Dra. María H. Bedani Esperante. Odontóloga Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los Maxilares. Buenos Aires (Argentina)
Dra. Carolina I. Esperante Bedani. Odontóloga. Málaga

Resumen
La ventilación es un factor determinante de la posición natural a nivel cefálico. De esta manera todas las actividades orales (deglución, fonación, masticación) son el resultado del comportamiento ventilatorio.

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La corrección de los trastornos por la reeducacion no será eficaz si no es posible la ventilación nasal.

El criterio oclusal no es criterio de estabilidad cuando persisten los trastornos de ventilación.

Abstract
The ventilation is a determining factor of the natural position at cefalic level.

In this way all oral activities (swallowing, phonation, mastication) are the result of the ventilatory behavior.

The correction of abnormal behaviors by reeducation will not be effective, if the nasal ventilation is not possible.

The occlusal criterium is not a stability criterium when abnormal ventilatory behaviors persist.

Palabras clave
Funcionalismo, oportunidad de tratamiento, adenoides, amígdalas.

Introducción
La respiración es un acto automático e involuntario que puede ser corregido y liberado mientras la vía aérea nos lo permita.

En edades tempranas la posibilidad de redireccionar fuerzas de crecimiento es muy importante y debemos tener en cuenta esa posibilidad para aprovecharla.
“Aprovechar los impulsos de crecimiento de ese ser en desarrollo” (1).

Entre el primer y segundo año de vida, la cara está poco desarrollada con respecto al cráneo, a partir de allí comienza a crecer rápidamente y es muy sensible a la función respiratoria.

Si la obstrucción nasal se instala a los cinco o seis años las deformaciones serán muy importantes, un simple retardo en el crecimiento puede devenir en una dismorfosis del tercio medio de la cara.

Las consecuencias morfológicas varían de acuerdo a que la obstrucción sea unilateral o bilateral (simétrica o asimétrica).

Teniendo en cuenta la predisposición hereditaria (2).

La herencia no se manifiesta sólo con predisposiciones esqueletales, sino también por similitud en las disfunciones y presencia o no de alergias.

La fuerza expansiva del flujo aéreo nasal, limita el desarrollo de las estructuras óseo membranosas de la parte media de la cara. La hipoplasia naso sinusal repercute sobre el complejo palatodentario y a través de la lengua, postura mandibular, postura cráneo vertebral (flexión basicraneal) y el engranamiento oclusal nos condicionará en eltiempo.

Hay una interdependencia cápsula nasal y cápsula bucal cuya relación es obvia, desde que ambas están invervadas por el V par craneal y evolucionan desde el mismo arco braquial (Figura 1).

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La función de una repercute sobre la otra, alterando su morfología.

Según el doctor Ricketts el insuficiente respiratorio puede presentar:
• Hipertrofia adenoidea.
• Alergia sinusal.
• Vías aéreas de desarrollo insuficiente.
• Desviación del tabique.
• Rinitis crónica.
• Microsinudisplasias.
• Hipertrofia de cornetes.
• Presencia de cuerpos extraños.

Características del insuficiente respiratorio
Ante un paciente respirador bucal se debe efectuar una evaluación completa para realizar un diagnóstico certero que incluya la observación clínica, estudios radiológicos y pruebas de permeabilidad nasal.

Las características faciales que presentan son (Figura 2):
• Narinas poco desarrolladas.
• Mirada triste.
• Ojeras.
• Labios secos.
• Labio superior corto.
• Labio inferior evertido.
• Hipertonía de los músculos mentonianos.
• Queilitis angular.

Las características bucales (Figura 3):
• Ecosistema alterado (policaries).
• Gingivitis.
• Mesiorrelacion.
• Laterodesviación.
• Distorrelacion.
• Mordida abierta.

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Las características esqueletales son (Figuras 4 y 4’):
• Hipotonía generalizada.
• Distensión abdominal.
• Escápulas aladas.
• Cifolordosis.
• Escoliosis.

Concepto quirúrgico
En niños que presentan una marcada hipertrofia amigdalina con o sin antecedentes de procesos infecciosos pero con manifestaciones mecánicas o de obstrucción de la vía aérea es necesario su tratamiento quirúrgico.

Existe un viejo concepto que hay que modificar, el que las modificaciones quirúrgicas de las amígdalas son únicamente por procesos infecciosos. Y esto no es así, porque si hay una hipertrofia amigdalina que hace que la lengua se proyecte, descienda y se interponga entre las piezas dentarias es imposible querer restituir la función y la forma sin tratamiento previo.

Si se hace un buen diagnóstico, con fibra óptica veremos el polo superior de las amígdalas aumentado de tamaño y bloqueando junto con las adenoides el cavum; si es así debemos tratarlo quirúrgicamente.

Si esto no se realiza, los logopedas no podrán trabajar para que el paciente respire por sus fosas nasales y menos aún ubicar a la lengua en su posición normal (3).

Anillo linfático de Waldeyer
Está formado por:
— Adenoides y tonsilas.
— Bandas faringeas laterales.
— Tonsilas palatinas.
— Tonsilas linguales.

La curva de crecimiento linfoideo es activa a edad temprana y en la pubertad.

Hay un pico en la adolescencia y luego decrece; hasta que en los adultos está totalmente atrófica.

Normalmente el cavum crece y se acomoda el crecimiento de las adenoideas dando buena vía aérea.

Cualquier alteración en el balance entre el crecimiento de la vía aérea y adenoides produce una obstrucción (Figura 5).
Cefalograma faringeo
S. Linder-Aronson (1977) afirma que la profundidad sagital de la rinofaringe ósea es relativamente independiente de las relaciones con las demás dimensiones del complejo facial.

El autor mide sobre la radiografía de perfil la profundidad y la altura de la rinofaringe. La profundidad se calcula sobre la base de la distancia lineal a lo largo de la prolongación del plano del paladar, entre la base de la fosa pterigomaxilar y el plano vertebral.

La altura en cambio se calcula sobre la base de la distancia lineal, a nivel del plano medio de la fosa pterigomaxilar, entre la base de la fosa pterigomaxilar y el plano esfenoidal (Figura 6).

Corrección de la respiración
Luego de la adenoidectomia y tonsilectomia, se observan cambios posturales (Figuras 7 y 7’), lengua, hioides y paladar blando elevados, también se eleva la cabeza en su conjunto.

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Hay un cambio dinámico en la expresión facial.

El acto respiratorio no es un mero intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico, sino que es “dinamo de la energía plasmática”.

Gracias a él se producen todos los procesos de crecimiento y desarrollo.

Alteraciones Morfológicas

Distorrelacion
La disfunción temporomandibular de clase II es una expresión clínica que se instalará rápidamente y hay que tener en cuenta ese pronóstico para actuar tempranamente.

El equilibrio morfofuncional de la ATM y en particular el trayecto condilar se establece en armonía con el crecimiento en relación a la guía dentaria y la topología muscular.

Cuanto más precoz sea la normalización y el equilibrio funcional de la oclusión neuromuscular más ciertamente será la posibilidad del remodelaje y del equilibrio morfofuncional de la ATM.

Un tratamiento tardío puede traer disturbios articulares con insuficiente capacidad. En la distoposicion mandibular está disminuido el Confluente Vital- Funcional de Robin (Figuras 8-12).

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Mesiorrelacion
La clase III presenta falta de desarrollo del tercio medio de la cara por hipoplasia nasosinusal, esta repercute sobre el complejo palatodentario y en complicidad con la postura mandibular, la cráneo vertebral y el engranamiento oclusal nos condicionará su perpetuidad en el tiempo.

Presenta amígdalas hipertrofiadas con la consecuente lengua baja y proyectada.

Perfil cóncavo (Figuras 13-17).

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Mordida abierta
La clásica Facies adenoidea con labios incompetentes, ojeras, ojos tristes, lengua interpuesta, hipertonismo de los paramentonianos para esforzar el cierre labial, aumento de la dimensión vertical o el tercio inferior de la cara (Figuras 18-21).

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Laterodesviación
La hipoventilación unilateral deriva en una laterodesviacion, cuando existe una compresión superior por falta de estímulo respiratorio en el piso de las fosas nasales, el maxilar inferior no puede encontrar una intercuspidación en céntrica y lateraliza su mandíbula para poder ocluir.

La masticación se hace unilateral y se instala la verdadera asimetría con crecimiento condileo adaptativo (Figuras 22-24).

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Conclusión
El concepto de unidad ventilatoria cefalotoráxica es innegable tanto en el terreno anatómico como fisiológico.

Su deficiente actividad generará trastornos de crecimiento y desarrollo.

El hecho de poder descubrir los signos y síntomas lo más tempranamente posible evitará su perpetuidad en el tiempo y nos permitirá condicionar el terreno para una funcionalidad correcta y estable.

Correspondencia
Dra. María H. Bedani Esperante
mariabedani@hotmail.com
Dra. Carolina I. Esperante Bedani
ciespe@hotmail.com

Bibliografía
1. María H. Bedani Esperante. Enfoque oportuno del tratamiento en edades tempranas. Rev. AAOFM 69-70, pp..89-97 (Arg.).

2. Gola R. Ethiopatogenie de l’obstruction nasale chez l’enfant. ORTHOD. FR. 2000: 71, 143-52.

3. Hugo Moyano. Importancia de la interrelación entre deglución, respiración y postura en niños. Ed. Acosta Hnos., 2002,S.H Santa Fe, Arg.

4. Harvold E. P. Primate experiments in oral respiration.Angle Orthod. 1963, 33-44-59.

5. Linder–Aronson. Respiratory Function in relation with Facial Morphology and the dentition. British Journal Orthodon. 1979, 6.ª ed., pp.59-71.

6. Pedro Planas. La Rehabilitación Neurooclusal. París.,Masson, 1992.