Dr. Ignacio Olmos Balaguer

La recidiva es el peligro que acecha a todo tratamiento ortodóncico. Aquí exponemos las principales causas de recidiva y los distintos mecanismos de retención que disponemos, para tratar de evitar que se produzca la recidiva. Relapse is the danger that lurks in all orthodontic treatment. Here we present the main causes of relapse and several mechanism of retention for try to prevent recurrence.

Palabras clave Recidiva. Retención. Retenedores Relapse. Retentión. Retainers 1. Introducción Recidiva es el término aplicado a la pérdida de cualquier corrección alcanzada mediante el tratamiento ortodóncico. Causas de recidiva: 1. Hellman (1) afirma: «vivimos en una ignorancia casi total sobre los factores específicos que causan las recidivas». 2. Parece ser que es universalmente aceptado que los dientes que han sido movidos tienden a volver a sus posiciones anteriores, siendo mayor esta tendencia en dientes que se corrigió su rotación y que los incisivos tienen mayor tendencia a la recidiva que los dientes de los sectores posteriores. 3. El desconocimiento de la causa de la maloclusión normalmente impedirá corregirla. Ya Cervantes dice: «Mal de quién la causa no se sabe, milagro es acertar la medicina» y Graber. T.M. dice: «La escasez de conocimientos actuales sobre la etiología en ortodoncia, nos obliga a atacar la relación causa y efecto del extremo equivocado, el del efecto». 4. Si no se ha conseguido una oclusión correcta es muy probable que haya recidiva. 5. La alteración de la forma de la arcada, especialmente la inferior será causa de recidiva. 6. Si se produce un aumento de la anchura canina inferior por expansión, la recidiva aparece. Si el aumento de anchura es consecuencia del distalamiento de los caninos, normalmente es estable. 7. Las correcciones realizadas en adultos tienen mayor tendencia a la recidiva que las realizadas durante el periodo de crecimiento. Si al finalizar el tratamiento, no se han llevado los dientes a una posición de equilibrio muscular, se producirá recidiva. 8. Algunos profesionales recomiendan la «sobrecorrección» como factor de seguridad para lograr una correcta corrección. Nosotros creemos que es difícil calcular qué cantidad de sobrecorrección debe realizarse, para que cuando el diente recidiva se sitúe en la posición correcta y que cuando esta sobrecorreción se realiza en dientes anteriores, lo acepte el paciente.

Figura 1.

2. Retención La retención en ortodoncia es mantener en posición el diente recién movido, por un periodo suficientemente prolongado, para ayudar a estabilizar su corrección. ¿Es necesaria la retención? Nosotros creemos que la retención es necesaria, tanto más cuanto más alterado está el equilibrio muscular después del tratamiento. Realmente cuando un diente se ha movido y llevado a una posición de equilibrio muscular, creemos que sería conveniente una breve retención, inmediatamente después de retirar la aparatología fija, para que se recupere el complejo dentoalveolar modificado. Pero una retención indefinida está diciéndonos que el tratamiento no ha logrado un resultado satisfactorio. Respecto a cuál es el factor más importante en la retención, existen diversas opiniones: 1. La escuela de Kingsley (2) cree que es la oclusión correcta. 2. La escuela de la base apical, de Lundstrom (3) cree que si llevamos los dientes fuera de la base apical, recidivarán. 3. La escuela del incisivo inferior, de Tweed (4), afirma que el incisivo inferior debe estar sobre un hueso basal y a 90º del plano mandibular. 4. La escuela del equilibrio muscular, de Rogers (5), cree que el equilibrio muscular es necesario para lograr una estabilidad. 5. Fischer, Burstone y otros dicen que los casos correctamente tratados no requieren retención. 6. Nosotros creemos que un caso correctamente tratado, es decir que hayamos eliminado la «causa de la maloclusión», logrado una correcta oclusión, los dientes dentro de la base apical y un buen equilibrio muscular, será estable. Duración de la retención: podemos encontrar en la literatura autores que no recomiendan la retención como Englert (9), hasta los que proponen la retención permanente como Little, Wallen, Riedel (10). Nuestra conducta habitual es la siguiente: 1. Durante el tratamiento y al finalizar el mismo, intentamos eliminar la «causa» como el factor más eficaz de la retención, mediante la eliminación de hábitos deletéreos y práctica de mioterapia. 2. Cuando se retira la aparatología fija, procuramos en el mismo día colocar las férulas de retención permanente y en adultos pasadas sólo 1 o 2 horas después de la retirada de la aparatología fija y debe llevarla 24 horas/día excepto en las comidas, durante 2 meses. 3. A los 2 meses si todo está correcto, el paciente deberá llevar la retención en casa despierto y para dormir. Si tenía hábitos deletéreos, insistimos con los ejercicios de mioterapia. 4. A los 6 meses, si todo está correcto, le decimos que se lo quite 1 día a la semana. 5. Al año si todo está correcto le decimos que se los ponga días alternos. 6. A los 2 años si todo está correcto que se lo ponga un día a la semana y nos sirve de control de estabilidad. 7. Respecto a los cordales, realizamos un estudio de posibilidades de una correcta erupción, teniendo presente el espacio necesario y la dirección de erupción.

Figura 4.

3. Tipos de retención Disponemos de dos tipos de retención, la que realizamos con aparatos removibles y la que realizamos con aparatos fijos. Veamos ambas posibilidades, sus características, ventajas e inconvenientes. 3.1. Retenedores removibles. Son los realizados con acrílico y ganchos de retención metálicos, con férulas transparentes o placas metálicas Olmos. A. Aparatos de acrílico: a1. Placa con resina ajustado a todos los cuellos y arco deslizante para el maxilar superior (fig.1), a lo cual se le pueden incorporar diversos resortes, según lo necesitemos. a2. Uno de los más populares es la placa de Hawley (fig.2), tanto para el maxilar superior como para el inferior. Nosotros hemos modificado el diseño, soldando el arco vestibular a los ganchos Adams por láser, evitando el contacto oclusal del arco vestibular con el antagonista y la posibilidad de abrir espacio en el lugar donde se han practicado las extracciones de los primeros premolares (fig. 3). Ventajas: son higiénicos y permiten corregir pequeñas irregularidades Inconvenientes: se necesita la colaboración del paciente. B. Placas metálicas Olmos Basándonos en el aparato de Crozat y aprovechando los progresos de las técnicas actuales, diseñamos unas placas metálicas que creemos que suponen un avance en el empleo del aparato de Crozat. Tenemos dos tipos: b1. Placas metálicas simples (fig. 4), confeccionadas con alambres de acero inoxidable y realizamos la soldadura de los mismos con láser. b2. Placas metálicas coladas (fig. 5) las confeccionamos con la misma filosofía que las clásicas de acrílico en la aparatología removible. La diferencia estriba en la sustitución de acrílico por una aleación de CrCo. Ventajas: son muy cómodas de llevar, permiten la inserción de recortes para correcciones ligeras, no dificultan la pronunciación. Inconvenientes: más caras que las placas de acrílico. C. Férulas Transparentes: (fig. 6) Ventajas: son estéticas y se pueden confeccionar rápidamente. Inconvenientes: si se fracturan, no tienen reparación. 3.2 Retenedores fijos. Se utilizan bien cuando se proyecta una retención muy prolongada, bien cuando por problemas periodontales se teme por la estabilidad de la corrección o bien porque no confiemos en la colaboración del paciente. 1. Alambre rectangular 017×023 microarenado y perfectamente adaptado a las superficies linguales de los dientes que deseamos retener. Colocamos el alambre de modo que su mayor dimensión gingivo-oclusal se adapte a la superficie lingual de los dientes (fig. 7). 2. Alambre trenzado entre los dientes extremos que deseamos retener (fig. 8). 3. Barras que en sus extremos incorporan una base retentiva, para cementarlas a los dientes (fig. 9). 4. Fibra óptica (fig. 10). Ventajas: al ser fijos, tenemos la seguridad de que los llevan. Inconvenientes: que se pueden descementar total o parcialmente. Cuando se descementan parcialmente, suele recidivar algún diente y nos plantea la necesidad de tener que corregir esta recidiva; cuando se descementa totalmente hay riesgo de que se lo pueda tragar el paciente. Dificultan la higiene, por lo que si el paciente no es muy cuidadoso, favorecen la acumulación de sarro.

Figura 7.

4. Revisión de la literatura 1. Nanda-Zernik (13): todo ortodoncista esta familiarizado con la recidiva. 2. Nielsen (14) cuestiona la oportunidad óptima del tratamiento, desde el punto de vista de la estabilidad, dados nuestros conocimientos sobre la naturaleza del crecimiento y el desarrollo. 3. El crecimiento de la mandíbula, después de haber llegado a su punto máximo a los 14 años y medio en los varones, disminuye lentamente la intensidad hasta que se completa como promedio a los 19 años. Ib Leth. Nielsen (14) 4. Burstone C.J. (15): entre los objetivos del tratamiento, mas allá de la estética facial, la función, la salud y la longevidad de la dentición, se halla la obtención de resultado estable relativamente estable. La realidad de nuestros conocimientos actuales es que ninguna forma de tratamiento garantiza una absoluta estabilidad. Esto nos sugiere que, ya que no conocemos todos los numerosos factores que producen inestabilidad, nuestros objetivos de tratamiento no deben ignorar una oclusión estable. Un principio guía comúnmente usado en ortodoncia es que el ancho intercuspídeo canino es inviolable. En casos no tratados después de la erupción total de los caninos, el ancho intercanino promedio no aumenta, sino que realmente puede angostarse. La estabilidad se relaciona con las fuerzas que actúan sobre los dientes, y por tanto es un problema neuromuscular. No todos los casos son estables, pero tampoco todos son inestables 5. Enlow (16) definió la recidiva como «una respuesta histogénica y morfogenética, ante alguna violación anatómica y funcional de una situación existente de balance anatómico y funcional». 6. Hawley (17) decía que «daría la mitad de sus honorarios a cualquiera que se hiciese responsable de la contención de sus resultados, cuando se quitara la aparatología activa». 7. Parker (18) «los contenedores pueden ser para siempre, «que» la experiencia no brinda sabiduría, pero puede y debe otorgar perspectiva». Los dientes se mueven durante toda nuestra vida, así cambia nuestro color del cabello a lo largo de nuestra vida. 8. Sadowsky (19): cierto cambio postratamiento es aceptable y no debe preocupar. 9. Alexander R.G. (20): la musculatura oral tiene un evidente efecto sobre la estabilidad y la recidiva. Los factores musculares que afectan a la estabilidad: 1. musculatura labial tensa 2. musculatura labial apacible 3. interposición lingual 4. respirador bucal 5. succión del pulgar Recomienda: «comienza teniendo el final en mente». La contención es tan importante como el tratamiento activo. 10. Zachrisson (21) afirmó «mira los dientes, no los arcos de alambre». 11. Storey A.T. (23) dice: «la estabilidad fucional, es un criterio usado para evaluar una causa de disfunción potencial o presunta, debida a mala adaptación neuromuscular». 12. Little (24): afirmó que la disminución de las dimensiones de la arcada mandibular en las maloclusiones tratadas y no tratadas parece ser un fenómeno fisiológico normal. 5. Conclusiones 1. Que la mejor retención, es la que no se necesita. Será cuando hayamos conseguido conocer y eliminar la «causa de la maloclusión». 2. Que si el tratamiento creemos que es correcto, debemos colocar retención durante un breve periodo, para permitir la recuperación del complejo dento-alveolar modificado. 3. Que el periodo de tiempo transcurrido, desde la retirada de la aparatología fija y la colocación del retenedor, sea el más breve posible. 4. Que la llamada «retención de por vida», (en lo cual nosotros no creemos) nos está indicando que el tratamiento realizado, no ha logrado un resultado estable. Artículo elaborado por: Dr. Ignacio Olmos Balaguer Odontólogo Dr. José Olmos Balaguer Odontólogo. Ortodoncia exclusivamente Dr. Vicente Olmos Balaguer Doctor en Odontología. Ortodoncia exclusivamente Dr. Vicente Olmos Izquierdo Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Ortodoncia exclusivamente Bibliografía 1. Hellman M. Fundamental principles and expedient compromises in orthodontic procedures. Transactions of the American Association of Orthodontist, St Louis, 1945, Mosby. 2. Kingsley N. Treatise on oral deformities. New York, 1880 Appleton. 3. Lundström A. Maloclusions of the teeth regarded as a problem in connection with the apical base. Int J Orthod Oral Surg 11 591. 4. Tweed Ch. Indications for extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J Orthod Oral Surg 30: 409, 1944. 5. Rogers Ap. Moking facial muscles our allies in treatment of retention Dental. Cosmos July 1922. 6. Joondeph PR. Retención y Recidiva. Ortodoncia Principios y Técnicas Actuales. Graber-Vanarsdall-Vig Ed. 1 Mosby pp. 1123-1176. 2006. 7. Mayoral I, Mayoral G. Ortodoncia. pp. 555-562 Edt. Labor 1969. 8. Plasencia, E. Retención y Recidiva Ortodoncia clínica y Terapéutica. pp. 665-667 Edt. Masson 2000. 9. Englert G. Further determination and implementation of a clinical idealogy. Angle Orthod 30:14,1960. 10. Little RM, Wallet TR, Riedel RA. Stability and relopse of mandibular anterior aligment:first premolar extraction cases treadted by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod 80:349,1981. 11. Riedel RA. A review of the retention problem. Angel Orthod 30:179-199, 1960. 12. Nanda P, Burstone CJ. Contención y Estabilidad. Edt. Panamericana 1994. 13. Nanda P, Zermix. Contención y estabilidad en Ortodoncia. P.P.XIII-XIX ptologo. Edt.Panamericina 1994. 14. Nielsen IL. Consideraciones sobre el crecimiento en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Contención y estibilidad. pp23-29 Edt. Panamericana 1994. 15. Burstone CJ. Perspectivas en la estabilidad de la ortodoncia. Edt. Panamericana 1944; 31-44. 16. Enlow D. Morphologic factors involved in the biology of relapse. J. Charles H.Tweed Foundation 1980 (8);16-23. 17. Hawley C. A removable retainer. Int.J.Orthod 1919, (2); 291-298, 18. Parker W. Retainers may be forever. Am J.Orthod Dentofacial Orthod. 1989, 95:509-513, 19. Sadowky G,Sakoys E. Long-term assessment of orthodontic relapse. Am J.Orthd 1982, 82:456-463. 20. Alexander RG. Tratamiento y contención para la estabilidad a largo plazo. Contención y estabilidad. Ortodcia. Edt. Panamericana pp.91-109. 21. Zachrisson BU. Excellence in finishing. Part 1. J. Ain Orthod 1986, 20:460-482. 22. Zachrisson BU. Excellence in finishing. Part 2. J. Ain Orthod 1986, 20:536-559. 23. Storey AT. Orthodontic treatment and temporo mandibular function:The etiology o TM Disorders In Carlsson D.S. (ed):Craniofacial Grovoth theory and Orthodontic Treatment. Craniofacial Growth series. 23 AnnArbor, MI,Center for Human Growth and Development, university Michigan 1990 pp 105-115. 24. Little R, Riedel R , Artun J. 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