Dr. Herminio García / Dra. Marta Marc / Dra. M.» del Mar Lorente / Dr. îscar Figueras / Dr. Oriol Cant / Profesores del Departamento de Odontología
Universidad Internacional de Cataluña. Sant Cugat del Vallés, Barcelona

Introducción
En la región anterior, cuando los tejidos blandos son desfavorables, el color gris de los aditamentos puede dar dificultades a la hora de conseguir una estética mucogingival óptima en la región cervical (1-9).

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Los materiales cerámicos han sido ampliamente utilizados en odontología durante muchos años, debido principalmente a su biocompatibilidad y estética(2-8, 10). El zirconio y la alúmina han sido y son dos materiales cerámicos utilizados en la implantología (1, 2, 5, 8).

Las prótesis totalmente cerámicas son la opción más estética para la rehabilitación sobre implantes porque transmiten la luz de forma similar al diente natural, ya que tienen una translucidez similar a la dentina y pueden ajustarse con precisión al color de la dentición del paciente (2, 9).

Estudios clínicos demuestran que las restauraciones totalmente cerámicas ofrecen resultados estéticos excelentes, una elevada biocompatibilidad y éxito a largo plazo (3, 9). Otra ventaja de las coronas totalmente cerámicas es que mejoran la opacidad del tercio cervical si las comparamos con las restauraciones de metal-cerámica que pueden producir un indeseable color grisáceo en periodonto fino y en pacientes con sonrisa alta (2-4, 8, 9, 11).

En un intento por eliminar el potencial de fractura de las cerámicas, la fabricación mediante tecnología CAD/CAM asegura un ajuste preciso de las estructuras y elimina la necesidad de trabajos de acabado complejo, elaborando cofias cerámicas individualizadas para cada paciente (12).

Los valores máximos de fuerza en la zona incisal están comprendidos, según Yildirim (12), entre los 90 y los 370N y entre 208 y 155N según Tripodakis (13). El valor de la fuerza de fractura para los aditamentos de zirconio es de 737.6N (+/- 245.0), superando ampliamente los valores en fuerza máxima estimados en el sector anterior.

Caso clínico
Paciente de 25 años de edad con ausencias de 1,2, 1,1, 2,1 y 2,2. (Figura 1). Biotipo periodontal grueso. El paciente no presenta sonrisa gingival, únicamente muestra el tercio incisal de los incisivos centrales. Se realiza un encerado diagnóstico, mapping de la zona anterosuperior y TAC (con férula radiográfica) (Figuras 2, 3, 7-9). Se realiza un vacum del encerado y se comprueba la posición ideal de las coronas en relación al hueso y al margen gingival (Figuras 4-6).

Se decide la colocación de dos implantes sistema Semados de conexión interna. Durante el periodo de osteointegración se le coloca al paciente una prótesis parcial de resina (Figura 10).

Transcurridos 3 meses de la colocación de los implantes se realiza la segunda cirugía y transcurridos 15 días (Figura 11) se toma una impresión y se inicia el proceso de confección de una prótesis provisional implantosoportada con el fin de modelar el tejido blando y conformar unos pónticos ovoides (14-16).

Se toma una impresión del encerado (Figura 13). En un principio se optó por utilizar pilares calcinables a modo de pilares provisionales. Se posicionan los calcinables en el modelo, se tallan y se le hace unas muescas para darles retención. Aplicamos vaselina por todo el modelo (Figura 14). Posteriormente se rellena la llave de silicona de resina acrílica autopolimerizable para provisionales, se reposiciona sobre el modelo y se introduce en una máquina a presión a 4 ATM durante 10 minutos. Este es el resultado al extraer la llave (Figura 15). Se desatornillan los calcinables y se extrae la prótesis provisional (Figura 16). Posteriormente se pule y se da forma, teniendo especial cuidado en lograr un correcto perfil de emergencia y en el pulido de las concavidades que presionarán la encía (Figura 17).

Para conseguir una mejor estética añadimos composite de microrrelleno en la cara vertibular, resaltando con tintes oscuros la zona interproximal y posteriormente pulimos (Figuras 18 y 19). El resultado es estético pero lamentablemente a la semana el paciente acude con los dos calcinables fracturados (Figuras 20 y 21).

Decidimos entonces utilizar los transfers de impresión de cubeta abierta a modo de pilar provisional. (Actualmente Semados dispone de unos pilares provisionales diseñados específicamente para esta labor.) Para ello los tallamos de manera sencilla mediante una fresa tipo endo-zeta. Añadimos muescas para aumentar la retención de la resina y utilizamos la férula radiográfica y quirúrgica a modo de provisional (Figuras 21 y 22). Simplemente liberamos el espacio de los pilares y lo unimos con composite. Posteriormente pulimos creando un correcto perfil de emergencia y realizamos las convexidades para conformar las papilas (Figura 23).

En el momento de la colocación se produce una isquemia de la encía al ser presionada por los pónticos (Figura 24). Hemos de esperar de 10 a 15 minutos para atornillarla siempre que esta isquemia sea transitoria. Si persistiese tendríamos dos opciones: 1) pulir el póntico o 2) crear el espacio para el póntico en la encía utilizando una fresa de diamante redonda con abundante irrigación (14).

Este es el resultado a los 15 días (Figuras 25 y 26). Se añadió más composite a las convexidades del provisional y se esperaron 15 días más.

Una vez ya conformada la encía llega el momento de realizar la prótesis definitiva.

Se colocan los transfers de impresión de cubeta abierta, se realiza radiografía para verificar el ajuste y se ferulizan mediante una resina acrílica fotopolimerizable (Figuras 27-29).

Esta resina además de darnos una unión rígida de los tranfers nos impresiona todo el tejido blando (Figura 30). Tomamos la impresión con silicona pesada y fluida. Se utiliza técnica indirecta. Una vez retirada la cubeta, se desatornillan los transfers ferulizados, se les atornillan las réplicas y se reposicionan sobre la impresión (Figuras 31 y 32).

Posteriormente se tallan los pilares de zirconio y se prueban en boca. (Figuras 33 y 34).

Para verificar que la impresión es correcta se realiza una llave de acrílico fotopolimerizable directamente en boca sobre los pilares. Se desatornillan y se posicionan sobre el modelo (Figuras 35 y 36). Como podemos apreciar el ajuste es perfecto (Figura 37).

Una vez verificada la impresión es el momento de confeccionar el núcleo de zirconio Lava (Figura 38). Probamos el núcleo en boca y verificamos el ajuste y que el espacio para la cerámica feldespática será el correcto (Figura 39). El siguiente paso es la prueba de bizcocho, en la que comprobaremos el ajuste, la estética, los puntos de contacto, la oclusión y la desoclusión (Figuras 40-42). Una vez verificados todos los parámetros arrastramos el bizcocho para modificar el punto de contacto distal del 2.2. Por último colocamos el puente definitivo en boca, volvemos a comprobar de nuevo todos los parámetros y cementamos con cemento provisional (Figuras 43-45).

Bibliograf’a
1. Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Experimental zirconia abutments for implant-supported single-tooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont. 2004 May-Jun; 17(3): 285-90.

2. Tan PL, Dunne JT Jr. An esthetic comparison of a metal ceramic crown and cast metal abutment with an ceramic crown and zirconia abutment: a clinical report. J Prosthet Dent. 2004 Mar; 91(3): 215-8.

3. Kohal RJ, Klaus G. A zirconia implant-crown system: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Apr; 24(2): 147-53.

4. Henriksson K, Jemt T. Evaluation of custom-made procera ceramic abutments for single-implant tooth replacement: a prospective 1-year follow-up study. Int J Prosthodont. 2003 Nov-Dec; 16(6): 626-30.

5. Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. Ceramic implant abutments for short-span FPDs: a prospective 5-year multicenter study. Int J Prosthodont. 2003 Nov-Dec; 16(8): 640-6.

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10. Andersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, Tarnow D. Alumina ceramic implant abutments used for single-tooth replacement: a prospective 1-to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont. 2001 Sep-Oct; 14(5): 432-8.

11. Cho HW, Dong JK, Jin TH, Oh SC, Lee HH, Lee JW. A study on the fracture strength of implant-supported restorations using milled ceramic abutments and all-ceramic crowns. Int J Prosthodont. 2002 Jan-Feb; 15(1): 9-13.

12. Yildirim M, Fischer H, Marx R, Edelhoff D. In vivo fracture resistance of implant-supported all-ceramic restorations. J Prosthet Dent. 2003 Oct: 90(4): 325-31.

13. Tripodakis AP, Strub JR, Kappert HF, Witkowski S. Strength and mode of failure of single implant all-ceramic abutment restorations under static load. Int J Prosthodont. 1995 May-Jun; 8(3): 265-72.

14. Mitrani R, Phillips K, Kois JC. An implant-supported, screw-retained, provisional fixed partial denture for pontic site enhancement. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Nov-Dec; 17(10): 673-8; quiz 680.

15. Spear FM. Maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Jan-Feb; 11(1): 21-8; quiz 30.

16. Chee WW, Cho GC, Ha S. Replicating soft tissue contours on working casts for implant restorations. J Prosthodont. 1997 Sep; 6(3) :218-20.