Macías M., De Barutell A., Garc’a L., Girbás A. Alumna/o del Máster de Prótesis Dental. Unidad Docente de Prostodoncia y Oclusión. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia / Selva E. Profesor Titular. Director del Máster de Prótesis Dental. Unidad Docente de Prostodoncia y Oclusión. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia
Resumen
Nuestro estudio ha consistido en analizar la morfología de las arcadas y las características oclusales de 72 alumnos de la Universidad de Valencia, cuya edad oscila entre 19 y 21 años.

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Entre las variables estudiadas sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas entre sexos en “forma arcada inferior” y “posición dental”: en la mujer la forma de arcada inferior predominante es la ovoidea, y en el hombre lo es la cuadrangular. En ambos sexos, la malposición es la variable predominante. Sin embargo, en hombres es la única existente, mientras que en mujeres representa el 67 por ciento de los casos.

Mediante un protocolo de preguntas sobre signos de disfunción temporomandibular (DTM) averiguamos que un 40,3 por ciento de nuestros alumnos posee algún síntoma: 50 por ciento de hombres y 36,5 por ciento de mujeres tienen uno o más síntomas de DTM. De todos los síntomas señalados, los más frecuentes fueron los ruidos y el apretamiento nocturno.

No existe relación alguna entre los síntomas de DTM y las interferencias oclusales, guía canina, decalaje y malposición dental.

Palabras clave
Morfología arcadas, factores oclusales, disfunción temporomandibular, prevalencia.

Abstract
A total of 72 Dental students at Valencia University were included in this study. The range of age was from 19 to 21 years. Some occlusal factors and morphologic characteristics were studied.

We only have found statistical differences between males and females in “mandibular morphology” and “dental position” : it is more frequent an avoiding jaw in women and a quadrangular one in men. Dental malpositions have been found in both males and females. There was a 67 por ciento of malocclusions in females. On the other hand, the 100 por cien of males presented any malocclusion.

The students were classified as TMD subjects if one or more of the following signs were found: pain at the TM joints or muscles, joint noise, limitation of jaw opening ability, clenching, headaches… According to these criteria, the prevalence of TMD in the student group was 50 por ciento in males and 36,5 por ciento in females. The difference in prevalence between sexes was not significant. Clenching and joint noise were the most frequent symptoms.

There was also no statistically relationship between TMD symptoms and occlusal interferences, canine guidance, malocclusion or centric sliding.

Key words
Maxilar morphology, oclusal factors, TMD, prevalence.

Introducción
Tras realizar una amplia revisión bibliográfica sobre análisis oclusales, hemos observado una escasa existencia de artículos publicados en nuestro país sobre este tema en adultos.

Por ello, hemos querido realizar un estudio en los alumnos de tercero de Odontología de la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, en el que no sólo reflejáramos la morfología de sus arcadas dentarias, sino también sus características oclusales.

Por otro lado, la posibilidad de que algunos factores oclusales tengan un papel importante dentro de la etiología de la disfunción temporomandibular es un tema que nos pareció de suficiente interés como para introducirlo en nuestro estudio. Por ello pensamos en analizar algunos de esos factores oclusales, viendo si los resultados realmente nos confirmaban esta posibilidad o por el contrario no nos mostraba ninguna relación.

Material y método
Nuestro estudio ha sido realizado en un grupo de 94 alumnos, entre 19 y 21 años, pertenecientes a tercero de Odontología, en la Universidad de Valencia, durante el curso 2004/05.

Para obtener los datos necesarios, se aprovecharon los resultados obtenidos por los alumnos en la práctica de “Análisis oclusal estático y dinámico” que realizan en la asignatura de Prótesis I.

Con objeto de hacer el estudio un poco más completo y viendo que la mayoría de artículos similares de otros países1,6,11-14 incluían la existencia o no de algún síntoma de disfunción temporomandibular (DTM), pasamos entre los alumnos una encuesta con una serie de preguntas que forman parte del protocolo de anamnesis utilizado en el diagnóstico de DTM.

En esta práctica de “Análisis oclusal estático y dinámico”, los alumnos, agrupados en parejas, se tomaron el uno al otro impresiones de alginato, mezclando una proporción polvo/ líquido de 9 g/18 ml. de agua. A continuación vaciaron las mismas con yeso piedra rosa en una proporción polvo/ líquido de 100 g/28 ml. Todas aquellas impresiones que presentaran burbujas, así como los vaciados que estuvieran mal realizados, se repitieron hasta su correcta elaboración.

Una vez los modelos fueron zocalados con split-cast y recortados, se procedió al montaje en articulador:
• Para el montaje del modelo superior, se utilizaron arcos faciales Whip-Mix®. Sobre la cera que portaba la horquilla de los arcos, se registraron las huellas de las cúspides del maxilar superior para transferir correctamente la relación cráneo-maxilar al articulador. Seguidamente, cada alumno montó el modelo superior de su compañero en el articulador, también Whip-Mix®, fijándolo a él mediante yeso de fraguado rápido.
• El modelo inferior fue transferido al articulador mediante unos registros intraorales obtenidos en relación céntrica y realizados en cera: se confeccionaron seis pequeños rodetes de dos capas de cera, previamente calentada en agua. Se entrenó a los alumnos para guiar la mandíbula a relación céntrica mediante la maniobra de Ramfjord y en esta posición se tomaron las mordidas, hasta un número de tres. Con una de ellas, se procedió al montaje del modelo inferior con yeso de fraguado rápido. La relación céntrica se verificó con los otros dos registros mediante la técnica del split-cast.

Los montajes fueron comprobados y se desecharon para el estudio todos aquellos que estuvieran montados de forma incorrecta así como los que habían sufrido alguna rotura o alteración. De modo que el estudio final consistió en el análisis de los modelos de 72 alumnos.

Por último, se entregó un protocolo de trastornos de ATM, en el cual cada alumno anotaba si presentaba algún tipo de alteración temporomandibular, como ruidos, dolor, dificultad de apertura, etc. Este protocolo es un pequeño resumen del utilizado por la Unidad Docente de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Consiste en un cuestionario previo a la consulta y que el paciente debe rellenar. En él se pregunta:

—¿Tiene dolor/dificultad al abrir la boca?
—¿Se le queda la mandíbula como bloqueada, fija o salida?
—¿Tiene dificultad y/o dolor al masticar, hablar o utilizar la mandíbula?
—¿Nota ruidos en la mandíbula?
—¿Le duelen los oídos, sienes o mejillas?
—¿Rechina o aprieta los dientes?
—¿Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?
—¿Sufre dolores de cabeza frecuentes?

Este protocolo de preguntas, si bien claramente insuficiente para realizar un diagnóstico de trastornos temporomandibulares (TTM), sí permitía dividir el grupo poblacional en:
• Grupo asintomático.
• Grupo con “uno o más síntomas de disfunción temporomandibular”.

Material y metodología estadística
Hemos realizado un breve análisis descriptivo que contiene las frecuencias de cada variable.

Además, mediante un análisis bivariante, hemos querido contrastar si existen diferencias en la distribución de cada variable en función del sexo. Las técnicas estadísticas empleadas dependen del tipo y distribución estadística de la variable y del tamaño de la muestra implicado. En concreto, se han utilizado:

• Prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes: esta prueba contrasta la homogeneidad de la distribución de una variable. En nuestro caso aquellas variables de tipo ordinal, en dos muestras independientes. Por ejemplo, para ver si la distribución de la variable ‘tamaño dental’ difiere según sea hombre y mujer.
• Prueba Chi-Cuadrado de Pearson:
Se ha utilizado para contrastar la homogeneidad de la distribución de una variable, en nuestro caso aquellas variables de tipo categórico no ordinal, en dos muestras independientes. Por ejemplo, para ver si la distribución de la variable ‘posición dental’ difiere según sea hombre y mujer.
• Correlación de Pearson: mide cómo están relacionadas las variables de tipo continuo, por tanto nos indicará el grado de dependencia mutua entre dos variables. Se ha usado para medir el grado de relación entre síntomas de disfunción temporomandibular e interferencias oclusales.

El nivel de significación empleado en todos los análisis ha sido el habitual del 5 por ciento (=0,05).

Resultados y discusión
Se dispone de una muestra de 72 alumnos para los que se han tomado diversos datos relacionados con su morfología bucal.

El sexo de los alumnos se distribuye según la Tabla 1.

Análisis estático de los modelos

En cuanto a forma de arcada superior, un 66,67 por ciento presenta arcada ovoidea, un 11,1 por ciento la presenta cuadrangular, un 8,33 por ciento en forma de “U”, y el resto, repartido en porcentajes iguales, presentan forma triangular o semicircular.

En la arcada inferior, un 47,2 por ciento presenta forma ovoidea, un 25 por ciento cuadrangular, un 12,5 por ciento triangular, un 9,72 por ciento en forma de “U”. El resto, semicircular.

En lo que se refiere a correlación entre tamaño de arcada y tamaño de dientes, un 8,3 por ciento presenta un tamaño de arcada grande respecto al tamaño dental, mientras que un 43,1 presenta un tamaño de arcada pequeño. El resto (48,6 por ciento), presenta un tamaño proporcionado.

Un 32 por ciento presenta anomalías de tamaño dentario, como microdoncias y macrodoncias.

Se han encontrado alteraciones de forma dental en un 4,2 por ciento de casos, de entre las cuales la más frecuente fueron los dientes conoides.

Aparecen malposiciones dentarias en un 76,4 por ciento de casos. Sobre todo, giroversiones.

Siguiendo con el análisis estático de los modelos, encontramos que un 87,5 por ciento presenta un resalte normal, considerando la norma entre 0-4 mm. Este porcentaje es muy similar al obtenido por Keroshuo en Tanzania.1
La Clase de Angle aparece de forma bilateral, es decir, que ambos lados presentan la misma clase de Angle, en un 84,7 por ciento de casos. La que más predomina es la clase I, que se encuentra en un 66,7 por ciento de los alumnos. Esta predominancia de clase I es un aspecto sobre el que parecen coincidir otros autores consultados 2.

En cuanto a la sobremordida, un 36,1 por ciento de alumnos posee una sobremordida normal (de cero a un tercio del diente), un 29,2 por ciento aumentada (más de un tercio) y un 27,8 por ciento disminuida (menos de un tercio). En un 5,5 por ciento aparece mordida abierta y un 1,4 por ciento presenta mordida anterior borde a borde. Hemos encontrado mordida cruzada posterior en el 18,1 por ciento de los casos, y poseen mordida en tijera 6 de los 72 alumnos.

La mayor parte de los modelos superiores presentan desviación de la línea media (55,56 por ciento). De todos ellos, un 62,5 por ciento se desvía hacia la izquierda y un 37,5 por ciento hacia la derecha.

Análisis dinámico de los modelos
Hemos observado que tan sólo en un 11,1 por ciento de los casos coincide la relación céntrica con la máxima intercuspidación. En el resto (88,9 por ciento), aparece un decalaje medio de 1–1,5 mm, porcentaje muy similar tanto al obtenido tanto por Gross3 como por Posselt4 , quienes afirman que el 90 por ciento de la población presenta deslizamiento en céntrica. En otro estudio similar al nuestro, realizado por la Universidad de Murcia4, se encontraron porcentajes menores (54,2 por ciento).

Al realizar movimientos excéntricos en el articulador, vemos que un 79,2 por ciento de los alumnos presenta el mismo patrón oclusal en ambos lados. Dentro de éstos, el más común fue la guía canina, que aparece en el 56,9 por ciento casos. Droukas5, sin embargo, en un estudio con características similares al nuestro, obtuvo un porcentaje del 42 por ciento.

Un 84,7 por ciento de los alumnos presenta guía anterior en protrusiva.

En cuanto a las respuestas obtenidas en el cuestionario, hemos podido observar que un 59,7 por ciento de los alumnos respondió afirmativamente a alguna de las siete primeras cuestiones, de modo que afirman poseer uno o más síntomas de disfunción temporomandibular. De entre todos estos síntomas que los alumnos afirmaron presentar, los más frecuentes son el ruido y el apretamiento nocturno, lo cual coincide con otros estudios realizados en adultos del mismo rango de edad.3

Resultados de la comparativa entre sexos
El resultado de contrastar el factor “sexo” con todas las variables, nos indica si el sexo incide significativamente en cada una de las variables de estudio.

La siguiente tabla muestra los p-valores alcanzados para el contraste de cada variable, poniendo entre paréntesis la prueba aplicada (Tabla 2).

En las pruebas estadísticas realizadas para las variables ‘Clase de Angle’ y ‘bilateralidad lateral’ no hemos obtenido p-valores significativos, pero al estar próximos a 0,05 podemos hablar de ligera evidencia estadística.

El Gráfico 1 muestra una tendencia a la clase I de Angle en las mujeres más marcada que para los varones.

Sin embargo, en todos los demás artículos consultados, los autores no encontraron relación significativa entre la prevalencia de las diferentes clases de Angle y el sexo 3. Tal es el caso de Kerosuo y cols., quien obtuvo la clase I de Angle como la más frecuente entre sus alumnos, pero no encontró diferencias significativas entre sexos.

Lo mismo ocurre con la bilateralidad lateral (Gráfico 2): las mujeres presentan mayor proporción de bilateralidad lateral que los
varones.

Sólo se han obtenido diferencias significativas (valor de p menor que 0,05) para las variables “forma arcada inferior” y “posición dental”. Es decir, éstas son las únicas que se comportarán de manera diferente dependiendo del sexo.

Observamos que en la mujer la forma de arcada inferior predominante es la ovoidea, mientras que en el hombre lo es la cuadrangular (Gráfico 3).

Otros artículos, como el de Machado6 también muestran diferencias significativas entre sexos en el caso de forma de arcada superior. En este artículo, aparece de forma más frecuente la forma ovoidea en mujeres (23,4 por ciento) mientras que en los hombres la más frecuente es la forma cuadrangular.

En cuanto a la aparición de malposiciones dentarias (Gráfico 4), observamos que en ambos sexos la malposición es la variable predominante. Sin embargo, en los hombres es la única existente, mientras que en las mujeres representa el 67 por ciento de los casos.

En un estudio realizado por Álvarez Arenal7 se vio que las maloclusiones afectaban al 67,4 por ciento de la población, no apareciendo diferencias estadísticamente significativas entre sexos. A pesar de ello, la prevalencia de maloclusión observada en nuestros alumnos se aproxima bastante tanto a los de este artículo como a los datos de otros estudios llevados a cabo sobre el sector infanto-juvenil asturiano 8 9.

Como resultado del protocolo de síntomas de disfunción temporomandibular que entregamos a los alumnos, obtuvimos los siguientes resultados (Tabla 3).

Se clasificó a los sujetos como “alumnos con uno o más síntomas de disfunción temporomandibular” si poseían uno o más de los síntomas que aparecían en el protocolo. De acuerdo a estos criterios, el 40,3 por ciento de nuestros alumnos presenta algún síntoma de DTM. Otros estudios epidemiológicos como el de Rugh14, han encontrado porcentajes cercanos al 70 por ciento.

Podemos decir que los estudios epidemiológicos14-20 demuestran una elevada prevalencia de signos y síntomas disfuncionales en la población general, estimándose que entre el 40-75 por ciento presenta, al menos, un signo de DTM y cerca del 30 por ciento tienen, al menos, un síntoma, aunque sólo un pequeño porcentaje de esta gente presenta problemas suficientemente severos para buscar tratamiento. Sin embargo, estudios más recientes15-20 hablan de prevalencias menores a las encontradas en los primeros estudios.

En nuestro estudio el 50 por ciento de los hombres y el 36,5 por ciento de las mujeres son alumnos con uno o más síntomas de disfunción temporomandibular. Shiau y Chang10 obtuvieron porcentajes de 41,8 por ciento en hombres y 44,4 por ciento en mujeres.

Como podemos observar (Tabla 4), el p-valor obtenido con la prueba estadística, es mayor que el nivel de significación utilizado (0,05). Por tanto, según nuestro estudio la diferencia entre sexos en cuanto a la prevalencia de síntomas de DTM no es significativa. Este resultado difiere mucho de los encontrados en la mayoría de los artículos consultados, en los cuales sí que existen diferencias significativas entre sexos, apareciendo una prevalencia de DTM mayor en mujeres que en hombres adolescentes11 12 25. Esto puede hacernos pensar dos cosas:
a) Nuestra muestra es demasiado pequeña en cuanto al número de hombres.

b) El estudio ha sido realizado en una población masculina “oclusoconsciente”, es decir, que las respuestas afirmativas al cuestionario van a ser proporcionalmente mayores que en otra población masculina que no sea conocedora de esta patología.

De entre todos los síntomas señalados por los alumnos, los más frecuentes fueron los ruidos y el apretamiento nocturno, los mismos que los aparecidos en otros artículos como el de Kerosuo1 o el de Machado6. (Gráfico 5).

Mediante el coeficiente de Chi cuadrado de Pearson, hemos querido ver si, según los datos obtenidos por los alumnos, existe alguna posible relación entre la existencia de uno o más síntomas de DTM y factores como: presencia de interferencias y decalaje en relación céntrica, guía canina en lateralidades y malposiciones dentales (Tabla 5).

Vemos que no existe ninguna relación significativa entre la existencia de síntomas de DTM y ninguno de los factores, ya que los p-valores son mayores que 0,05.

Por tanto, según esta tabla, ninguno de los cuatro factores que figuran en ella, influyen en la existencia de síntomas de DTM, según nuestros resultados.

Sin embargo, Pullinger, Seligman y Gornbein25 demostraron un aumento en el riesgo de desarrollar osteoartrosis y/o dolor miofascial ante la presencia de:

• Decalaje mayor a 2 mm.
• Mordida cruzada posterior unilateral.
• Resalte mayor a
6 mm.
• Pérdida de 6 o más piezas dentales posteriores.
• Mordida abierta
anterior.

Este último factor es el que más asociación mostraba. A pesar de estos resultados, los mismos autores denominan estas asociaciones como secundarias, no produciéndose una relación causa-efecto directa y subrayando que en algunos casos la maloclusión puede ser el efecto y no la causa de los trastornos temporomandibulares.

Conclusiones
Las mujeres presentan en mayor proporción una forma de arcada inferior ovoidea, mientras que en los hombres predomina la forma cuadrangular.

Todos los hombres del estudio presentan alguna malposición dental, frente a un 67 por ciento de las mujeres.

El resto de factores no están influidos por el sexo del paciente.

No existe relación alguna entre los síntomas de DTM y las interferencias oclusales, guía canina, decalaje y malposición dental. Estos resultados coinciden con numerosos autores:
Gesch y cols.12, en una revisión bibliográfica que realizaron sobre este tema, tampoco encontraron ninguna relación con factores morfológicos u oclusales. En la mayoría de los casos los factores oclusales encontrados eran factores “protectores” de disfunción temporomandibular, es decir, que los sujetos que presentaban estos factores tenían relativamente menos signos y síntomas de disfunción temporomandibular.

Sólo en dos casos se encontró una relación directa25:
• Mohlin encontró relación entre el número de incisivos laterales rotados y poseer de forma subjetiva algún síntoma de disfunción temporomandibular.
• Szentpetery y cols. también encontraron relación con el desgaste oclusal, pero este grado de asociación que existía no fue determinado en ninguno de los dos casos.

Agradecimientos
Los autores agradecen la desinteresada colaboración de los alumnos participantes en este estudio.

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