Resumen
El presente artículo ilustra, a través de un caso clínico, un método ya ampliamente contrastado, que permite realizar rehabilitaciones protésicas tanto sobre pilares naturales como sobre pilares mecanizados o colados en implantes.
Este método es de una predictibilidad garantizada, ya que su uso permite obtener ajustes pasivos, estética y función y por la suma de todo ello satisfacción y durabilidad. La biocompatibilidad que ofrece un Au de 24 quilates, al ser el metal más resistente a la corrosión de toda la naturaleza, es un factor más a añadir a un cúmulo de ventajas hasta ahora no disponibles en un solo método.
Palabras clave
Aurogalvanizados. Doble corona cónica. Telescópicas. Ajuste pasivo.
Introducción
La técnica galvánica se emplea desde hace tiempo en odontología, permitiendo incorporar oro fino de 24 quilates (99,9%) con una técnica de electrodeposición, lo que a diferencia de los colados convencionales, evita la presencia de posibles poros y “rechupes” provenientes de las altas temperaturas que se deben alcanzar en los cilindros de colado y su posterior enfriamiento.
Este hecho junto a la ausencia de tensiones y a la distribución predominantemente axial de las fuerzas de oclusión que ofrecen los anclajes cónicos, ofrece una alternativa muy consolidada y predecible a la retención de las prótesis implantoasistidas.
La posibilidad de confeccionar una doble corona que permita la remoción de la prótesis por parte del paciente y con ello permitir el acceso para una higiene sumamente eficaz, supone una ventaja añadida, que bien explicada no altera en absoluto la sensación de bienestar del paciente y sí aumenta considerablemente la durabilidad del tratamiento gracias a la salud periodontal o periimplantaria obtenida.
La técnica galvánica ya ha superado ampliamente su período de pruebas, y ha demostrado su validez en todos los casos donde se ha empleado.
Son muchos los artículos publicados donde se nos exponen las ventajas y desventajas de atornillar las prótesis sobre implantes o de cementarlas, y en todos ellos, esas ventajas o desventajas están en función de la posibilidad de obtener ajustes pasivos, la dificultad en su confección, la durabilidad o la transmisión o absorción de cargas, entre otros factores.
La técnica de la doble corona cónica aurogalvanizada permite obtener una retención de nuestras prótesis por “succión”. En ella intervienen leyes de mecánica de fluidos, y obviando la posible dificultad tanto en su confección como en su inserción clínica, presenta sólo ventajas.
La experiencia obtenida en la realización de más de 70 casos en los últimos 4 años con galvanizados y en los últimos 9 años con anclajes telescópicos, me permite aseverar que con una lógica explicación al paciente, exponiéndole los pros y los contras de ser portador de una prótesis facultativamente removible, éste siempre acaba prefiriendo esta solución, desechando el cemento y por supuesto los tornillos.
Por mi trabajo cotidiano como prostodoncista, he llegado a la conclusión de que la prótesis implantoasistida debe descansar siempre que se pueda sobre pilares intermedios, y que con ellos como mesoestructura, la opción de atornillar o cementar es igual de válida.
Los únicos inconvenientes que en este último caso son inherentes a las prótesis atornilladas, es su emergencia por las caras oclusales, pero la dificultad o imposibilidad de obtener ajuste pasivo con una prótesis atornillada directa queda anulada o muy disminuida al hacerlo a través de un pilar cónico, ya sea éste, colado o mecanizado.
En el caso clínico que expongo a continuación describo un protocolo de actuación, considerando tanto las ventajas del uso de pilares inter- medios,como de la ubicación de una cofia galvánica (pilar secundario) entre el llamado pilar primario y la supraestructura que incorporará el recubrimiento estético.
Queda fuera del propósito de este artículo enumerar las muchas ventajas que la técnica conlleva ya que han sido motivo de otros artículos ya publicados en esta misma revista y por el mismo autor. La extensa bibliografía publicada hace innecesario insistir en los beneficios de su uso.
Material y métodos
Se describe una rehabilitación superior a una paciente edéntula total con 8 implantes de la firma Klockner, SL (Barcelona. España) distribuidos en ambas hemiarcadas dejando libre la zona anterior, a efectos de facilitar la consecución de una guía anterior y una estética correctas (Figura 1).
En la técnica quirúrgica se siguen los criterios de la Técnica Semisumergida® (TSS), descrita por Padrós y cols. [Rev. Española Odontoestomatológica de Implantes. 1996; 4 (2) 97-101], que consiste en dejar el hombro del implante por encima de la cresta ósea 1,5 mm, favoreciendo la creación de un espacio biológico desde la inserción de los implantes. Al ser la paciente portadora de una prótesis completa mucosoportada, se prefiere tapar los implantes como si de una técnica bifásica se tratara, para que la propia mucosa preserve los implantes de los nefastos roces producidos por la lógica inestabilidad de la completa durante todo el tiempo de oseoaceptación.
De todos modos la TSS permite que los implantes se vayan exponiendo con el paso del tiempo, lo que evita molestas segundas cirugías, ya que como mucho retiramos en ocasiones algún pedículo epitelial residual sobre el implante (Figura 1).
En la toma de impresiones se sigue la técnica híbrida desarrollada por el autor, que consiste en el empleo inicial de una técnica indirecta con transfers de reposicionamiento, y con siliconas de adición mejoradas. Gumprint. KDM (Especialidades dentales Kalma SA, Madrid, España). La incorporación de mezcladoras automáticas StarMix KDM (Especialidades dentales Kalma SA, Madrid, España) permite garantizar un mezclado homogéneo evitando las posibles tensiones endógenas producidas por el inicio irregular del fraguado en el conjunto de la silicona elegida (Figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9).
Se obtiene así un modelo de trabajo sobre el que se hará una plancha base con material en este caso de VLC. Triad (Dentsply DeTrey. York USA), que al ser fotopolimerizable permite trabajarlo en clínica con adición si ello fuera necesario. Esta plancha base se entrega con un tope anterior y con posibilidad de retenerse a los implantes para desprogramar al paciente en la búsqueda de la relación céntrica (Figuras 10, 11,12 y 13).
Otra plancha base del mismo material y con rodetes de oclusión sirve para el registro cráneo maxilar y montaje en articulador semiajustable (Figuras 14 y 15).
Sobre el mismo modelo de trabajo se montan los dientes para la prueba estética, y una vez contrastada se realizan llaves de silicona que permiten confeccionar los pilares primarios o mesoestructura, manteniendo los espacios para la posterior supraestructura y su recubrimiento estético (Figura 16).
Son estos pilares los que se ferulizan en el laboratorio siguiendo los criterios de la Técnica de Sheffield, consistente en envolver cada pilar con resina aproximando un pilar al otro, pero sin contactar. A las dos horas se unen todos los anillos y se siguen dejando apretados a la réplica del implante durante 24 horas (Figuras 17 y 18).
Todo este conjunto ferulizado y ya sin las tensiones de la contracción de la resina, se entrega a la clínica retenido por tornillos de trabajo y con una cubeta individual (Figura 19).
El conjunto ferulizado nos permitirá comprobar si la primera impresión fue correcta. Si algún pilar no ajustara en el hexágono de su implante, debemos cortar la férula y volver a colocar resina, a modo de la técnica de White, sabiendo que el 80% de la contracción de la resina se efectúa durante los primeros 17’. (Figuras 20 y 21).
Una vez todos los pilares correctamente ubicados, se repite la impresión, pero esta vez y por medio de los tornillos de trabajo y la cubeta individual, usando la técnica directa o de arrastre. Con esta impresión de los pilares obtenemos seguridad de su posición y una impresión de los tejidos blandos (Figuras 22, 23 y 24).
El siguiente paso es depositar los pilares con su correspondiente baño en plata conductora en la máquina de galvanizar, PRECIANO (Das Galvanoforming- System Der. Heraeus Kulzer. GmbH & Co. KG.), confeccionando así, las cofias galvanizadas. Este proceso consiste en una cuba electrolítica donde se sumergen los pilares en un líquido con alta disolución de iones Au. Se genera una diferencia de potencial, y por electrodeposición se deposita el Au disuelto que lleva carga + sobre el baño de plata conductora con carga (Figuras 25 y 26).
Con esta técnica se pueden conseguir grosores de 0,2 mm/ 0,4 mm, suficiente para obtener una cofia secundaria que cementada a la supraestructura nos conferirá la posibilidad de retirar la prótesis por deslizamiento (telescópica) (Figuras 27, 28, 29, 30, 31 y 32).
Una vez que tenemos el pilar primario y la cofia secundaria, estamos en disposición de confeccionar con el método tradicional de a la cera perdida, una supraestructura que colada en Ti ajusta sobre el conjunto anterior dejando un espacio para el cemento de entre 0,1 y 0,3 mm, siguiendo los criterios de Sellers y Klimenberg-Murray (Sellers GC. J. Prosthetic Dentistry, 1989). Este dato es importante ya que el espesor de la capa de cemento determina su resistencia a la fractura.
La importancia de mantener una guía anterior y una desoclusión canina nos hace pedir al laboratorio que nos entregue el metal con topes oclusales en los primeros molares y con topes a modo de cúspides caninas para verificar la desoclusión obtenida. Estos topes los hacemos con Pattern Resin LS , GC (que consiste en una resina para modelos de baja contracción, que permite su trabajo a pincel (Figura 33).
Una vez el trabajo acabado en el laboratorio (Figura 34), y para la inserción de los pilares, es conveniente que se nos entreguen los mismos, también ferulizados, aunque sólo sea de dos en dos, ya que en este caso su utilidad es la de poder insertarlos correctamente sin dudas sobre su posición sobre el hexágono (Figuras 35, 36 y 37).
La fijación definitiva de los pilares debe ser estricta y cumpliendo con las directrices que la casa comercial nos haya predefinido en cuanto al torque correcto. En el caso de Klockner® el torque para sus tornillos de fijación es de 25 Nw/cm y para su consecución disponemos de llaves dinamométricas que se angulan al llegar a ese valor (Figuras 38 y 39).
Una vez los pilares primarios fijados con su torque, cerramos la chimenea de acceso a su tornillo con un obturador o cemento provisional, y colocamos “a fricción” la cofia galvánica o corona secundaria (Figura 40, 41, 42, 43, 44, 45 y 46).
Llegados a este punto sólo nos resta colocar en el interior de la supraestructura un cemento que cumpla con los criterios de durabilidad y resistencia deseados. El autor prefiere un cemento de compómero por su fluidez, que permite un preciso posicionamiento de la prótesis, por su insolubilidad, por su alta resistencia y lógicamente por su alta adhesión tanto al metal como a la dentina. Hemos de pensar que cuando estos trabajos se efectúan sobre pilares naturales, la cofia primaria se cementa directamente a la dentina.
La incorporación de resina al ionómero de vidrio, presenta una peculiaridad que lo hace muy interesante en nuestros trabajos de prótesis fija, o como en este caso, y es su falta de adhesión a los tejidos blandos, lo cual aunque en el trabajo que nos ocupa no sea una condición excluyente, sí lo hace muy valorado en prótesis fija convencional, ya que permite la retirada total del sobrante, aunque éste se encuentre oculto en los espacios interproximales.
La sesión de cementado es muy importante y decisoria para el resultado final. Un buen posicionamiento de la supraestructura sobre sus pilares es vital para conservar los parámetros tanto de ajuste como oclusivos. Es por ello que el cemento escogido debe presentar una entrega en cartuchos para su automezclado, garantizando una correcta proporción de los componentes, y con cánulas para poder dispensar el cemento sin acumulación secundaria de aire en el fondo o paredes de la corona. La rapidez de dispensación que estos dispositivos nos ofrecen es importante cuando se está trabajando con un número importante de coronas a cementar simultáneamente. El ce-mento empleado por el autor, StayBond KDM (Especialidades dentales Kalma SA, Madrid), ofrece unos tiempos de trabajo que se sitúan alrededor de los 6’, tiempo más que suficiente para su dispensación homogénea por todas las coronas y su inserción en boca (Figuras 47, 48 y 49).
El proceso de fraguado del cemento se produce con el paciente a boca cerrada y en PIM, con lo cual el ajuste pasivo de la estructura está garantizado. El ser una prótesis removible, aunque siga el protocolo de fija, permite su remoción para eliminar de una manera fehaciente los excesos de cemento (Figuras 50 y 51).
El resto de fotografías sólo muestran la estética que se puede conseguir, y la excelente salud tisular que se obtiene. Las imágenes 52 y 53 muestran la prótesis a medio quitar o a medio poner, con lo que observa el estado tisular en la misma fase del cementado. Una correcta higiene por parte del paciente, facilitada por el hecho de poder retirarse la prótesis, al menos una vez al mes, nos asegura un mantenimiento más eficaz.
El hecho de constituir una prótesis removible nos permite también, que siguiendo los mismos esquemas oclusales del articulador semiajustable, se confeccione en el laboratorio y sobre los mismos pilares primarios una arcada provisional, con lo que, ante cualquier problema de fractura, fisura, etc., de la prótesis definitiva, el paciente pueda colocarse el provisional y entregar la otra para su compostura.
De las fotos 54 a la 63 se desprende el respeto que el autor dispensa hacia una correcta guía anterior, se observa el contacto bilateral y simultáneo de ambos caninos en PIM, y se muestra el intento de conferir en lo posible una desoclusión canina en los movimientos extrusivos. Una desoclusión mutuamente protegida considero es el esquema que más seguridad ofrece cuando rehabilitamos arcadas edéntulas totales.
La estética de la sonrisa es uno de los premios gratificantes que todo profesional obtiene de un trabajo meticulosamente planificado y concebido.
El seguir un protocolo de actuación no sólo nos facilita la consecución exitosa de resultados, sino que ayuda a relajarnos en una profesión ya de por sí muy estresante.
Llegados a este punto me gustaría como resumen hacer constar las innumerables ventajas que esta técnica ofrece tanto para rehabilitar sobre pilares naturales como sobre implantes. Hemos de pensar que sobre el implante situamos un pilar ya sea colado en Au o en Ti, o incluso mecanizado en Ti, con lo cual mejoraremos su nivel de ajuste en la interfase implante-pilar.
Sobre este pilar se sitúa una cofia galvánica en Au fino de 23 quilates, y todos sabemos de la ductilidad y maleabilidad que presenta el Au. Su inserción sobre el pilar primario es a “succión” por leyes de mecánica de fluidos, con lo cual no se producen rozamientos, no hay desgaste y por lo tanto su retención es eterna. Es un espacio capilar cubierto de saliva que impide la abrasión mediante el roce.
Sobre la cofia galvánica se sitúa una supraestructura que va cementada sobre la anterior a boca cerrada y que nos deja una interfase que va “rellena” de cemento.
Todo lo anterior nos proporciona una correcta distribución de cargas al implante-hueso.
Usando una técnica similar, Aparicio C. (Rev. Periodoncia 5; 2: 1995), nos dice que las restauraciones así obtenidas soportan cargas de masticación sin concentración de fuerzas en la unión hueso-implante, y no demuestran síntomas de sobrecarga mecánica o biológica.
El ajuste obtenido entre el pilar primario y la cofia secundaria (< 10 mm) reduce los micro movimientos de la corona respecto al implante, proporcionando exclusivamente fuerzas axiales.
Debo añadir un comentario a lo que nos dice Spiekermann en su Atlas de Implantología (Editorial Masson, 1995, pág. 187): “La técnica telescópica constituye el método de referencia terapéutico para el tratamiento protésico en los casos de disminución notable de la dentición natural. Sin embargo, apenas se ha utilizado en el tratamiento implanto protésico de los enfermos con desdentación completa. Ello obedece, en parte, a que la configuración de los pilares de numerosos sistemas de implantación ofrece problemas técnicos para la fijación firme de los anclajes primarios telescópicos (configuración de los bordes, resistencia a la torsión)”.
Hoy en día con la aparición de hexágonos potentes en algunos sistemas de implantes, este problema queda resulto, con lo que en mi opinión, la rehabilitación con coronas telescópicas (cónicas galvanizadas) debería ser el tratamiento de elección en todas nuestras rehabilitaciones protésicas, por las muchas ventajas que ofrece con respecto a las cementadas y no digamos sobre las atornilladas.
Mi asombro al intentar en su día buscar bibliografía sobre este tema, fue observar que casi toda ella era de autores alemanes. La investigación científica de universidades como la Kiel, Münster y Tübingen, confirmaron las ventajas de la aplicación cotidiana de la técnica de la doble corona. Debo confirmar las palabras de Seitz y Scharl (publicadas en Quintessence, vol. 12; n.º 4: abril 2001), que no existe ningún país en el mundo donde se concentre tanta experiencia y conocimiento clínico y técnico como en los laboratorios y clínicas alemanas.
Es por ello que debo agradecer al laboratorio Rebradent y a su titular el señor José Lucena, formado en Alemania, el haberme posibilitado el conocimiento para su apli- cación, lo que no sólo ha redundado en mi satisfacción personal sino también en la de todos mis pacientes tratados con esta técnica.
Mi propósito al publicar un protocolo serio y racional, en una revista de divulgación científica, no indexada, pero con una amplia difusión, es la de poder llegar al máximo número de profesionales, para que en su valoración incorporen esta técnica al abanico de posibilidades terapéuticas de que disponemos para rehabilitar prostodóncicamente a nuestros pacientes.
Correspondencia:
Dr. José M.ª Arano Sesma
Área de Prótesis, Implantología y Biomateriales.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Internacional de Cataluña.
Sant Cugat del Vallés (Barcelona)
Arano@pulso.com v
