Fernando de las Casas Bustamante

En el presente artículo presentamos la reconstrucción protésica sobre implantes de tres piezas (35–36–37), sobre los que se van a construir unas coronas con base de óxido de zirconio.
Palabras clave
Óxido de zirconio, implantes, conexión de doble retención, precisión, personalización, estética.

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Antecedentes clínicos y plan de tratamiento
Paciente, mujer, con ausencia de 35 y 36; el 37 presenta movilidad y bolsa periodontal, por lo que se decide su extracción.

Se realiza una ortopantomografía (fig. 1) y un estudio tomográfico para valorar la calidad y espesor del hueso así como analizar el tamaño que debemos elegir y la posición y dirección que debemos procurar conseguir para un mejor resultado (fig. 2 y 3).

Se opta por la colocación de tres de los nuevos implantes Bone System-2P, que por el sistema de DRC, permite obtener un conjunto implante/collar/muñón prácticamente monolítico (Fig. 4), exento de cualquier posibilidad de micromovimiento y totalmente impermeable a las bacterias. A través de la total eliminación de los elementos que condicionan las conexiones atornilladas (micromovimientos de las partes y presencia de cavidades internas) se ha obtenido la solución ideal a todos los problemas irresueltos que la literatura científica ha puesto de manifiesto.

Según nos muestra el escáner elegimos la posición y el tamaño de los tres implantes. Uno de ellos se colocará aprovechando la extracción del 37.

Las medidas de los implantes elegidos son:
35 = Ø: 4’1 mm. –
Longitud = 10 mm.

36 = Ø: 4’1 mm. –
Longitud = 12 mm.

37 = Ø: 5’0 mm. –
Longitud = 10 mm.

Elegimos estos implantes, por 4 motivos principalmente:
— La demostrada eficacia en la conservación de todos los tejidos óseos y mucosos, eliminando las posibles filtraciones dentro y alrededor del implante.
— La sencillez de los protocolos quirúrgicos, que ayudan a mantener la integridad ósea y una magnífica integración posterior.
— El nuevo diseño del roscado, con dos principios independientes, que reducen el estrés óseo, actuando como un osteotomo, no eliminando hueso sino provocando una condensación de las trabéculas óseas durante la inserción del implante.
— La amplia plataforma y la posibilidad de elegir entre varios tamaños de collares transmucosos lo que asegura la facilidad para realizar las reconstrucciones protésicas de una manera lógica, precisa y estéticamente perfecta.

La fase quirúrgica se lleva a cabo con ayuda de una férula confeccionada en el laboratorio que nos indica la posición de los implantes. Utilizando un bisturí circular de 4 mm se accede a la superficie ósea. Al iniciar la preparación se aprecia un hueso de densidad 3, lográndose una buena estabilidad primaria.

La cirugía se finaliza con la colocación de tapones de cicatrización que evitarán una segunda intervención quirúrgica.Transcurrido un plazo de 4 meses se retiran los tapones de cicatrización, se realizan las pruebas pertinentes, percusión y radiográfica, para comprobar la osteointegración de los implantes (fig. 5).

Toda la mucosa presenta un excelente aspecto, lo que hace suponer una perfecta adaptación de la misma alrededor de los implantes, con una buena vascularización.

Dentro del amplio catálogo de posibilidades que nos ofrece este implante para elegir el collar transmucoso que mejor se adapte al tamaño de la pieza y a la altura o morfología de la mucosa, seleccionamos los collares definitivos que en este caso son: dos transepiteliales de un diámetro de 4,6 mm y una altura de 1 mm para las piezas 35 y 36; y en la pieza 37 colocamos un transepitelial de 6,5 mm de diámetro y 2 mm de altura. De esta forma se consigue un mejor perfil de emergencia adecuado al tamaño de la pieza reconstruida y un mejor diseño de la misma.

Con los correspondientes muñones para la toma de impresión, se realiza la misma.

Y mientras se realiza la prótesis, se colocan los acondicionadores gingivales que conforman los tejidos blandos con el objeto de crear y mantener el espacio necesario para conseguir un perfil emergente natural en la pieza (fig. 6).
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Construcción protésica
Se remite al laboratorio la impresión con los mismos muñones de impresión utilizados y que son posicionados en el lugar correspondiente, para comprobar su inmovilidad y ajuste (fig. 7).

Una vez realizado esto se procede a posicionar las «réplicas» de los implantes y los collares transmucosos utilizados (fig. 8) y a la confección de la encía falsa de silicona (fig. 09), y procede al vaciado de la impresión (fig. 10).

De esta forma obtenemos un modelo de trabajo apropiado (fig. 11)
Estudiando los modelos se eligen los muñones de titanio mecanizados que van a ser tallados (mediante microfresadora y con conicidad) para convertirlos en los muñones que soportarán las coronas. (fig. 12–14)
Los muñones mecanizados permiten un ajuste óptimo sobre el conjunto de implante y collar transmucoso, con un hermetismo y una inmovilidad total, permitiendo a la vez una confección lógica y precisa de las estructuras protésicas.

Elegimos las referencias, que por sus dimensiones mejor se adaptan tanto al implante soporte como a la anatomía de la pieza a reconstruir:
– Para las piezas 35 y 36: Muñones rectos de diámetro 3,8 mm.
– Para la pieza 38: Muñón recto de diámetro 4,8 mm.

Tallamos en altura los muñones (fig. 15) y con la ayuda de un frente de silicona que habíamos realizado al confeccionar la prótesis provisional, los fresamos dejando el espacio suficiente para lograr una reconstrucción estética de las piezas (fig. 16).

Sobre los muñones definitivamente tallados (fig. 17), se modelan con acrílico fotopolimerizable las cofias que, transformadas en óxido de zirconio, van a soportar la cerámica de las piezas (fig. 14). Se debe dar a estas «cofias» la forma y el tamaño necesario para que la cerámica de recubrimiento tenga unos grosores los más uniformes posible (fig. 18).

Se debe comprobar las formas desde todos los ángulos posibles para no tener que tocar apenas el óxido de zirconio (fig. 19–21).

Una vez comprobados los ajustes y el diseño, procedemos a fijar las estructuras de acrílico fotopolimerizable en la platina del Zirkon-Graf (fig. 22 y 23).

Por medio de este aparato reproducimos, a una escala 1: 1,23 las cofias acrílicas sobre un bloque de óxido de zirconio «blando», comúnmente denominado «verde» La diferencia de la reproducción se debe a la contracción que experimenta el óxido de zirconio al sinterizarse completamente en el horno.

Una vez fresadas las cofias, se impregnan del color base que deseemos y se secan (fig. 20–23).

Posteriormente las introducimos en el horno de sinterizado en el que, a una temperatura de 1.500 ºC, se obtiene la máxima dureza y tenacidad de la estructura de óxido de zirconio (fig. 28).

Lo ideal es no tener que retocar las estructuras obtenidas ya que cualquier tipo de mecanizado (retoques, repasado o incluso el chorreado), puede producir una alteración en la cristalización o incluso un cambio de fase en el ZrO2, que cambia sus propiedades físicas.

Para tratar de minimizar este posible inconveniente se deben de seguir unas normas en el repasado de las estructuras. Básicamente podemos resumirlas en:
– Repasar siempre con diamante de grano fino, muy poca presión (utilizar turbina, no micromotor), aplicando siempre refrigeración con agua.
– Evitar repasar las zonas que van a soportar en boca cargas de tracción, los conectores en los puentes, por ejemplo.
– Arenado con óxido de aluminio de grano fino y poca presión.
– Tratamiento térmico de la estructura para revertir los cambios de fase que se hayan podido producir.

En el laboratorio, aprovechamos este tratamiento térmico para aplicar un agente adhesivo o de unión, para la cerámica (fig. 29) y así aparte de devolver todas sus propiedades a la estructura, nos aseguramos una correcta unión cerámica. Este tratamiento térmico y capa de unión lo realizamos a una temperatura de 1.025 ºC. Al final de este proceso obtenemos unas cofias correctamente dimensionadas y preparadas para ser recubiertas de cerámica (fig. 30 y 31).

A continuación procedemos a aplicar la cerámica de recubrimiento (en este caso Vita VMK-9), naturalmente adaptada al CET del ZrO2, aproximadamente 10×10-6xK-1, siendo la de la cerámica 1 unidad menos (aprox. 9×10-6xK-1). Este CET menor para que la cerámica se vea sometida a una suave tensión de comprensión tangencial, que provoca que si existen fisuras iniciales, éstas se cierran y no se pueden extender. En realidad, este principio se debe aplicar siempre a cualquier material de estructuras y a las cerámicas que las recubren.

Las cofias totalmente preparadas. La colocación de la cerámica se hace de la forma habitual, incluyendo dentro del modelado las diferentes masas de color y caracterizaciones internas que al finalizar van a provocar las tonalidades naturales dentro del diente (fig. 32–36).

Tras una primera cocción de las masas cerámicas (fig. 37) se realizan los ajustes de los puntos de contacto y de oclusión con una segunda cocción, y se finaliza con un glaseado de las superficies (fig. 38).

Ya en clínica, se comprueba mediante radiografía el ajuste de las piezas sobre los implantes (fig. 39) y, una vez comprobado el perfecto ajuste de todo el conjunto, se comprueba la oclusión y funcionalidad de las coronas, y por último el aspecto estético (fig. 40).
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Conclusiones
En el presente artículo se han expuesto la sistemática de trabajo para conseguir una rehabilitación de 3 piezas con una perfecta adaptación al organismo del paciente. El empleo de un sistema de implantes altamente eficaz por su biocompatibilidad, altas prestaciones, perfecta adaptación, sencillez de empleo; unido a utilizar materiales de probada compatibilidad (Titanio + ZrO2 + Cerámica), y a la posibilidad de controlar todos los procesos hasta conseguir altas cotas de ajuste y funcionalidad, hacen que el protésico actual tenga a su disposición los conocimientos y los medios suficientes para resolver casos sencillos con la mayor garantía de un buen pronóstico.

Artículo elaborado por:
Fernando de las Casas Bustamante

Director Técnico del Laboratorio De las Casas Prótesis Dental (miembro del Club Tecnológico Dental)
Maestro Protésico Dental

Dr. Rodolfo G. Rojas
Odontólogo
Postgrado en Cirugía Maxilofacial
Hospital de la Princesa – Madrid

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