Restauraciones dentales con cementos de ionómero de vidrio. Técnica sandwich
Figura 1. Situación inicial. Se observa una restauración de composite fracturada e infiltrada en el diente 4.6, así como también caries mesio-oclusal en el 4.5.

Introducción

Los cementos ionómero de vidrio (GICs) son materiales muy utilizados en Odontología, habiendo aparecido en el mercado a mediados de los años setenta (1,2).

Propiedades importantes de los cementos ionómero de vidrio:
– Creación de enlaces químicos con esmalte y colágeno de la dentina.
– Buena resistencia a la compresión (aproximadamente 30 MPa).
– Coeficiente de expansión térmica similar a la de los tejidos dentales.
– Liberación constante de flúor contenido en la matriz, a través de un intercambio de iones a lo largo del tiempo (3,4). El rol de estos materiales dentales es la prevención y bloqueo de la caries (5-7). Ambos hechos, han sido ampliamente descritos en la literatura y les ha valido el nombre de «materiales bioactivos».

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Figura 2. Aislamiento con dique de goma.

Sin embargo, muchas formulaciones de los GICs presentaron un éxito limitado debido a su baja resistencia a la abrasión, a la tracción y por su baja dureza (11-14).

La introducción de la nanotecnología ha permitido, en los últimos años, cambios estructurales importantes en muchos materiales dentales, desde los materiales de impresión hasta las resinas compuestas, y por supuesto, en los cementos ionómero de vidrio, incluso superando, en algunos casos, las limitaciones físicas que se creían insuperables. Gracias a este hecho, las limitaciones de dureza y resistencia de los GICs han sido superadas. Hoy en día, los modernos GICs además tienen una gran translucidez y coloración natural, representando así una solución idónea y estética.

A raíz de la evolución de los GICs y su rol como «material bioactivo», se ha desarrollado un sistema especial de restauración llamado Equia® (GC Europe NV, Bélgica), como solución permanente a largo plazo para restauraciones dentales. Las posibilidades de utilización, durabilidad, eficiencia, comportamiento mecánico y estética, son similares e, incluso, en ciertos casos, superiores a los materiales composites.

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Figura 3. Eliminación de la restauración fracturada y de la lesión cariosa de los dientes 4.5 y 4.6. Nótese la línea de fractura visible en el fondo de la cavidad.

Este sistema restaurador consta de un cemento ionómero de vidrio de alta viscosidad (Equia Fil®), disponible en los colores de la guía Vita® A1, A2, A3, A3’5, B1, B2, B3, C4, y de un barniz fotopolimerizable, con un alto contenido de nanopartículas (Equia Coat®).

El barniz fotopolimerizable (Equia Coat®), una vez aplicado en el diente restaurado después de la aplicación de Equia Fil, se infiltra profundamente en la superficie y en los márgenes de la restauración.

Las partículas de Equia Coat® consisten en polvo de silicio, con un tamaño promedio de 40 nm y se dispersan uniformemente en una solución resinosa que, después de la polimerización, dan a la restauración una alta resistencia al desgaste. El objetivo de este agente de recubrimiento es crear una capa de resina sólida, logrando un espesor promedio de 35-40 micrómetros, que sella y protege, tanto las superficies de la restauración como la interfaz adhesiva entre la restauración y la estructura dental. Esto ayudará enormemente a los clínicos a superar los límites de resistencia a la abrasión y las filtraciones marginales, como desafortunadamente sucede casi siempre con los otros cementos de ionómero de vidrio (19,20).

La fuerza y las propiedades mecánicas de Equia hacen de éste material un sistema especialmente adecuado para las restauraciones de clase I, II, V, realización de muñones, inlays, onlays, coronas y también para la técnica sandwich.

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Figura 4. Colocación de una auto-matriz metálica. A continuación se aplica Equia Fil, auto-fraguable en 2’ 30”.

Presentación del caso

Paciente L.D.P., de 30 años, que acude a la consulta y manifiesta sensibilidad en la zona posterior de la hemiarcada inferior derecha, sobre todo después del consumo de bebidas frías. En el examen clínico se evidencia una restauración de composite fracturada y filtrada en el diente 4.6, así como también caries oclusal en el diente 4.5, ambos vitales (figura 1).

Se decide un plan de tratamiento que planifica la eliminación de la restauración fracturada, la eliminación de caries y su respectiva restauración usando composite, previa colocación del dique de goma (figura 2). La eliminación completa de la restauración fracturada en el diente 4.6 permite observar una cavidad oclusodistal (OD). Se observa también una grieta en la base de la cavidad, que va desde el área distal hacia vestibular, haciéndose más evidente en el área interproximal distal (figura 3). Debido a este tipo de lesión, se decide modificar la técnica de restauración programada inicialmente por la utilización de la técnica sandwich, indicada en pacientes con elevada carga oclusal o cuando es necesario sustituir una reconstrucción en pacientes con medios bucales altamente ácidos.

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Figura 5. Aplicación del sistema adhesivo G-BOND sobre el cemento ionómero de vidrio y en las paredes de la cavidad, secar a presión máxima por 5”, dejar actuar por 10”, y fotopolimerizar 10”.

En este caso, la presencia de la fractura podría causar hipersensibilidad después de la aplicación del sistema adhesivo para el composite, incluso necrosis pulpar, debido a que la fractura puede representar una amplia vía de comunicación entre la pulpa y el fondo de la cavidad. Los cementos ionómero de vidrio pueden promover la remineralización de la dentina, pudiendo, en este caso, generar un modo de reparación del tejido dentinal dañado.

La técnica sandwich consiste en el uso de cementos ionómeros de vidrio como fondo o base cavitaria, para, posteriormente, realizar la restauración con un material composite.

La adhesión formada entre la dentina y el cemento ionómero de vidrio es de tipo químico y a largo plazo. También ha sido demostrado que es posible la adhesión mecánica entre los cementos ionómeros de vidrio y los materiales composites. Esto ha permitido el desarrollo de la técnica sandwich (16).

Existen dos tipos de técnica sandwich: técnica cerrada, cuando el fondo de cemento ionómero de vidrio es completamente recubierto con un material composite; y la técnica abierta, cuando el fondo de cemento de ionómero de vidrio queda en contacto con la cavidad oral. La técnica abierta es de particular utilidad cuando la profundidad de la cavidad supera el margen gingival. En estos casos los cementos ionómero de vidrio tienen la capacidad de resistir el medio ambiente ácido y tolerar la humedad. En el caso actual se ha utilizado la técnica cerrada, debido a que los márgenes de la cavidad eran visibles y supragingivales.

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Figura 6. Reconstrucción con material composite GC
G-aenial® A2.

Los GICs han sido investigados en restauraciones con técnica sandwich abierta y cerrada con resinas compuestas, presentando en éstas diversos grados de éxito y durabilidad (8,9).

En el presente caso el material bioactivo elegido ha sido Equia Fil, que se considera un sistema adecuado para las restauraciones a largo plazo y permanentes de tipo I, II, y V, incluso en áreas sujetas a carga oclusal (19-26). Cementos ionómero de vidrio de alta viscosidad, como Equia Fil, no tienen prácticamente contracción alguna durante el tiempo de fraguado, y su comportamiento final es prácticamente el mismo de la dentina natural. Por esta razón, Equia Fil se puede aplicar en un solo incremento, llenando parte de la cavidad en un solo bloque (figura 4). Después de esperar el tiempo indicado por el fabricante (2’ 30”), se puede efectuar el grabado ácido sobre el cemento ionómero de vidrio y la estructura dental, para después aplicar un sistema adhesivo, creando así un ambiente adecuado para la aplicación del material composite.

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Figura 7. Control de la oclusión, previo pulido.

En el presente caso se ha utilizado G-BOND (figura 5), un sistema adhesivo de séptima generación que no necesita de un grabado ácido preliminar. Este sistema adhesivo no contiene HEMA, la adhesión se consigue mediante la inclusión de dos monómeros funcionales que son el 4-methacryloxyethyl trimetil ácido (4-META) y un éster de fosfato.

La ausencia del HEMA hace de este sistema adhesivo una alternativa ideal para el uso clínico cuando se tiene operadores o pacientes alérgicos al HEMA (17). Se ha demostrado que el sistema adhesivo G-BOND mejora la adhesión entre el Equia Fil y el material composite, creando entre éstos un enlace químico y micromecámico.

Seguidamente se realiza la reconstrucción de los elementos 4.6 y 4.5 con materiales composites, observándose después del pulido un excelente resultado (figuras 6 y 7). Después de tres meses, la reconstrucción se muestra íntegra y funcional (figura 8). La paciente no refiere ningún síntoma doloroso espontáneo o a la masticación.

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Figura 8. Caso clínico
después
de tres meses.
Preservada la vitalidad.

Debido a que las propiedades mecánicas del cemento ionómero de vidrio usado son similares a las características de la dentina natural, no se programa sustitución alguna de la reconstrucción realizada con técnica sandwich, siendo ésta concebida como una reconstrucción definitiva.

Algunos estudios de laboratorio han demostrado que la técnica de sandwich podría ser ventajosa si se compara con las restauraciones en composite o con restauraciones hechas solamente con cementos de ionómero de vidrio, especialmente cuando se examinan los márgenes gingivales de las restauraciones (18,27).

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