D.ª María Lobato Carreño * D.ª Cristina Benavente * D.ª Omaira Acosta * Dr. Manuel Benito-Sendín ** * Alumnos de 5º de Odontología, ** Profesor Escuela Odontología Salamanca

Resumen
Introducción:
La demanda de tratamiento odontológico en la población infantil de pacientes sanos no cooperadores, con discapacidad y/o enfermedades sistémicas se está incrementando en nuestra población. Los objetivos del presente trabajo fueron conocer las necesidades de tratamiento odontológico en este grupo de pacientes especiales basados en técnicas de sedación, analgesia y anestesia general.

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Material y métodos: Se revisa literatura reciente mediante buscadores de internet. Se cruzan palabras claves: general anesthesia and children, general anesthesia and infants, Sedation and children, Sedation and infants, Pediatrics.

Conclusión: La anestesia general y la sedación son unas herramientas efectivas para proporcionar tratamiento odontológico en pacientes sanos no cooperadores, con discapacidad y/o enfermedades sistémicas.

Palabras clave
Pacientes especiales; anestesia general; rehabilitaciones bucales; odontología; sedación; pediatría.

Abstract
Introduction:
Children with disabilities or systemic incapacitating disorders, and uncooperative healthy patients demanding dental care are increasing in our population. The purpose of this work was to determine the treatments in the management of dental patients with special needs based in techniques of sedation, analgesic and general anesthetic.

Material and Methods: We reviewed recently published literature with Internet search tools and crossing-over the key words: general anesthesia and children, general anesthesia and infants, Sedation and children, Sedation and infants, Pediatrics.

Conclusion: General anesthesia and sedation are effective tools in the management of children with special needs requiring dental care.

Key words
Special needs dental patients; Dental procedures; General anesthesia; Sedation; Pediatrics.

Introducción
El motivo del presente trabajo es hacer una revisión bibliográfica sobre las técnicas de sedación y anestesia general en el paciente odontopediátrico, debido a que la demanda del tratamiento odontológico en la población infantil de pacientes sanos no cooperadores, con discapacidad y/o enfermedades sistémicas, se está incrementando en nuestra población.

Se pretende dar a conocer la necesidad de tratamiento odontológico en este grupo de pacientes ya que tanto el mantenimiento de su salud oral por medio de exámenes regulares como los programas de prevención y tratamiento dental, presentan serios problemas y a su vez pueden ser difíciles de realizar debido a las limitaciones en la cooperación del niño (1).

Existen varias técnicas para controlar el dolor y ansiedad en la práctica odontológica; entre ellas están: el manejo psicológico, sedación y anestesia general. En general, las técnicas de manejo de conducta son el método de elección para controlar a los pacientes no cooperadores, pero esta técnica no la podremos utilizar, por ejemplo, en pacientes con discapacidades psíquicas de cierta importancia. Otra alternativa es la sedación, la cual se recomienda utilizar en pacientes con necesidades de tratamiento corto, factible de ser terminado en una o dos citas. Teniendo una desventaja importante que puede ocupar una cantidad significativa de tiempo, durante el cual la colaboración del paciente puede deteriorarse. Por otro lado, existe un número de casos que requieren diversos procedimientos restaurativos, en los cuales es necesario varias citas, en estos casos la rehabilitación bucal completa bajo anestesia general es el procedimiento indicado (1).

La elección de la modalidad más apropiada que llevaremos a cabo para cada situación en particular está basada en la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, cooperación del paciente, la naturaleza y gravedad de la enfermedad, duración del procedimiento, edad del paciente, capacitación y experiencia del dentista (1).

Se estima que en España un 15% de la población padece algún tipo de discapacidad, y que el 4-5% de los casos corresponden a minusvalías de grado moderado o severo (2). Se conoce que aproximadamente el 80-85% de todos los niños aceptan recibir tratamiento con técnicas convencionales de manejo de conducta, el 15% restante requiere manejo farmacológico, lo cual incluye la sedación y anestesia general (3).

Algunos investigadores refieren que aproximadamente el 20% de las personas con discapacidad requieren anestesia general para recibir tratamiento odontológico (4, 5).

No existe evidencia científica publicada que compruebe que la sedación y la anestesia general, conllevan, por sí mismas, un riesgo a la salud o la vida del paciente. El temor y las preferencias personales son determinantes en el rechazo de estas dos magníficas herramientas del manejo de la conducta. El éxito de ellas en la práctica odontológica se basará en una adecuada y completa valoración, que será tanto médica, incluyendo el estado actual de salud del paciente y dental con la completa planificación del tratamiento, como anestésica incluyendo la indicación precisa del tipo de procedimiento. Además se deben de tomar en cuenta los factores asociados, que afectarán de forma importante el tratamiento, y éstos incluyen el tipo de procedimiento, la valoración de la ansiedad y la valoración de la conducta.

En este trabajo de revisión bibliográfica queremos reflejar los diferentes tipos de pacientes pediátricos que podemos llegar a encontrar en nuestra clínica y, a su vez, cómo podremos reducir la ansiedad de éstos y evitar la percepción de molestias durante los tratamientos restaurativos y quirúrgicos.

Definición de términos
— Dolor: Sensación desagradable, originada por estímulos nocivos (lesivos) y mediada por el sistema nervioso. Existe un dolor agudo (mecanismo de advertencia de amenaza inminente) y un dolor crónico (permanece durante largo tiempo: meses/años).
— Ansiedad: Amenaza interna. Sensación de que algo no está bien.
— Miedo: Amenaza externa o que el paciente ve como peligro real.
— Analgesia: Sin dolor. Puede ser local (cese temporal y reversible de los impulsos) o general (estado de la reducción de percepción de dolor en un paciente consciente).
— Sedación: Nivel de depresión de la conciencia que puede variar de ligero a profundo. Puede ser: leve, consciente (mantiene independiente la vía aérea y responde a las órdenes verbales. Reflejos protectores normales o poco alterados y posible amnesia) o profunda (ligera depresión de reflejos protectores y es posible excitar al paciente).
— Anestesia general: Estado controlado de inconciencia con pérdida parcial o completa de los reflejos protectores e incapacidad de mantener independencia de la vía aérea o responder en forma expresa a órdenes verbales (6).

El paciente odontológico
Realizaremos una clasificación (Tabla 1) que recoja los diferentes perfiles del paciente odontológico y los agruparemos según las técnicas recomendadas para llevar a cabo en cada uno de los casos (6):

Tabla 1. Perfiles del paciente odontológico y manejo adecuado
según el caso (6)

Fisiología del dolor
El entendimiento de la teoría del dolor ha sido motivo de múltiples estudios, y sin embargo, a fecha de hoy, todavía existen conceptos no muy claros y oscuros acerca de su fisiopatología.

Los receptores periféricos de dolor (nociceptivos) tienen un rango dinámico muy variado de despolarización en proporción al logaritmo de la intensidad del estímulo. Éste puede ser mecánico, químico o térmico. Cuando se produce una lesión se inicia una respuesta inflamatoria local con liberación de múltiples mediadores (monoaminas, citoquinas, prostanoides y péptidos), neurotransmisores, factores de crecimiento y células inmunes. Estos mediadores tienen la capacidad de sensibilizar los receptores funcionales y activar aquellos que se encuentran en estado inactivo. Esta interacción produce una amplificación del estímulo, lo cual a su vez permite la integración sensorial y la modulación.

Una vez estimulados, estos receptores nociceptivos transmiten la información sensorial, desde áreas somáticas y/o viscerales a los cuernos dorsales de la médula espinal a través de dos tipos de fibras nerviosas A-d y C. Las fibras A-d se asocian con dolor agudo y bien localizado mientras que las fibras C se asocian con la sensación quemante poco definida y difusamente localizada.

Estas fibras también contienen vías eferentes simpáticas que aumentan la liberación de los mediadores en el sitio estimulado.

Una vez en el cuerno dorsal de la médula se produce estímulo de interneuronas que liberan sustancia P (péptido de 11 aminoácidos que incrementa la conducción nociceptiva). Alternativamente otras interneuronas pueden bloquear la conducción del impulso cuando son estimuladas por fibras gruesas capaces de conducir información múltiple que sobrepasa la capacidad neuronal como cuando se realiza estimulación nerviosa transcutánea. Fibras descendentes también interactúan con las interneuronas e inhiben o modulan la información por medio de la liberación de neuropéptidos endógenos (endorfinas y encefalinas). Algunas sustancias químicas de investigación son capaces de estimular negativamente el paso del dolor a este nivel (morfina, bloqueadores del receptor NMDA, agonistas alfa 2 adrenérgicos, GASA y antagonistas de la sustancia P).

Si el estímulo no es bloqueado entonces es transmitido rostralmente hacia el tálamo, región límbica y estructuras corticales a través de las vías espinotalámica y espinoreticular. Estas áreas cerebrales tienen la función de producir la respuesta afectiva y sensoria discriminativa. También se encargan de memorizar el estímulo, de revivir estímulos pasados (experiencia) y de producir sufrimiento (7).

Fisiología de la ansiedad
La ansiedad puede ser una emoción normal o un trastorno psiquiátrico, dependiendo de su intensidad y de su repercusión sobre la actividad de la persona. En condiciones normales constituye uno de los impulsos vitales que motiva al individuo a realizar sus funciones y a enfrentarse a situaciones nuevas. La ansiedad se convierte en patológica cuando adquiere tal categoría que, en lugar de favorecer el comportamiento, interfiere con él y cuando alcanza tal protagonismo que el individuo desplaza hacia ella toda su atención. La ansiedad puede describirse como la vivencia de un sentimiento que amenaza, de expectación tensa hacia el futuro y de alteración del equilibrio psicosomático en ausencia de un peligro real o por lo menos, desproporcionada en relación con el estímulo desencadenante.

Cuando se produce ansiedad se conjuga una serie de componentes que se manifiestan clínicamente:

1. Un sentimiento penetrante de aprehensión, temor o angustia, frente a algo que se valora como amenazante.

2. Un estado de irritabilidad que puede llegar a la pérdida de la capacidad de concentración.

3. Un conjunto de síntomas somáticos variables: sudoración, palpitaciones, opresión precordial, fatiga, micciones frecuentes, cefalea, mialgias, insomnio, molestias digestivas, etc.

Suelen mencionarse cuatro tipos de estímulos capaces de despertar ansiedad: Las señales de carácter punitivo, las señales carentes de imagen gratificante, los estímulos novedosos que generan perplejidad, recelo, duda, y los estímulos que producen miedo de forma innata.

Se supone que determinadas estructuras del sistema límbico integran el núcleo de un sistema biológico de alarma, que sería activado por percepciones amenazantes procedentes del entorno (vía sensorial) o bien procedentes del interior del organismo (vía visceral), en base a condicionamientos cognitivos o por una alteración primaria.

Dentro del sistema límbico, el complejo septo-hipocámpico, en gran parte de naturaleza colinérgica, se considera el elemento central de la ansiedad. Este actuaría en función de la información que le llega (estímulos), una vez que la compara con experiencias pasadas o con expectativas futuras. Si la comparación resulta negativa, frena la conducta, trata de evitar el estímulo o busca alternativas. Presumiblemente, la activación del sistema originaría ansiedad, mientras que los fármacos ansiolíticos reducirían la actividad del sistema.

El núcleo central de la amígdala desempeña un papel fundamental en diversos modelos animales de ansiedad y miedo. De él parten proyecciones al hipotálamo, sustancia gris central, locus coeruleus, núcleos del rafe, núcleos vagales, etc, cuya activación es responsable de las alteraciones conductuales, somáticas y vegetativas propias de los estados de ansiedad y miedo. Los principales sistemas de neurotransmisión implicados en la génesis y expresión de la sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema serotonérgico y el sistema noradrenérgico.

La estimulación eléctrica o farmacológica del locus coeruleus produce en monos un patrón de conducta relacionado con la ansiedad y el miedo. Por el contrario, la disminución de la actividad de las neuronas en dicho núcleo o su destrucción tiene propiedades ansiolíticas. Además se ha documentado que la reducción de la transmisión serotonérgica mediante maniobras farmacológicas origina efectos ansiolíticos en el animal de experimentación, mientras que la estimulación eléctrica del rafe con consiguiente aumento de la transmisión serotonérgica origina un estado de ansiedad (7).

Manejo del dolor en el paciente pediátrico
En la última década, se destaca un creciente interés en el manejo del dolor pediátrico, pero a pesar de estos avances aún hay muchos niños que sufren innecesariamente por falta de un adecuado tratamiento.

La asociación internacional para estudio del dolor (IASP) lo define como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”.

Hay múltiples evidencias en la literatura que demuestran que el mal manejo del dolor agudo repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica el tratamiento en el corto plazo aumentando la cantidad de fármacos y costos. Por otro lado, favorece además la cronificación del dolor, y a largo plazo trae consecuencias psicológicas, como ansiedad, miedo, alteraciones del sueño y del comportamiento.

El control del dolor es parte fundamental de una buena práctica médica y de una atención de alta calidad. La prevención y un buen manejo del dolor son prioridades cuando se trabaja con niños. Por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe considerar lo siguiente: si el niño tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la terapia analgésica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere terapia de rescate.

La evaluación de la magnitud del dolor en pediatría no es fácil, especialmente en los más pequeños, existiendo innumerables tablas y guías para realizarlo.

Entre las escalas revisadas nosotros proponemos, para los menores de cinco años, el uso de una escala clínica de dolor (Tabla 2). En este grupo los puntos a observar son: verbalización, expresión facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general.

Tabla 2. Escala clínica de dolor en menores de cinco años (8)

En el grupo de los mayores de cinco años, proponemos una adaptación de la escala visual (utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensión y cooperación, ambas escalas tienen una puntuación de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando su evaluación es de 1 o 2 (Figura 1) (8).

Figura 1. Escala caritas para evaluación del dolor en mayores de cinco años (8)

El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente pediátrico comienza desde que se inicia la relación entre el pediatra, los padres y el niño; por eso el establecimiento de una relación de confianza es quizás la parte más importante del inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un niño (salvo los más pequeños y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe tomar el tiempo necesario para explicarle en qué consiste el procedimiento y cuáles van a ser sus sensaciones durante la ejecución del mismo.

Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos menores o mientras se procede a la sedación farmacológica cuando esta es necesaria, es la norma básica más beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al niño manteniendo el contacto físico y visual, hablándole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila y permaneciendo con el niño hasta que el nivel de sedación no requiera ya de su presencia (9).

Hoy día existen medicamentos analgésicos y ansiolíticos, cuya administración está asociada con mínimos riesgos y generalmente no requieren de una observación prolongada al finalizar el procedimiento.

Existen además diferentes rutas de administración y día a día se hacen más accesibles para el pediatra general. La elección del medicamento y su ruta de administración dependerán de la circunstancia que obligue a su utilización (7).

Técnicas de manejo de conducta
El manejo de la conducta del paciente pediátrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño. De igual forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos éticos y las controversias acerca de los cuestionamientos jurídicos han llevado a que se reevalúen muchas técnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente.

El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean y se basa en el control de sus emociones (10)
Las principales técnicas del manejo del comportamiento son:
• Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el paciente conozca con atención qué procedimientos se le van a realizar y así disminuir su ansiedad. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va a hacer (Decir), luego se le hace una demostración (Mostrar) y por último se le realiza el procedimiento (Hacer). Podemos realizarla en cualquier tipo de pacientes pero es poco eficaz en pacientes de muy corta edad donde aún no se ha desarrollado bien la comunicación verbal.
• Control de voz: Se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como la velocidad con que se hace, para establecer comunicación y autoridad con el paciente. No debe confundirse, sin embargo, con gritar al niño o enfadarse con él. Puede aplicarse tanto un aumento como una disminución del tono (11).
• Comunicación no verbal: Consiste en la utilización de actitudes tales como cambio de la expresión facial, postura y contacto físico, para dirigir y modificar el comportamiento. Es especialmente útil en pacientes de temprana edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.
• Refuerzo positivo: Esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al niño cuando exhibe dicho comportamiento. Es importante hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente la buena conducta (12).
• Refuerzo negativo: Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo. Al igual que la técnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Generalmente se utiliza en conjunción con el control de voz para expresar desaprobación. De igual forma puede hacerse condicionando algo que el paciente desea (p.e. que ingresen sus padres a la sala de trabajo) a que mejore su comportamiento. El refuerzo negativo no debe confundirse con castigos.
• Tiempo y fuera: Es una variación del refuerzo negativo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por terminada la cita y pedirle al paciente y a sus padres que regresen cuando esté preparado para cooperar. Aconsejable en pacientes preadolescentes y adolescentes.
• Distracción contingente: Consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para así disminuir su ansiedad. Puede hacerse mediante la utilización de medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a un comportamiento adecuado (13).
• Escape contingente: Se busca que el paciente tenga control de la situación de modo que con una indicación suya, como por ejemplo al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tratamiento (13).
• Modelado: Esta técnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea, mediante la utilización de un modelo que está en una situación similar a la que estará sometido. Puede realizarse en vivo o por medio de vídeos.
• Inmovilización: La inmovilización total o parcial del paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca hacer una restricción de no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontólogo, personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restricción (papoose board, Pedi-Wrap, etc.). También se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la técnica (14).
• Mano sobre la boca: esta es una técnica muy controvertida que tiende a ser utilizada cada vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del niño con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicación. Se utiliza en conjunción con la técnica de control de voz y se condiciona la remoción de la mano a la colaboración del niño. Cuando éste acepta, se remueve la mano. No debe utilizarse colocando la mano simultáneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiración (14).

Sedación
"Tratar el dolor sólo con analgésicos es negar la existencia de todos los aspectos relacionados con el dolor excepto el físico" (Desmond Henry).

El objetivo de todo profesional que trabaja con un niño no es sólo conseguir un tratamiento efectivo y eficiente, sino además, una actitud positiva del niño encaminada hacia la conservación de su salud dental.

Pueden hacerse necesarios fármacos sedantes que, asociados a los métodos habituales de acercamiento y comunicación, nos permitan lograr los objetivos establecidos, fomentar la educación, aliviar el miedo y ansiedad y establecer una relación de confianza entre el dentista y el niño.

Analgesia y sedación son términos que describen un estado que permite a los pacientes tolerar procedimientos no placenteros mientras mantienen una adecuada función cardiovascular y respiratoria así como la habilidad para responder adecuadamente a órdenes verbales y/o estimulación táctil (15).

A continuación trataremos el tema de la sedación pediátrica centrándonos en el paciente odontológico.

Concepto de sedación
La definición más comúnmente aceptada y útil, desde un punto de vista práctico, está dada por la Academia Americana de Pediatría. Ésta, enfatiza el hecho de que la sedación es un continuo que va desde el estado despierto, pasando por sedación consciente, luego sedación profunda, hasta llegar finalmente a la anestesia general. Para conocer en qué estado se encuentra un paciente, debemos analizar las siguientes tres características:
1. Preservación de los reflejos protectores.

2. Capacidad de mantener vía aérea permeable.

3. Presencia de respuestas apropiadas a estimulación física u órdenes verbales (16).

La Figura 2 muestra la relación existente entre las características que hemos mencionado y el paso gradual desde el estado despierto hasta la anestesia general (17).

De acuerdo a las características clínicas del paciente y dependiendo del procedimiento al cual será sometido, se puede decidir qué nivel de sedación es el más adecuado para él (16).

Clasificación de la sedación
Según el objetivo (18):

— Sedación primaria: es la disminución de la consciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica.
— Sedación secundaria (somnolencia): es la disminución de la consciencia de un paciente como efecto colateral de un fármaco administrado en el curso del tratamiento de un síntoma.
— Para procedimientos cruentos o incruentos.
Según la temporalidad (18):
— Sedación intermitente: aquella que permite periodos de alerta del paciente.
— Sedación continua: aquella que mantiene la disminución del nivel de consciencia del paciente de forma permanente.
Según la intensidad (18):
— Sedación consciente: aquella que permite la comunicación del paciente con las personas que le atienden.
— Sedación profunda: la que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
Según la vía de administración (18):
— Inhalatoria.
— Intravenosa.
— Intramuscular.
— Oral.
— Rectal.
— Nasal.

Sedación consciente
Antes de tomar la decisión de usar sedación consciente, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

— Otras modalidades alterativas para el manejo del comportamiento.
— Necesidades dentales del paciente.
— Calidad del cuidado dental.
— Desarrollo emocional del paciente.
— Consideraciones físicas del paciente.
Los objetivos de dicha sedación serán los siguientes:
— Reducir o aliviar la ansiedad del paciente, así como hacer que se sienta seguro y confortable para poder realizar un buen tratamiento dental.
—Reducir los movimientos y reacciones adversas durante el tratamiento.
— Aumentar la cooperación del paciente.
— Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos.
— Ayudar en el tratamiento de los pacientes comprometidos física y psíquicamente (18).

Cuando hablemos, a continuación, de sedación consciente, nos vamos a referir a sedación ligera (vía oral), sedación con N2O (inhalatoria) y sedación profunda (administrada por vía rectal, nasal o intramuscular) (17).

Sedación ligera
Será la idónea para aquellos niños en los que el miedo y la ansiedad puedan disminuir su capacidad de comunicación.

Este tipo de administración tiene la ventaja de que la administrarán los padres, lo cual no produce miedo ni temor, con la particularidad que al ser administrada antes de la cita, alcanza su pico máximo antes del tratamiento. Otra de las ventajas de la administración oral, es la ausencia de toxicidad.

Por otra parte, tiene el inconveniente de que, al depender de los padres para su administración, y el efecto no es el deseado, nunca sabremos si se ha administrado correctamente (6). Algunos de los fármacos utilizados para este propósito serán los mostrados en la Tabla 3.

Tabla 3. Agentes sedantes más comunes en la sedación por vía oral (6)

Destacamos los siguientes:
— Benzodiacepinas: Todos los efectos de las Benzodiacepinas se producen por acciones de estos fármacos en el SNC. Los más relevantes son sedación, hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscular, amnesia anterógrada y actividad anticonvulsiva. Sólo dos efectos de estos fármacos parecen resultar de acciones en los tejidos periféricos: vasodilatación coronaria y bloqueo neuromuscular. En general los efectos de las benzodiacepinas son dosis dependientes y al incrementar su dosis la sedación progresa a hipnosis y a continuación a estupor. Estos fármacos no tienen acción anestésica verdadera, puesto que sigue persistiendo la percepción por parte del paciente y no puede lograrse una relajación suficiente como para permitir procedimientos dolorosos.

En niños, sobre todo en lactantes pequeños (menores de 1 año), se han documentado reacciones ideosincráticas que pueden producir depresión del estado de conciencia y de los reflejos protectores de la vía aérea, y en algunas ocasiones depresión respiratoria. Debido a lo anterior se recomienda que cuando se utilicen benzodiacepinas en niños por vía parenteral en el ambiente hospitalario se monitoree tanto la frecuencia respiratoria como la frecuencia cardiaca. Es particularmente útil el monitoreo de la saturación de Oxígeno (SaO2) y en caso de ser necesario tener disponible equipo para intubación y ventilación mecánica (7).
— Hidrato de cloral: Un sedante disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza en general a la persona que lo recibe en tanto que un fármaco hipnótico produce somnolencia y facilita la iniciación y la conservación de un estado de sueño similar al natural en sus características electroencefalográficas y a partir del cual se puede despertar con facilidad al paciente. Se clasifica como sedante e hipnótico, y puede ser administrado por vía oral o rectal. Se utiliza para producir sedación conciente para procedimientos cortos como los odontológicos, alivio de la ansiedad preoperatoria y postoperatoria en conjunto con la analgesia. Su mecanismo de acción exacto no se conoce pero el efecto depresor del sistema nervioso central parece ser debido a su meta bolito tricloroetanol. La droga se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal, el inicio de acción ocurre 0,5-1 hora tras la administración, y tiene una duración de 4-8 horas. Sin embargo la vida media del tricloroetanol en sangre es de 8-11 horas. En neonatos la vida media se puede extender hasta 66 horas. Su eliminación ocurre a través del riñón con cerca de un 40% de excreción en 24 horas. La dosis pediátrica es de 25-50 mg/Kg PO como hipnótico y 6 mg/Kg PO cada 6 horas como sedante (7).

Tabla 4. Benzodiacepinas de uso frecuente (7). Vía: PO= Oral, IM= Intramuscular, IV= Intravenosa, SC= Subcutánea, IN= Intranasal. Frecuencia: Q= Cada

Sedación por inhalación: óxido nitroso (N2O)
Para la sedación consciente por vía inhalatoria disponemos de un solo compuesto: el óxido nitroso.

El óxido nitroso es un gas incoloro, sin olor o sabor apreciables. Es el único gas inorgánico práctico para la anestesia clínica y desde su introducción en 1844, por Horace Wells, ha pasado por periodos de mayor o menor popularidad. Actualmente se usa como coadyuvante en la anestesia general ya que su uso permite disminuir en forma importante la concentración de otras drogas inhaladas lo que a su vez se traduce en una recuperación más rápida y menor depresión respiratoria y circulatoria.

El óxido nitroso se difunde con rapidez por el gas espirado, es un agente analgésico no inflamable, no irritante y poderoso; el inicio de acción y la recuperación son rápidas y presenta poca o ninguna toxicidad en las aplicaciones diarias. Las desventajas de este gas son la falta de acción como relajante muscular y la posibilidad de producir hipoxia durante o posteriormente a la finalización del procedimiento (7).

En la técnica de psicosedación con N2O, este gas debe administrarse a la vez con oxígeno, procurando que la cantidad de oxígeno suministrado nunca sea inferior al 25%.

La proporción de N2O – O2 se encuentra entre el 40 y el 50% de N2O. La obtención de la línea base vendrá indicada en cada caso por el buen manejo del paciente (19).

1. Datos objetivos de la sedación por óxido nitroso
Existen una serie de datos objetivos que nos podrían hablar del nivel de psicosedación: pupilas, presión arterial, pulso y respiración.
En un nivel de psicosedación deseado contamos con:
— Pupila normal y con movimientos voluntarios.
— Presión arterial inicialmente elevada y posteriormente desciende a valores normales.
— La frecuencia del pulso sufre una elevación inicial para descender más tarde a valores normales con la sedación.
— La respiración es suave y normal.
En un nivel de psicosedación deseado nos encontramos con:
— Pupila dilatada y con movimientos involuntarios.
— Presión arterial se mantiene elevada.
— La frecuencia del pulso va aumentando con la excitación.
— La respiración es suave y normal.
Contamos también con otros datos objetivos que nos sirven para determinar la línea base, ya que cuando éstos se alcanzan y mantienen, se habrá alcanzado el nivel de psicosedación adecuado (6):
— Sensaciones de hormigueo en extremidades.
— Mantenimiento de la comunicación verbal.
— Mantenimiento de la boca abierta.
— Sensaciones de euforia, calor, disminución de la ansiedad.

2. Equipamiento e instalaciones
Consta de unas botellas donde se almacenan los gases y de un aparato para su administración al paciente(Figura 3). En la actualidad se utilizan unidades de flujo continuo que suministran un flujo constante de gases, independientemente de las demandas respiratorias del paciente. Así los gases continúan administrándose al niño incluso cuando este exhala (6).

El circuito utilizado en la unidad de flujo continuo consta de (Figura 4):
— Cilindros de gases comprimidos.
— Válvulas reductoras o reguladoras de presión que se encuentran entre el cilindro y el equipo.
— Circuito de tuberías.
— Mezclador de gases y medidor de flujo, que consta de los siguientes elementos:
• Indicador de flujo de O2 en l/min.
• Indicador de flujo de N2O en l/min.
• Automatismo de seguridad que corta el N2O automáticamente si se interrumpe el flujo de O2 o se reduce su presión.
• Válvula reguladora del flujo de O2.
• Válvula reguladora del flujo de N2O.
• Válvula de aire de emergencia.
• Interruptor de apertura y cierre.
• Botón de O2, que anula el flujo de la mezcla de gases y suministra O2 a un flujo máximo.
• Válvula de dirección única que impide el paso de gases exhalados.
— Balón de reserva.
— Tubos conectores.
— Mascarilla nasal (6).

3. Procedimiento de trabajo
Para llevar a cabo un adecuado procedimiento de trabajo en el gabinete odontológico seguiremos los siguientes pasos:

— Se comienza administrando O2 puro mientras de le enseña al paciente a respirar por la mascarilla.
— Continuamos con la administración de N2O de medio en medio litro, en la medida que vamos reduciendo el O2, con pausas de hasta 30s hasta alcanzar la línea base de psicosedación.
— Será necesaria anestesia local en todos los pacientes antes de comenzar el tratamiento terapéutico.
— Al terminar se cerrará el flujo de N2O mientras que se aumentará el de O2.
— Debe continuarse con O2 hasta que los efectos de sedación hayan desaparecido (20).

4. Ventajas
Son muchas las ventajas que podemos encontrar respecto a esta técnica. De todas ella destacamos:

— Fácil dosificación.
— Ausencia de efectos secundarios.
— Fácil recuperación del paciente.

5. Inconvenientes
Al igual que ventajas, también debemos contar con algunos inconvenientes:

— Equipo e instalación caros.
— Indicaciones muy concretas (no deben usarse en niños pequeños ni con alto grado de ansiedad).
— Es muy difícil su uso cuando se quiere trabajar en la zona de incisivos superiores.
— Necesita entrenamiento previo.
6. Indicaciones
El N2O estará especialmente indicado en los siguientes casos:

— Niños semicooperativos.
— Miedo, aprensión y ansiedad.
— Para aumentar el umbral del dolor.
— Para crear un estado semihipnótico y eliminar reacciones adversas al tratamiento.
— En disminuidos físicos o mentales.
— En citas excesivamente largas.
— En comedicación con otros fármacos como hidroxicina, diacepam o ketamina.
— En niños en edad escolar (6).

7. Contraindicaciones
No se deben tampoco olvidar las siguientes contraindicaciones:

— En niños pequeños o en edad preescolar.
— No debe usarse nunca como reemplazo de las técnicas del manejo sino en combinación con ellas.
— En niños histéricos, tercos o desafiantes que no permiten colocarse la mascarilla.
— Con obstrucción nasal o infección de las vías respiratorias.
— Como único medio de control del dolor. Debe administrarse siempre anestesia local.
— En pacientes con inestabilidad emocional o en los que estén tomando antidepresivos en el momento del tratamiento.

Sedación profunda
La sedación profunda es bastante inusual ya que a la mayoría de niños es posible tratarlos, a lo sumo, con sedación ligera.

Este tipo de farmacología será elegida en niños que requieren tratamientos largos y presentan escasa o nula cooperación ya que será imposible realizarles series radiográficas en la primera visita, y en el caso de que decidiéramos, fracasarán todas las técnicas básicas para el manejo de conducta.

Las vías de administración más comúnmente usadas son la rectal, la nasal y la intramuscular.

Mencionaremos algunos de los medicamentos usados para este procedimiento en la siguiente tabla (Tabla 5)
En cualquiera de los procedimientos de sedación citados anteriormente, los niños que sean sedados deben recibir una preparación similar a la de quienes recibirán anestesia general, que incluye los siguientes apartados:
a) Consentimiento informado.

b) Ayuno (suspender la leche y los sólidos cuatro horas antes de la sedación).

c) Acceso venoso.

d) Monitorización adecuada para cada procedimiento (17).

Tabla 5. Agentes más comúnmente utilizados en la sedación profunda según la vía
de administración

Anestesia general
Las afecciones odontológicas constituyen un problema de salud que afecta prácticamente a toda la población discapacitada, derivadas de una higiene bucodentaria deficiente y en muchos casos de una dieta inadecuada, que ocasionan una elevada prevalencia de caries y enfermedad periodontal. Los discapacitados severos constituyen el colectivo con mayores carencias desde el punto de vista odontológico, debido a limitaciones de carácter médico, económico y social, que dificultan el acceso de estos enfermos al tratamiento odontológico convencional (21).

El paciente odontológico especial puede ser definido como un paciente que es incapaz de recibir atención dental de forma tradicional, clasificados en esta categoría están los siguientes grupos: niños sanos no cooperadores; adultos con fobia al tratamiento dental; niños y adultos médicamente comprometidos; niños y adultos con discapacidad (1).

En ocasiones es difícil el manejo de estos pacientes en el gabinete odontológico aplicando técnicas de restricción física y control conductual convencionales. En estos casos la Anestesia General (AG) constituye una valiosa herramienta, especialmente para tratamientos que requieren un elevado grado de cooperación (22, 23).

Figura 5. Una niña bajo sedación en el gabinete dental (6)

Definición
La palabra anestesia es de orígen griego y significa “sin sensibilidad”. La anestesia general hace parte de las pautas de manejo farmacológico del paciente pediátrico. Se define como un estado de inconsciencia reversible producido por el suministro de gases o agentes anestésicos. Se acompaña también de la pérdida de dolor y se produce un estado de inconsciencia controlado con la pérdida de reflejos de protección, incluyendo la capacidad de mantener una vía aérea independiente y la capacidad de responder a estímulos físicos o verbales (24).

El doctor Guedel (6) habló de estados de anestesia que son muy definidos y los clasificó en cuatro planos así:
Plano I: Amnesia. Inducción de anestesia y pérdida de conciencia. No se modifica el umbral del dolor.

Plano II: Delirio. Excitación.

Plano III: Anestesia quirúrgica. No hay respuesta al estímulo doloroso, no hay reflejos somáticos ni respuesta del sistema autónomo. Plano indicado para intervención quirúrgica.

Plano IV: Profundidad. Se produce por sobredosificación, hay apnea e hipotensión arterial. No se debe llevar el paciente a este estado. Si se presenta debe finalizarse inmediatamente la anestesia (25).

Indicaciones
La técnica de anestesia general se considera como un último recurso, cuando los intentos de sedación u otros métodos no han sido exitosos o se consideran inapropiados y de alto riesgo para el paciente.

Según Nathan (26), existen unos parámetros fundamentales con los cuales médicos, odontólogos y padres pueden determinar si es apropiado el uso de la anestesia general.

1. Necesidad de tratamiento extenso.

2. Circunstancias donde se espera o se encuentra resistencia a los procedimientos de manejo convencional incluyendo restricción y premedicación.

3. Cuando el estado neurológico o médico y la tolerancia del niño no permiten un tratamiento seguro en el consultorio.

4. Quien sufre limitación en el movimiento mandibular.

5. Niños con compromiso sistémico que necesitan tratamiento extenso.

6. Alergia a la anestesia local.

7. Pacientes con trauma o infección orofacial.

8. Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o con fracturas de maxilares.

Contraindicaciones
1. Paciente sano que responde a las técnicas de manejo, aun cuando requiera un tratamiento extenso.

2. Cuando el profesional no tiene el conocimiento, el equipo y la infraestructura necesaria para dar al paciente un tratamiento seguro y eficiente.

Las contraindicaciones del tratamiento odontológico bajo anestesia general son las mismas que para cualquier otro procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. El establecimiento de los criterios ASA (Tabla 6) son fundamentales a la hora de valorar las contraindicaciones del procedimiento.

Técnica de la anestesia general
El objetivo de la anestesia general es producir amnesia, analgesia y condiciones adecuadas y seguras durante la intervención del paciente. Para lograr el estado anestésico y la recuperación posterior se requieren los siguientes pasos: evaluación preoperatoria, inducción anestésica, mantenimiento anestésico, control del despertar anestésico, transporte del paciente y evaluación postoperatoria.

La inducción puede lograrse por vía oral, rectal, trasdérmica, muscular, venosa e inhalatoria.

Los anestésicos más utilizados en la inducción por gravedad son el óxido nitroso, el halotano, el eflurano o el sevofluorano. En niños generalmente se usa el halotano o el sevofluorane, con el fin de reducir la tos, frecuente producida por otros agentes anestésicos. Seguido a la inducción se realiza la intubación para el tratamiento de la anestesia y mantener al mismo tiempo una vía aérea permeable; para procedimientos odontológicos se utiliza preferiblemente la intubación nasotraqueal (25, 27).

Evaluacion preoperatoria del paciente
(evaluacion médica)

El anestesiólogo realiza la historia médica, el examen físico y evaluación, teniendo en cuenta los aspectos médicos básicos y de evaluación de riesgo. La atención puede ser en un centro ambulatorio o en un hospital. La Sociedad Americana de Anestesiología tiene una clasificación para el paciente que requiere anestesia general: Clase I, pacientes sanos, y Clase II, que tienen una enfermedad sistémica moderada y controlada. Pueden ser atendidos en un centro ambulatorio. Clase III y IV, niños que se encuentren más involucrados con enfermedad sistémica y se deben manejar solamente en un hospital (26).

El paciente debe llevar los exámenes de laboratorio que generalmente prescribe el odontólogo pediatra (24).

Evaluacion odontológica
Al odontólogo pediatra le corresponde evaluar al paciente y realizar la historia odontológica incluyendo: antecedentes médico-odontológicos, examen estomatológico, odontograma, diagnóstico y plan de tratamiento.

La prescripción de exámenes de laboratorio es necesaria y dependen de la edad, el estado físico, los antecedentes personales y la enfermedad que sufre el paciente, además se deben tener en cuenta los protocolos de cada institución hospitalaria (24, 25).

Enfoque preoperatorio del niño
El primer momento de ansiedad para el niño es cuando escucha que va a ser anestesiado. Por ello, el odontólogo debe explicar en términos muy simples y no técnicos el procedimiento.

La premedicación busca reducir ansiedad del niño durante la inducción y separación de los padres. Se busca principalmente un efecto ansiolítico y el anestesista se encarga de determinar la dosis de diazepam, midazolan u otro sedante (24, 28).

Habrá que hacer una exploración general, la cual debe incluir una historia médica meticulosa, medición de la tensión arterial, analítica general de sangre y orina, pruebas de coagulación, exploración y auscultación general, radiografía anteroposterior de tórax, una radiografía panorámica de la cavidad oral y un electrocardiograma (29).

Recomendaciones preoperatorias
A los pacientes debemos dar una serie de instrucciones preoperatorias por escrito y de la forma más clara posible y de las que se guardará una copia firmada.

En ellas se aclarará la prohibición de comer, beber o tomar medicación oral al menos 4 o 6 horas antes de la intervención. Debe informarse sobre cualquier premedicación anestésica que deba administrarse, así como de la retirada de prótesis o aparatología removible en la boca del niño (29).

1. El paciente debe cumplir con todas las indicaciones dadas por el médico.

2. Avisar oportunamente cualquier cambio en el estado general del paciente (fiebre, gripe, tos…).

3. Cuando el paciente requiere de alguna prescripción, tomar el medicamento.

4. El ayuno debe cumplirse por el neonato y el lactante desde la media noche (cuando el procedimiento es en la mañana), y entre los 3 y los 6 años se recomienda un ayuno de 6 horas y en pacientes mayores, de 8 horas; el ayuno puede variar según el tipo de paciente, edad y el compromiso médico (24, 25).

El examen preoperatorio debe ser realizado en los 30 días previos a la intervención, siendo interesante que el estudio se lleve a cabo en las 72 horas previas a la anestesia (29).

Protocolo hospitalario y quirúrgico
El odontólogo debe conocer el reglamento establecido por el personal médico del hospital. Para cada quirófano existen unos principios básicos.

1. Unidad odontológica fija o portátil.

2. Equipo de rayos X (opcional).

3. Mesa de cirugía donde se encuentra el instrumental necesario para el tratamiento elegido.

4. Materiales odontológicos completos.

5. El sillón dental se reemplaza en algunos quirófanos por la mesa quirúrgica común.

Bibliografía
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