Dr. Guillermo Cabanes Gumbau

En el presente artículo se presentan tres casos de reposición de incisivos superiores con implantes de carga inmediata. Como hecho novedoso, en la confección clínica, tanto de la prótesis inmediata como de la definitiva, se utiliza un nuevo tipo de pilar implantoprotético distinto de los tradicionalmente confeccionados con metal o cerámica.

Se trata del uso de pilares implantoprotéticos confeccionados por el propio odontólogo exclusivamente mediante composite.

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Introducción
Actualmente la carga inmediata es ya considerada por el implantólogo como una opción terapéutica segura, habitual y frecuentemente solicitada por nuestros pacientes.

Entendemos como carga inmediata la colocación de la prótesis sobre implantes inmediatamente tras la inserción de los mismos o en el plazo máximo de los primeros tres a siete días según autores, de modo que esta estimulación suave y precoz del hueso periimplantario mediante las cargas masticatorias favorecerá la rápida transformación del hueso inmaduro reticulado en hueso lamelar denso perfectamente capacitado para soportar la masticación (1-4).

Los requisitos clínicos para este tipo de tratamiento están bien definidos y consisten, básicamente, en la existencia de una perfecta estabilidad primaria en los implantes recién colocados (determinada principalmente por una adecuada calidad ósea), así como en la necesidad de su ferulización mediante la supraestructura protética en casos no unitarios, todo ello, con el objetivo de conferir la máxima rigidez al sistema para evitar la presencia de micromovimientos en la interfase hueso-implante durante la función masticatoria que impedirían la correcta maduración ósea periimplantaria.

En el presente artículo se presentan tres casos de reposición de incisivos superiores con implantes de carga inmediata. Como hecho novedoso, en la confección clínica, tanto de la prótesis inmediata como de la definitiva, se utiliza un nuevo tipo de pilar implantoprotético distinto de los tradicionalmente confeccionados con metal o cerámica. Se trata del uso de pilares implantoprotéticos confeccionados por el propio odontólogo exclusivamente mediante composite.

El uso de implantopilares de composite ha sido introducido e investigado desde 1998 por el autor de este artículo, utilizándolos desde entonces en 180 casos de implantoprótesis y sometiéndolos a ensayos clínicos y de laboratorio en el desarrollo de su tesis doctoral presentada en el año 2003.

Los implantopilares de composite son confeccionados manualmente y de forma sencilla a partir de una preforma de silicona Aquasil LV (Dentsply) que se rellena con composite Spectrum TPH (Dentsply) el cual se aplica, condensa y fotopolimeriza por capas (Figura 1), de modo similar a la obturación convencional de una cavidad dentaria (5).

A partir de la experiencia acumulada por el autor a lo largo de los últimos seis años, el uso de pilares implantoprotéticos de composite aporta una serie de ventajas sobre los pilares metálicos tradicionales como son, la estética, al ser confeccionados con composite de color similar al diente a reponer; su morfología facilmente adapatable en clínica, al poder lograr una emergencia gingival específicamente adaptada a la pieza a reponer añadiendo o eliminando composite en el pilar de cicatrización durante sucesivas visitas; la posibilidad de tallar intraoralmente los pilares de forma sencilla y con mínima transferencia de calor hacia el implante (y si lo deseamos, con hilos de retracción como en prótesis dentosoportada); el menor riesgo de corrosión galvánica al actuar como elemento intermedio aislante entre las diferentes aleaciones metálicas existentes en el implante y la corona; su bajo coste al estar confeccionados por el odontólogo con composite de uso habitual en clínica; su posibilidad de utilización como pilar de cicatrización, pilar de impresión o pilar protético según la morfología que deseemos conferirle, y como última ventaja su capacidad de amortiguación de las cargas masticatorias transferidas desde la corona hacia el implante al tratarse de un aditamento con un comportamiento mecánico menos rígido que en el caso de los pilares metálicos y cerámicos. Esta última afirmación ha podido ser comprobada objetivamente por el autor mediante estudios mecánicos de laboratorio, los cuales también han confirmado un adecuado microajuste en la interfase implante-pilar (6 a 12 micras) (Figura 2) y una suficiente resistencia a la fractura (hasta 185 kg. antes y después de su esterilización mediante autoclave) que hacen de este tipo de aditamento un componente apto para su utilización clínica (6-8).

Casos clínicos

Caso número 1
Paciente varón de 22 años, sin patología local o sistémica de relevancia, el cual presenta una ausencia del diente 1.1, exodonciado por traumatismo a los 12 años.

Procedemos a colocar un implante Klockner de 4,2 mm de diámetro por 14 mm de longitud mediante la técnica quirúrgica del “punch o transgingival” (Figuras 3 a 5). Una vez colocado el implante se atornilla sobre el mismo un pilar de composite esterilizado en autoclave y se comprueba su correcta ubicación protética (Figuras 6 y 7).

A continuación, y en la misma sesión quirúrgica, se ajusta una corona acrílica (confeccionada previamente) mediante rebase directo con resina autopolimerizable sobre el implantopilar de composite en boca. Una vez ha endurecido la resina, se eliminan los excesos, se pulen los márgenes gingivales y se cementa la corona de carga inmediata con cemento de oxifosfato de zinc (Fortex®) (Figura 8).

Transcurridos 5 meses se descementa la corona acrílica (Figura 9) y se toma la impresión mediante un pilar de composite con la técnica de cubeta perforada (Figura 10). Ese mismo pilar, utilizado en la impresión, se tallará posteriormente sobre el modelo de laboratorio (con turbina) para ser transformado en pilar protético definitivo sobre el cual se cementará la correspondiente corona ceramometálica (Figuras 11 y 12).

Caso número 2
Paciente mujer de 59 años, sin patología local o sistémica de relevancia, la cual presenta una ausencia del diente 2.2, exodonciado por patología periapical un año atrás. Los dientes 2.3 y 2.4 serán también rehabilitados con coronas ceramometálicas.

Inicialmente se simula sobre un modelo de estudio la posición deseada para el implante y el pilar protético de composite, de modo que podamos confeccionar previamente un puente provisional de resina para carga inmediata que ferulizará las piezas 2.2 (implante), 2.3 y 2.4 (dientes naturales) y que ajustaremos en boca el mismo día de la cirugía (Figura 13).

Se levanta un pequeño colgajo mucoperióstico y se procede a colocar un implante Klockner de 3,8 mm de diámetro por 12 mm de longitud, sobre el cual se atornilla un pilar protético de composite estéril (Figura 14). A continuación se ajusta y rebasa directamente en boca el puente provisional de carga inmediata que ferulizará el implante con los dos dientes adyacentes (Figuras 15 a 17). Como se expondrá más adelante en el apartado de discusión, al utilizar pilares de composite, la ferulización implante-diente supone una situación clínica menos arriesgada.

Transcurridos 4 meses desde la cirugía se procederá a descementar el puente de carga inmediata y a confeccionar la prótesis ceramometálica definitiva de modo similar al caso anterior. En esta prótesis definitiva ya se independizan las coronas sobre dientes e implante (Figuras 18 a 20).

Caso número 3
Paciente mujer de 30 años, sin patología local o sistémica de relevancia, la cual presenta una fístula crónica correspondiente a una fisura radicular vertical del diente 2.1. Tras mantener un tratamiento antibiótico intensivo durante 7 días antes de la cirugía, el diente será exodonciado, legrado minuciosamente y repuesto en la misma sesión clínica mediante un implante de carga inmediata (Figuras 21 a 24).

En este caso clínico, la corona provisional de carga inmediata se confecciona con el propio diente exodonciado. Para ello, se secciona la porción coronaria del diente, se ahueca con una fresa diamantada y se rebasa con resina autopolimerizable directamente en boca sobre el implantopilar de composite. Tras pulir los excesos de acrílico en los márgenes coronarios, se cementa la corona de carga inmediata con oxifosfato de zinc (Fortex®) (Figuras 25 y 26).

Transcurridos 6 meses desde la cirugía se confirma el correcto estado de los tejidos periimplantarios y se termina el caso con la confección de una corona ceramometálica definitiva sobre un implantopilar de composite (Figuras 27 a 29).

Discusión
El uso de pilares implantoprotéticos de composite ha beneficiado y simplificado de modo notable la resolución de estos tres casos de carga inmediata principalmente por tres motivos.

En primer lugar, la facilidad de tallado intraoral de este tipo de pilares (al contrario de lo que ocurre con los pilares metálicos) nos permite “atrevernos” a reajustar de modo sencillo y rápido las discrepancias posicionales inherentes a este tipo de prótesis inmediata reajustada directamente en boca.

En segundo lugar, el color dentario de los pilares de composite evita los graves problemas estéticos existentes en este tipo de prótesis inmediatas de dientes anteriores al dejar cuellos protéticos supragingivales durante el ajuste intraoral o debido a la progresiva retracción gingival que se produce inevitablemente durante la cicatrización y remodelación de los tejidos blandos en las semanas siguientes a la cirugía.

En tercer y último lugar, es probable que el comportamiento mecánico del implantopilar de composite sea más beneficioso para la carga inmediata y para la ferulización implante-diente que el de un pilar más rígido como es el caso de un pilar metálico o cerámico. Este hecho (que trata de aproximarse al comportamiento elástico del ligamento periodontal) ha sido comprobado objetivamente in vitro por el autor de este artículo en su tesis doctoral, en la cual se realizan ensayos mecánicos de compresión sobre pilares de titanio y de composite. En estos ensayos, se ha podido confirmar que los implantopilares de composite poseen un comportamiento menos rígido ante las cargas aplicadas (Figura 30).

De ello se deduce que el pilar de composite puede actuar como un eficaz “amortiguador” de las cargas oclusales transmitidas desde la supraestructura hacia el implante ya que actúa como un filtro energético de tipo infraestructural (situado entre la corona y el implante) que se ha demostrado más eficaz que los de tipo supraestructural (corona de resina o resina sobre la supraestructura) (9).

Correspondencia
Guillermo Cabanes Gumbau.

Avda. Francisco Tárrega, 43, 1.º, 1.ª
12540 Vila-real (Castellón)
Tel. 964537028
E-mail.

gcabanesgs@saludalia.com

Bibliografía
1. Manzanares N. La carga inmediata en la implantación de hoy. Rev Esp Odontoestomatológica de Implantes. 2002; X, 2: 67-74.

2. Tarnow DP, Emtiaz Sh, Classi A. Inmediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten cosecutive case reports with 1 to 5 year data. Int. J. Oral Maxillovac Impl. 1997; 12: 319-24.

3. Schnitman P, Wöhrle P, Rubenstein J, DaSilva J, Wang NH. Ten year results for Branemark implants inmediately loaded with fixed prosteheses at implant placement. Int. J. Oral Maxillovac Impl. 1997; 12: 495-503.

4. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Inmediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 months’clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res. 2000; 11, 1: 26-33.

5. Cabanes G, Alapont V. Pilares de composite en prótesis sobre implantes. Una nueva aplicación clínica para las resinas compuestas. Quintessence (ed. esp.) 1999; 12, 8: 512-21.

6. Cabanes G. Pilares implantoprotéticos de composite. Dos años de experiencia clínica y análisis del microajuste. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2000; VIII, 2.

7. Cabanes G. Resistencia mecánica de pilares implantoprotéticos de composite. Tesis Doctoral. Universistat de València. Facultad de Medicina i Odontología. Junio 2003.

8. Cabanes G. Carga inmediata en rehabilitación maxilar con implantopilares de composite. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2005; XIII, 1.

9. Pi J, Birbe J, Murtra J. Comparación del rendimiento de distintos filtros energéticos utilizados sobre implantes osteointegrados. En Echevarría J, Cuenca E, Pumarola J. El manual de Odontología. Barcelona, Masson, S.A., 1995, pp. 1059-1074.