Prótesis sobre implantes atornillada: ventajas e indicaciones

Introducción
Cada día es más solicitado por nuestros pacientes los tratamientos rehabilitadores mediante implantes, pero lo que realmente nos están demandando es la prótesis que irá sobre ellos.

El tipo de prótesis que elaboraremos deberá ser elegido desde el momento de la planificación (1), es decir, la prótesis será quien guíe a la cirugía y no al contrario. En implantoprótesis existen dos tipos de rehabilitaciones: fija y removible. En este caso sólo nos referiremos a la primera, la cual puede tratarse de una rehabilitación fija implantosoportada cementada o atornillada. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, sus indicaciones y contraindicaciones. Por ello no podemos afirmar que una es mejor que otra o que como norma siempre utilicemos la misma. En función del caso que estemos tratando nos decantaremos por uno u otro tipo de rehabilitación.

Actualmente la prótesis fija implantosoportada atornillada es la más utilizada en la práctica diaria por la gran ventaja que supone su recuperabilidad (2-3), aunque esta no es la única, ya que también nos evita la presencia de excedentes de cemento y nos aporta una gran retención con elementos protésicos de pequeñas dimensiones (1-3). Estos factores inclinarán nuestra decisión de usar este tipo de prótesis cuando por motivos estratégicos precisemos retirarla para poder elaborar otra nueva por una pérdida de dientes remanentes o incluso de algún implante. Siguiendo con las indicaciones en función de las ventajas expuestas, seleccionaremos este tipo de prótesis cuando la profundidad sulcular sea tal que la eliminación de los restos del cemento esté comprometida (mayor de 3 mm) y cuando tengamos un espacio protésico reducido que impida la colocación de un pilar para cementar con suficiente altura para asegurarnos la retención de la prótesis cementada (4 mm). Por último, la prótesis atornillada nos permite solucionar problemas de disparalelismo, corrigiendo angulaciones insalvables con una prótesis cementada, pero siempre con limitaciones (prótesis fija-removible donde atornillamos una mesoestructura que soluciona el disparalelismo, mesoestructura que recibe una supraestructura removible que contiene los dientes artificiales) (1).

Sin embargo no debemos abocar a su uso indiscriminado ya que no está exenta de inconvenientes. Entre ellos destacamos una mayor dificultad para la consecución de un correcto ajuste pasivo que en las prótesis cementadas, lo que también nos podría suponer un mayor número de sesiones clínicas; se requiere una técnica de laboratorio más especializada; la estética y la oclusión están condicionadas por la localización de las chimeneas, a su vez limitada por la dirección de los implantes; existe un reparto de cargas no homogéneas, las estructuras están debilitadas estructuralmente por el orificio del tornillo, y por último y algo muy importante para el paciente y clínico, presenta mayor número de complicaciones al presentar un tornillo más en su estructura, con los riesgos que ello conlleva (aflojamiento, fractura…) (2-6).

Cuando nos decidamos a atornillar, en nuestro criterio es imperativo no atornillar directamente la prótesis a la cabeza del implante, por los siguientes motivos:
— La estructura de la prótesis será habitualmente colada lo que implica menores propiedades mecánicas que si empleamos pilares mecanizados (prefabricados).
— Los colados presentan en todos los casos una peor adaptación o ajuste que las piezas mecanizadas, por lo que ese será el nivel donde comenzará la creación del espacio biológico (reabsorción ósea periimplantaria).
— En ningún caso empleamos sobrecolados puesto que el metal fundido al contactar con el aro prefabricado de adaptación lo destempla y provoca la aparición de burbujas que permanecerán en la estructura final.

En esta ocasión presentaremos un caso clínico de prótesis implantosoportada atornillada maxilar y mandibular, siendo la segunda una prótesis híbrida, que nos permite reponer dientes y proceso alveolar con un menor número de implantes que los que se precisarían para una rehabilitación fija como la descrita anteriormente (1, 5). Estará indicada en edentaciones totales o parciales con gran reabsorción ósea, en mandíbula, donde las exigencias estéticas y fonéticas son menores (labios cortos, sonrisa gingival, escapes de aire…), aunque hay que tener en cuenta la limitación de las ménsulas o extensiones distales y su posible dificultad para mantener una correcta higiene (6).

Caso clínico
Paciente varón de 69 años de edad, sin patología general de interés, y sin tratamiento farmacológico alguno, desdentado total inferior y parcial superior (clase III de Kennedy), presentando únicamente los caninos superiores con un estado periodontal dudoso, pero que quiere mantener a toda costa, que acude al Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, para la rehabilitación de los implantes osteointegrados que le fueron colocados, tras la oportuna planificación, en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la misma facultad. En total, 11 fijaciones, seis superiores, en posiciones 18, 14, 12, 22, 24 y 26, y cinco inferiores, en 34, 32, 41, 43 y 45, del sistema Brannemark (NobelBiocare). En el maxilar se decidió realizar tres puentes implantosoportados atornillados por motivos estratégicos, ya que, en un futuro, los caninos podrían perderse. Por otro lado en la mandíbula se planificó una prótesis híbrida inferior al precisar reponer una parte importante del proceso alveolar perdido.

Tras la realización de la exploración clínica y radiográfica y del protocolo de osteointegración del departamento, se colocaron pilares mecanizados para atornillar, seleccionándolos en función del espesor de encía, y atornillándolos a un torque de 32 Newtons, posteriormente se llevó a cabo la toma de impresiones a pilar mediante una técnica de doble mezcla con cubeta cerrada estándar tipo Rim-Lock, y silicona de adición (Flexitime, Hareus-Kulzer). Los pilares quedaron en boca con el torque que recomienda la casa comercial. Tras el vaciado con las réplicas correspondientes a cada implante con su pilar, se confeccionaron las planchas bases y rodillos de articulación superior, para el registro de los factores estéticos y del plano oclusal, para la toma de la dimensión vertical y de la relación céntrica y se montó el caso en un articulador semiajustable. El técnico de laboratorio realizó una prueba de dientes en cera para comprobar en boca los registros tomados anteriormente y que nos sirviera de guía para la elaboración de las estructuras metálicas, que en este caso se trató de una aleación de cromo-níquel-titanio para el colado. Se comprobó clínica y radiográficamente el ajuste pasivo de terminación de las prótesis. Se hizo una prueba en bizcocho para comprobar la oclusión en céntrica y que el modelo oclusal correspondiera a una función de grupo. Finalmente se instaló el trabajo en boca, se dio las tres estructuras atornilladas superiores y de la inferior. Antes de la el torque a los tornillos, se obturaron las chimeneas provisionalmente y se le dieron al paciente por escrito las instrucciones y recomendaciones pertinentes. A los tres meses se realizó un control y tras comprobar el torque de los tornillos, la oclusión y demás factores se procedió a la obturación definitiva de las chimeneas.

Bibliografía
1. Del Río-Highsmith J, Grano de Oro-Cordero E, Aguayo-Ruiz G. Selección de pilares en implantoprótesis. RCOE. 2002; 5: 505-517.

2. Cañada-Medinazcoitia L, Del Río-Highsmith J, Martínez-Vázquez de Parga J. Prótesis fija sobre implantes cementada o atornillada. Rev Eur Odont-Estomat 2001; 5: 231-240.

3. Michalakis KM, Hirayama H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restoratios: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18: 719-728.

4. Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JWl, Fiorellini JP. Peri-implant soft-tissue health surronding cement- and screw-retained implant restorations: a multicenter, 3-year prospective study. Clim Oral Impl Res. 2006; 17: 375-379.

5. Rodríguez L y cols. Prótesis híbrida: Características de la prótesis en extensión. Rev Int Prot Estomat. 2005; 4. 424-428.

6. Cruz Martín-Pozo J. Prótesis fija implantosoportada: atornillada o cementada. Una visión desde el laboratorio. Gaceta Dental. 2001; especial verano: 26-39.