Alternativa a la elevación de seno, implante en arbotante palatino

El injerto del piso del seno maxilar es una técnica de uso común en implantología, en aquellos casos en los que no existe suficiente masa ósea en el sector maxilar subantral, para llevar a cabo la colocación de los implantes, de tal manera que queden completamente colocados en el hueso del paciente.

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En algunos casos podremos utilizar alternativas a la misma, colocando implantes en tuberosidad, en pterigoides o en el arbotante óseo palatino, cuando éste tiene unas dimensiones mínimas y siempre buscando apoyo cortical.

Actualmente, después de realizar la ortopantomografía, se realiza un CBCT para evaluar la morfología sinusal, la presencia de zonas alternativas, tabiques, estado de salud del seno, densidad ósea y, de acuerdo al plan protético, se establece el plan quirúrgico.

Existen varias clasificaciones para intentar protocolizar desde el punto de vista quirúrgico estos casos. En líneas generales existirán casos en los que el injerto se realiza en el mismo momento que se colocan los implantes y casos en los que es necesario injertar primero para, pasados unos meses, colocar los implantes. Igualmente si la elevación de seno es pequeña podemos optar por la variante atraumática, transneoalveolar, que se realiza a través del propio alveolo creado para la colocación del implante.

Nuestra técnica se usa en aquellos casos en los que es necesario abrir una ventana en la pared lateral del seno para poder realizar el injerto. El dato común a todas las técnicas es la necesaria meticulosidad a la hora de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico ya que es importantísimo no dañar la membrana sinusal, para poder colocar el injerto en la cavidad creada quirúrgicamente, manejar, por tanto, meticulosamente los tejidos y emplear el menor tiempo posible para minimizar la contaminación de la zona operatoria.

Una membrana de seno perforada generalmente representa el fracaso de la intervención aunque existen técnicas, fundamentalmente usando membranas reabsorvibles, para intentar mantener el injerto en posición. En general en caso de rotura de la membrana, si esta es amplia, debemos o suspender el procedimiento o colocar un injerto en bloque, anclado con tornillos de osteosíntesis en el interior del seno.

Presentamos en este artículo nuestra técnica de elevación sinusal en la que modificamos tanto el abordaje clásico y el tallado de la ventana lateral como el tratamiento del interior de la cavidad receptora del injerto.

Técnica clásica
Consiste en exponer la cara lateral del maxilar superior y, de acuerdo a la planificación del caso, labrar una ventana lateral de acceso al seno respetando la integridad de la membrana de Schneider. El tallado de la ventana se realiza con fresa redonda y generalmente pieza de mano, a velocidad reducida, entre 2.000 y 3.000 rpm hasta alcanzar la membrana sinusal que adivinamos por su clásico color azulado. Una vez alcanzada la membrana se procede a liberar la misma de los bordes de la ventana y siguiendo un proceso paulatino se va reflejando al interior del seno, de la manera más atraumática posible, evitando su lesión. El fragmento óseo de la ventana se introduce sin despegarlo de la membrana sinusal o se elimina y se usa como material de injerto, mezclándolo con hidroxiapatita de origen bovino. Una vez creada la cavidad en las dimensiones preestablecidas se introduce el material de injerto y se compacta.

Una variante de esta técnica es el uso de bisturís ultrasónicos para tallar la ventana. Su ventaja es que es difícil lesionar la fina membrana sinusal ya que respeta el tejido blando y por tanto la membrana. Los aparatos de última generación incorporan iluminación en la pieza quirúrgica lo que es muy útil en muchos casos. Es necesario seguir las instrucciones del fabricante y utilizar los terminales adecuados para realizar el corte sin dificultad. Existen además terminales específicos para despegar la membrana sinusal, aunque, quizá, el uso de los clásicos despegadores sea más útil. Estos aparatos precisan de una intensa irrigación del terninal y la punta activa. En ocasiones tanto suero puede resultar incómodo para el paciente y precisa cambiar numerosas veces de container de suero fisiológico. El único inconveniente es aún, su elevado costo y es difícil justificar su uso fuera de unidades quirúrgicas de alto rendimiento. En muchas ocasiones lo usamos en combinación con nuestra técnica, sobre todo en varones por el espesor del hueso maxilar. En estos casos una vez identificada la anchura del hueso en el CBCT realizamos un primer corte con el bisturí ultrasónico y finalizamos siempre con nuestra técnica.

Técnica i2 del escoplo
El uso de instrumental rotatorio para tallar la ventana tiene el gran inconveniente del elevado peligro de romper o dañar la membrana sinusal, complicando la técnica o haciendo fracasar el procedimiento. Debemos ser cautos y realizar la preparación acariciando el hueso en lugar de perforarlo. Además es una técnica lenta y en muchas ocasiones es difícil de realizar simplemente porque el acceso es dificultoso. De nuevo esto es especialmente claro en varones con espesor cortical importante.

Caso I

CASO I

Queríamos modificar la técnica de tal manera que fuera más rápida, más sencilla, que no dependa tanto del acceso a la zona y que las posibilidades de dañar la membrana sean menores.

Desde hace años realizamos el tallado de la ventana lateral con escoplos. No usamos instrumental rotatorio.

La técnica consiste en marcar la ventana lateral a crear, si es necesario, con lápiz quirúrgico y, usando un escoplo de borde agudo, cortante, ir tallando la ventana con pequeños golpes usando un martillo quirúrgico. Para ello apoyamos firmemente el borde agudo sobre la cortical maxilar y damos un golpe seco y controlado, seguido por golpes más débiles y continuos hasta que vemos que el hueso sangra y se ha marcado la ventana. Una vez que se ha marcado el perímetro de la ventana usamos un segundo escoplo, romo, para producir la fractura en tallo verde de la ventana.

Recientemente y para facilitar más el proceso de tallado hemos diseñado unos escoplos de cabeza curva y borde agudo o romo y distintos diámetros, remedando el semiperímetro de la ventana, para realizar cómodamente el tallado. De esta manera se hace innecesario el labrar, cincelando, la ventana. Directamente el escoplo con un solo golpe hace el corte curvo. De esa manera en la mayoría de los casos tenemos ya labrada la mitad de la ventana. Simplemente con otro golpe de escoplo labramos el sector que nos falta.

La enorme ventaja de esta técnica es su rapidez, incomparable con la técnica clásica. Tanto es así que, sobre todo en mujeres, a veces con dos golpes de tallado tenemos preparada la ventana. Esto significa una técnica que se realiza en segundos y cómodamente…. con ello disminuimos enormemente el tiempo quirúrgico y por tanto la posible aparición de complicaciones y ganamos en confort para el paciente.

La posibilidad de lesionar la membrana es muy escasa, al tener un perfecto control sobre el estrato óseo.

Despegamos luego la membrana sinusal, creando la cavidad a injertar. Para ello realizamos una maniobra de Valsalva negativo y manteniendo la tensión repetitivamente, vamos separando con los despegadores de seno la membrana. Una vez que hay espacio suficiente seguimos con disección roma despegando la membrana con ayuda de una punta de gasa estéril empapada de suero fisiológico, combinándolo con la acción de los despegadores de membrana. Reflejamos completamente la membrana teniendo especial cuidado con los extremos anterior y posterior de la cavidad.

Caso II

CASO 2

En este momento y después de inspeccionar la cavidad, introducimos un escoplo agudo, recto, dentro de la cavidad y golpeando con el martillo, realizamos pequeños cortes paralelos al plano oclusal, en el interior de la cavidad, en la cara interna de la cortical maxilar tanto lateral como nasoplalatina, es decir, en todo el revestimiento óseo, paredes, de la cavidad que va a recibir el injerto. Al traumatizar así el hueso creamos focos de reparación y cicatrización óseos que, a través de su propio proceso reparativo, ayudan a la mejor toma del injerto.

En la actualidad estamos finalizando nuestro estudio sobre esta técnica a fin de poder presentar resultados concretos que puedan ser comparados con otras técnicas, sin embargo es claro que hasta ahora nadie ha tratado el interior de la cavidad sinusal para preparar la toma del injerto y que la rapidez y seguridad de esta técnica la hacen superior a cualquier otra, basándonos en la evidencia clínica y nuestra amplia experiencia en la elevación sinusal.

Su sencillez y rapidez hacen que sea nuestra técnica de elección en la elevación de seno con ventana lateral, bien sola o combinándola con otras técnicas, en especial el bisturí ultrasónico.

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