dentro de la medicina, y consiste en provocar el menor daño posible al paciente. Supone seguir la máxima “no lo arregles si no está roto”. ¿Cómo podemos trasladar este concepto a nuestro territorio? Pues si tenemos un tejido duro y un tejido blando en buen estado podemos hacer cirugía mínimamente invasiva. También es mínimamente invasiva cuando extraemos un diente, legramos el alveolo y colocamos un implante sobre ese mismo alveolo, sin haber tocado para nada las papilas. El ahorro, desde el punto de vista de pérdida de tejido, es decir, la preservación que conseguimos con una cirugía abierta en ese caso, le está ahorrando al paciente perder su papila. Esta claro que la cirugía periodontal hace perder tejido blando y tejido duro.
La cirugía mínimamente invasiva no está sólo en la cirugía guiada, sino en la cirugía de preservación, fundamentalmente.
C Aparicio:
Para mí representa un honor ser el presidente de la Sociedad Española de Odontología Mínimamente Invasiva, donde invitamos a reflexionar acerca del momento actual que vivimos los profesionales de la salud en cuanto a que somos cada vez más conscientes de que debemos interferir lo mínimo posible en la salud de nuestros pacientes y realizar tratamientos —o a veces no tratamientos, porque la prevención es lo menos invasivo— que preservan la salud y la vida del paciente con su mayor normalidad.
Como decía, se trata de una filosofía que todos los que estamos aquí compartimos, igual que muchos otros profesionales de la salud, que cada vez incorporamos más a nuestro ejercicio y que produce una satisfacción muy grande y repercute en un mayor crecimiento profesional y personal.
Aquí tienen cabida todas las disciplinas, desde la conservadora, biología, prevención, implantes, cirugía…
JC Vara:
¿Y qué técnicas (implantológicamente hablando) podríamos incluir en esta filosofía?
C Aparicio:
Implantológicamente hablando, en determinadas ocasiones la cirugía sin colgajo puede ser una de esas técnicas, pero no es exclusivo. En ocasiones pueden resultar menos invasivas ciertas rehabilitaciones de pacientes totalmente edéntulos.
Nosotros hoy estamos colocando 2 implantes cigomáticos y 4 implantitos pequeños en el frente anterior, y al día siguiente el paciente se va con unos dientes fijos. Y tenemos un porcentaje de éxito de un 99% largo.
En otros casos habrá otras técnicas que también podrán ser consideradas mínimamente invasivas, por ejemplo, la manera como se extrae un diente.
JC Vara:
Por ejemplo, ¿la técnica de colocación de implantes inmediatos, con o sin levantamiento de colgajo, se puede considerar mínimamente invasiva?
C Aparicio:
Los implantes inmediatos podrían serlo.
¿Cómo podríamos explicarle a un profano qué es mínimamente invasivo? Pues quizás con lo que apuntaba antes Federico de que cuando tengo una destrucción periodontal y preveo que ese diente va a evolucionar a peor, entonces tal vez sea mínimamente invasivo extraer el diente hoy y no esperar a dentro de dos años, cuando se llegue a la destrucción total del hueso y me toque realizarle un injerto.
J Alández:
La colocación inmediata de un implante en un alveolo postextracción sin levantar colgajo si se podría considerar mínimamente invasiva
C Aparicio:
Se podría, lo que pasa es que, aunque no quisiera volver al inicio de la conversación, podríamos considerar también el factor humano, el que coloca, porque poner un implante postextracción es mucho más complicado que un implante en un sitio curado. No sabemos cómo va a ser la reabsorción, no sabemos con precisión a qué altura tiene que estar este implante. Nos lo imaginamos, es verdad, pero tenemos que utilizar una serie de tratamientos coadyuvantes como injertos de tejido conectivo a la vez.
Es difícil ponerle la etiqueta de mínimamente invasivo a un tratamiento.
Dentro de los implantes, seguro que es mínimamente invasivo conservar un alveolo.
M Rocamora:
¿Existe regeneración ósea mínimamente invasiva?
C Aparicio:
Podríamos citar, por ejemplo, los trabajos donde se hace levantamiento de seno, se levanta un poco la membrana, se deja un coágulo dentro y se vuelve a tapar.
Entonces, estás regenerando hueso de manera mínimamente invasiva, porque has tenido que abrir una ventana pero no has puesto ningún injerto.
Otro ejemplo podría ser el de Dennis Tarnow con su técnica del cucurucho famoso, donde está pidiendo que no se coloque un implante postextracción inmediato; primero hay que regenerar el hueso. Y hace este cucurucho con la membrana, rellena, lo tapa y regenera.
M Rocamora:
El uso de una membrana, ¿puede ser considerado un recurso mínimamente invasivo?
C Aparicio
Es difícil, pero yo creo que sí.
J Alández:
Estamos hablando de una corriente de pensamiento de la medicina moderna que siempre ha existido, pero si antes era “grandes cirujanos, grandes incisiones”, ahora es “grandes cirujanos, pequeñas incisiones”.
Ahora, mínimamente invasivo sí, pero seguro. Para esa seguridad han venido estas técnicas de implantología a ayudarnos.
M Rocamora:
Yo creo que cirugía mínimamente invasiva se entiende, para el novel, que es aquella que no requiere de procedimientos regenerativos. De ahí venía la pregunta anterior al respecto de dónde colocamos el implante, si hay hueso o donde la prótesis nos obliga.
Cuando se trata de regenerar 5 mm en el sector anterior hay muchas formas de regenerar. Quiero decir que el concepto de cirugía mínimamente invasiva no debe juntarse con la no necesidad de regenerar, que se tiene que regenerar, que hay biomateriales y elementos sustitutivos de hueso y membrana que necesitan ser aportados para poder regenerar hueso de forma estable.
C Aparicio
Te digo una cosa, no hay que equivocarse. El concepto de ser mínimamente invasivo no va a chocar nunca con la predictibilidad del tratamiento. O sea, que si es necesario abrir, hay que hacerlo. Si tengo que hacer un injerto, yo lo que quiero es liberar esa mucosa sin ninguna tensión, no me voy a andar con tonterías de no despegar demasiado para ser mínimamente invasivo. Lo primero es el pronóstico del tratamiento, y ponerlo en riesgo para ser mínimamente invasivo puede ser contradictorio. Hay que tener claro lo que vas a hacer.
F Hernández Alfaro:
El concepto de cirugía mínimamente invasiva está un poco manido. Es algo que en otras áreas de la medicina ya se maneja y es algo tan sencillo como operar de apendicitis con endoscopia en lugar de abrir. Simplemente se trata de hacer las cosas bien, conseguir la máxima eficiencia en vuestros tratamientos con la mínima morbilidad.
Por ejemplo, si puedo resolver un defecto vestibular con un injerto mandibular no voy a usar un trozo de cadera.
Pero es que eso es algo que siempre hemos intentado hacer así.
J Alández:
No todo el mundo, ni todos los profesionales, lo tienen tan claro. El día a día que se ve son los tratamientos que se podían haber solucionado con un implante inclinado, pues se hace una elevación de seno con un injerto de cresta ilíaca.
De hecho, nosotros en nuestra clínica nos pasamos el día viendo pacientes que ya vienen diagnosticados por otros compañeros como para un injerto de cadera y se soluciona con implantes angulados, por ejemplo, con implantes colocados en disposiciones cigomáticas, pterigoides o tuberosidad.
Esto que parece “de Perogrullo” sería bueno que lo fuera para todos los profesionales. Como se ha dicho antes, hacer las cosas bien, pero desde el diagnostico y el plan de tratamiento.
F Hernández Alfaro:
Hay que dejar claro que, como ha dicho Carlos, el hecho de ser mínimamente invasivo no solamente tiene que estar asociado a intentar molestar lo mínimo al paciente, o hacer lo más fácil posible o lo que yo sé hacer, aunque eso comporte más riesgo biomecánico. Yo también tengo la consulta llena de pacientes en sectores posteriores de maxilar con implantes cortos fracasados a los cuales les tengo que dar tratamiento de senos, probablemente porque en su día no se hicieron las cosas bien, no se hizo un buen diagnóstico.
JC Vara:
Creo que la cirugía mínimamente invasiva está en hacer el menor daño al paciente con el mejor pronostico, pero ¿dónde están los límites? ¿Si hacemos una regeneración, estamos hablando de cirugía mínimamente invasiva? ¿Cuando colocamos un implante cigomático es cirugía mínimamente invasiva o es el implante corto?
Pero por aclarar conceptos, ¿dónde está el límite entre cirugía invasiva y el concepto de mínimamente invasiva?
F Hernández Alfaro
Hay que centrar el concepto. Mínimamente invasiva no significa hacer cirugía sin colgajos, puede ser cirugía con colgajos y sin injertos o con injertos, y que sean más pequeños. Molestar poco al paciente, pero consiguiendo la máxima eficacia con nuestro tratamiento.
Por ejemplo, si un sector posterior lo puedo tratar con implantes angulados o con una elevación de seno con un biomaterial que funciona de maravilla, no hay que sacarle un injerto de cadera al paciente. Si un paciente tiene un defecto brutal por vestibular y quiere estética, si le tienes que hacer injertos, se los haces; pero intenta hacérselos de una zona que te de poca morbilidad, con el menor numero de cirugías posibles.
Yo te diría que el 100% de nuestras cirugías deberían ser mínimamente invasivas. Y si no es que no lo estamos haciendo bien.
JC Vara:
Entonces, nos quedamos con la idea de que mínimamente invasiva es la técnica que busca entre las diferentes técnicas que tengo para elegir, la máxima eficiencia y la mínima morbilidad.
