r. Luis María Ilzarbe. Médico estomatólogo. Investigador asociado al Instituto AIMME, Parque Tecnológico. Paterna. Valencia

La utilización de los clásicos martillos levantapuentes en prótesis fija es un procedimiento mecánico brusco que en ocasiones puede llevar a efectos colaterales indeseados.

“Los hombres miran siempre como un ser superior a quien los ha sometido y lo ven rodeado de perfecciones —o se las atribuyen para no tener que avergonzarse de su sometimiento— y adoptan las costumbres de su señor y tratan de parecerse a él.”
(Antonio Gala, Granada de los Nazaríes)

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Resumen
La utilización de los clásicos martillos levantapuentes en prótesis fija es un procedimiento mecánico brusco que en ocasiones puede llevar a efectos colaterales indeseados. No es infrecuente la rotura de muñones o la luxación total de dientes pilares debilitados periodontalmente con pérdida definitiva de los mismos y sus consecuencias funcionales, estéticas y hasta legales.

Distintas situaciones clínicas (patología periodontal, ahorro de materiales para economía de la clínica y del paciente, deseo de aminoración del estrés soportado por clínicos o pacientes, etc.) nos han llevado a idear un método sencillo y muy práctico para levantar prótesis fijas que mediante un pequeño orificio realizado en oclusal de algunas coronas logrará un descementado seguro del puente gracias al apoyo, a través de la prótesis fija y sobre el muñón de las piezas pilares, de un conjunto formado por un vástago metálico fuerte (familia System Torque® del Grau System) embebido en resina autopolimerizable. El martillo levantapuentes hará el resto del trabajo de modo seguro y con mayor eficacia.

El despegamiento de puentes cementados sobre implantes también es considerado.

Presentamos en este artículo el esquema general de la técnica junto con unos casos clínicos resueltos exitosamente.

Introducción
Levantar un puente protésico en boca puede llegar a ser una tarea complicada si se encuentra fuertemente adherido a los muñones pilares.

En ocasiones la patología periodontal de las piezas pilares que han de soportar el martilleo es de tal grado que intentar levantar un puente de modo convencional es un peligro más que evidente de luxación de dientes y pérdida de piezas con el consiguiente disgusto y hasta compromiso jurídico para el profesional.

En otras circunstancias es el paciente quien siendo portador de una prótesis ya de unos años acude a consulta con algún defecto de la misma y pide que se le conserve el mayor tiempo posible al no querer o no poder entrar en el gasto que supondría un trabajo nuevo.

Otras veces ocurren pequeños desprendimientos de la porcelana de un puente colocado recientemente y el profesional precisa retirar el trabajo íntegramente de modo que pueda practicar una compostura de urgencia en el laboratorio de prótesis sin costos añadidos.

En cualquier caso, para levantar un puente protésico cementado el odontólogo pautadamente utilizará los martillos elevadores de puentes o, también, algunos dispositivos modernos más sofisticados que buscan una mayor eficacia del golpe despegador al tiempo que disminuyen el estrés padecido por el paciente. En este sentido apareció ya hace unos años el dispositivo comercial conocido como Coronaflex de la prestigiosa casa Kavo.

Para los americanos que nos lean, estamos hablando de lo que allí llaman martinete, tumbapuentes o removedor de coronas.

El martilleo sobre un puente protésico fuertemente adherido tiene unos inconvenientes que se presentan en mayor o menor frecuencia y que revisten en ocasiones gravedad:
• Destrucción del metal del puente, con lo que el trabajo se pierde.
• Destrucción del muñón del pilar sustento de la prótesis (fractura corono-radicular) que no resiste la enérgica acción del martilleo.
• Luxación de la pieza pilar por patología periodontal. El diente sale completamente de su posición en el alveolo, adherido al puente protésico que se pretendía remover. En este caso perdemos la pieza irremediablemente.
• Estrés generado en el paciente que observa con horror cómo el odontólogo martillea con fuerza sobre sus maxilares causándole dolor y temor a la ruptura de piezas dentarias.
• Estrés generado en el mismo profesional que ejerce la acción por el temor a la consecuencia iatrogénica del martilleo.

En nuestra experiencia de años hemos sufrido y hecho sufrir procedimientos clínicos clásicos de este tipo (levantar un puente a base de martilleo brusco y duro con levantapuentes) lo que nos ha llevado a intentar desarrollar un sistema más seguro y menos agresivo para el paciente que presentamos en este trabajo.

Nos valdremos como elementos físicos de vástagos Allen del Grau System y resina autopolimerizable así como de los clásicos martillos levantapuentes. Funcionalmente conseguiremos el despegamiento con seguridad gracias a la acción de fuerzas contrarias que actuarán conjuntamente a favor del despegamiento: el conjunto Allen-resina empujará axialmente hacia el hueso y raíces el diente pilar mientras el martillo lo hará axialmente en sentido oclusal, de modo que el golpe incidirá exclusivamente sobre el cemento intercalar, evitando gracias al apoyo del vástago la absorción y daño de su fuerza sobre el diente pilar o su ligamento periodontal.

La familia System Torque® del Grau System (Mallorca, España) incluye entre sus componentes un conjunto de destornilladores de cabezas estándar aptos para ser utilizados sobre la mayoría de los elementos atornillables en implantología.

La familia System Torque® pretende dotar de herramientas necesarias para poder trabajar con seguridad cualquier sistema de implantes y sus complementos.

El conjunto de destornilladores abarca casi toda la gama de medidas posibles en implantología y permite el desmontaje de cualquier tornillo aunque se hayan deformado las medidas de su cabeza.

La familia System Torque® es utilizada en nuestra clínica para procedimientos implantológicos desde hace años por su calidad, versatilidad y eficacia.

Para este desarrollo hemos dado a uno de los destornilladores de la familia System Torque® un uso heterodoxo, no especificado por la casa, pues pretendíamos encontrar un vástago de calidad y apropiado a nuestro procedimiento.

Buscamos fundamentalmente con nuestro desarrollo proteger las piezas remanentes y sus ligamentos periodontales mediante un procedimiento sencillo que consigue fijar los dientes pilares con la misma fuerza de la oclusión, de modo que sea el propio paciente quien gracias a su sensibilidad nociceptiva ayude tanto a la separación del puente como al mantenimiento de la integridad de sus piezas.

También nuestro interés es lograr una separación lo más limpia posible de la prótesis de modo que sea reutilizable al sufrir el mínimo daño posible (pequeño agujero pasante en oclusal que podrá ser reparado finalmente in situ mediante composite).

En el curso del trabajo acudimos a la investigación de bibliografía en búsqueda de antecedentes encontrando que este problema es muy escasamente tratado por los distintos autores. Aportamos unos pocos datos bibliográficos encontrados así como dos direcciones de Internet donde el interesado en ampliar información podrá consultar el material completo de la sistemática Grau System y el instrumento Coronaflex de la casa Kavo.

Materiales y métodos
Vamos a presentar unos esquemas demostrativos de la técnica y varios casos de nuestra casuística resueltos con el sistema que proponemos: método de defensa perio-protésica para despegamiento de coronas fijas cementadas.

Descripción con esquemas de la técnica
Del primer caso nos valdremos para explicar paso a paso, detenidamente y con esquemas, la mecánica ideada y seguida, mientras que los otros casos los mostraremos resumidamente resaltando en exclusiva aquellos detalles que los diferencian de los otros.

El análisis detenido de los esquemas que siguen es fundamental para comprender la esencia de la técnica de defensa periodontal y protésica que proponemos. Todos los casos clínicos presentados han sido realizados con este procedimiento con alguna variación técnica que el propio caso requiere.

— Esquema 1.
Nos disponemos a separar el puente de los muñones sin dañar las piezas pilares ni sus ligamentos periodontales, estando fuertemente adherido el conjunto muñones-metal mediante cemento definitivo.

El puente se encuentra firmemente adherido y el martilleo con el procedimiento clásico de despegamiento puede traer las consecuencias nefastas que todos conocemos: rotura de muñones, luxación de las piezas.
— Esquema 2
Izquierda: Realizaremos con fresa de diamante un fino agujero en oclusal del molar que atraviese porcelana y metal para asentar sobre la dentina del muñón una llave Allen del Grau System (1).

Centro: Probaremos que la llave Allen entra sin dificultad y no tropieza en las paredes metálicas de la corona protésica (2).

Derecha: Embeberemos la Allen en resina autopolimerizable modelando para fraguar la resina sobre oclusal de las piezas antagonistas (3).
— Esquema 3
El martillo entra en función. Mientras la oclusión empuja el Allen hacia arriba a través del agujero de la corona, conteniendo el diente y evitando el padecimiento periodontal (defensa periodontal), el martillo empuja hacia abajo.

Ambas fuerzas opuestas coadyuvan en el mismo propósito: separar muñón de metal.
— Esquema 4
Hemos separado el puente de los muñones sin daño tanto para estructura protésica como para dientes remanentes. Los muñones seguirán intactos y utilizables y asimismo la prótesis.

El conjunto llave Allen de Grau System-resina autopolimerizable es la base del procedimiento. Con preferencia la resina se hará fraguar sobre la arcada antagonista y con el vástago metálico paralelo al eje mayor del diente a tratar de modo que en la fase activa del despegamiento con defensa perio-protésica sea el mismo paciente, valiéndose de su sensibilidad nociceptiva, quien ejerza la fuerza protectora mediante el cierre y atrapamiento en oclusión de ambos maxilares mientras el martillo quitapuentes aplica la fuerza extractora.

En algunos casos, especialmente de la parte anterior de la boca, será la enfermera auxiliar quien por ella misma sujete el conjunto resina-Allen y aplique la fuerza sobre la base del conjunto para la defensa periodontal mientras el dentista martillea.

Idóneamente, por la escasez de espacio que encontraremos en cualquier boca y por la propia razón de la sensibilidad nociceptiva del sujeto, el procedimiento a aplicar será el primero: cierre en oclusión activa por parte del paciente y martilleo por parte del odontólogo.

Es de observar que en el esquema ejemplo que presentamos el vástago metálico se sitúa sobre la corona del molar pues es allí donde la fuerza del martilleo actuará luxando el puente. En caso de que se presuma un sufrimiento de la pieza premolar actuaremos del mismo modo sobre ella. Es el ejemplo que presentamos en el caso clínico número 3.

Hay zonas posteriores donde introducir el clásico martillo es muy complicado, casi imposible, pues la acción eficaz de golpeteo paralelo al eje axial del diente es imposible de realizar con lo que tendremos que recurrir al Coronaflex de Kavo o aparatos similares.

Destacaremos que nuestro sistema es de mayor valor todavía si es aplicado sobre implantes cementados en mesoestructuras que han sufrido aflojamiento del cuerpo del implante. La estética de la prótesis sobre implantes es superior si se realizan mesoestructuras atornilladas y se cementan sobre ellas prótesis fijas con caras oclusales totalmente cerámicas, sin chimeneas.

Sin embargo esta forma de trabajo puede convertirse en una trampa en caso de que las mesoestructuras atornilladas sufran aflojamiento. La solución requiere martilleo sobre una delicada estructura que golpea a través del tornillo en el interior de la cabeza del implante que como consecuencia puede ocasionar fracturas, sea del tornillo en el interior del cuerpo del implante, sea de la misma cabeza del implante, haciéndolo inservible o desinserción completa del implante de su lecho óseo. El problema en cualquier caso puede tener graves consecuencias tanto funcionales como legales.

Nuestro procedimiento aseguraría la integridad del conjunto mediante un apoyo más sofisticado sobre la cabeza de los mismos tornillos que requeriría un tipo de vástago distinto para cada tipo de implante. Es deber de las casas comerciales desarrollar y facilitar estos aditamentos protésicos adecuándolos a nuestra técnica.

Material requerido y fases del procedimiento clínico

Así pues, para la aplicación de la técnica necesitaremos el siguiente material:
1. Fresas de diamante redonda y diamante cilíndrica con punta plana.

2. Vástago Allen de Grau System de 5 décimas.

3. Resina autopolimerizable a elegir entre las distintas marcas del mercado.

4. Martillo quitapuentes normal o Coronaflex de Kavo o similar.

5. Composite.

Dividimos la técnica en las siguientes fases de procedimiento:
Fase 1. Agujero en oclusal de la corona protésica sobre la pieza a proteger con fresa redonda y posterior fresa cilíndrica para labrar un ligero pozuelo en el muñón.

Fase 2. Acoplamiento del vástago Allen sobre el muñón a través de la corona. Comprobación del libre paso del vástago. Que no haya ninguna pared del metal de la prótesis que tropiece en la cabeza de la Allen.

Fase 3. Embebido de la cola del vástago Allen con resina autopolimerizable que se dejará fraguar sobre la arcada antagonista. Atención al vástago para que quede en posición paralela al eje axial del muñón pilar. Repasar la resina endurecida.

Fase 4. Acoplamiento del martillo elevador o Coronaflex de Kavo.

Fase 5. Puesta en función del conjunto: Acción potente de la oclusión sobre el dispositivo de defensa periodontal y contra-acción del martillo.

Fase 6. Remoción del puente.

Caso clínico 1: despegamiento de un puente cementado para recuperación del material, compostura y reposición
Se trata de un paciente bruxómano a quien colocamos implantes en cuarto cuadrante para posterior rehabilitación con coronas en 45, 46 y 47 (Ver rayos x en Figuras 1.1 y 1.2).

Por la bruxomanía importante que padece nos dispusimos a solucionar provisionalmente un puente muy destruido en segundo cuadrante con pilares en 22, 23 y 27 para posteriormente indicar reeducación muscular con ONT y férula de descarga semi-rígida para preparar convenientemente la fase protésica sobre los implantes del otro lado.

El puente estaba despegado de las piezas anteriores 22 y 23 resistiéndose al levantamiento simple con martillo neumático Coronaflex de Kavo a nivel del 27 que habíamos practicado previamente.

Esta pieza 27 (Figura 1.2) radiográficamente muestra debilidad de anatomía radicular, poca retención por conicidad, y dilatación de ligamento. Concluimos que seguir con martilleo neumático supondría un riesgo evidente de luxación y pérdida. Peligro.

Por esta razón nos decidimos a continuar con nuestro procedimiento como único medio de garantía para remover el puente de modo seguro. Así, íbamos a juntar dispositivo de defensa con acción de Coronaflex.

La Figura 1.3 muestra el vástago Allen de Grau System que vamos a utilizar. En Figuras 1.4 y 1.5, vista oclusal y vestibular del maltrecho puente. Venía con despegamiento en 22 y 23. La pieza 27 estaba sufriendo periodontalmente pues pivotaba un puente largo sobre ella durante la masticación.

Con una fresa fina de bola perforamos porcelana y metal en oclusal del molar hasta llegar a dentina (Figura 1.6).

Probaremos el vástago de Grau System para asegurarnos de que la perforación es de suficiente diámetro para que pase la cabeza del destornillador Allen holgadamente a su través y asiente firmemente en la dentina en el mismo eje del diente.

Fabricamos a continuación un taco de resina autopolimerizable en cuyo interior sumergimos la cola del instrumento del Grau System y colocamos en boca el conjunto haciendo ocluir al paciente, estando el vástago introducido en la vertical del 27, como se observa en las Figuras 1.7 y 1.8.

Moldearemos la resina sobre la arcada inferior mientras fragua para que el conjunto tenga estabilidad.

El paciente sostendrá el conjunto ya fraguado con sus propios maxilares empujando desde abajo el diente superior a través del vástago destornillador de Grau System (Figura 1.8 bis). Muy importante insistir en este atrapamiento desde oclusal. Es la esencia del procedimiento de defensa periodontal. El vástago Allen empujará hacia arriba defendiendo muñón y ligamento periodontal. El martillo Coronaflex accionará en sentido inverso. Ambas fuerzas se suman con gran efectividad para lograr romper donde queremos: el cemento de unión prótesis-diente.

Introduciremos entonces el dispositivo Coronaflex de Kavo, como se aprecia en la Figura 1.9, y procederemos a martillear para despegar la prótesis.

El vástago Allen de nuestro dispositivo sujetará la pieza con firmeza empujando hacia arriba. El Coronaflex tirará con fuerza y seguridad hacia abajo. Ambas fuerzas colaboran conjuntamente para la desinserción, sin riesgo, del puente.

El clínico trabajará con tranquilidad pues sabe que la Allen de Grau System protege tanto muñón como ligamento periodontal. Importantísimo detalle a tener en cuenta para valorar nuestro dispositivo de defensa periodontal y protésica. Anteriormente en un caso como este el riesgo de daño iatrogénico era más que evidente. Uno se disponía a martillear con dolor de corazón, habiendo advertido convenientemente al paciente y temeroso del incierto resultado final. Esto ha sido resuelto ventajosamente con nuestro procedimiento gracias a la sujeción lograda con el Allen y el atrapamiento desde oclusal de la pieza pilar.

El despegamiento ha sido realizado sin daño a la pieza delicada 27 gracias a nuestro dispositivo de defensa periodontal y protésica. Objetivo cumplido sin estrés. Gran ventaja de nuestro procedimiento. Con el sistema clásico seguramente nos habríamos encontrado con una pieza luxada en mano o con una fractura de muñón con la consiguiente pérdida funcional y anatómica.

Martilleamos a conveniencia y con total tranquilidad con el Coronaflex.

La ventaja que hemos adquirido es que el propio paciente será colaborador en la separación del puente de los dientes pilares gracias a la acción que la oclusión realizará sobre la pieza de mayor potencia, el molar. El paciente empujará con la fuerza de los músculos de la masticación, temporales y maseteros, el molar hacia arriba en el sentido contrario a la fuerza del martillo. Se sumarán dos fuerzas contrarias con el mismo fin, la separación de pilares y prótesis. Al mismo tiempo lograremos que sea el mismo paciente quien defienda sus ligamentos periodontales.

Caso 2: Defensa periodontal de un premolar endodonciado en prótesis fija convencional
En este caso presentamos nuestro método de defensa periodontal aplicado a la realización de una prótesis fija convencional: puente de 4 coronas.

Esta paciente (Figura 2.1) es portadora de un puente de oro-resina en posición 13-14, pilar en 14 y póntico 13 en extensión, muy antiguo. En nuestra clínica habíamos procedido hace unos años a endodonciar el premolar a través de la corona de oro, reconstruyendo con composite la entrada oclusal. En aquel momento por motivos económicos la paciente decidió dejar el trabajo así y en esta ocasión se presenta para solucionar definitivamente el problema estético y funcional. Al faltar el segundo premolar decidimos prótesis fija de 4 coronas con pilares en 14 y 16.

Planteamos utilizar nuestro método en este caso por tratarse de una corona endodonciada sustentadora de un puente de oro fuertemente adherido con riesgo de fractura. La solución por tanto para despegar la corona no podía pasar por utilizar directamente el martillo y de no poner en práctica nuestro procedimiento lo indicado hubiera sido fresar por palatino o vestibular el metal para dividir la corona protésica y levantar delicadamente el puente. Esto nos llevaría a la destrucción de la corona protésica y necesidad de fabricar un provisional de resina.

Con nuestro método obtuvimos en este caso un despegamiento limpio y seguro y una reutilización del mismo puente como provisional. Así la ganancia es doble: ausencia de riesgo clínico y ahorro en costes de laboratorio.

Caso 3: Levantamiento de un puente con defensa perio-protésica en paciente con grave enfermedad periodontal activa y demandante de conducta terapéutica muy conservadora
Se trata de un caso de un paciente que acudió por primera vez a nuestra consulta hace ya bastantes años con patología periodontal general avanzada. Desde un principio solicitó conservar sus dientes lo máximo que pudiera, a toda costa, sin importar el precio. Si un puente hay que hacerlo este año y repetir uno nuevo el que viene porque una pieza haya fallado, asumía el monto económico.

Bajo estos parámetros de riesgo clínico evidente, pero tolerado por el paciente, realizamos hace varios años las primeras prótesis fijas en ambos maxilares tras tratamiento periodontal paliativo.

Así, centrándonos en la parte del tratamiento que nos ocupa, en maxilar superior primer cuadrante, construimos una fija de 13 a 17 con pilares en 13 y 14 delante, 17 atrás y pónticos en 15 y 16.

Pese a no ser nuestra costumbre planteamos al principio, anterior a la prótesis y para aumentar la consistencia del pilar, una regeneración ósea con hueso autólogo en 13 (pieza que de ser otro paciente hubiéramos extraído).

El paciente se ha mostrado desde los inicios extraordinariamente colaborador con nuestras instrucciones de mantenimiento ambulatorio y ha cumplido con todas las revisiones clínicas periódicas programadas para limpieza y curetajes.

No obstante, en la última revisión se ha presentado con una falta total de hueso en el 17, con la pieza despegada de la prótesis y rota por dentro, sin más remedio que la extracción, como podemos ver en la radiografía de Figura 3.1.

También en la radiografía se puede apreciar el delicadísimo estado periodontal de 13 y 14. Avisamos de ello al paciente quien continúa con su decisión de conservar al máximo lo propio.

Así, le planteamos retirar el puente extrayendo el 17 para posterior inserción de dos implantes en 15 y 16.

En 13 y 14, para retirar las coronas nuestra técnica resulta casi imprescindible, pues de optar por la técnica convencional de martilleo, sea con Coronaflex de Kavo o martillo estándar, es seguro que algunas de las piezas se arrancaría completa y vendría detrás de las coronas.

Aprovechamos también nuestro desarrollo para recuperar las coronas protésicas en 13 y 14 y evitar un mayor gasto al paciente. Esto sólo será posible gracias a nuestro método, pues de lo contrario retirar dos coronas completas firmemente ancladas con cemento fijo a dos muñones grandes y periodontalmente muy comprometidos supone cortar el metal por vestibular o palatino con lo que la prótesis queda destruida. Además, en este caso particular y aún con la práctica del corte de metal la manipulación clásica para retirar las coronas resulta peligrosa para los muñones paradentósicos remanentes que queremos conservar.

Otro planteamiento posible es cortar intrabucalmente el puente a distal del 14 y arrancar posteriormente el remanente protésico y la pieza molar. No obstante no consideramos esta solución por la extremadamente delicada situación clínica de las piezas 13 y 14.

Así pues, la técnica de levantamiento de coronas protésicas con defensa periodontal será doblemente útil en este caso:
1. Como único sistema que garantiza el mantenimiento en boca de las piezas periodontales enfermas.

2. Como único sistema que garantiza el mínimo trauma del puente cerámico haciéndolo recuperable para futuro uso.

Describimos el procedimiento de resolución de este caso siguiendo las fotografías.

En Figura 3.2, la prótesis de metal cerámica que vamos a levantar. Coronas en 13, 14 y 17; pónticos 15 y 16.

En la Figura 3.3, en el espejo se reflejan los dos agujeros pasantes que hemos realizado con bola de diamante fina desde oclusal hasta el muñon de cada una de las piezas. Comprobaremos que los vástagos Grau System apoyen correctamente a través de los agujeros pasantes sin tropezar con el metal del puente. Sólo así la acción de oposición y defensa al martilleo será libre y efectiva.

En la Figura 3.4 hemos colocado el útil de Coronaflex de Kavo con el que retiraremos las coronas. Por supuesto, dada la extrema y delicada situación periodontal de los dientes y dada la fuerza que entrega este aparato de Kavo, remover este puente sin acompañarlo del método de defensa periodontal, con el sólo uso del Coronaflex, sería una garantía segura de arrancamiento de los muñones, luxación completa de las piezas pilares.

En la Figura 3.5, los dos vástagos todavía apoyados en los muñones tras obtener la luxación del puente con el Coronaflex.

En la Figura 3.6, el puente fuera de boca mostrando los vástagos Grau System que atraviesan por oclusal. La cerámica se conserva.

En la Figura 3.7 vemos los muñones conservados con las marcas oclusales de apoyo de los vástagos que hemos creado en la fase previa a la luxación del puente. Procederemos a la extracción del resto de 17, enviaremos a laboratorio el puente para cortar y tras cementar de nuevo 13 y 14, cerraremos los agujeros oclusales con composite y prepararemos para implantes en 15 y 16.

Caso 4: Levantamiento de un puente sobre dos coronas desvitalizadas en primer y segundo molares superiores derechos
Se trata de un paciente que acude a clínica con una fístula en 16 que enseña radiográficamente una destrucción total del periodonto. Es portador de dos coronas unidas 16 y 17 estando desvitalizado en 17 y con buen estado periodontal.

Se plantea técnica de defensa periodontal de 17, posterior extracción de 16, retirando puente y reposición de la corona de 17 tras separar en laboratorio de la corona 16.

Si hubiéramos empleado la técnica clásica, supone la pérdida de la corona de 17 al tener que seccionar el metal, ya que intentar recuperar la misma sin seccionar, a puro martilleo, supondría un riesgo más que evidente de fractura del muñón desvitalizado de la 17.

En la Figura 4.3, tras practicar el agujero de pase oclusal en la corona a defender, 17, comprobamos el correcto pase del vástago y adaptamos la resina blanda para dejarla endurecer sobre el antagonista con el vástago en posición paralela al eje axial de 17. Es importante resaltar que en puentes posteriores se hace casi imprescindible la técnica con apoyo en antagonista pues la presión del vástago por parte de la auxiliar se hace muy difícil en la zona por la falta de espacio.

En la Figura 4.4, una vez en posición y endurecida la resina comenzamos con el martillo manual.

En la Figura 4.5, al no poder despegar por la dureza del cementado con el martillo manual trabajamos con el martillo neumático Coronaflex de Kavo que nos permitió el despegamiento eficaz. La Figura 4.6 muestra la salida de la corona del 16 pegada al puente objetivando lo que habíamos supuesto en el estudio radiográfico: ausencia de hueso por patología periodontal localizada.

En la Figura 4.6 bis se muestra el conjunto fuera de boca y en la 8.7 es de observar el pequeño hueco labrado en oclusal de 17 en el primer tiempo de la técnica para apoyo del vástago a través de la corona y así llevar a cabo la defensa periodontal.

Caso 5: Levantamiento de un puente en cuarto cuadrante con defensa periodontal en caso de un paciente con muy escasa abertura bucal
Se trata de un caso de un paciente que acudió a nuestra consulta con dolor en un premolar inferior derecho (45) pilar anterior de un puente de tres piezas con póntico en 46 y pilar posterior en 47.

La radiografía hacía sospechar la destrucción de la corona en 45.

Queremos mostrar este caso por tratarse de un paciente añoso, obeso y con una acusada limitación de la abertura bucal lo que hacía muy difícil la manipulación para levantar la prótesis.

Optamos directamente por nuestro sistema de defensa periodontal pues meter un martillo convencional allá atrás era imposible. El Coronaflex de Kavo podía resolver el caso pero tras varios intentos desistimos ante el temor de fracturar la corona del muñón en 47.

En la Figura 5.1 mostramos el puente con el agujero pasante del primer tiempo de la técnica de defensa periodontal. En la Figura 5.2, dada la dificultad de manipulación intrabucal que presentaba el caso, nos decidimos por tomar modelos para construir el conjunto Allen-resina sobre escayola y acortar al máximo la actuación en boca (el paciente además padece de reflejos nauseosos a los objetos intrabucales).

En la Figura 5.3, el conjunto de defensa periodontal vástago-bloque de resina apoyado en muñón de 47 desde arriba a través del metal. El dispositivo está preparado en bloqueo oclusal para sostener el pilar defendiendo muñón y periodonto.

En la Figura 5.4, el dispositivo de Coronaflex de Kavo se dispone a entrar en función conjuntamente con nuestro sistema de defensa. A destacar del caso la importante limitación de la abertura mandibular. Escasísimo espacio de maniobra.

En la Figura 5.5 hemos logrado levantar el puente en un caso dificilísimo. Sin esta técnica hubiera sido imposible prácticamente.

Es más, la Figura 5.6 una vez retirado el puente evidencia nuestra sospecha de destrucción de la pieza anterior. La corona de 47 es débil. De buen seguro hubiera roto si proseguimos con el martilleo sin defensa.

Resultados
Hemos presentado un grupo numeroso y variado de casos clínicos resuelto positivamente con la técnica ideada por nuestro equipo donde gracias al sistema de defensa perio-protésica logramos un mantenimiento lo más conservador posible del conjunto diente-periodonto y de las prótesis fijas.

Todos los casos han visto mejorar su pronóstico gracias al uso de esta técnica. Por los procedimientos clásicos la mayoría de los casos tratados hubieran resultado en lesiones dentales, periodontales o pérdida de las prótesis.

Sin la ayuda de nuestra técnica el golpeteo continuado sobre un puente para levantarlo siempre hace padecer al clínico pues la posibilidad de daño periodontal o dentario (luxación, fracturas coronarias) está siempre planeando lúgubremente sobre el acto clínico y obliga a contener o parar la mano.

Sin embargo el atrapamiento en oclusión forzada que realiza el vástago contra la pieza dentaria, sujeta y defiende con seguridad tanto a la pieza pilar como su ligamento periodontal con lo que no hay riesgo clínico y el profesional puede golpear con tranquilidad cuantas veces sea necesario.

Conclusiones
• El martilleo para remover una prótesis fija entraña en ocasiones un serio peligro para prótesis y dientes pilares subyacentes.
• En nuestra práctica clínica hemos hecho sufrir y hemos sufrido en repetidas ocasiones a lo largo de los años las consecuencias del uso de estos instrumentos: estrés, fracturas dentales, fracturas protésicas, problemas económicos y hasta legales.
• Presentamos en este estudio con el fin de optimizar y aliviar esta práctica clínica un desarrollo ideado por nuestro equipo que tiene como base el uso de vástagos metálicos embebidos parcialmente por su base en resinas autopolimerizables que ajustados sobre los muñones a defender a través de un mínimo agujero pasante oclusal ayudarán eficazmente a la remoción de las prótesis fijas fuertemente cementadas.
• Gracias a la sujeción oclusal que propone nuestra técnica y que el vástago metálico realiza sobre la pieza dentaria y su ligamento periodontal, el procedimiento es completamente seguro sin afrontar el riesgo de fracturar muñones pilares y/o lesionar sus ligamentos periodontales.
• Por ello nuestro procedimiento elimina totalmente el riesgo iatrogénico que el despegamiento de puentes por el método clásico implica.
• Destacaremos que nuestro sistema es de mayor valor todavía si es aplicado sobre implantes cementados en mesoestructuras que se han aflojado del cuerpo del implante.
• Indudablemente, sea el caso que sea, la técnica que proponemos facilita el levantamiento de puentes en cualquiera de ellos con ventaja importante sobre la sistemática clásica.
• Se trata en este artículo de mostrar el procedimiento diseñado y unos casos piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin perfeccionar el sistema y establecer un protocolo genérico.

Correspondencia
Luis María ILZARBE
Clínica Ilzarbe
www.icqmed.com/ilz.htm
Avenida del Cid 40 bajo
46018 Valencia
móvil 609 60 93 17.

Bibliografía
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4. Shillingburg, H.T. Fundamentos esenciales en prótesis fija. Quintessence. 2.ª edición, 2000.

Webs en Internet
1. Grau System; familia System Torque®:
http://www.grausystem.com/pagines/primera.htm
2. Kavo dental; Coronaflex:
http://www.kavo.com/es/default.asp