Juan José Oviedo, de Philips; Nieves Azpitarte, de Oral Direct; Dr. Jesús Oteo; Dr. Silvestre Ripoll; Dr. José Amengual; José Luis del Moral, director de GACETA DENTAL; Dra. Inma Tabernero, y Yann Karafka, de SDI.

Los recientes cambios legislativos en el ámbito del blanqueamiento dental motivaron el encuentro entre destacados profesionales y representantes de la industria en una nueva convocatoria de los desayunos de GACETA DENTAL. Sobre la mesa, se analizaron, además de la idoneidad de la adaptación normativa, otros temas como formación, intrusismo o investigación.

Los expertos en blanqueamiento coinciden en señalar que estamos ante un tratamiento del que existe un gran desconocimiento, tanto entre los pacientes, que ignoran los peligros que para su salud puede conllevar el uso de productos inadecuados, como entre los propios profesionales del gremio, quienes lo han ido incorporando, muy poco a poco, como un servicio más en sus consultas.

Con intención de arrojar un poco más de luz sobre el ámbito del blanqueamiento, recientemente se han producido cambios legislativos mediante una normativa europea, que han sido recogidos en la Orden del Ministerio de Sanidad SSI/2260/2012, por la que se modifica el anexo III del Real Decreto 1599/1997 sobre productos cosméticos. Con el fin de hablar de estos cambios legislativos y del presente y futuro del blanqueamiento dental reunimos en el madrileño Hotel Palace a destacados expertos en la materia como el Dr. José Amengual, que ejerció de moderador del encuentro, los también doctores, Inma Tabernero, Silvestre Ripoll y Jesús Oteo, y, como representantes de la industria, Nieves Azpitarte, de Oral Direct; Yann Karafka, de SDI, y Juan José Oviedo, de Philips, que asistió como invitado.

Escasa Formación de base

«Llevamos más de 15 años trabajando en este campo y no sé hasta qué punto ha cambiado la situación desde entonces. Tengo la percepción de que, a pesar del esfuerzo, no conseguimos posicionar el blanqueamiento dental en la situación que realmente creo que le corresponde». Con esta reflexión abrió el encuentro el doctor Amengual, dando pie a un interesante debate sobre sus posibles causas. «La mayoría de los dentistas no lo valoran lo suficientemente o, incluso, lo desconocen. Lo han dejado en manos del personal auxiliar», apuntó la doctora Tabernero. Más crítico se mostró el doctor Ripoll, para quien el foco del problema no está en la profesión sino en cómo es enfocado desde fuera. «Hablamos de la proliferación de centros de estética o similares, donde se está produciendo una libre dispensación al público de los productos y tratamientos blanqueadores».

Ejerciendo la autocrítica sobre el posible desconocimiento en la materia, el doctor Oteo advirtió que «algo de culpa tenemos los profesores en esto». «En el ámbito docente es un tema que desde la base se enseña muy poco. Creo que dos días de docencia en una carrera para hablar de blanqueamiento es infravalorar un tratamiento», dijo y añadió que «es necesario asistir a cursos para aprender técnicas y productos nuevos».

Y eso a pesar de ser una de las especialidades que más en boga está actualmente. «Ahora mismo se lleva mucho la palabra estética. Y en el momento que hablas de estética, tienes que hablar de blanqueamiento», destacó el doctor Oteo.

Todos los participantes coincidieron en señalar lo positivo que sería potenciar la formación básica en la materia. «Sería un gran favor también para nosotros porque estaríamos tratando con gente más preparada. Y es que tenemos un doble papel: la formación y la comercialización», destacó Yann Karafka. El papel de la industria también fue valorado por el doctor Amengual: «Ahora mismo –dijo– el peso de la formación lo tiene la industria a sus espaldas. Los cursos esponsorizados, los congresos… se pueden llevar a cabo por su respaldo».

«En nuestro caso –destacó Nieves Azpitarte– organizamos cursos para odontólogos y también para auxiliares, porque aunque el odontólogo es el que lleva realmente el peso del blanqueamiento, la auxiliar de clínica es la que entra primero en contacto con el paciente». «Las casas comerciales –prosiguió– son las que están dando la formación, a pesar de que apenas hay clínicas que incluyan el blanqueamiento como un tratamiento estándar, pero puede ocurrir lo mismo que pasó con los implantes: la gente no creía en ello, las casas comerciales organizaron cursos, invirtieron en ello, y al final es un tratamiento establecido como uno más».

De hecho, destacó Yann Karafka, «creo que los esfuerzos que se han hecho en esta última década se están ahora mismo recuperando». Y para respaldar esta aseveración facilitó cifras de Keystone, a fecha de 2011, hablamos de 16.000 millones de euros de facturación en Europa y más de dos millones en España. «Desde hace 10 años el crecimiento ha sido espectacular», resumió Karafka. «El implante ha conocido un crecimiento enorme estos últimos años y en blanqueamiento ocurre lo mismo; y todas las casas comerciales, de una forma u otra, han invertido para ofrecer una alternativa, un producto, una novedad, etc. Además hay un enorme potencial en el futuro para dar a conocer y a entender este tratamiento», finalizó.

Además, si tenemos en cuenta el gran interés que despiertan los cursos, entre las nuevas generaciones de odontólogos las perspectivas de crecimiento son grandes. «Los profesionales de la antigua usanza no conocían el blanqueamiento porque no era un tratamiento que se daba por entonces», destacó el doctor Oteo. A la búsqueda de explicaciones, Yann Karafka destacó que «las generaciones de profesionales más antiguas tenían una imagen no demasiado buena del blanqueamiento porque los productos que se utilizaban decían que no servían de mucho o que tenían preocupantes efectos secundarios. Incluso ahora, –matizó–, algunos siguen con la imagen de que se trata de productos peligrosos y mantienen vivos esos miedos».

De cara al futuro, el blanqueamiento debe afrontar importantes retos. Y uno de ellos lo expuso Yann Karafka cuando propuso «hacer que el blanquemiento dental sea más parte integral de la actividad de la consulta». Para ello, continuó, «en la industria nos dedicamos a ofrecer productos de calidad, seguros, con nuevas concentraciones que respetan el marco legal, que potencien todavía más el resultado del producto y que faciliten el trabajo de los dentistas». Reflexión en la que coincidió con Nieves Azpitarte: «Todo ello potenciado por estas nuevas generaciones que ya vienen formadas y que conocen el blanqueamiento y lo que significa para el paciente. El futuro va a ser muy bueno».

El dentista, esencial

El doctor Amengual lanzó al resto de los participantes del desayuno una batería de preguntas sobre la posible peligrosidad de los productos blanqueadores, los riesgos que hay que asumir al aplicar los mismos o los requisitos que deben cumplir los pacientes que se someten a un tratamiento blanqueador. «Está claro que antes de hacer un tratamiento, el paciente ha de ser sometido a un screening diagnóstico importante en el que se ponga de manifiesto cualquier patología dental que padezca. Quizás esto sea uno de los aspectos menos valorado en el sector industrial, en las empresas que están fomentando el blanqueamiento indiscriminado», denunció el doctor Amengual. «Aquí es donde debemos entrar nosotros», comentó el doctor Oteo. «No se puede plantear el blanqueamiento tan alegremente como se está haciendo porque, por supuesto que existen indicaciones y contraindicaciones para los pacientes y aquí es donde ha de intervenir el profesional para valorarlo».

Además, continuó el doctor Amengual, «tiene que haber una salud oral y una estabilidad periodontal imprescindible. Por supuesto, sin caries, sin lesiones en tejidos blandos, etcétera. No se puede hacer un blanqueamiento indiscriminado, porque, si se hace bien, es un tratamiento que no genera problemas ni inconvenientes para el paciente. Y para ello es imprescindible la presencia del dentista. Éste es el caballo de batalla. Es un tratamiento que debe ser efectuado con un diagnóstico previo, un plan de tratamiento personalizado en función de las características del paciente y del tipo de discoloración, y eso no lo puedes delegar en una persona que no tenga la formación suficiente». Sobre este aspecto, y como miembro de la junta de gobierno del Colegio de Dentistas de Sevilla, el doctor Silvestre Ripoll destacó que «el dentista colegiado ofrece las máximas garantías a un paciente. Por un lado, porque está en manos de una persona que tiene las competencias y las habilidades, no sólo para diaganosticar sino también para realizar y ejecutar el tratamiento blanqueador; y, segundo, porque el paciente está cubierto ante cualquier eventualidad por un seguro de responsabilidad civil».

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El Dr. Jesús Oteo interviniendo en el desayuno, ante la atenta mirada del Dr. Silvestre Ripoll.

Otra de las percepciones negativas contra las que tiene que luchar el blanqueamiento entre los compañeros de profesión es la duración de sus resultados. Los participantes en el desayuno destacaron que depende mucho del paciente, de sus hábitos. «Por ejemplo, si son fumadores, el tratamiento dura muy poco. Pero, por mi experiencia, la media es de unos tres a cuatro años», destacó la doctora Tabernero. Y no sólo los hábitos, las exigencias de los pacientes son también distintas. «A los seis meses podemos encontrar recidiva, que no es perceptible por el ojo. ¿Merece la pena dar un retoque entonces? Hay pacientes que vienen a la consulta incluso a los dos meses para un nuevo tratamiento. Pero más o menos un par de años sí que dura», destacó el doctor Oteo. Y de cara al paciente también hay que saber transmitirle que su efecto es limitado y que depende mucho de sus hábitos. «Cuando esto se transmite bien, no hay problema, pero cuando se transmite mal hay una decepción enorme», destacó Yann Karafka.

¿Una regulación legal necesaria?

Una parte importante del debate se centró en analizar la necesidad del reciente cambio legislativo. La nueva legislación ha limitado la adquisición de los productos de mayor concentración de forma directa por el paciente, algo que fue aplaudido por los asistentes al desayuno. «A un paciente no puedes darle un peróxido de carbamida al treinta y cinco por ciento para que se lo aplique en su casa como se estaba haciendo», puntualizó el doctor Amengual, quien puso en duda la necesidad de los cambios introducidos por la nueva normativa: «Hay cosas positivas, pero de cara a la clínica, por ejemplo, los cambios en las horquillas de los tratamientos tienen poca repercusión», matizó.

El doctor Ripoll centró la importancia del cambio en la mayor seguridad que aporta al paciente la presencia de un dentista a la hora de aplicar el tratamiento. «Se incorpora la figura del dentista como supervisor obligatorio en determinadas concentraciones del producto blanqueante y, por otro lado, se prohíbe la dispensación al paciente de concentraciones superiores al seis por ciento, cosa que hasta ahora no sucedía. Por ejemplo, podíamos darle a un paciente un blanqueamiento domiciliario al nueve por ciento. Lo que nos habría gustado, de hecho el Consejo General de Dentistas ha luchado para ello, es que en la ley se hubiera incluido que, además, la presencia de ese dentista fuera en una clínica dental. Tal y como se ha redactado la normativa, se da la paradoja de que un dentista podría hacer un blanqueamiento en una peluquería», apuntó el doctor Silvestre Ripoll.

En este punto precisamente se detuvo el doctor Amengual, quien advirtió que los que antes practicaban blanqueamientos fuera de la regulación anterior, van a poder seguir haciéndolo porque no hay control sobre ellos. «Nosotros en Sevilla –explicó Silvestre Ripoll– informamos a la delegación de salud, de los centros que están ofertando tratamientos de blanqueamiento sin ser consultas dentales. Pero echamos en falta una legislación o una mayor concreción en los aspectos legales a la hora de sancionar las actividades irregulares. Lo que está claro es que el Colegio tiene una función de ética y deontología y hay determinados actos que considera que no son éticos o deontológicos, que van en contra del nombre y del prestigio de la profesión. Y, evidentemente, un dentista ejerciendo en una peluquería no dignifica nuestra profesión».

Además, muchos de estos tratamientos que se anuncian a bombo y platillo son fraudulentos para el paciente. «Algunas de las cadenas de blanqueamiento dental, no están utilizando productos realmente efectivos», denunció el doctor Oteo.

«En nuestro caso, –explicó la doctora Tabernero– emitimos una nota de prensa indicando que los productos por debajo del 0,1% a libre disposición del paciente o en centros de estética no tienen ningún efecto blanqueador. Fuimos muy tajantes».

Campañas informativas

Todo esto apunta a la necesidad de lanzar campañas de información y educación para pacientes y profesionales, advirtió José Amengual. «Habría que hacer un comunicado oficial diciendo los peligros que supone ir a un centro en el que no haya un diagnóstico, donde posiblemente los productos no son los ideales, y las personas que aplican el tratamiento no son las adecuadas. Hay organismos por encima de nosotros, pero que son financiados por nosotros, que deberían representarnos y deberían hacer un esfuerzo para que esta información llegara tanto a pacientes como a profesionales», dijo.

A todas luces la nueva regulación parece insuficiente, incluso poco comprensible. «La orden ministerial, si no la desmenuzas, la gente no la entiende. Es el problema con el que me estoy encontrando. Ya no hacemos blanqueamiento, porque no podemos hacer blanqueamiento, dicen algunos. Eso ya está en la calle», advirtió el doctor Amengual. Aunque el Consejo General de Dentistas ha emitido un comunicado aclaratorio, quizás habría que hacer hincapié, por ejemplo, en un dato importante: «los productos de más del seis por ciento de concentración de peróxido de hidrógeno no se han prohibido», señaló el doctor Silvestre Ripoll.

A pesar de que la normativa incide en la obligatoriedad de que los productos indiquen en su etiquetado la composición de los mismos de forma clara, aún existen vías de escape difíciles de tapar. «El gran problema de esos productos es que se pueden adquirir sin ningún obstáculo a través de internet, desde casa. Tú vas a Estados Unidos y te puedes traer lo que quieras, y puedes conseguir allí todos los peróxidos que quieras. Y en Estados Unidos están utilizando concentraciones del treinta y cinco por ciento de peróxido de carbamida y se lo están dando a los pacientes. Ahora bien, hay que perseguir eso, sí, pero ¿quién?», se preguntó el doctor Oteo.

«Debería ser controlado por la Agencia Española del Medicamento, ya que figura dentro de sus competencias», destacó el doctor Ripoll. No obstante, existen trabas añadidas como que, por ejemplo, «en centros en los que se esté aplicando lo hagan de modo encubierto. Son casos que no salen a la luz», señaló Oteo. Yann Karafka, en busca de soluciones, apuntó que «lo que hay que perseguir es que haya unas entidades que no son de dentistas que están poniendo las manos en la boca de un paciente». Y es que en realidad, advirtió Tabernero, «no tocan la boca del paciente, lo hace éste mismo».

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El Dr. José Amengual; José Luis del Moral, director de GACETA DENTAL, y Yann Karafka en un momento del desayuno.

Sobre la poca regulación en la compra de productos blanqueadores, con concentraciones inadecuadas o que lleven ácidos y excipientes en su composición, con los peligros que ello conlleva, José Amengual apuntó a la necesidad de que sea prohibida la venta de los mismos a quienes no sean odontólogos o estomatólogos. Por su parte, Yann Karafka destacó que «siempre hay gente que quiere engañar el sistema y no siempre lo consigen. Estamos hablando de productos profesionales para que sean utilizados únicamente por profesionales».

Otro de los peros que pusieron a la nueva regulación los participantes en el desayuno, fueron los porcentajes de las concentraciones. «La de aplicación en casa, para mi gusto, es demasiado baja», destacó la doctora Tabernero. Además, y coincidiendo con el doctor Amengual, confesó que «se podría haber llegado perfectamente al 7,5% de concentración de peróxido y en el veintiuno o veintidós por ciento de carbamida. Yo creo que el ideal sería ése». Amengual puntualizó que esos niveles de concentración del veintiuno por ciento sólo podría serle aplicado a un paciente seleccionado, aleccionado y educado. «Veo bien el dieciséis por ciento, pero creo que sí sería interesante tener un arma más en la reserva, que es lo que nos han quitado», matizó.

Investigación

Las investigaciones actuales en torno a los productos blanqueantes fue otro de los aspectos abordados en el desayuno. Un tema que parece estancado en el caso español desde la innovación de la luz y las enzimas. Sobre el campo de la investigación, Juan José Oviedo destacó que «lo que estamos buscando sobre todo es eliminar cualquier cosa que pueda ser relativamente perjudicial, como reducir al máximo el tema de la sensibilidad que parece que es lo que más preocupa ahora mismo a algunos organismos, utilizando luces que generen cada vez menos temperatura». Por su parte, el doctor Amengual apuntó a las nuevas líneas de investigación que están actualmente en el mercado, los activadores químicos. «Se trata de una serie de metales que contribuyen a incrementar la velocidad de descomposición de los peróxidos, a una mayor liberación de radicales libres… La intención es potenciar, no con luz, sino simplemente de forma química para que las reacciones sean más potentes, más poderosas, y blanqueen más. También la nanotecnología aplicada al perborato, para hacer que los «cluster» que transportan el peróxido sean más pequeñitos». Asimismo, añadió Amengual, hay otras dos líneas de investigación, el ciberblanqueamiento (que es la aplicación del plasma) y la electrodioforesis (que es la aplicación de electricidad). «Consiste en intentar activar los productos no con luz sino con una serie de mecanismos que ahora son muy caros y que no son aplicables en clínica. Igual nosotros no lo vemos, pero tal vez sea frecuente en un futuro», finalizó.

NUEVO MARCO LEGAL

Según la Orden del Ministerio de Sanidad, por la que se modifica el anexo III del Real Decreto 1599/1997, sobre productos cosméticos:

• Una concentración ≤ 0,1% de peróxido de hidrógeno (principio blanqueante) presente en los productos bucales o liberada de otros compuestos o mezclas en esos productos se considera segura. Por tanto, se sigue permitiendo el uso de peróxido de hidrógeno en dicha concentración en los productos bucales, incluidos los blanqueadores dentales.

• En concentraciones > 0,1 y ≤ 6% de peróxido de hidrógeno, se considera que estos productos pueden ser seguros siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

1. Que se realice un examen clínico adecuado, a fin de garantizar que no existen factores de riesgo o cualquier otra patología bucal en la utilización en el paciente de estos productos.

2. Que se garantice que éstos sólo se utilizarán según la frecuencia y duración de la aplicación prevista.

3. La venta de los productos con estas concentraciones de peróxido de hidrógeno queda restringida exclusivamente a los dentistas, así como el primer uso del producto en cada ciclo de utilización o bajo su supervisión directa, siempre que se garantice un grado de seguridad equivalente.

Asimismo, estos productos no podrán utilizarse en menores de 18 años. Por otro lado, se indica que no será necesario modificar el etiquetado de los productos afectados, siempre que las frases y leyendas utilizadas respondan al contenido y significado de las advertencias y condiciones de empleo indicadas en esta Orden.

• En concentraciones superiores al 6%, se mantiene la consideración de productos de higiene personal, de acuerdo con la Disposición Adicional Segunda del RD 1599/1997 de productos cosméticos, modificada por el RD 209/2005, según la cual la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) podrá, cuando la naturaleza del producto lo requiera, limitar su utilización a determinados sectores profesionales.

En este sentido, la Agencia Española del Medicamento, en sus Instrucciones y Formularios «Solicitud de Autorización de Comercialización para productos de Higiene Personal», limita el uso de peróxido de hidrógeno con concentraciones superiores al 6% de la siguiente forma:

1. La distribución de estos productos será exclusiva a dentistas.

2. El uso para estas concentraciones es también exclusivo para odontólogos y estomatólogos, ya que para garantizar la seguridad es preciso que sea el dentista quien supervise la situación en que se encuentra cada usuario antes de proceder a su aplicación.

3. Los usuarios con determinados antecedentes o con una lesión previa en el tejido gingival no deben ser tratados con estos productos.

(Fuente: Consejo General de Dentistas de España)

LOS INVITADOS, UNO A UNO

Doctor José Amengual Lorenzo.

Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología. Diplomado en Técnicas de Blanqueamiento Dental, Universitat de València (UV). Co-Director del Diploma en Blanqueamiento dental, UV. Colaborador de la Unidad Clínica de Blanqueamiento Dental. Clínica Odontológica de la Fundació Lluís Alcanyís, UV. Presidente de la Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental.

Doctora Inmaculada Tabernero Galimo.

Licenciada en Odontología, Universidad del País Vasco (UPV). Especialista Universitario en Implantología Oral, UPV. Curso de Postgrado en Periodoncia, Dr. Raúl Caffesse. Curso en Endodoncia Clínica y Microscópica, Prof. Borja Zabalegui. Cursos de Formación en Blanqueamiento Dental, UV. Socia titular de la Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental. Clínica con dedicación exclusiva a blanqueamiento dental.

Doctor Silvestre Ripoll.

Licenciado en Odontología, Universitat de València (UV). Máster en Periodoncia, UV. DEA, UV. Miembro de la Junta de Gobierno y de la Comisión Científica del Colegio de Dentistas de Sevilla desde 2003. Profesor colaborador del Máster de Periodoncia de la UV. Profesor colaborador del Máster de Periodoncia e Implantología de la Universidad de Sevilla. Práctica privada con dedicación exclusiva a Periodoncia e Implantología en Sevilla.

Doctor Jesús Oteo Calatayud.

Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Complutense de Madrid (UCM). Especialista en Estomatología, UCM. Doctor en Odontología, UCM. Profesor Ayudante Doctor de la Facultad de Odontología, UCM. Profesor del Título Propio en Odontología Estética, UCM. Miembro de AEDE, SEPA, SEOC, SEPES, AUVBD.

Juan José Oviedo.

Responsable de visita médica Oral Health Care. Philips Consumo y Estilo de Vida.

Nieves Azpitarte.

Product manager de Oral Direct.

Yann Karafka Ramon.

Gerente en España de SDI Dental Limited.