JC Vara:
El siguiente punto en nuestro orden del día, versa sobre una técnica controvertida, al menos, en los últimos años.

Quiero que hablemos de las ventajas e inconvenientes, así como de los condicionantes de la carga inmediata; y de cuáles son los materiales y los procedimientos protésicos de elección.

Yo creo que hoy en día la carga inmediata es una técnica que se debe ofrecer a todos nuestros pacientes, por tres motivos: primero, por estética; segundo, por la comodidad que representa una prótesis fija frente a una removible sin ninguna fijación dentro de la boca, y tercero, conformar los tejidos blandos para obtener el perfil de emergencia adecuado, y que las papilas se vayan conformando durante el periodo de integración.

Hacemos carga inmediata en todos los casos estéticos, hasta premolares, en los desdentados completos, sean uni o bimaxilares, y en posteriores salvo que sean molares unitarios. Por supuesto, diferenciamos entre estética y función inmediata, nunca una prótesis unitaria entra en función, a pesar de que mi amigo, el doctor Norberto Manzanares, pone en función todo y con gran éxito, pero yo sólo pongo en función inmediata si se trata de rehabilitaciones superiores y/o inferiores completas.

En nuestro caso, la estética o función inmediata se realiza en el mismo día, si son pocas piezas, o si no al día siguiente.

Se toman impresiones intraquirúrgicas de la posición de los implantes con transfers atornillados. Estas impresiones, una vez se vacían en escayola, se posicionan sobre los implantes, pilares mecanizados de 5º sin hexágono interno, para que sea mas fácil la inserción de la prótesis provisional. Sobre estos pilares el técnico de laboratorio incorpora un bloque de resina, sobre el cual modela una prótesis fija atornillada.

Es muy importante indicarle al paciente que siga una dieta blanda, durante el periodo que lleva la prótesis provisional, con lo que se evita, la rotura de esta prótesis provisionales y la perdida de implantes.

Maribel Aragoneses: Para hacer una prótesis provisional inmediata necesitas que exista un diseño previo sobre el que trabajar

M Aragoneses:
De todas formas, habría que diferenciarlas o clasificarlas en varios tipos. Por ejemplo, las inmediatas pequeñas: una pieza o un puente son fáciles de preparar; si son ya trabajos grandes de rehabilitaciones podrían ser de dos formas: una, como dices tú, “inmediata” y, luego, las inmediatas de verdad, que para eso tienes que irte a un sistema como los que hay ahora de férulas guiadas. Está hecho por ordenador, hay unas guías quirúrgicas, se parten los modelos y se hacen unas prótesis provisionales. Todo esto ha tenido que tener primero pruebas de dientes, articulación, y toda una serie de pasos previos.

Para poder hacer una prótesis total o parcial rápida que sea inmediata más o menos a los dos días de poner los implantes, sería necesario tener con anterioridad a la fecha todos los registros y aditamentos que necesitemos para realizarla. Por lo que podríamos dividirlo en tres sistemas:
1. En el caso de tener unas completas o parciales anterior a los implantes se puede tomar la impresión de los estos mismos y en ese momento retocar la base de la dentadura, realizar un rebase conectando algún pilar largo que sobresalga de la mucosa con silicona fluida. Con ello, podremos —sobre la impresión realizada— adaptar los aparatos, que son exactamente igual en la base que la huella de la impresión. Montaremos en articulador, echaremos un frente y utilizaremos los datos de estas dentaduras en cuanto a altura, arco y articulación.

Un vez obtenidos los registros podemos, incluso, devolvérsela al paciente, ya que en laboratorio tenemos suficientes datos como para confeccionar una prótesis roscada con estos frentes. Eliminando los faldones y el paladar ajustándolo a la cresta, conectando los aditamentos de provisionales ya sean metálicos, colados con refuerzo o sin él.

2. En el caso de no tener estas prótesis, procederíamos a hacer prueba de dientes en las partes edéntulas y haríamos los rebases y las impresiones de la misma manera que en el caso antes expuesto.

3. En el caso de prótesis provisionales sobre implantes inmediatas con implantes inmediatos postextracción, se realiza una prótesis en prueba con paladar y vestíbulo, extrayendo del modelo todos los dientes remanentes. Con el fin de poder estabilizarla a la hora del rebase con silicona muy fluida, a boca cerrada y tomada en el mismo momento de la impresión (poniendo a poder ser tres pilares largos para estabilizar, llamado también tripodismos) ésta misma se puede duplicar con resina transparente, para que no haya problema de que se desmonten los dientes. En cualquiera de ellas se monta en el modelo que tiene la misma huella que la medida, pues está tomada en mismo momento. Se monta en articulador, se echan los frentes y se procede a rebajar toda la parte del paladar y la parte vestibular o lingual, ajustando a la cresta los dientes que hemos probado con cera, conectado los pilares para provisionales ya sean colados, metálicos o reforzados.

Es muy importante disponer en el laboratorio de toda esta información, además de la cantidad de implantes, marca, diámetro, etc. para tener todo previsto el día que se ha acordado para confeccionar la prótesis.

Lo que sí está muy claro es que es importantísimo tener toda la predeterminación del trabajo, porque es como hacer una casa, para hacer una prótesis provisional inmediata necesitas que exista un diseño previo sobre el que trabajar. Si aparte de la impresión no tienes nada, ni arco, ni altura, ni forma de dientes, el trabajo es tan provisional que el paciente va a estar muy incómodo.

También están las “tipo Nobel”, de las cuales hemos hecho varias y tampoco funcionan, porque las alturas de las mucosas tienen problemas.
J Alández:
La carga inmediata es un procedimiento peligroso porque es un tratamiento multidisciplinar. Por poner un ejemplo, en la parte quirúrgica, que es de la que yo me encargo más, tenemos que conseguir una estabilidad inicial por encima de 30 Nw. Y varía dependiendo de si el caso es un paciente desdentado total o parcial o es un caso de un paciente que le hacemos unos implantes postextracción.

Como decía Carlos antes, los implantes más complicados que hay son los postextracción, porque desde el punto de vista de la estabilidad, de la emergencia, y de la posición del implante, y sobre todo en el sector anterior, es fundamental hacer un alveolo diferente al que tenía el propio diente.

En manos no muy experimentadas, la carga inmediata es un problema. Es un tipo de tratamiento que anima mucho a hacerse (por la posibilidad de contar con dientes en un día), pero que tiene una serie de complicaciones que podríamos asemejar a lo que decíamos de las membranas de titanio que pueden salir, y de hecho salen, bien, pero en caso de fracaso las complicaciones que ocasionan son luego complicadas de corregir, tanto desde el punto de vista del tejido blando como del duro.
C Aparicio:
Tendríamos que definir carga inmediata o recordar su definición. Hace unos años, en 1992, tuve el placer organizar el primer consenso mundial sobre carga inmediata por encargo de la SEI. Y allí, lo primero que consensuamos fue la terminología, es decir, concretar a qué llamamos “inmediata”. Y se consensuó que carga inmediata es la carga que se aplica entre las primeras 24 y 48 horas. Después podemos hablar de carga temprana si utilizamos una carga anterior al protocolo tradicional, y cuando uno habla de carga temprana es conveniente ponerle el apellido: “en una semana”, “en dos semanas”… Recordad que en la carga temprana, a partir de la tercera-cuarta semana entramos en un periodo peligroso al empezar el periodo de remodelación y es cuando menos estabilidad primaria vamos a tener.

Entonces, una vez aclarada la terminología en cuanto a los tiempos, tendríamos que concretar acerca de la propia carga en sí, tenemos que hablar de lo que es carga funcional, aquella que es completa y que tienen que tocar ambas arcadas, a la carga que utilizamos en un parcial, donde es un tema de estética o de vida social del paciente y nosotros jamás damos carga en un sector anterior, porque va a hacer una función de tipo estético pero no de tipo masticatorio.

Y luego ya podríamos hablar de tipos de prótesis que hacemos en cuanto a las técnicas que podemos utilizar. Yo creo que es un trabajo multidisciplinar. El primer responsable que tiene que decidir si el paciente es o no apto es el que coloca el implante, porque lo que tiene que decir es si le hemos dado o no ese requisito crítico para la carga inmediata que es la estabilidad del implante. Y en ese sentido jugamos con tres factores fundamentales: la calidad del hueso del paciente, la técnica quirúrgica y el tipo de implante.

La calidad del hueso del paciente es obvio: más duro, más blando, más o menos cortical, más o menos cantidad de hueso, etc.

En cuanto a la técnica quirúrgica, si el hueso es blando lo que voy a hacer es una infrapreparación para conseguir la máxima estabilidad del hueso y, en cuanto al diseño macroscópico del implante, utilizaré un implante más expansor.

Con esos tres factores yo puedo jugar como cirujano para conseguir una mayor estabilidad inicial.

A partir de ahí es cuando entra el prostodoncista, que tiene que dar una información precisa y clara al laboratorio, incluso en situaciones que a veces no son las ideales. Y entonces lo que hacemos es que este día le pongo los implantes, le pongo los pilares, las cofias, tomo mi articulación de registros encima de las cofias, las fijo, le tomamos unos registros buenos y lo enviamos al laboratorio. Si es bimaxilar sólo hacemos un maxilar.

Al paciente le damos la prótesis al día siguiente de la intervención. Diría que a un 99% de mis maxilares superiores de los desdentados completos, sin exagerar, damos carga inmediata, y al 100% de los maxilares inferiores. Me interesa más a mí que al paciente.

En las cargas inmediatas, procuramos no hacer extensiones.
A Sánchez Turrión:
Yo distingo entre una prótesis provisional y una prótesis definitiva. En el caso de una prótesis definitiva, una sobredentadura inferior sobre 4 implantes en un desdentado: confecciono una prótesis completa en el articulador para la arcada inferior, una vez que coloco los implantes, tomo la impresión —el laboratorio ya debe conocer qué aditamentos requiere para ese tipo de sobredentadura, para no tener que esperar y que se pueda hacer en ese periodo de 24 o 48 horas—. Entonces el laboratorio me hace la barra, pruebo la barra Y lo más seguro es que ahí se termine.
JC Vara:
Yo hago siempre prótesis fija y lo que más me interesa conseguir con estas provisionales de resina es conformar esos tejidos blandos, conformar esas papilas, o mantenerlas, en el caso de implantes inmediatos, que es lo que más utilizo. Después podré añadir o quitar resina, pero sin levantar la prótesis (en dos meses no levanto esa prótesis, la mantengo, porque siempre la hago atornillada). Es lo único que quiero conseguir, la estética. Creo que hoy no podemos colocar una serie de implantes y mandar a un señor desdentado a su casa, o mandarle con una prótesis completa y que él se las apañe.
A Sánchez Turrión:
¿Y tú crees que siempre se le puede mandar con una prótesis fija?
JC Vara:
Yo creo que sí, siempre se le puede mandar a casa con una prótesis fija.
C Aparicio:
Desdentado completo, sí.
A Sánchez Turrión:
¿Sobre cuántos implantes?
C Aparicio:
Sobre… ocho.
JC Vara:
En mi caso son más implantes. Yo considero que para rehabilitar un maxilar superior con prótesis fija metal porcelana de 14 piezas, necesito un mínimo de 10 implantes, porque quiero tener el menor número de pónticos, y no quiero aflojamiento de tornillos.

Y ya que hablamos del numero de implantes, ¿existe una receta ideal sobre el numero de implantes que debemos colocar, en relación con el tipo de prótesis?.
C Aparicio:
Vamos a clasificarlas como prótesis fija o mucoimplantosoportada, porque puede haber otro tipo de prótesis camuflada como sobredentadura y en realidad es una prótesis fija.

Lo que está demostrado, en toda la literatura, es que para una prótesis superior tipo sobredentadura necesitamos cuatro implantes, mientras que para una inferior dos son más que suficientes, unidos o sueltos.

En cuanto a la prótesis fija implantosoportada, está el famoso “all-in-four”.

El trabajo de Branemark, publicado el año 93, es un trabajo de 10 años con 4 implantes de 7 mm. Pero prótesis fijas, cirugías en dos fases, en todo su tiempo de integración nada de carga inmediata y tenían un 15% de fracasos. Es decir, claro que se puede hacer: prótesis fija sobre 4 implantes con cirugía en dos fases, pero estamos hablando de un 15% de fracasos.

El caso es que, al cabo de un tiempo aparece Paulo Maló que dice ser capaz de colocar 4 implantes en maxilar superior y carga inmediata, y publica un trabajo en el año 95. Pues resulta que el trabajo no lo ha replicado nadie. Sin embargo, a mí no me convence, porque a nadie más le da esos resultados con tal porcentaje de éxitos. No digo que no se pueda, se pueden poner cuatro implantes mecánicamente bien colocados, bien distribuidos y que te funcione. En mandíbula hay rehabilitación, pero en maxilar superior no puede rehabilitarse. Y lo que está pasando es que mucha gente se confía y se sorprenden cuando les falla. Es que estamos bajando el porcentaje de éxito desde un 96-99% a un 90-91%. Y yo no puedo soportar un 9% de fracasos.

Así que yo, cuando quiero carga inmediata pongo 8 implantes, si mi paciente no los puede pagar, le pongo 6 y hago cirugía en dos fases.
A Sánchez Turrión:
¡Ah, ya estamos hablando de cirugía en dos fases…!
Pero ya no es que tengas 6 u 8, es que habrá que tener otros factores en consideración: imagínate que esa persona tiene una reabsorción del proceso de 20 mm, o que es bruxista… ¿también entonces cargas lo mismo, 6 implantes? No podemos generalizar.

A mí lo que me plantea problemas es la planificación global de todo el tratamiento, sobre todo hacerle ver al paciente qué resultados podemos conseguir, y en cuanto tiempo.
J Alández:
Estando de acuerdo en que la planificación de cada paciente es individualizada y tiene sus características propias, de lo que se trata aquí, quizás, es de recoger las opiniones de algunos profesionales.

Al respecto de la opinión manifestada por Carlos al respecto de Maló, yo creo que ya la comunidad científica internacional está de acuerdo en esta situación. ¿Con 4 implantes se puede…? Sí, y estaría muy bien, siempre que no disminuyamos en la seguridad que vamos a aportar al paciente. Fijaos, es importante, que los estudios científicos nos dicen que los implantes postextracción se comportan de manera muy similar a los implantes colocados tras un periodo de cicatrización de 3 a 6 meses. Además, hemos proporcionado datos de artículos de muchos autores que nos dicen que existe una reabsorción de hueso en muy poco periodo de tiempo. Aparte, tenemos la presión de los factores, de las situaciones estéticas y de funcionamiento del tejido blando. Entonces, estamos hablando de técnicas que en manos correctas y con un estudio adecuado funcionan y está avalado científicamente, no estamos improvisando ni inventando nada.

De pronto, nos hablan de esos 4 implantes, pero tenemos que ver un seguimiento. En medicina y en odontología de repente aparece un estudio avalado por casas comerciales donde sube mucho y al poco tiempo deja de utilizarse ese producto. Lo mismo ha pasado con la técnica del “all-on-four”, de pronto ha empezado a utilizarla mucha gente y veréis como cada vez se oye menos. Si fuera yo el paciente, me pondría más implantes.

Y ahora paso a la otra parte de la pregunta, ¿pero cuántos implantes? ¿Cuantos más mejor? Pues los estudios no dicen eso. Siempre que se habla de resultados, y aquí se incluye la estética, nos dicen que por ejemplo en un sector anterosuperior no podemos poner 4 implantes para restaurar 4 incisivos, porque tenemos que tener unas distancias, que conocemos también muy bien, entre implantes o entre implante y diente. Y si queremos colocar 4 implantes, pues tenemos que sumar, restar, y tenemos que planificar en el despacho. Y a eso nos vienen a ayudar estos sistemas maravillosos, que son los sistemas computarizados.

Por eso, ¿10 implantes? Bueno, depende de dónde los coloques. Si fuera yo el paciente, y con estudios avalados científicamente, pondría 8 implantes en maxilar superior y luego lo cargaría con un adecuado torque de la mayoría de los implantes. Si en uno de los implantes, no consigo un torque de 45 tampoco me preocuparía.

Me gustaría enfatizar que el mayor número de implantes va muy en contra de la estética del sector anterior.
JC Vara:
Pero si en el sector anterior tienes reabsorción, cuando no tienes ni dientes ni implantes, ¿cómo manejas esas reabsorciones que se te van a producir? Y creo que para 4 incisivos sí caben 4 implantes, porque lo hemos hecho en multitud de ocasiones y con grandes resultados estéticos a lo largo de los años. Siempre me gusta poner más soporte (más implantes), por lo que pueda pasar en el futuro. No lo sabemos, pero estoy mas seguro al tener mis prótesis mas implantes.
J Alández:
Te digo dónde pongo yo los implantes: en 11-13-15-17 en un lado, o 11-13-15-16, si no tengo hueso (normalmente 17, porque utilizo mucho implante en tuberosidad y además hacemos mucho implante postextracción). Teniendo implantes en 11 y 13, en 12 puede disminuir poco a largo plazo. Dentro de 20 o 30 años no sé lo que ocurrirá, pero en principio, teniendo dos pilares, uno en la zona anterior y otro en la zona posterior, no debe. Siempre he tenido problemas tratando de colocar 4 implantes para sustituir 4 incisivos, aunque mezclaba implantes de distinto diámetro.
A Padrós:
Es que en el grupo anterior la fuerza que se desarrolla es muy pequeña. Nosotros debemos fijarnos para colocar más implantes en la zona de los molares que no de los incisivos, porque ahí ejercemos más del doble de la fuerza. Aparte, cuando vas a hacer fuerza —para la pastilla de chocolate— no utilizas los incisivos, la llevas a las zonas posteriores, que es donde puedes ejercer mas fuerza.

A mí no me gusta mucho la carga inmediata, ya lo sabéis, tengo mis reparos. Pero, desde el punto de vista de estudio científico, los implantes cargados inmediatamente ante cualquier sistema tienen mayor tanto por ciento de contacto óseo que los no cargados inmediatamente. Y esto es un dato muy a tener en cuenta. Los implantes cargados inmediatamente (estoy hablando de estudios con animales) dan un mayor tanto por ciento de contacto óseo.
C Aparicio:
Aparte que, clínicamente hablando, tampoco se sabe la relevancia, a partir de qué cantidad de contacto hueso implante, se puede cargar. Nadie ha definido la cantidad de contacto que necesitamos para cargar un diente. Es un tema empírico.
J Alández:
Lo que está claro es que la carga inmediata funciona, que está avalada científicamente e independientemente de la prudencia de algunos profesionales, o de la infraestructura de trabajar en un equipo multidisciplinar (esto es clave). Es decir, es una cuestión de entrenamiento y de organización, tanto quirúrgica como protésica, pero es algo que no podemos discutir. La carga inmediata está avalada científicamente, tenemos entre un 95 y un 98% de supervivencia de esos implantes.
G Pradíes:
El estudio de Espósito del año 2005, que es además un metaanálisis sobre más de un millar de estudios, de los que al final sólo admite el de Romanos, el de Chiapasco y alguno más —en total cinco estudios—, termina diciendo que, aunque es posible hacer carga inmediata en maxilares con hueso de calidad y cantidad suficiente, no se sabe cuán predecible es ese tratamiento hoy en día.

Entonces, una vez admitido esto, y una vez admitido que yo soy también uno de los que hacen carga inmediata o función inmediata en algunos casos, cuando no me queda más remedio, ¿os parecería bien que lo estructurásemos en tres partes: zona estética por un lado, desdentado total y sectores posteriores libres y que hiciéramos un ejercicio de responsabilidad, igual que lo hemos hecho en el tema de las tomografías?
El doctor Aparicio estará de acuerdo conmigo en que hace falta saber un poquito más de implantología para hacer carga inmediata que para no hacerla, siempre que nuestras prótesis removibles no las termine rebasando nuestro auxiliar mientras nosotros nos cambiamos. Porque yo creo que mucha gente que está huyendo de la carga no inmediata lo está haciendo por las pérdidas de implantes debido a cargas incontroladas de las prótesis removibles, que en el 80 o 90 % de los casos han sido rebasadas por sus auxiliares, sin ningún tipo de control por su parte. Yo no tengo problemas de que me fracasen los implantes cuando no cargo inmediatamente, que también lo hago, pero mis prótesis me las rebaso yo
J Alández:
Efectivamente. Yo hablaría de carga inmediata en sectores estéticos, que no sólo tiene el componente de la función sino el de la remodelación del tejido blando, y carga inmediata en sectores posteriores que yo no la hago.

Pero la función inmediata o la carga inmediata en el sector anterior la veo como una indicación dentro del propio tratamiento implantológico del paciente, no como una aceptación de las exigencias del paciente que se tiene que poner algo. Porque los técnicos de laboratorio hacen unas removibles estéticas, maravillosas, que pueden solucionar el problema del paciente. De hecho, si vemos la evolución histórica de la implantología, en el sector anterior al principio se hacían prótesis removibles que tenían su encía artificial, luego ya se hacían con dientes a tope, y después ni siquiera suturábamos la encía de los alvéolos recién extraídos, para que esa prótesis se metiera materialmente en los alvéolos.

La carga inmediata en el sector anterior considero que entra dentro de mi indicación del tratamiento. En sectores posteriores, del premolar hacia atrás, no lo hago nunca, no me parece que ahí sea una zona estética. Si bien está clarísimo, y es muy importante no perder de vista lo que ha dicho Guillermo de que en los consensos internacionales la carga inmediata en maxilar superior todavía no era un tratamiento que estuviera totalmente demostrado.
C Aparicio:
Yo todavía sería un poco más apurado que Javier, porque a veces incluso en el sector anterior —zona estética— lo eludo todo lo que puedo y no hago carga inmediata.

He dicho antes que yo casi siempre, por no decir siempre, hago carga inmediata en desdentados completos, creo que es una situación muy manejable protésica y quirúrgicamente hablando, porque pones 8 implantes y aunque uno no esté muy estable el otro lo va a estar y todos en conjunto funcionan muy bien, siempre y cuando el paciente sea un poco listo y entienda que tiene que hacer una dieta blanda, obviamente.

Después, yo dividiría los parciales en parcial superior y parcial inferior. En parcial posterior superior a veces hacemos función estética inmediata, desde el canino hasta el molar. O sea, que cuando el paciente sonríe, mis técnicos le han quitado las cúspides palatinas y lo que tenemos son unas caras vestibulares de las que resbala toda la comida pero sonríe y ya tiene dientes. Y en parcial inferior no hago carga inmediata.

Dejadme que comente algo que quería haber dicho y se me ha olvidado. Hablando estadísticamente y haciendo análisis de complicaciones, ¿sabéis en qué pieza de toda la boca fracasan más los implantes? 36 y 46. El mayor índice de fracasos está en el primer molar inferior, no superior.

En cuanto al frente anterior, si tengo varios implantes, cuatro implantitos, caninos y centrales, igual le pongo diente; pero desde luego carga no. Y si tengo un solo diente trataré de ponerle un pilar para preformar tejidos blandos, y el diente ponérselo pegado a los de al lado, en especial si tengo una mordida entrecruzada o tengo poca distancia anterior; pero si es una clase II-I, con un overjet importante, sí, pero si no, no.
JC Vara:
Hace poco publicamos una estadística sobre 1.000 implantes y la mayor incidencia de fracasos se da en mandíbula posterior.
G Pradíes:
Me ha sorprendido que todo el mundo sea capaz de tomar una impresión suficientemente fiable para que al día siguiente tenga la prótesis hecha y que todos los tornillos vayan a su sitio. No creo que sea tan fácil tomar dicha impresión.
C Aparicio:
Guillermo, tú sabes que nosotros hemos publicado cosas en ajuste pasivo, ha sido un caballo de batalla para mí durante muchos años. Bueno, pues da igual. Estamos trabajando con una ventaja y eso sí que está muy bien en el tema de la carga inmediata.

Te voy a explicar el sacrilegio, que no me importa demasiado: tiene truco, porque yo pongo mis muñones de transferencia, tomo la impresión con cubeta de plástico desechable y polieter. Aunque haya una pequeña imperfección, en la prótesis provisional, resulta que el implante no está integrado. Entonces yo atornillo todo, a fuerza muscular de la mano, sin ningún aditamento y ya está; pequeñas discrepancias, me las va a corregir el propio hueso, no estamos hablando de 3-4 mm.

Y lo bueno que tiene es que esa tensión que has incorporado al hueso te la va a absorber, porque va a remodelarse poco a poco y al final te la ha absorbido, con lo cual tu impresión imperfecta se convierte en perfecta. Y lo que es más, esa prótesis provisional que yo tengo en ese momento, cuando ha pasado el tiempo de integración, con un protocolo sencillísimo de arrastre de prótesis y cambiar esos tornillos cortos por unos largos y meto alginato por debajo para tomar un buen registro de tejidos blandos para ver toda la variación.

Román Barrocal: La comodidad de una prótesis provisional fija atornillada también al paciente le interesa

R Barrocal:
La medida es perfecta Y la dimensión vertical también.
C Aparicio:
La medida es perfecta, pero además tu propia medida te está haciendo de compensación de cualquier posible contracción que pueda tener el yeso, aunque sea un yeso piedra de los más precisos, pues te lo está compensando la propia prótesis. Además, tienes, como dices, la articulación y el laboratorio la monta, le saca unas llaves vestibular y oclusal, y tienes toda la información.
M Aragoneses:
Es lo que antes decía yo, todas esas predeterminaciones son las básicas, pero antes de empezar con el implante.
C Aparicio:
Lo que pasa es que lo que dices tú, que me parece muy bien, requiere un tiempo de clínica que yo me ahorro, no porque quiera, sino porque mi paciente quiere ahorrar tiempo. Pero tu protocolo de prepararlo todo antes, me parece más comprensible.
J Alández:
Nosotros hacemos todos los registros previos, y el equipo de prótesis me da la guía quirúrgica que va a ser la prótesis provisional. Entonces, con la guía quirúrgica, yo coloco los implantes —normalmente intenta estar soportada en mucosa o en un diente que luego podamos quitar—. Es la representación fiel del encerado diagnóstico y además lo que buscamos es que tenga la menor movilidad posible. Y esa férula quirúrgica se transforma en prótesis provisional al día siguiente.

Con esta técnica el paciente sabe antes si tiene que llevar encía rosa, porque presenta una pérdida de hueso importante. Antes de ponerse la prótesis definitiva tiene que saber que va a llevar encía rosa o, si va a tener dientes que salen directamente de su encía, lo tiene que ver. Para mí es importante desde el punto de vista de expectativa para el paciente.
R Barrocal:
Así sí se puede hacer provisionales, porque recibes todos los registros antes, y no cuando tienes que empezar de cero, sin ninguna predeterminación anterior, que es muy complicado.
A Badet:
Como resumen de lo que habéis dicho, por mi experiencia clínica y lo que yo pueda saber, yo también creo que habría que diferenciar si son sector anterior, sector posterior, y no es lo mismo sector posterior superior que inferior.

Creo que la carga inmediata en el sector superior y en el sector inferior anterior es una parte más del tratamiento, sobre todo postextracción. Pienso que la preservación de hueso, el manejo del tejido blando, está indicado como tal, como tratamiento de primera elección.

Respecto a si hago una carga inmediata en el sector anterior, si se le da carga o no, si sólo es de función, después de hacer una revisión muy amplia de los artículos, el resultado está al 50%. El 100% coinciden en que no puede haber contactos en excéntrica, y luego las posturas se reparten al 50% entre la gente que le da carga oclusal en céntrica y que no le da. Yo he hecho una revisión muy amplia y no veo que haya un consenso en si tiene o no tiene que haber contacto en céntrica. Incluso hay muchos artículos que están diciendo que ese contacto en céntrica es bueno porque esa carga no es mala, le va a hacer un proceso inferior a los procesos de reabsorción osteoclástica, mejora el nivel de hueso; incluso hay artículos que dicen que la carga inmediata y la real carga en temprana mejora hasta el biotipo. Estoy leyendo artículos de gente que enseñaba biotipos, pongamos finos, en los dientes de al lado y donde habían hecho la carga del implante se había convertido en un biotipo grueso. O sea, un cambio real de biotipo por carga. Por mi parte, yo doy carga en céntricas y no doy carga en excéntricas en el sector anterior.

En el sector posterior estoy con vosotros, pienso que no hay tanta necesidad ni tanta lucha estética por la búsqueda de la papila, luego, si lo puedo ahorrar, no hago cargas inmediatas en sectores posteriores que no tengan estética.

Y respecto a los pacientes edéntulos, estoy de acuerdo con Carlos y Juan Carlos en que hay una tendencia que consiste en intentar hacer carga inmediata a todos los pacientes edéntulos si se puede. Yo pienso que en maxilar funciona muy bien, pues, con un buen número de implantes y con una buena estructura, tarde o temprano se reconocerá que, hechas bien las cosas, la predictibilidad de la carga inmediata del maxilar va a ser prácticamente la misma que en la mandíbula.

Pero si hago una carga inmediata en un paciente edéntulo al cual no le he realizado extracciones —evidentemente previas a colocación de implantes—, hay todo un protocolo diagnóstico. Lo primero es el diagnóstico diferencial entre prótesis fija y sobredentadura que va a depender del soporte de los tejidos blandos, de la línea de sonrisa del paciente y de la relación intermaxilar.

Yo no creo en las prótesis fijas con los faldones hasta arriba, sin posibilidades de higiene, con los dientes hacia fuera para compensar una Clase III esquelética. Creo que está más indicada una sobredentadura que una prótesis fija, y lo que me cuesta mucho creer es en la carga inmediata realizada en pacientes que los desdentamos al momento y les colocamos implantes. Yo ahí es donde he tenido más problemas y más fracasos, no porque fracase el implante, sino porque cuando a un paciente lo desdentamos (y se supone que si lo desdentamos es porque tenía problemas), en un tanto por ciento de veces es imposible sacar los dientes y hacer una determinación que para mí es fundamental, que es la posición de la referencia y la dimensión vertical. En un gran porcentaje de pacientes, cuando los desdentas y ha pasado una hora y media de la intervención, el cóndilo se ha reposicionado, y si has hecho una técnica de férula guiada con la prótesis realizada anteriormente, yo he visto unos casos de cómo se colocaban las prótesis sólo tocaban los sietes y dejaban la mordida abierta anterior por reposición condilar. Yo soy prostodoncista, toda mi vida he luchado con las rehabilitaciones orales con articuladores semiajustables. Pienso que hay que usar articuladores semiajustables, hay que hacer arco facial, etc. y todo eso en una carga inmediata con la prótesis anteriormente hecha en pacientes a los que les saco los dientes.

Pues me cuesta entenderlo, porque yo no sé si seré el único, pero tengo problemas: no me ocluyen las prótesis muchas veces; algunas veces es cuestión de retocar y otras de tirar la prótesis. Dudo de la viabilidad, sobre todo con el protocolo de estudiar primero si el paciente era disfuncional de ATM o no. Si encima de que tiene dientes, el paciente tenía disfunción, contractura muscular, problemas de ATM, pienso que está más indicado desdentar, en aquel momento (si queréis) colocar implantes, pero colocar completas como prótesis, digamos diagnósticas y para estabilizar la posición de referencia, para saber utilizar la dimensión vertical, para solucionar problemas de ATM, y entonces plantear cuál es la prótesis definitiva. Sobre todo porque muchos de estos pacientes a veces son Clases III esqueléticas verdaderas con la reabsorción, pero a veces son unas pequeñas clases III esqueléticas pero muy funcionales con una posición muy protrusiva. En esa relación que parece que es una gran clase III, y crees que va a ser una sobredentadura, y después resulta que cuando le has controlado, y reposicionado el cóndilo, y desrrotado la mandíbula, y le das la dimensión; tira para atrás y puedes puedes pensar que es una prótesis fija, imaginaros la diferencia de planteamiento.
J López Quiles:
Yo no soy prostodoncista y no estoy en contra de la carga inmediata, pero, a día de hoy, quitando el estudio de Espósito de 2005, lo que queda de metaanálisis en 2008, todavía sigue sin haber nada una evidencia científica de carga inmediata en el maxilar superior.
A Badet:
Perdonad por lo que voy a decir, porque no es nada científico, pero a mí me da la sensación de que con este tipo de revisiones pasa lo que hace unos años cuando dudaban de la viabilidad de las coronas unitarias sobre implantes. Estoy seguro de que dentro de un tiempo, no hay discusión, se hará carga inmediata. Sé que no es muy científico, pero la evidencia clínica en nuestras manos es que funciona de maravilla.
G Pradíes:
En los más de mil estudios sobre los que trabaja el estudio de Esposito, uno de los criterios para descartarlos es que están patrocinados por las casas comerciales, y no hay grandes estudios, o es muy difícil, que no estén patrocinados..
J López Quiles:
Totalmente de acuerdo contigo, todos estamos trabajando con la práctica, no sólo con la evidencia científica. Y probablemente más con la práctica que con la evidencia.
J Alández:
Nosotros llevamos mucho tiempo haciendo procedimientos de carga inmediata en el sector maxilar y en el mandibular y creo totalmente en ellos.
JC Vara:
Hay que tener en cuenta también la gran ventaja que supone para el paciente llevar una prótesis fija atornillada, y no tener que llevar una prótesis removible multirrebasada, o ir desdentado.
R Barrocal:
A esas prótesis removibles se le harán dos o tres rebases y tendrá cuatro o cinco o seis roturas, o sea una o dos por mes.

La comodidad de una prótesis provisional fija atornillada también al paciente le interesa.
C Aparicio:
Y no sólo eso. Habrá que contar las veces que va a la clínica, primero para rebasar cada tres semanas o cuatro semanas, depende de cada saliva; la incomodidad de una prótesis removible, el hecho de que requiere mucho gasto de tiempo, y es muy típico lo que ha dicho Guillermo de que esas prótesis terminen incidiendo o sobrecargando uno de los implantes (porque estaba mal rebasada, por ejemplo). En definitiva, yo que trabajo con referidores, cuanto más delicado es el caso yo siempre les devuelvo una prótesis fija inmediata al referidor. Y así yo me aseguro de que la primera prótesis va perfecta, hasta que se integre el implante, porque le instalo una prótesis atornillada fija, que es acrílica con unos cilindros atornillados. Y si entiende el paciente, además, que ha de comer suave, perfecto. Yo creo que al paciente le compensa económicamente mucho.

Miguel González: Al paciente que lleva años con una prótesis removible, yo le recomiendo siempre la carga inmediata

M González Menéndez:
Yo, por ejemplo, al paciente que lleva años con una prótesis removible, le recomiendo siempre la carga inmediata. Porque va a salir de allí con unos dientes fijos, porque vienen decididos a rehabilitarse la boca y ponerse algo fijo, y así marcas la diferencia con el plan de tratamiento. El paciente quiere ver el resultado al momento. Si lleva 10 años con la completa y le dejas otros 3, 4 o 5 meses con la completa pero más incómodo todavía, ante la alternativa real el paciente ni se lo plantea.
J Alández:
Yo estoy de acuerdo contigo en lo importante que también es el aspecto psicológico del paciente, y muchas veces en casos periodontales muy avanzados tiene que pasar de estar dentado (aunque mal dentado) a sin dientes. Porque él con sus dientes se puede desenvolver mal, pero son sus dientes. El aspecto psicológico influye de forma importante, aparte de otros factores que ya hemos considerado.
JC Vara
Quiero recalcar otra vez, porque para mí es muy importante, que una mala dieta del paciente es uno de los factores que te puede hacer fracasar la carga inmediata.
M González Menéndez:
No sé si os pasa, cuando dejáis la prótesis provisional tres meses y luego la cambiáis por la definitiva. Cuando llevan dos meses (no todos los pacientes, pero sí buena parte) se olvidan de lo de la dieta blanda porque se encuentran muy cómodos, y es cuando empezamos a tener roturas de la prótesis provisional.
C Aparicio:
Es que yo creo que está bien tener fracturas. Yo les digo a los pacientes, desde el primer día: necesito un fusible, y tus fusibles son los dientes que te he puesto, aunque efectivamente los pacientes se van confiando con el paso del tiempo.
R Barrocal:
La ventaja de la prótesis provisional en resina es que se puede partir, y cuando pongamos porcelana ya no se va a partir, sino que va a partir el implante.
F Hernández Alfaro:
Me gustaría añadir que nosotros aplicamos los mismos principios de carga inmediata que se han estado comentando a las reconstrucciones con injertos. Si en el momento de la reentrada, las condiciones anatómicas y la estabilidad del implante permiten la carga inmediata.
JC Vara:
¿En que sectores?
F Hernández Alfaro:
Rehabilitaciones completas y en sector estético.

Guillermo Pradíes: Los fracasos que se van a ver son enormes. Porque hay un montón de problemas de unión entre el núcleo de circonio y el recubrimiento estético feldespático

G Pradíes:
No sé lo que opinan los técnicos de laboratorio, pero yo quisiera hacer una llamada de atención sobre el circonio. Una vez más, se pone algo de moda, nos vuelven a vender un producto como la panacea, y opino que los fracasos que se van a ver son enormes. Porque hay un montón de problemas de unión entre el núcleo de circonio y el recubrimiento estético feldespático. Sobre dientes funciona de una manera, porque el sustrato tiene ligamento periodontal y compensa la rigidez del sistema, pero el circonio sobre implantes descansa sobre un sistema rígido, con otro comportamiento totalmente distinto.. Hagamos una llamada de atención hacia la prudencia en el uso de restauraciones totalmente cerámicas sobre implantes más o menos amplias, y sobre todo de esas rehabilitaciones ferulizadas de 7 a 7.
M Aragoneses:
Tienes razón, no tiene unión. Es una unión como la cascarilla de una cebolla, que se une por presión. En muñones, para grupos anteriores de circonio, puede funcionar.
R Barrocal:
Y en unitarios, no hay ningún problema.

En clínica, una oclusión de una rehabilitación de circonio, no se debe tocar y llegar al circonio, porque entonces es fractura segura.
C Aparicio:
Claro, es que estás creando un microdefecto y un cambio de cristalización .
A Badet:
Con respecto al circonio, el Dr. Javier Gil hizo un estudio en Barcelona de un sistema de implantes de circonio, no de prótesis, y el resultado es que se fracturaron un tanto por ciento elevado, una vez puestos en boca. Y el problema que tenía el circonio era el itrio. Sabéis que al circonio se le añade itrio, que es lo que bloquea la aparición de la grieta, pero el itrio se disuelve con el medio oral, tiene una duración limitada en un medio biológico. Lo que no sé es si en las prótesis de circonio, que también llevan itrio, eso tiene algo que ver.
G Pradíes:
No exactamente. La función que tiene el itrio es estabilizar el circonio en fase tetragonal, ya que a temperatura ambiente el circonio se presenta siempre en fase monoclínica. Posteriormente, cuando el material está en la boca ante la existencia de una zona de tensión y/ o fractura, parte del material en fase tetragonal pasa a monoclínica y esto provoca un aumento de la molécula de circonia, que tapa la grieta generada. Obviamente, llega un momento en que todo el circonio ha pasado de tetragonal a monoclínico, ya no puede tapar más grietas y se rompe.
JC Vara:
Entonces, ¿cuál es la aleación metálica ideal?
R Barrocal:
Hoy en lo que se está trabajando, aunque queramos decir lo contrario, es cromo-níquel y cromo-cobalto.
C Aparicio:
Cromo-cobalto yo creo que es el mejor.
G Pradíes:
El tilite está funcionando muy bien. No hay ningún caso publicado de alergias .

Es cromo y níquel con un 4% de titanio.
R Barrocal:
Llevo varios años trabajando con él y cuela muy bien, se queda muy líquido, es muy maleable. Y además, económico.
C Aparicio:
¿Y si alguien te dice que tiene alergia al níquel, qué haces?
G Pradíes:
No hay problema. El fundamento (según el fabricante), es que forma un compuesto intermetálico y no hay disolución del níquel, ni por lo tanto proceso alérgico.

Quiero comentar un tema que antes ha salido, para que quede claro lo que decía Carlos en cuanto a que las sobredentaduras pueden ser implantosoportadas o implantorretenidas. Y que las sobredentaduras de 8 implantes son también sobredentaduras, pero que no se parecen en nada, la filosofía es otra, no tienen nada que ver.
C Aparicio:
Y no te das cuenta de que mecánicamente te puedes cargar los implantes, porque le estás dando carga hasta el 7, y yo he visto perrerías. A veces tienen el concepto de que es una sobredentadura, porque se levanta. Sí, pero tengo hasta los sietes y me estás cargando el implante que está en el 4 y en el 5 con un brazo de palanca de un premolar y dos molares. Hay que tener mucho cuidado con la manera en que se trabajan las sobredentaduras, especialmente estas fresadas con barras, porque son destroza-implantes.
R Barrocal:
En cuanto a sistemas de sujeción de las sobredentaduras, lo primero que hay que pensar muchas veces es en el paciente, hay que estudiar al paciente. A un paciente no le puedes complicar mucho la inserción de la dentadura si se trata de una persona mayor o con problemas, por ejemplo, de enfermedad de Parkinson.

La sobredentadura tiene que ser lo más sencilla posible. Cuando estamos hablando de 3-4 implantes, dos caballitos yo creo que es suficiente.

G Pradíes:
Siempre llamo la atención a los técnicos de laboratorio porque en su ánimo de hacer prótesis de muchísimo ingenio y de muchísima tecnología, suelen combinar distintos tipos de aditamentos y de attaches en la misma sobredentadura, cosa que no parece muy adecuado porque es imposible controlar cuál de ellos está funcionando y cuál no.

Por otra parte, quiero llamar la atención sobre todos los clínicos que están realizando sobredentaduras sobre dos o más bolas, rótulas o ataches tipo locator. En mi opinión, es imposible paralelizar más de dos bolas. Por eso, en todos esos trabajos, al principio la sensación es que ha quedado perfecto y de una manera muy razonable, pero al poco tiempo es fácil observar que sólo dos o a lo más tres de esos ataches están haciendo su función, mientras que los otros desgastan hembras, deforman pilares, etc.
C Aparicio:
Igual pasa con los caballitos.
A Badet:
Personalmente no me gustan mucho las barras, prefiero anclajes individuales, creo que es más sencillo.

Lo que has dicho de las bolas es verdad, es difícil paralelizarlas, pero también depende del sistema. Ahora hay ciertas sistemáticas que sí que permiten paralelizar hasta cierto punto las bolas. Y decir que por criterio personal soy muy partidario de las sobredentaduras. Cuando ya es un tramo largo yo hago mucha prótesis telescópica galvanizada, es mi criterio personal y de mi grupo de trabajo, realizamos multitud de estas prótesis, con protocolo de prótesis fija, y facultativamente, y por parte del paciente también, removible y chequeable.
JC Vara:
¿Qué datos tenéis, por bibliografía o por vuestra propia experiencia de la unión protésica de implante y diente?
G Pradíes:
Hemos revisado bastante bibliografía y tenemos algo de experiencia propia. La realidad es que la bibliografía habla de un 10% de problemas de intrusión del diente. Toda la nueva bibliografía recomienda uniones rígidas y no combinar distintos tipos de prótesis atornilladas a un lado y cementadas al otro, e intentar equilibrar de manera que sea algo razonable o sea un diente y un implante o en todo caso una notable proporción más de unos que de otros. En mi opinión, las ferulizaciones diente-implante sólo se deben hacer, como argumento de resolución en casos que no parece que tengan otra posible alternativa.
A Badet:
Nosotros presentamos una ponencia sobre la unión implante-diente. La conclusión que sacamos es que se puede realizar la unión implante-diente. La mayoría de artículos decía que es un tratamiento exactamente igual de predecible a largo plazo que si hubieses independizado dientes e implantes, incluso había artículos para los que representaba menores problemas mecánicos, por la propiocepción que daba el diente.

Al contrario de lo que se pensaba hace tiempo, el problema de la unión implante-diente no está en el implante, sino en el diente. El único problema que presentaban los artículos era la intrusión dental, y el más pesimista lo hacía en un 5-6% de las veces con una media de un 3%. Y que además desaparecía en su totalidad si la conexión a realizar era en forma rígida, porque con conexiones rígidas no hay descritas intrusiones. Recomendaban conexiones rígidas o telescópicas pero que no tuviesen fricción, y en arcos completos. Por eso, nosotros unimos con bastante frecuencia implantes-dientes con prótesis telescópica.

La contrapartida, desde que hago eso ponemos menos implantes, pero tengo más posibilidades prostodóncicas.
JC Vara:
No me queda —por que el tiempo me lo impide—, mas que hacer una pregunta, que corresponde al último punto del programa, y se la quiero plantear a mi amigo Alejandro, por ser el que más años lleva, de todos nosotros, dedicado al implante: ¿Cuál es el futuro de la Implantología?
A Padrós:
Yo tengo mucho miedo acerca del futuro de la profesión, y tengo mucho miedo de la implantología. Pero a lo que más temo es a los tratamientos, cuando se hace un tratamiento periodontal a un paciente que está bien, que lo recuperas, que le colocas implantes, que el paciente se olvida de todo y después te viene con unos problemas periodontales tremendos y con mucho implante afectado por periimplantitis como consecuencia de la infección.

Se da la circunstancia de que el paciente siempre considera que el diente es suyo y que el implante es tuyo, aunque lo haya pagado. Creo que a la hora de redactar los consentimientos informados tendríamos que tener muy clara esta situación.

El paciente español no es precisamente un dechado de virtudes en cuanto a la higiene, ni de mantenimiento, ni de nada.

En cuanto a si van a aparecer sistemas mejores, me encantaría.

El tema de las células madres y la clonación de piezas me parecen muy prometedores, pero los veo muy lejanos.
F Hernández Alfaro:
En el sentido de la cirugía regenerativa, yo creo que el futuro pasará por la ingeniería tisular; más que el futuro ya empieza a ser el presente. Nosotros hicimos el primer estudio prospectivo randomizado con células madre en adultos, que acabamos hace un par de años, y ahora tenemos un par de estudios en marcha en la Universidad Internacional de Cataluña. En uno de ellos se han obtenido células madre de pulpa dental, y el otro de bola de Bichat. Por supuesto, el camino que media entre el momento actual y el momento en que todo esto sea aplicable clínicamente, con la estabilidad, la predictibilidad y el precio adecuados, me parece que está lejano. Pero es un caramelo muy apetecible para la industria y estoy convencido de que han comenzado a producirse fuertes inversiones en biotecnología dentro del sector.
J Alández:
A mí me gustaría comentar lo que ha dicho Alejandro referente a que hay que hacer las cosas bien, pero también hay que mantenerlo. Hay que inculcar a nuestros pacientes la necesidad del tratamiento de mantenimiento, porque es un tratamiento, y sobre todo en pacientes con afectación periodontal. Porque, en caso contrario, no será infrecuente ver situaciones de este tipo, y que los pacientes nos hagan responsables de que ellos no hayan tenido el cuidado necesario.

Hablando de implantes, desde el punto de vista profesional no está muy bien visto hablar de complicaciones, pero lo cierto es que las hay, y sería importante que los que empiezan en la profesión o quienes están haciendo implantes y creen que es muy sencillo comprendieran que estamos ante tratamientos que pueden llegar a ser complejos y complicados en algunas ocasiones.

Al contrario de Alejandro, yo soy muy optimista sobre el futuro de la profesión, y entre las muchas cosas importantes que se han sacado de esta reunión destaca la idea de que hay que trabajar en grupo. Es mejor trabajar en un grupo multidisciplinar que hacerlo en solitario, esto permite contemplar los casos desde varios puntos de vista.

En cuanto a la plétora profesional, traerá cosas negativas, casi seguro; pero también traerá algo positivo y es que la competencia hará que mejore la formación.

La formación, la experiencia y la forma de trabajar del profesional son, como hemos visto aquí, muy importantes.

Marc Rocamora: Hay un avance que llegará pronto, mucho antes que las proteínas morfogenéticas, y son las superficies de implantes bioactivas

M Rocamora:
Yo también quisiera aportar mi opinión como joven profesional. Hay un avance que llegará pronto, mucho antes que las proteínas morfogenéticas, y son las superficies de implantes bioactivas: titanio que tiene proteínas en la superficie y que atrae a las células que le interesan a la parte del implante, y aleja las que no interesan, con lo cual los tiempos de osteointegración no serán ya de 3 o 4 meses, sino que en 4 semanas podremos tener un implante osteointegrado, con unos índices de contacto de ese implante muy superiores a los que tenemos hoy en día.

En resumen, son metales inteligentes. Se trata de hacer que el titanio sea realmente capaz de discernir, y será de gran ayuda para realizar cargas inmediatas.
JC Vara:
Por ultimo, agradeceros una vez más vuestra presencia y todas vuestras opiniones. El programa era muy ambicioso, pero creo que se han tratado muchos e importantes temas relacionados con la Implantología, y se han quedado otros muchos en el tintero, que en próximas citas se trataran más detenidamente. Muchas gracias.

Conclusiones

• Toda exodoncia debe siempre ir acompañada de un plan de tratamiento.

• Previo a todo tratamiento con implantes se debe realizar:
— Un encerado diagnóstico, a partir del cual se realiza una férula radiológica.
— Un estudio diagnóstico tridimensional, con la férula radiológica.

• La técnica de cirugía guiada, es una herramienta diagnóstica muy importante en el tratamiento con implantes.

• La cirugía mínimamente invasiva busca la máxima eficiencia con la mínima morbilidad.

• La zona donante intraoral de primera elección, para toma de injertos óseos, es en las zonas posteriores de la mandíbula, en el cuerpo mandibular.

• El estándar en la elevación de seno maxilar, es la utilización de biomaterial, salvo en senos muy neumatizados, que se utiliza mezclado con hueso autólogo.

• La experiencia clínica en carga inmediata, en los sectores anteriores del maxilar y mandíbula, y en el tratamiento de desdentados completos, indica que se puede considerar como otra opción mas del tratamiento implantológico.