Resumen
La técnica de colocación de implantes en arbotantes permite rehabilitar maxilares atróficos sin necesidad de abordar el seno maxilar, ni reconstruir con injertos. Existen diversos arbotantes en los que se pueden colocar implantes: nasopalatino, frontomaxilares, pterigoideos, transcigomáticos e implantes palatinizados.

El objetivo de este artículo es revisar la literatura más reciente para describir las indicaciones, técnica quirúrgica y posibles complicaciones de cada arbotante, y presentar casos clínicos de cada uno de ellos.

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Autores:
David Peñarrocha Oltra. Alumno del Máster de Cirugía Bucal e Implantología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. / Celia Carrillo García
Máster en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia. Profesor colaborador del Máster de Cirugía Bucal e Implantología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. / Eugenia Candel Martí. Alumno del Máster de Cirugía Bucal e Implantología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. / María Peñarrocha Diago. (Profesor asociado de Cirugía Bucal. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia.

La rehabilitación del maxilar superior atrófico con implantes dentales en los arbotantes es una alternativa predecible y muy estudiada en la literatura. Numerosos estudios indican que los arbotantes frontomaxilares, pterigoideos y cigomáticos son estructuras óseas donde los implantes dentales tienen altas tasas de éxito y consiguen altos grados de satisfacción de los pacientes. En cambio, se necesitan más series clínicas que estudien los implantes nasopalatinos y palatinizados antes de poder recomendar su utilización de manera habitual.

Palabras clave
Implantes dentales, atrofias maxilares.

Introducción
La rehabilitación del maxilar superior atrófico con implantes dentales presenta serias dificultades debido a la neumatización de los senos maxilares, la presencia de las fosas nasales y la reabsorción centrípeta del propio maxilar superior, a la que frecuentemente se asocia una calidad de hueso tipo III o IV de Lekholm y Zarb. Se han propuesto varias técnicas para resolver estas limitaciones anatómicas; entre ellas destacan la elevación del suelo sinusal, la reconstrucción mediante autoinjertos óseos y la colocación de implantes en arbotantes anatómicos (1).

La rehabilitación mediante injertos requiere una cirugía adicional, tiene mayor morbilidad y coste, y conlleva mayor riesgo de infección. Además, supone un mayor tiempo de espera desde la primera cirugía hasta que se coloca la restauración definitiva. La colocación de implantes en arbotantes se ha ido desarrollando en los últimos años, ya que permite colocar implantes de longitud adecuada en extremos libres maxilares atróficos sin necesidad de abordar el seno maxilar, ni reconstruir con injertos (2).

Los arbotantes anatómicos son una serie de zonas de hueso denso que forman un armazón protector en torno a las cavidades craneofaciales y distribuyen las fuerzas a través del macizo facial. En estas áreas se encuentra hueso residual incluso en pacientes edéntulos con grandes atrofias maxilares (3). Existen diversos arbotantes en los que se pueden colocar implantes: nasopalatino (8), frontomaxilares (9), pterigoideos (13), transcigomáticos (16) e implantes palatinizados (20).

La incorporación de la tomografía computada y el software de reconstrucción tridimensional para la colocación virtual de implantes van a variar sustancialmente en el futuro la rehabilitación de los pacientes con atrofia maxilar severa. Estas herramientas permiten localizar aquellas zonas con suficiente hueso residual para colocar implantes dentales sin necesidad de realizar injertos (4).

El objetivo de este artículo es revisar la literatura reciente de implantes en arbotantes para describir las indicaciones, la técnica quirúrgica y las posibles complicaciones de cada arbotante, y presentar casos clínicos de cada uno de ellos.

Diferentes arbotantes y presentación de casos clínicos
1. Implantes nasopalatinos

El canal incisivo se encuentra en la línea media de la zona anterior palatina donde se unen maxila y premaxila, y contiene el paquete vasculonervioso nasopalatino. Su forma y tamaño presentan una gran variación interindividual, y con frecuencia limitan la colocación de implantes en esta región. Sin embargo, mientras que tras la pérdida de los dientes en la zona anterior maxilar la cresta sufre una reabsorción vertical y horizontal, generalmente en la zona anterior al canal incisivo se encuentra una cortical densa, incluso en los casos de reabsorción severa. Esta técnica aprovecha el hueso remanente alrededor del canal del nervio nasopalatino para colocar un implante (5).

Los implantes nasopalatinos están indicados en pacientes con atrofia maxilar muy severa y son una opción especialmente recomendable en la rehabilitación de pacientes con enfermedades sistémicas, como la epidermólisis bullosa (6) o la displasia ectodérmica anhidrótica (7). Estas enfermedades, además de conllevar una atrofia severa, dificultan o imposibilitan otras alternativas de tratamiento como los autoinjertos óseos o la elevación sinusal. Los implantes nasopalatinos proporcionan un apoyo anterior que mejora la estabilidad de la prótesis (8).

El primer paso es la localización del agujero incisivo y la evaluación de la inclinación y la profundidad del canal nasopalatino mediante una sonda periodontal. A continuación se retira el paquete neurovascular nasopalatino con una fresa redonda y se utilizan osteotomos de diámetros progresivamente mayores para preparar el lecho implantológico. Se obtiene hueso autólogo de zonas vecinas y se compacta con los osteotomos para formar un techo óseo en la zona apical del lecho, se colocan los implantes y tras 3 meses el paciente se puede rehabilitar con sobredentadura o con prótesis fija según el número de implantes utilizado (8) (Figura 1).

Debido a la retirada del paquete vasculonervioso los pacientes suelen referir alteraciones sensitivas mínimas y transitorias en la zona anterior palatina. Probablemente debido a que en estos pacientes no sólo el hueso sino también la inervación sufren una atrofia severa, estas alteraciones son poco importantes y desaparecen en pocas semanas (8). Sin embargo, se trata todavía de una técnica muy poco estudiada en la literatura y no se puede recomendar su utilización de manera habitual hasta que no se publiquen nuevas investigaciones.

Figura 1. Implante nasopalatino. Paciente con epidermólisis bullosa y atrofia maxilar grado V de Cawood y Howell, que se rehabilita con implantes en arbotantes y prótesis fija atornillada de arco completo con dientes de resina.

Figura 1A) Vista oclusal del maxilar superior edéntulo.

Figura 1B) Corte coronal de la tomografía computada que muestra la atrofia maxilar severa. Se planifica la colocación de un implante en el canal nasopalatino.

Figura 1C) Cortes axiales de la tomografía computada que muestran las dimensiones reducidas del canal nasopalatino.

Figura 1D) Imagen intraoral mostrando la atrofia maxilar a nivel del arbotante canino.

Figura 1E) Utilización de osteodilatadores para labrar el lecho del implante en el canal nasopalatino.

Figura 1F) Creación de una ranura sinusal para guiar la colocación de un implante transcigomático.

Figura 1G) Fotografía intraoral mostrando los tejidos blandos cicatrizados tras la colocación de 2 implantes transcigomáticos, 2 frontomaxilares y 1 nasopalatino.

1H) Radiografía panorámica que muestra el implante central en el canal nasopalatino y la prótesis definitiva de resina fija atornillada.

1I) Prótesis definitiva fija atornillada de arco completo con dientes de resina.

2. Implantes frontomaxilares
El arbotante frontomaxilar o eminencia canina se origina en el alveolo del canino superior y continúa por el margen lateral de la apertura piriforme, formando el proceso frontal del maxilar superior y uniéndose con el margen medial del arco supraorbitario. Interesa la porción inferior triangular que se sitúa entre la cavidad nasal y el seno maxilar; esta región presenta generalmente una cortical ósea compacta y hueso medular denso incluso en casos de atrofia maxilar severa (3). A los implantes colocados en esta región se les denomina con frecuencia en la literatura implantes inclinados, porque se angulan siguiendo la pared posterior del seno y la pared anterior de la fosa nasal. De esa manera se consigue el máximo aprovechamiento del hueso residual del arbotante frontomaxilar y la colocación de implantes largos en pacientes con atrofia ósea severa.

Una alternativa de tratamiento en maxilares atróficos aprovechando el hueso residual en este arbotante es la colocación de 4 implantes inclinados para sobredentadura sobre barras; la ferulización con barras consigue una favorable transmisión axial de las fuerzas, a pesar de la inclinación de los implantes (11). Estos implantes también permiten rehabilitar pacientes con patología sinusal, en los que es necesario respetar los senos maxilares.

Se realiza una incisión crestal y dos descargas verticales vestibulares a nivel de los primeros molares para poder levantar un colgajo de espesor completo. A continuación se utiliza la técnica de fresado convencional en combinación con osteotomos para labrar los lechos. Se colocan dos implantes inclinados 30-35º hacia distal, paralelos a la pared anterior del seno maxilar, y dos implantes inclinados hacia mesial, paralelos a la posterior del suelo nasal (9). Algunos autores realizan una pequeña ventana en la pared lateral del seno para determinar la posición de la pared anterior (10). Tras esperar 3-6 meses se coloca una sobredentadura sobre barras; también existe la posibilidad de rehabilitar a los pacientes mediante prótesis fija, estando más indicado cuando se colocan implantes adicionales a los frontomaxilares (9) (Figura 2).

En la literatura encontramos numerosas series de casos que estudian los implantes frontomaxilares; se trata de una opción terapéutica predecible, con tasas de éxito similares a las de los implantes colocados en posición vertical y con mínimas complicaciones. Las principales ventajas son el reducir el cantiléver, la posibilidad de obtener mayor corticalización, de utilizar implantes más largos, y de conseguir mayor estabilidad primaria (2, 9).

Figura 2. Implantes frontomaxilares. Rehabilitación de un paciente con atrofia grado IV de Cawood y Howell con sobredentadura sobre 2 barras ancladas en 4 implantes inclinados en el arbotante frontomaxilar.

Figura 2A) Radiografía panorámica preoperatoria mostrando la severa atrofia de los maxilares.

Figura 2B) Vista oclusal del maxilar superior tras el despegamiento para abordar el arbotante frontomaxilar derecho.

Figura 2C) Utilización de osteotomos para labrar los lechos de 2 implantes inclinados siguiendo la pared anterior del seno maxilar y la pared posterior de la fosa nasal, y colocados hacia palatino.

Figura 2D) Fotografía intraoral de los implantes frontomaxilares colocados. Se observa dehiscencia en la tabla vestibular a nivel del implante mesial.

Figura 2E) Regeneración ósea por vestibular y palatino mediante xenoinjerto de hueso particulado cubierto por membrana de colágeno reabsorbible.

Figura 2F) Fotografía intraoral de la sutura. Se dejan los implantes sumergidos.

Figura 2G) Vista oclusal de las barras superiores colocadas.

Figura 2H) Radiografía panorámica que muestra los implantes inclinados en el arbotante frontomaxilar con las barras superiores e inferiores colocadas.

Figura 2I) Vista oclusal de la sobredentadura colocada en boca.

3. Implantes pterigomaxilares
La apófisis pterigoides está formada por la cara posterior del cuerpo del maxilar y la cara anterior de la lámina vertical del hueso palatino; es una estructura muy corticalizada que permite estabilizar un implante en la zona de la tuberosidad incluso en los casos de atrofia maxilar severa (3). Se han desarrollado dos procedimientos quirúrgicos para la colocación de implantes pterigoideos aprovechando el hueso residual distal al seno maxilar: la técnica clásica de anclaje en la apófisis pterigoides descrita por Tulasne; y la técnica de anclaje más anterior, paralela a la pared posterior del seno, en la región pterigomaxilar (12, 13).

Estos implantes proporcionan un apoyo posterior, permitiendo evitar los cantiléver en la rehabilitación del maxilar atrófico mediante prótesis fijas. Otra indicación es la rehabilitación de pacientes en los que sea necesario evitar el seno maxilar, fundamentalmente aquellos que presentan patología sinusal (13).

La colocación de un implante pterigomaxilar comienza con la realización de una incisión crestal con descarga distal a la tuberosidad maxilar. Para preparar el lecho del implante se combinan fresas y osteotomos, uniendo así las ventajas de ambas técnicas: los osteotomos minimizan el riesgo quirúrgico, conservan más hueso y permiten tener una mayor sensación táctil en esta área tan inaccesible, y las fresas facilitan la creación del lecho sobre todo en la cortical más densa de la zona apical (12, 13). Los implantes se dirigen en sentido posterior, superior y medial, colocándose dentro de la tuberosidad maxilar paralelos a la pared posterior del seno, con una angulación de hasta 30-35º (2). Se rehabilita con prótesis fija, cementada o atornillada, que tendrá el inconveniente de llegar muy distal. Lo más frecuente es cargar los implantes de forma diferida a los 3-6 meses aunque, actualmente, hay autores que recomiendan el uso de carga inmediata, obteniendo tasas de éxito elevadas (14) (Figura 3).

Se trata de una opción terapéutica bien estudiada; en la literatura se encuentran series clínicas amplias que indican que los implantes pterigoideos tienen elevadas tasas de éxito, pérdida ósea similar a la de los implantes convencionales, mínimas complicaciones y buena aceptación por parte de los pacientes. Sin embargo, la técnica de colocación es compleja; requiere experiencia y un exhaustivo conocimiento anatómico de la zona, debido a la limitada visibilidad y al riesgo de hemorragias, ya que la arteria maxilar interna discurre próxima a la sutura pterigomaxilar (2, 13, 14).

Figura 3. Implantes pterigomaxilares. Rehabilitación de un paciente con atrofia maxilar grado V de Cawood y Howell mediante prótesis fija atornillada de resina sobre 6 implantes anteriores colocados hacia palatino y 2 implantes pterigomaxilares.

Figura 3A) Vista oclusal del maxilar superior edéntulo.

Fig 3B) Radiografía panorámica que muestra la atrofia severa del maxilar superior.

Figura 3C) Corte transversal de la tomografía computada. Se observa la planificación de 6 implantes anteriores hacia palatino, debido a que tras exodoncias recientes no existe tabla vestibular, y 2 pterigoideos para evitar los senos que se encuentran ocupados.

Figura 3D) Combinación de osteotomos. Figura 3E) Fresas para labrar el lecho de un implante pterigoideo.

Figura 3F) Fotografía intraoral mostrando un implante pterigoideo colocado.

Figura 3G) Vista oclusal de todos los implantes colocados.

Figura 3H) Cicatrización de los tejidos blandos.

Figura 3I) Vista oclusal de la prótesis fija atornillada de resina en boca. Se observa la emergencia hacia palatino de los implantes anteriores y la emergencia distal de los pterigomaxilares.

Figura 3J) Radiografía panorámica que muestra los implantes anteriores y los pterigoideos con la prótesis.

4. Implantes transcigomáticos
El arbotante frontocigomático se sitúa en la región del primer molar superior, y está formado por la cresta cigomáticoalveolar, que se continúa lateralmente con la apófisis cigomática del hueso maxilar y, posteriormente, con el hueso cigomático. La parte inferior de este arbotante está formada por la pared lateral del seno maxilar que suele estar compuesta por hueso compacto. El transcigomático es un implante de entre 35 y 55 mm que se inserta en la región palatina del segundo premolar y, tras un recorrido hacia arriba y hacia fuera, se ancla en el hueso cigomático. Deben colocarse bilateralmente, en combinación con por los menos dos implantes en el sector anterior y ferulizados mediante una supraestructura protésica (15, 16).

En la literatura se describen tres técnicas quirúrgicas diferentes para la colocación de implantes transcigomáticos:
La técnica clásica de la ventana sinusal consiste en exponer la cara fronto-lateral del hueso cigomático y realizar una ventana sinusal de 10 × 5 mm, para visualizar la trayectoria del implante que se ancla en el hueso cigomático tras un recorrido intrasinusal (15).

Stella y Warner describieron una variante de la técnica intrasinusal realizando una estrecha ranura sinusal. Esta técnica presenta ventajas: mejora la visualización de la posición del implante; reduce las complicaciones sinusales y los síntomas postoperatorios, ya que no es necesario fenestrar y el colgajo es más conservador; y consigue que el implante emerja sobre la cresta alveolar a nivel del primer molar con una inclinación más vertical, facilitando así la restauración protésica (16) (Figura 4).

Actualmente se está utilizando una nueva técnica que consiste en colocar los implantes cigomáticos extrasinusales, fijándolos a la pared lateral del seno y al hueso cigomático. Este procedimiento consigue una mayor estabilidad primaria, ya que el implante se fija a una mayor cantidad de cortical ósea, pero sólo es posible cuando existe una marcada concavidad vestibular en la zona del seno (17).

Los implantes transcigomáticos constituyen una alternativa consolidada para el tratamiento de grandes atrofias del maxilar superior posterior, encontrándose series de casos amplias que muestran una elevada tasa de éxito (15, 16). Los pacientes refieren igualmente un alto grado de satisfacción a pesar de que las prótesis sobre implantes cigomáticos tienen un diseño especial debido a la emergencia más hacia palatino de estos implantes (16). Se trata, sin embargo, de una técnica complicada que compromete distintas estructuras anatómicas, como el seno maxilar o la órbita, por lo que sólo puede recomendarse a operadores experimentados. De hecho la sinusitis maxilar es la complicación más habitual, hallándose en la literatura con frecuencias significativas (15, 16).

Figura 4. Implantes transcigomáticos. Paciente con atrofia maxilar grado V de Cawood y Howell. Rehabilitación con prótesis fija atornillada de resina sobre 4 implantes anteriores y 2 implantes transcigomáticos colocados mediante la técnica quirúrgica de la ranura sinusal.

Figura ­4A) Fotografía intraoral mostrando el maxilar edéntulo.

Figura 4B) Radiografía panorámica preoperatoria en la que se observa la atrofia maxilar posterior.

Figura 4C) Reconstrucción tridimensional del maxilar superior. Se observa la planificación de la posición de los implantes anteriores y transcigomáticos.

Figura 4D) Vista oclusal del despegamiento que pone de manifiesto la atrofia de la cresta alveolar.

Figura 4E) Creación de una ranura en la pared posterior del seno que guiará la colocación del implante transcigomático.

Figura 4F) Implante transcigomático colocado; se puede observar el implante a través de la ranura sinusal. La plataforma del implante debe quedar orientada hacia oclusal.

Figura 4G) Imagen oclusal tras la colocación de los 4 implantes anteriores y los 2 transcigomáticos.

Figura 4H) Fotografía oclusal en que se observan los tejidos blandos cicatrizados.

Figura 4I) Prótesis fija atornillada de resina en boca. Se puede observar la emergencia hacia palatino de los implantes transcigomáticos.

Figura 4J) Radiografía panorámica tras la colocación de los implantes.

5. Implantes por palatino
Tras la pérdida de los dientes superiores el maxilar se reabsorbe de manera centrípeta y vertical. Esto da lugar a un maxilar edéntulo más estrecho y corto que la arcada dentaria original. Sin embargo, la reabsorción de la cortical ósea palatina es mucho más lenta que la de la vestibular (19).

La colocación de implantes por palatino de la cresta alveolar superior permite el aprovechamiento máximo del hueso remanente en pacientes que sufren una atrofia ósea severa tras la pérdida dentaria. Bränemark utilizó implantes hacia palatino para conseguir una buena estabilidad primaria en crestas con menos de 4 mm de anchura. De ese modo es posible rehabilitar a estos pacientes con prótesis fija sin necesidad de realizar autoinjertos óseos ni elevaciones sinusales. Se conserva, además, la tabla vestibular intacta y mayor cantidad de encía queratinizada, consiguiendo una mejor estética final (20, 21).

Tras realizar una incisión crestal se colocan entre 6 a 8 implantes anclados hacia palatino. La combinación de osteotomos y fresas para labrar los lechos permite conservar la mayor cantidad de hueso posible. Debido a la estrechez de la cresta con frecuencia quedan espiras del implante expuestas por palatino; se realiza una regeneración cubriéndolas con hueso particulado. Tras 3 meses los implantes pueden ser cargados con prótesis fija (20) (Figura 5).

El anclaje por palatino de los implantes es una alternativa para rehabilitar maxilares atróficos que todavía no ha sido muy estudiada. Peñarrocha et al. colocaron 330 implantes por palatino en 69 pacientes, obteniendo una tasa de éxito del 97,8% y observando, a pesar del especial diseño de las prótesis debido a la emergencia por palatino de los implantes, un alto grado de satisfacción de los pacientes (20).

Figura 5. Implantes por palatino. Paciente con atrofia maxilar grado V de Cawood y Howell, rehabilitado con 4 implantes anteriores estrechos colocados por palatino y 4 implantes posteriores de mayor diámetro sobre la cresta.

Figura 5A) Fotografía intraoral mostrando el maxilar edéntulo. Se puede apreciar la estrechez de la cresta a nivel anterior.

Figura 5B) Radiografía panorámica preoperatoria en que se observa la atrofia del maxilar superior.

Figura 5C) Planificación en la imagen 3D de la TC de la posición de los implantes anteriores estrechos por palatino y de los implantes posteriores sobre la cresta.

Figura 5D) Imagen tras la colocación de los implantes. Los implantes anteriores son estrechos y emergen por palatino de la cresta, quedando de espiras expuestas. En la zona posterior se colocan implantes mayor diámetro y centrados en la cresta.

Figura 5E) Regeneración ósea por palatino de los implantes anteriores con hueso particulado sintético.

Figura 5F) Imagen de la sutura; los implantes y el injerto óseo quedan totalmente cubiertos.

Figura 5G) Tejidos blandos cicatrizados antes de la colocación de la prótesis definitiva.

Figura 5H) Prótesis fija atornillada de resina en boca; se observa la emergencia hacia palatino de los implantes anteriores.

Figura 5I) Radiografía panorámica tras cargar los implantes con la prótesis.

Conclusiones
La utilización de los arbotantes constituye una alternativa de tratamiento predecible y bien estudiada para rehabilitar maxilares con atrofias severas. Se describen las indicaciones, procedimientos quirúrgicos y posibles complicaciones de la colocación de implantes en los distintos arbotantes. Numerosos estudios indican que los arbotantes frontomaxilares, pterigoideos y cigomáticos son estructuras óseas donde los implantes dentales tienen altas tasas de éxito y consiguen altos grados de satisfacción de los pacientes. En cambio, se necesitan más series clínicas que estudien los implantes nasopalatinos y palatinizados antes de poder recomendar su utilización de manera habitual.

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