El tratamiento quirúrgico habitual, en la sínfisis mandibular, consiste en la colocación de implantes osteointegrados con técnicas convencionales. La posibilidad de aplicación de estas técnicas depende, lógicamente, de que exista una adecuada cantidad y calidad ósea en dicha zona, así como de unos tejidos blandos de características favorables al tratamiento implantológico, en ausencia de patología o tratamientos con bifosfonatos. Existen situaciones en las que tenemos que modificar nuestras técnicas para poder solventar el caso de una manera “sencilla” y predecible.
Entre estas situaciones encontramos:
Inadecuado sustrato óseo
Normalmente por patologías previas dentales que provocan reabsorciones óseas atípicas e intensas. Muy frecuente en el caso de patología periodontal avanzada, sobre todo en aquellos casos de piezas ferulizadas por puentes fijos, que hacen que la decisión de consulta por parte del paciente y la exodoncia se pospongan. Además, encontramos una reacción del hueso perilesional, ante la agresión bacteriana, con gran aumento de la densidad.
También en la actualidad encontramos pacientes con fracaso de implantes por periimplantitis, después de varios años de su tratamiento. En este caso no solo nos enfrentamos a la pérdida ósea producto del fracaso del tratamiento sino que, además, tenemos que retirar quirúrgicamente las fijaciones fracasadas, eliminando para ello aún mas hueso. Sobre todo en el caso de pacientes tratados con implantes cilíndricos lisos, sin espiras, implantes de lámina y yuxtaóseos.
Encontramos también fracturas de implantes colocados en huesos atróficos, sobre todo soportando híbridas fijas.
Presencia de piezas incluidas
Debemos realizar su exodoncia quirúrgica, normalmente coincidiendo con la colocación de los implantes. Tendremos que modificar la técnica para insertar las fijaciones y reconstruir el defecto creado. En este caso la posibilidad de complicaciones es mayor que con la técnica clásica.
Tratamientos con bifosfonatos orales
Como escribimos en la ficha clínica anterior las recomendaciones son:
1.- Uso de implantes cortos, ideal 10-11,5 mm.
2.- Fresado muy progresivo, poco agresivo, con intensa irrigación; fresas nuevas con adecuado corte.
3.- Aumentar el diámetro de la preparación muy poco a poco, pasando mas fresas de las habituales.
4.- Despegamiento mucoperióstico mínimo. Si es posible utilizar técnica casi transgingival, eliminado solo la encía de la zona de entrada del implante.
5.- Preparar al paciente con enjuagues de clorhexidina la semana anterior, intensa higiene dental y cobertura de antibióticos correcta y mantenida.
Para el tratamiento de estos casos necesitamos desplegar toda nuestra destreza quirúrgica, echando mano de aquellas técnicas que nos permitan solventar el caso.
Tenemos que abordar el caso con una información completa, sabiendo con certeza a que nos vamos a enfrentar y con un plan de tratamiento claro y realizable. Es necesario realizar, además de la ortopantomografía, un CBCT del caso para localizar las estructuras nobles y comprobar el alcance de la atrofia, de las lesiones y planificar las alternativas quirúrgicas.
En este caso los programas de cirugía guiada, como Nobelguide nos permiten, aunque no vamos a hacer cirugía guiada, una planificación 3D de la colocación de los implantes.
El gran reto es colocar los implantes con seguridad en la zona de emergencia del nervio mentoniano.
Recordar aquí, como mostramos en las imágenes y de acuerdo a lo descrito hace años por Krekmanov , que la colocación bicortical de implantes inclinados en esta zona, salvando la emergencia del mentoniano e incluso la posición del nervio dentario inferior por lingual , nos permite colocar fijaciones adicionales a las principales, a fin de ayudar a las principales en la distribución de cargas protéticas, disminuyendo los cantilevers. Esta técnica debe ser realizada exclusivamente por cirujanos expertos ya que las posibilidades de yatrogenia son muy elevadas.
Nuestra recomendación es usar Cuidado Anestésico Monitorizado (sedación consciente) en el tratamiento de estos pacientes.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS Y FIGURAS
Caso 1
Figuras 1 , 2 , 3 y 4
Paciente tratado hace años con implantes cilíndricos lisos. En este tipo de implantes la frecuencia de periimplantitis es muy alta. Además el tratamiento de esta periimplantitis es muy difícil y, normalmente, se produce el fracaso de las fijaciones y del tratamiento. La pérdida de implantes condiciona reabsorciones óseas muy marcadas y la presencia de implantes ,aún con unión ósea, implica la necesidad de retirarlos mediante trefinas que, a su vez, provoca más pérdida de hueso.
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En este caso se ha procedido a retirar los implantes remanentes, legrado intenso de la sínfisis hasta conseguir una eliminación del tejido de granulación y una meseta ósea suficiente para colocar nuevas fijaciones.
Caso 2
Figuras 5 a 10
Premolar incluído situado englobando el nervio dentario inferior y con atrofia en anchura. Se realiza la exodoncia quirúrgica del premolar y se colocan fijaciones entre los mentonianos para poder soportar una prótesis híbrida fija.
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Caso 3
Figuras 11 a 18
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Caso 4
Figuras 19 a 22
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Fichas técnicas
Dr. Luis Cuadrado de Vicente
Médico Estomatólogo. Especialista en Cirugía Plástica
Dra. Cristina Canals Salinas
Médico Estomatólogo
Dr. Alfonso García
Odontólogo. Master Implantología Esorib
Dra. Almudena Martínez Bravo
Odontólogo. Especialista Implantoprótesis UCM
Dra. Valeria García
Odontólogo. Esp. Cir. NYU
D. Iñaki Lauret
Responsable Multimedia i²
Dra. María Garrido Salinas
Odontólogo.
Centro i2 de Implantología Madrid
Cristina Cuadrado Canals
Alumna Odontología U. Europea de Madrid
