Prof. Dr. Jürgen Manhart

Resumen

Hoy en día los composites directos en la región posterior forman parte del espectro terapéutico estándar en la Odontología moderna conservadora-restauradora. Actualmente, su eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios clínicos también en la región posterior sometida a una notable presión masticatoria. Por lo general, el procesamiento se lleva a cabo por medio de una costosa técnica de estratificación. Este tipo de procedimiento requiere una gran dedicación de tiempo y un coste económico considerable equivalente al gasto necesario. Junto con las posibilidades que ofrecen los composites de alta estética en la aplicación de la técnica policromática de estratificación de capas, existe además una gran demanda en el mercado de materiales basados en composite que sean fáciles, rápidos de tratar, y por consiguiente, económicos, para la región posterior.

Palabras clave: Composite, dientes posteriores, técnica de adhesión, restauraciones directas, restauraciones sin metales.

Introducción

Desde hace más de veinte años, en la región posterior sometida a presión masticatoria se utilizan materiales de relleno de composite como alternativa estética a las restauraciones metálicas, tendencia que ha seguido aumentando especialmente en los últimos años (1). Los primeros datos clínicos relativos a la región posterior, obtenidos a principios de los años ochenta, no fueron muy alentadores debido principalmente a la insuficiencia de las propiedades mecánicas. La escasa resistencia a la abrasión de los materiales del composite de entonces provocaba la pérdida del contorno de la obturación. Las fracturas, las filtraciones marginales y la falta de estanqueidad, como consecuencia del grado de contracción de la polimerización, fueron otros de los factores que limitaban la vida útil de las obturaciones (2-5). Estas deficiencias han podido reducirse considerablemente en los últimos años sobre todo gracias al continuo desarrollo del composite y de los sistemas adhesivos en el sector de materiales (6). Sin embargo, los efectos negativos del grado de contracción de la polimerización (como la falta de estanqueidad marginal, la adhesión insuficiente a la pared de la cavidad o la desviación de las cúspides) siguen siendo el principal problema de los materiales basados en composite (7).

Para la restauración permanente de lesiones mayores de una caries primaria, o para la sustitución de obturaciones antiguas e insuficientes en la región posterior, los composites híbridos o los composites híbridos modificados con nanopartículas son actualmente el material elegido cuando es necesario emplear una técnica de restauración directa. Son requisitos indispensables una correcta utilización de la técnica de matrices y un entorno suficientemente seco en la cavidad (8). Los composites se elaboran mediante técnicas de estratificación en incrementos, generalmente unitarios y con un grosor máximo de capa de 2 mm. Por otra parte, las capas individuales se polimerizan por separado, con tiempos de exposición de entre 10 y 40 segundos, en función de la intensidad de luz de la lámpara y el color o el grado de opacidad/translucidez de la pasta de composite en cuestión. Sobre todo en el caso de cavidades de gran volumen en la región posterior, éste puede ser un procedimiento muy trabajoso, que además conlleva un coste económico elevado. Sin embargo, muchos usuarios prefieren una alternativa a la técnica de estratificación de capas, que resulta compleja y costosa, con el fin de poder utilizar composite de forma más sencilla y económica (9). En los últimos años, han llegado al mercado algunos desarrollos interesantes.

Procesamiento económico de composites en la región posterior

En los últimos años la industria dental ha lanzado al mercado una gran variedad de sistemas de composites de alta estética. Con una correcta aplicación, permiten obtener restauraciones directas que prácticamente ya no se distinguen de la sustancia dental dura y cuya estética compite con la de las obturaciones cerámicas. Estos sistemas de restauración contienen masas de composites en gradaciones de color suficiente y diferentes grados de opacidad o translucidez (por ejemplo, Filtek Supreme XTE, 3M Espe; Ceram-X Duo, Dentsply; Enamel HFO, Micerium; Esthet-X, Dentsply; Venus, Heraeus-Kulzer; Premise, Kerr; IPS Empress Direct, Vivadent). Estos sistemas de composite abarcan en parte más de 30 masas diferentes de composite de distintos colores y grados de transparencia. Por tanto, es indispensable disponer de la suficiente experiencia con estos materiales, que se emplean en técnicas de estratificación con diferentes grados de opacidad o translucidez (10).

Además de las posibilidades que ofrecen los composites de alta estética en la aplicación de la técnica policromática de estratificación de capas, existe una gran demanda (en parte debido a la fuerte presión económica) por parte de los profesionales de la odontología de materiales de composite para la región posterior que sean fáciles y rápidos de procesar y, con ello, económicos (6). Hoy en día, para muchos pacientes ya no entra en consideración la opción de utilizar amalgama, el material de relleno que se utilizara con éxito en las clínicas durante décadas. En lo que respecta a la restauración de defectos en la región posterior, los pacientes solicitan cada vez más las restauraciones sin metales. Muchos pacientes evitan la amalgama tanto por la inseguridad emanente de los posibles efectos secundarios, como por su falta de estética, por lo cual, un número considerable de odontólogos han dejado de ofrecerla. Este fenómeno, por el que también se renuncia cada vez más a las obturaciones de oro, se debe a una mayor concienciación sobre salud dental por parte de los pacientes, que además prefieren que el color de las restauraciones sea similar al del diente natural (11,12).

Para el tratamiento de lesiones en la región posterior sometida a presión masticatoria que no precisa un revestimiento completo de la corona, el odontólogo dispone de alternativas clínicamente exitosas a largo plazo, como las obturaciones con composite, los inlays y onlays de composite indirectos y las obturaciones cerámicas. El espectro de indicaciones asociado al composite directo para la región posterior ha aumentado notablemente, sobre todo, durante los últimos años. Mientras que anteriormente se trataban con composites directos, sobre todo, las cavidades de tamaño pequeño y mediano, a ser posible limitadas por el esmalte, ahora existe la posibilidad de aumentar considerablemente las indicaciones, gracias a la mejora constante y duradera de los materiales de composite y los sistemas de adhesión correspondientes, así como a las conclusiones positivas de numerosos estudios clínicos. Actualmente, los defectos de la clase I y II sin limitación explícita del tamaño, incluso con la sustitución de determinadas cúspides, y sin necesidad de una limitación circular del esmalte, se tratan con éxito mediante restauraciones directas de composite. Sin embargo, sobre todo en el caso de defectos muy pronunciados, se debería comprobar siempre si en cada caso concreto no se debería dar prioridad a una restauración indirecta (obturación cerámica o de oro), con el objetivo de conseguir una mejor estabilización de la sustancia dental dura debilitada, o en caso de un acceso difícil a la zona a tratar o posibles problemas en la configuración del contacto interproximal. Si es imposible conseguir un entorno lo suficientemente seco y existe el peligro de que haya puntos de la cavidad que se contaminen con sangre, saliva o fluido crevicular gingival, se debe evitar completamente una restauración adhesiva.

Las obturaciones con composite constituyen una buena alternativa para el tratamiento de los dientes posteriores (13). Sin embargo, en este caso se deben tener en cuenta las reglas básicas de la técnica de adhesión; por ejemplo, el cumplimiento minucioso del protocolo de adhesión, la técnica de incremento teniendo en cuenta la profundidad de resistencia a la compresión de cada una de las capas del composite, una fotopolimerización suficiente, y un acabado y un pulido meticulosos (14). Por lo general, las restauraciones adhesivas muestran una sensibilidad relativamente alta a la técnica. El mismo material suele mostrar diferencias significativas según el usuario en cuanto al éxito de la aplicación (15).

El cumplimiento adecuado de las reglas de la técnica de adhesión supone mucho tiempo para el odontólogo. Este tiempo invertido se refleja en el precio, calculado según el gasto necesario. Sin embargo, muchos pacientes con seguro médico no están en condiciones de asumir los costes adicionales como cargo adicional del seguro. Ante este grupo de pacientes con seguro, el odontólogo enfrenta diariamente el siguiente dilema:

1. El paciente no desea amalgama.

2. Los cementos ionómeros de vidrio (y derivados), así como otros materiales de relleno con cemento ya no se consideran adecuados para una restauración permanente, ya que existe el peligro de fractura o desgaste en la zona sometida a presión masticatoria (16).

3. El pago adicional por restauraciones de composite de varias capas, ancladas con un adhesivo dentinario y directas, está por encima del presupuesto del paciente.

4. El revestimiento de la corona todavía no está indicado y también supondría un notable gasto adicional  para el paciente.

Por otro lado, no se puede exigir al odontólogo que aplique unos honorarios insignificantes por un trabajo de restauración de gran calidad y que requiere mucho tiempo, que además se realiza con un composite que no es precisamente económico, por lo que acabaría incurriendo en pérdidas. No se debe olvidar la regla de oro de la gestión empresarial: El precio de una prestación se calcula a partir del uso del material, el tiempo necesario y otros costes relacionados, como, por ejemplo, los costes de personal, el alquiler y la amortización, entre otros, así como el gasto de energía, de almacenamiento y, por último, el sueldo del empresario. En el caso de los pacientes que pueden asumir un gasto adicional bajo, deben existir variantes terapéuticas que sean clínicamente eficaces para la región posterior sometida a una elevada carga masticatoria, pero también que sean económicamente viables para el odontólogo. Por consiguiente, es comprensible que se procure hallar materiales de relleno que puedan procesarse de forma más rápida y sencilla, además de presentar un precio razonable (17). Muchos consultorios disponen de una estructura de pacientes que precisa una estrategia de tratamiento económica con menos formas de restauración caras (12).

Figura 3
Figura 3. Limitación de las cavidades en ambos premolares con matrices metálicas y cuñas de madera.

Para la restauración básica en la Odontología moderna conservadora sería deseable un material como alternativa a la amalgama que combinara su baja sensibilidad a la tecnología con la propiedad de la técnica de adhesión para estabilizar la estructura. Para el paciente, las propiedades ópticas de un material para la región posterior tienen menor relevancia, siempre que no tengan apariencia metálica o muy opaca y cementosa. Desde el punto de vista del autor, es una ventaja que en las restauraciones de composite de alta estética, en las que el trabajo necesario es mucho mayor por la técnica policromática de estratificación de capas, exista una diferenciación obvia incluso para el paciente.

Algunos fabricantes de composite han tenido en cuenta estas propuestas de odontólogos especialistas a la hora de desarrollar el material y se esfuerzan por simplificar la técnica de llenado basada en composite para la región posterior. Para esta técnica de llenado denominada «Fast Track» se utilizan agentes adhesivos simplificados en combinación con materiales de composite (normalmente sistemas de adhesión autograbadores de un solo paso) con una baja contracción, suficientemente estables mecánicamente y aplicables directamente en las cavidades (17,18).

Por lo general, los siguientes factores contribuyen a conseguir una restauración fotopolimerizable con composite en los dientes posteriores de manera más rápida y económica:

• El color universal del material de restauración Þ Ausencia de elección del color que a veces es complicada (sobre todo si el paciente interviene en ella).

• Color del composite muy transparente Þ Mayor profundidad de resistencia a la compresión por capa, es decir, menor incremento.

• Optimización del sistema de iniciadores del composite fotopolimerizable Þ Menor tiempo de exposición.

• Materiales de composite con una baja contracción y tensión mínima Þ Mayor grosor de las capas, es decir, menor incremento.

• Lámparas de polimerización potentes Þ Menor tiempo de exposición y mayor intensidad.

• Configuración oclusal funcional pero racional Þ Acabado y pulido más rápidos.

Los composites «Fast Track» deberían ofrecer una mayor calidad en los márgenes de restauración mediante una manipulación sencilla (19) y una menor sensibilidad a la técnica, además de permitir un ahorro de tiempo en la colocación gracias a una técnica de procesamiento más económica (20). Dado que la mayoría de estos composites sólo se ofrecen en un color, tampoco es necesario seleccionar el tono adecuado. Aun así con estos materiales se consiguen resultados estéticamente aceptables, sobre todo, en comparación con la amalgama y los cementos ionómeros de vidrio. Con respecto al concepto general de «Fast Track», estos composites se utilizan principalmente en combinación con sistemas de agentes adhesivos autoacondicionadores, sin que exista grabado adicional del esmalte y la dentina.

Las propiedades materiales de estos composites optimizados por economía son comparables a las de los composites fotopolimerizables convencionales (21). Existen datos de estudios clínicos que demuestran un buen rendimiento intraoral (22-24).

Composite x-tra base

El composite fluido x-tra base (proporción de partículas de relleno: 75% del peso) (VOCO) es un composite fluido con una menor contracción sobre una base tradicional de metacrilato. Está indicado para la técnica de llenado a granel para aplicar un máximo de 4 mm de base de relleno («revestimiento») en restauraciones con composite de clase I y II. Después del tiempo de secado, se debe cubrir en un siguiente paso con una capa de 2 mm de grosor como mínimo con composite híbrido apto para la región posterior basado en metacrilato, por ejemplo, el composite híbrido modificado con nanopartículas GrandioSO (VOCO), en la región de la anatomía oclusal. De manera alternativa, x-tra base también se puede utilizar en una primera capa fina como liner cavitario en las cavidades de clase I y II. x-tra base se ofrece en los colores «Universal» y «A2». En función de la intensidad lumínica de la lámpara de polimerización y el color seleccionado, el tiempo de polimerización es de: 10 s para el color «Universal» si la intensidad lumínica es de 500 mW/cm² como mínimo; 20 s para el color «A2» si la intensidad lumínica es de 800 mW/cm² como mínimo; o 40 s (500 bis 800 mW/cm²).

Caso clínico

El siguiente caso clínico representa paso a paso la sustitución de tres obturaciones con composite antiguas e insuficientes en la región posterior del maxilar superior con la combinación de composites x-tra base y GrandioSO en un caso clínico, paso a paso, según el procedimiento «Fast Track».

Una paciente se quejaba de molestias por irritación osmótica o térmica en los dientes de la región posterior del primer cuadrante que contenían obturaciones con composite antiguas y con poco grosor en los márgenes.

Durante la inspección clínica, los dientes resultaron ser sensibles en la prueba de frío y dieron resultados negativos en la prueba de sensibilidad a la percusión. Tras una conversación con la paciente se decidió sustituir las obturaciones con composite insuficientes. Tras una explicación sobre las posibles alternativas de tratamiento, la paciente optó por obturaciones de plástico con la combinación de composites x-tra base y GrandioSO.

En el inicio del tratamiento, se limpiaron profundamente de agentes externos los dientes afectados del primer cuadrante con pasta profiláctica sin flúor y una copa de caucho (figura 1). Después de retirar cuidadosamente las obturaciones con composite insuficientes protegiendo la sustancia dental remanente, se eliminaron las obturaciones de los dientes, se prepararon las cavidades y se realizó el acabado con una fresa diamantada. La figura 2 muestra la situación después de colocar el dique de goma. El anillo de retención aísla el campo operatorio de la cavidad oral, permite un trabajo limpio y eficaz, y garantiza un entorno de trabajo sin sustancias contaminantes como sangre, fluido crevicular gingival y saliva. La contaminación del esmalte y la dentina resultaría en una clara pérdida de la adhesión del composite a la sustancia dentaria dura, y comprometería la consecución de una restauración exitosa y duradera con una integridad marginal óptima. Además, el dique de goma protege al paciente de sustancias irritantes, como, por ejemplo, el sistema adhesivo. Así pues, el dique de goma es un medio esencial para facilitar el trabajo y garantizar la calidad del mismo en la técnica adhesiva. El poco esfuerzo que debe invertirse en la colocación del dique de goma se ve compensado, además, porque evita el intercambio de rollos de algodón dental y el deseo del paciente de enjuagarse.

Figura 19
Figura 19. Polimerización (intensidad lumínica > 800 mW/cm²) de GrandioSO durante 10 s.

A continuación se restauraron de forma paralela ambos premolares. Con el fin de limitar las cavidades MOD a tres niveles se anclaron las matrices metálicas con cuñas de madera (figura 3). Para optimizar los contornos, se modelaron cuidadosamente con una cucharilla de tamaño medio (perfilado en frío). Cuando se utilizan composites siempre es un reto conseguir formar una superficie proximal fisiológicamente contorneada con un estrecho contacto con el diente contiguo. A diferencia de la amalgama, los composites muestran un cierto retorno viscoelástico de una deformación que el usuario considera no deseada y que dificulta la adaptación de la matriz al diente contiguo debido a la presión de compactación (25,26).

Para la adhesión se seleccionó el adhesivo autoacondicionador Futurabond DC (VOCO). El adhesivo autograbable se aplicó y repartió con un minipincel en cantidad suficiente en la zona de las cavidades (figura 4). En este caso se debe tener en cuenta que todas las partes de la cavidad se deben humedecer con el adhesivo. Después de aplicarse con precaución durante un mínimo de 20 segundos en las sustancias dentarias duras, el disolvente se evaporó cuidadosamente del agente adhesivo con aire comprimido exento de aceite y a continuación se endureció durante 10 segundos con la lámpara de polimerización (figura 5). Las superficies de la cavidad quedaron brillantes y humedecidas con adhesivo de forma homogénea (figura 6). Esto debe vigilarse minuciosamente, ya que un brillo mate en los puntos de contacto de la cavidad es un indicio de que no se ha aplicado una cantidad suficiente de agente adhesivo. En el peor de los casos, esto podría reducir la adhesión de la obturación en estos puntos con una deficiencia de sellado de la dentina y, posiblemente, con hipersensibilidad postoperatoria concomitante. Si se detectaran este tipo de zonas durante la exploración visual, se debe aplicar nuevamente y de forma selectiva agente adhesivo.

Con una sonda periodontal con escala de medición se midió el área más profunda de las cavidades, ya que en la técnica a granel x-tra base se puede utilizar en grosores de capa de hasta 4 mm (figura 7). Sin embargo, deben quedar aproximadamente 2 mm en el área de la anatomía oclusal para concluir la restauración completa mediante composite basado en metacrilato, apto para la región posterior.

Se aplicó composite x-tra base de color universal transparente con la jeringa NDT sin retorno con una capa de 4 mm de grosor directamente en la técnica a granel como revestimiento en ambas cavidades, empezando en el punto más profundo de la zona defectuosa (figura 8). Para evitar que se formen burbujas de aire se debe mantener la fina cánula de la jeringa constantemente sumergida en el material afluyente. Al cabo de unos segundos, gracias a la fluidez del material se consigue la nivelación adecuada de la capa de composite. Si se advirtieran burbujas de aire en el material se deben eliminar con una punta de sonda. El composite x-tra base translucente se endurece en cada cavidad con una lámpara de polimerización de alto rendimiento (intensidad lumínica > 800 mW/cm²) durante 10 segundos (figura 9). La figura 10 muestra las cavidades rellenas uniformemente con x-tra base en las que se deja una distancia oclusal de unos 2 mm para el acondicionamiento de la anatomía oclusal mediante composite basado en metacrilato, apto para la región posterior.

En un paso posterior se reconstruyeron las superficies oclusales de ambos premolares con el composite GrandioSO del color A2 (figura 11) y, de ese modo, se completaron las restauraciones (figura 12). Tras la polimerización durante 10 segundos (intensidad lumínica > 800 mW/cm²), se comprobó si había imperfecciones en las restauraciones y, a continuación, se retiraron las matrices metálicas. En la región de la superficie distal de ambos premolares, posteriormente inaccesible, se terminó y pulió esta restauración con composite, de forma que se empezó con la restauración del primer molar.

La cavidad a 3 niveles en el primer molar se volvió a limitar con una matriz metálica que se ancló con cuñas de madera (figura 13). Tras un tratamiento adhesivo previo con el adhesivo autoacondicionador Futurabond DC (figuras 14 y 15) se aplicó en la cavidad el composite x-tra base en el color universal con un grosor de capa de 4 mm directamente por la técnica a granel como relleno (figura 16). Se volvió a comprobar si existían aún 2 mm de espacio oclusal para el revestimiento posterior. Tras una polimerización de 10 segundos (figura 17), se cubrió x-tra base con un revestimiento de GrandioSO (color A2) (figura 18). Tras un ciclo final de polimerización (figura 19) se retiró la matriz (figura 20). La figura 21 muestra las tres restauraciones antes del acabado.

Una vez retirado el dique de goma se creó el relieve de las fisuras y la fosa con una punta de diamante en forma de pera. En el paso siguiente de la secuencia de acabado estandarizada, con una punta de diamante redondeada, conocida como «granada», se elaboraron tanto la convexidad del engrosamiento triangular como una transición armónica entre los distintos componentes de la anatomía oclusal. Una vez eliminadas las interferencias oclusales y ajustada la oclusión estática y dinámica, se realizó un contorneado y un pulido previo en la zona de los espacios proximales accesibles. Mediante una fresa diamantada de composite (Dimanto, VOCO) se consiguió una superficie brillante y mate de las restauraciones. El pulido final de alto brillo se realizó con la pulidora Dimanto reduciendo la presión de contacto  y optimizando el brillo del material de restauración. La figura 22 muestra las restauraciones directas listas con la combinación de los composites x-tra base y GrandioSO en la región posterior del maxilar superior, con las que se reparan las formas originales de los dientes con superficies masticatorias anatómicamente funcionales y fisiológicas. Para finalizar, se aplicó a los dientes el barniz de fluoruro Bifluorid 12 (VOCO) con un pellet de espuma.

Conclusión

La importancia de los materiales de restauración directa basados en composite aumentará en los próximos años. Además, se trata de restauraciones permanentes de gran calidad demostrada científicamente y cuya fiabilidad está documentada en la literatura especializada para dientes posteriores sometidos a cargas masticatorias. Los resultados de un extenso metanálisis muestran que los porcentajes de pérdida anual no son estadísticamente diferentes de los de las obturaciones de amalgama (13). Los protocolos de tratamiento mínimamente invasivos, junto con la posibilidad de detectar cada vez más prematuramente las lesiones cariosas, ejercen un efecto positivo sobre la vida útil de dichas restauraciones. Asimismo, para garantizar que la restauración directa con composite sea de calidad y se produzca una buena adaptación marginal son precisos varios requisitos, como una correcta aplicación de las matrices (si existe afectación de la zona interproximal), un adhesivo dentinario eficaz, una correcta elaboración de los materiales de relleno y la consecución de un grado de polimerización suficiente del composite. En vista de la presión económica cada vez mayor en el sistema sanitario, y de los muchos casos en los que las posibilidades financieras del paciente son insuficientes para hacer frente a costes adicionales que aseguren el rendimiento adecuado, además de las costosas restauraciones finales, es necesario disponer de una restauración básica sencilla, segura y rápida que, además, resulte económica. Sin embargo, la restauración básica basada en composite no se puede realizar completamente sin costes adicionales privados (asegurados). No obstante, la ventaja de tiempo que supone la técnica «Fast Track» puede reducirlos.

 

Dirección para correspondencia:

Prof. Dr. Jürgen Manhart

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Policlínica para conservación dentaria y parodontología)

Goethestrasse 70, 80336 München

E-Mail: manhart@manhart.com

Internet: www.manhart.com

El autor ofrece seminarios y cursos prácticos de trabajo en el ámbito de la odontología restauradora estética (composite, cerámica, espigas radiculares y planificación del tratamiento estético).

 

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ARTÍCULO ELABORADO POR:

Prof. Dr. Jürgen Manhart. DDS, MS, PhD