Los doctores Daniel Robles y Héctor J. Rodríguez Casanovas han elaborado para Gaceta Dental este interesante y práctico artículo sobre todo lo que un odontólogo debe conocer sobre el COVID-19 y los consejos a seguir en la clínica dental.

Los Dres. Daniel Robles (i.), licenciado en Odontología por la UCM; Experto Universitario en Implantología y Periodoncia UAL y director Clínico de la Universidad Miguel de Cervantes UEMC y Héctor J. Rodríguez Casanovas, licenciado en Odontología por la Université Paul Sabatier; Master of Science en Periodoncia pro La University of Texas at Houston y Doctor en Odontología por la Universidad del País Vasco.

¿Qué es el COVID-19?
La infección por Coronavirus ha sido considerada por la OMS como una pandemia global. Desde su origen ha supuesto una amenaza para la salud mundial, no tanto por su sintomatología, que también, sino por su rápida propagación y contagio y las complicaciones respiratorias que producen en pacientes con otras afecciones crónicas de base.
El primer brote de neumonía por COVID19 se originó en la ciudad de Wuhan, a finales de diciembre de 2019 (1). Desde entonces, la infección por neumonía se ha extendido rápidamente desde Wuhan a la mayoría de las otras provincias y más de 150.000 casos, en más de 140 países, que aumentan exponencialmente cada día, siendo a día de hoy Italia y España los países que más casos reportan cada día.

Etiología
El virus CoVID-19, comúnmente conocido como coronavirus, de acuerdo con los últimos estudios, tiene un origen similar al SARS-CoV y el síndrome respiratorio del medio este por coronavirus SARS-CoV2, es decir, de origen zoológico. Aparentemente, muy relacionado con un murciélago chino y con el pangoliín como posible transmisor.

Mecanismos de transmisión
Los principales mecanismos de transmisión descritos son las gotas de Pflügge, aerosoles y el contacto directo con superficies contaminadas.

Periodo de incubación
El periodo de incubación está estimado en una media de 5-6 días, aunque existe evidencia de periodos cercanos a los 14 días.

Población de riesgo
Los estudios epidemiológicos demuestran que la población de mayor riesgo en cuanto a síntomas y complicaciones es la que se encuentra en la horquilla de 65-80 años, aunque la población que hace de vector de la infección en mayor medida es la que está entre 25-30 años.
En cuanto a los sectores profesionales con mayor índice de exposición, existe un artículo reciente en el periódico The New York Times, que habla sobre cuáles son las profesiones que mayor riesgo tienen a la hora de contagiarse y contagiar el virus. Este artículo pone en la cabeza a la Odontología como la profesión con mayor riesgo debido a varios factores:
• la atención a pacientes.
• la actividad en la cavidad bucal y la presencia de saliva.
• el trabajo con ultrasonidos, y materiales rotatorios que producen aerosoles.

Sintomatología
Los síntomas clínicos típicos de los pacientes que padecen estas nuevas neumonías virales son: fiebre, tos y mialgia o fatiga con TC torácica anormal, y los síntomas menos comunes fueron la producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis y diarrea.
El desglose más detallado de los síntomas de la enfermedad proviene de un análisis reciente de la Organización Mundial de la Salud de más de 55.000 casos confirmados en China. Estos son los síntomas más comunes y el porcentaje de personas que los tuvieron:

Fiebre: 88%
Tos seca: 68%
Fatiga: 38%
Tos con esputo, o flema, desde los pulmones: 33%
Falta de aliento: 19%
Dolor de huesos o articulaciones: 15%
Dolor de garganta: 14%
Dolor de cabeza: 14%
Escalofríos: 11%
Náuseas o vómitos: 5%
Nariz taponada: 5%
Diarrea: 4%
Tos con sangre: 1%
Ojos hinchados: 1%

COVID-19 es una infección del tracto respiratorio inferior, lo que significa que la mayoría de los síntomas se sienten en el pecho y los pulmones. Eso es diferente de los resfriados que provocan una infección del tracto respiratorio superior, donde tiene secreción nasal y congestión nasal. Esos síntomas parecen estar ausentes en su mayoría para las personas con COVID-19, aunque pueden aparecer. Estudios recientes añaden a estos síntomas la ageusia y anosmia, en pacientes jóvenes.

Posibles rutas de transmisión de COVID-19
Las rutas de transmisión comunes del nuevo coronavirus incluyen transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotas) y transmisión de contacto (contacto con oral, nasal, y mucosas oculares). Aunque las manifestaciones clínicas comunes de la nueva infección por coronavirus no incluyen síntomas oculares, el análisis de muestras conjuntivales de casos confirmados y casos sospechosos de COVID-19 sugieren que la transmisión no se limita al tracto respiratorio, y que la exposición de los ojos puede proporcionar una forma efectiva para que el virus ingrese al organismo (2).
Diferentes estudios han demostrado que los virus respiratorios pueden ser transmitidos de persona a persona a través de contacto directo o indirecto, o mediante gotas gruesas o pequeñas, y el COVID-19 puede también transmitirse directa o indirectamente a través de la saliva. Existe un informe de un caso de infección COVID-19 en Alemania que indica que esa transmisión del virus también puede ocurrir a través del contacto con pacientes assintomáticos (3).
Varios estudios han sugerido que el COVID-19 puede estar en el aire a través de aerosoles formados durante procedimientos médicos.
Los tratamientos dentales a menudo implican procedimientos quirúrgicos en los que se usan jeringas de aire o agua, turbinas de alta velocidad, micromotores y raspadores ultrasónicos. Estos dispositivos producen aerosoles que contienen agentes potencialmente infecciosos, como aquellos encontrados en la sangre, la saliva y la cavidad oral del paciente.
La sangre y saliva del paciente se propagan como aerosoles y gotas durante los tratamientos dentales y se consideran fuentes potenciales de contaminación cruzada, teniendo el potencial de causar infecciones microbianas no solo en pacientes sino también en el personal de la clínica dental. Los aerosoles y las salpicaduras contaminantes también pueden extenderse a las superficies de herramientas y equipos y al entorno general de la clínica dental.
Se recomienda que los dentistas e higienistas dentales usen protección personal
equipo (PPE) como máscaras, guantes, gafas y batas para protegerse ellos mismos de la exposición a los aerosoles infecciosos y las salpicaduras que contienen saliva y sangre del paciente.
La distancia de propagación del aerosol, las salpicaduras y los niveles de contaminación que ocurren durante el tratamiento dental son siempre temas de gran preocupación (4).
(15 marzo 2020 a las 19:28 https://www.rtve.es/noticias/20200315/mapa-mundial-del-coronavirus/1998143.shtml)

¿Cómo podemos ayudar y ayudarnos en Odontología?
Los odontólogos debemos estar familiarizados con el COVID19 o, al menos, con los mecanismos de prevención del contagio directo, así como de las posibles infecciones cruzadas o del papel como vector importante en las vías de transmisión del virus, igual que lo estamos con otro tipo de infecciones.
Debemos, además, conocer qué tipo de medidas extras debemos tomar en momentos de propagación rápida del virus, como en la pandemia mundial, descrita por la OMS, que vivimos actualmente.
Obviamente estamos en un momento en el que crecemos en sabiduría y experiencia, a medida que la pandemia evoluciona, lo cual no es lo ideal, pero, a día de hoy, tenemos claras algunas medidas que podemos tomar en cuanto a la prevención se refiere, teniendo en cuenta, sobre todo, la facilidad que tiene el virus para propagarse entre los aerosoles de la consulta y las gotas de pfflüge como principal vía de diseminación del virus.
Estas recomendaciones están basadas en la «Guía para el Diagnóstico y tratamiento de la Pneumonía por Coronavirus» la «Guía para la prevención y el control de la neumonía por coronavirus en Institutos Médicos» y la «Guía sobre el uso de equipamiento de protección médica y el control de la neumonía por Coronavirus» desarrolladas por la Comisión Nacional de Salud del Gobierno chino y la experiencia del Hospital Odontológico del Este de China relacionados con la prevención del COVID19.
Evaluación del paciente: el odontólogo debe ser capaz de identificar un caso sospechoso de contagio por COVID19. En general, aquellos pacientes que, en estos momentos, cursen fiebre no deben acudir a la consulta. Por ello es importante realizar algunas preguntas, incluso en la pequeña anamnesis telefónica que se realizan, para poder recabar información fundamental que nos haga sospechar.
– Las guías, antes mencionadas, desaconsejan realizar tratamientos sobre pacientes sospechosos de ser portadores del COVID19, posponiendo cualquier tratamiento que no se considere urgencia, al menos durante el tiempo estipulado como cuarentena, durante el cual el paciente desarrollará la enfermedad o no. Y derivando al paciente al hospital para la monitorización de su sintomatología y enfermedad.

Todas estas guías sobre el protocolo de actuación hacen especial hincapié en saber detectar vía telefónica la información necesaria para incluir al paciente en un protocolo u otro. Para ello aconsejan hacer una serie de preguntas, como son:

– ¿Tiene o ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
– ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluida tos) durante los últimos 14 días?
– ¿Ha viajado a países de riesgo los últimos 14 días? (aunque en este punto tendremos que tener en cuenta que, según los datos epidemiológicos que se barajan a día de hoy, España es considerado uno de los países de riesgo, con un crecimiento de contagios similar a los puntos más conflictivos como Italia).
– ¿Ha estado en contacto con personas que hayan tenido cuadros de fiebre, tos, y/o dificultad respiratoria los últimos 14 días?

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es Sí, y no presenta fiebre o presenta temperatura corporal por debajo de 37,3º pospondremos el tratamiento si no es considerado urgencia.
Si la respuesta es Sí a cualquiera de las preguntas, y presenta temperatura por encima de 37,3º, avisar al paciente de posible contagio.
Si la respuesta es No a cualquiera de las preguntas, pero presenta fiebre por encima de los 37,3º, demorar el tratamiento salvo urgencia.
Si la respuesta es No y no presenta fiebre, posponer si no es urgente o tratar con las medidas adecuadas. Aunque a día de hoy, el Consejo General de Dentistas de España recomienda posponer el tratamiento si no se considera urgencia.
En este punto es importante recordar que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), urgencia se puede definir como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.
Urgencia odontológica es la aparición súbita de una condición patológica bucomaxilofacial, que provoca una demanda espontánea de atención, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y eficiente, como dolor, abscesos y traumatismos que son las principales patologías que pueden causar con limitación de la actividad normal del paciente o que puedan suponer un riesgo para el estado general de salud del mismo.
(https://www.minsal.cl/portal/url/item/7f2a6ebf9b5c1580e04001011e014d0e.pdf)

– Higiene y lavado de manos: la transmisión por contacto, y la transmisión oro-fecal han sido descritas como vías frecuentes de transmisión del virus. Por eso, y aunque como personal sanitario, debemos realizarlo de manera frecuente y abundante, durante nuestra práctica diaria, desde estas guías nos animan a hacerlo entre pacientes siendo un lavado exhaustivo y quirúrgico para reducir en lo posible esta vía de contagio (5).
– Medidas de protección personal en la clínica dental (6): de los tres niveles que se describen en cuanto a medidas de barrera, las guías nos aconsejan el nivel 3 para poder prevenir el contagio. Este nivel 3 consiste en gafas de protección ajustadas a la cara con goma, estancas, pantalla facial, utilizar gorro quirúrgico desechable, mascarilla ffp2/ffp3, batas impermeables desechables y guantes de nitrilo. En cualquier caso, sería para el tratamiento de urgencias reales como se aconseja, tratando a cualquier paciente como posible transmisor del virus.
– Enjuagues bucales antes del procedimiento: la guía para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía por coronavirus de la Comisión Nacional de Salud de la República China concluye que los enjuagues más usados en las clínicas dentales, como los enjuagues con clorhexidina, parecen no ser eficaces para matar al virus. Sin embargo, el virus es vulnerable a la oxidación, por lo que aconsejan enjuagues con elementos oxidativos tales como peróxido de hidrógeno al 1% o povidona yodada al 0,2%.
– Uso de dique de goma: está demostrado que reduce en un 70% la concentración de aerosoles.
– Turbinas y piezas de mano con sistema de antiretracción: las piezas de mano y turbinas sin válvulas de antiretracción hacen que se puedan quedar microbios, como bacterias y virus en las mangueras de aire que contaminan dichos conductos por donde el aire sale, y que puede ser una vía de contaminación cruzada muy destacable. La importancia de utilizar instrumental y equipamiento que favorezca la desinfección y la prevención de la contaminación de estructuras que puedan provocar infecciones cruzadas en fundamental en nuestros gabinetes.
– Desinfección del gabinete: debemos desinfectar la clínica y los gabinetes según el «protocolo del manejo de la limpieza y desinfección de superficies de ambiente médico» (WS/T 512-2016) de la Comisión Nacional de Salud de la República de China. Es aconsejable desinfectar a menudo cualquier estructura metálica que suela tocarse de manera frecuente, pomos y picaportes, ascensor en el caso de tener, barandillas… Este protocolo hay que realizarlo después de cada paciente puesto que podríamos desconocer si son positivos o no.
– Instrumental y material: es aconsejable mantener el material y el instrumental almacenado en un lugar donde tengamos el stock, para desplazar al gabinete solo lo que vamos a utilizar en cada intervención.

Conociendo todo esto, no solo podemos ayudar intentando evitar el contagio en la medida de los posible, si no que también podemos ser proactivos en tareas de difusión de la salud o de ayuda a nuestros compañeros y a nuestros pacientes. Para esto existen diferentes iniciativas como diferentes grupos de Facebook que informan sobre las últimas noticias sobre el virus, o que unen al colectivo de odontólogos para estar informados:

https://www.facebook.com/MedicosSolidariosOnline/?__tn__=%2CdK-R-R&eid=ARDa0U_q1Ks5HJx3THF_03khyDwqWt13e8YQBxQFc9t39wX1IoqcG51DwYH6XwEA2kJmBN3f9_CT3D6l&fref=mentions

https://www.actasanitaria.com/profesionales-sanitarios-solidarios-responden-dudas-sobre-salud/?fbclid=IwAR3pfnjE9PaCRJOpx6WHmSZ_KfWGUMPCgfFAPVbpqa_bn3xgJl9Gr7mPtYM

Páginas web que nos nutren de infografías para informar a los pacientes, a nuestro personal y a nuestros compañeros, como la propia página del Consejo General de Dentistas de España… pero quizá lo más importante es que consigamos hacer entender que es una situación excepcional y que, como profesionales sanitarios, estamos para ayudar. Si es posible que mantengamos una línea de contacto para preguntas que puede ser un número de WhatsApp, correo electrónico o similar. Pero, con un horario y que nuestros pacientes sepan y sean conscientes que deberemos hacer un triaje que es previo por cualquier vía telepática durante el periodo de alerta, y que atenderemos solo aquellas urgencias que así lo sean, con el objetivo de intentar evitar al máximo ser vector de contagio, y, por otro lado, por la obligación como sanitarios de tratar dichas urgencias con el fin de evitar que estos pacientes acudan a servicios de urgencias del sistema nacional de salud que están colapsados en estos días.
Son tiempos de solidaridad, y como profesión sanitaria, hemos de ayudar, sin olvidar que deberíamos recibir ayuda de las autoridades de nuestro país.

Enlaces de interés: si eres profesional sanitario te puedes informar en la sección técnica del Ministerio de Sanidad:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm

Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2):
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Procedimiento_COVID_19.pdf

El Consejo General de Dentistas tiene a disposición de los profesionales sanitarios:
https://www.consejodentistas.es/ciudadanos/coronavirus.html

Cursos online de la OMS sobre COVID-19:
-Actualización:
https://openwho.org/courses/introduccion-al-ncov

-Prevención y control:
https://openwho.org/courses/COVID-19-PCI-ES

BIBLIOGRAFÍA
(1) Zhu, N. et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017 (2020).
(2) To, K. K.-W. et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin. Infect. Diseases https://doi.org/10.1093/cid/ciaa149 (2020).
(3) Rothe, C. et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic con- tact in germany. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468 (2020).
(4) Watanabe A, Tamaki N, Yokota K, Matsuyama M, Kokeguchi S, Use of ATP Bioluminescence to Survey the Spread of Aerosol and Splatter during Dental Treatment, Journal of Hospital Infection (2018), doi: 10.1016/j.jhin.2018.03.002.
(5) Meng, L., Hua, F., & Bian, Z. (2020). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. Jounal of Dental Research. https://doi.org/10.1177/0022034520914246.
(6) Peng, X., Xu, X., Li, Y. et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci 12, 9 (2020). https://doi.org/10.1038/s41368-020-0075-9.

2 COMENTARIOS

  1. Recientemente hay estudios de que la “conjuntivitis” es uno de los síntomas primarios de la enfermedad del Covid19. El virus penetra por las mucosas, y una forma de protección para el paciente es colocarle las gafas específicas para ello mientras se está trabajando sobre su cabeza. Por eso, sería excelente que indicaran el “protocolo” a seguir respecto al paciente: calzas, gafas, higiene de las manos, etc. Muchas gracias,