Una de las malformaciones dentarias que observamos con alguna frecuencia, son los dientes fusionados. Es muy habitual que esta malformación no cause problemas funcionales, aunque sí estéticos. Se presenta un caso de diente fusionado anterosuperior asociado a maloclusión. La solución estética del caso se realiza con un tratamiento multidisciplinar que abarca ortodoncia, periodoncia y carillas estratificadas de composite.

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Autor:
Dr. Fernando Autrán Mateu. Médico Estomatólogo. Práctica privada en Estética Dental. Práctica privada en Estética Dental. Director de Autrán Dental Solutions y Autrán Dental Studio. Director del Ciclo Excelencia en Composites Anteriores desde 2001. Director de Diploma Upgrade in Dental Esthetics

Palabras clave
Dientes fusionados, composites anteriores, estratificación con composites

Abstract
Fused teeth is one of dental defects we observed frecuently in our daily practice. This malformed teeth doesen´t usually cause functional problems, but aesthetics. There is a case of anterior superior fused tooth associated to malocclusion. The aesthetics solutions of the case consist of a multidisciplinary approach that includes orthodontics, periodontics, and laminated veneers composites.

Key words
Fused teeth, anterior composites, laminated veneers composites

Introducción
En la actualidad, son muchos los tratamientos de estética dental que usan los composites como material de trabajo. Muchos de estos casos se pueden resolver con otros materiales, en muchas ocasiones con material cerámico, y en todos ellos, el clínico es quien tiene que tomar la decisión de qué material usar en función de los condicionantes particulares de cada caso. También es sabido que muchas veces debemos recurrir al trabajo multidisciplinar, para conseguir buenos resultados estéticos. En el caso que presentamos, además de recurrir a la ortodoncia como paso previo a la resolución del problema, no somos capaces de pensar en ninguna alternativa más que en los composites, para obtener un resultado final satisfactorio.

Se trata de un varón de 21 años afecto de una malformación dental en el frente anterosuperior. Dicha malformación consiste en un incisivo central superior derecho fusionado a un mesiodens, que le provoca un “aspecto desagradable” en palabras del propio paciente. Este tipo de malformaciones están muy bien descritas en la literatura (1), y aunque son más frecuentes en dientes deciduos, también podemos encontrarlos en la dentición definitiva, como sucede en este caso. Paralelamente a ello, presenta una maloclusión con rotación de dicho diente fusionado de forma que la zona correspondiente al mesiodens se halla palatinizada, con mordida cruzada con el 41 que, a su vez, se halla vestibularizado. También presenta el diente 12 palatinizado, además de otras pequeñas malposiciones.

Caso clínico
Ante esta situación, se analiza la posibilidad de resolver el problema estético del diente fusionado, usando composites, basándonos en nuestra propia experiencia en casos anteriores (2). Para ello necesitamos hacer previamente­­ el tratamiento de ortodoncia para colocar los dientes en la posición ideal para posteriormente remodelar dicho diente fusionado con composites usando técnica estratificada, y manteniendo una buena proporción con el resto de los dientes anteriores, devolviendo así el aspecto estético de la sonrisa. La ortodoncia incluirá ambas arcadas para conseguir una oclusión ideal y estable. Después de la ortodoncia y para conseguir una buena simetría y estética se le propuso al paciente realizar cuatro carillas de composite, dos sobre el diente fusionado para conseguir el efecto de dos dientes individuales, y dos en los dientes 21 y 22. Nuestra idea inicial era usar el diente fusionado para simular un central y un lateral, y desechar el lateral derecho del paciente.

Tras el estudio fotográfico, radiológico (ortopantomografía, telerradiografía y Tac tridimensional del sector antero superior) y toma de registros, comprobamos que se trata de un diente fusionado con una raíz y pulpa común en la zona del tercio inferior de la raíz para separarse de nuevo por coronal y apical, lo que descarta la posibilidad de amputación parcial del diente y cualquier tratamiento endodóntico. También comprobamos que el 12 no tiene ninguna unión al diente fusionado.

Uno de los objetivos principales de la ortodoncia era centrar la línea media dental en la posición ideal, y posicionar también los caninos en la posición ideal funcional y estética. Si una vez hecho esto existieran pequeñas discrepancias de anchuras, las corregiríamos con las carillas de composite.

Una vez hecho el estudio cefalométrico, optamos por descartar el diente 12 y proceder a la exodoncia del mismo, aunque pospusimos dicha exodoncia hasta asegurarnos de que el diente fusionado no tendría problemas de anquilosis y conseguiríamos tenerlo perfectamente posicionado tras la ortodoncia.

Tras explicarle el plan de tratamiento al paciente iniciamos el mismo con una tartrectomía y valoración periodontal. El tratamiento de ortodoncia se planificó en 12 meses y para ello se usaron brakets estéticos Roth .018 y ligaduras metálicas. Al diente fusionado se le cementaron dos braquets con el fin de usarlos en caso necesario para desrotarlo en las diversas fases del tratamiento. El diente 12 se palatinizó a la espera de la exodoncia.

Tras 12 meses se dio por terminado el tratamiento ortodóntico en la arcada superior. Una vez se le retiraron los braquets, se confeccionó una férula tipo vacuum y realizamos una nueva tartrectomía a la espera del tratamiento estético final. En la arcada inferior se mantuvieron los braquets unos días más. Dado que con la ortodoncia no se podía conseguir un contorno gingival óptimo en el diente fusionado por su peculiar anatomía, el paso previo al modelado con composites, fue proceder a un remodelado gingival de la zona del diente fusionado y extendido hasta el diente 13 para acercarnos al máximo a lo que sería un contorno correcto de 13 a 11. Previo sondaje para comprobar que no había suficiente margen para respetar el espacio biológico, se realizó una gingivectomía con electro bisturí, con el fin de buscar la máxima simetría y consiguiendo los criterios estéticos adecuados para el contorno gingival (3). En esa misma sesión también se procedió a la exodoncia del diente 12.

Dos semanas después, tiempo suficiente para conseguir una buena cicatrización y estabilización de la encía, se procedió a la confección de la rehabilitación estética del frente anterior con composites.

El primer paso fue la medición detallada de los dientes naturales 21 y 22, para determinar la anchura definitiva de cada una de las carillas, y en el caso del diente fusionado, posicionar la línea que debe marcarnos la separación teórica entre los dientes 12 y 11, y donde simularemos las caras interproximales y el punto de contacto.

Comprobamos que las anchuras sumadas del 21 y 22 eran prácticamente iguales que la anchura del diente fusionado, por lo que no fue preciso alterar las anchuras de estos dientes para conseguir una proporción mejor. Sin embargo, para mantener una buena proporción altura/anchura, y una mejor armonía con los caninos, decidimos alargar 1 mm tanto centrales como laterales (4).

Marcamos con una fresa de diamante lo que será la separación virtual entre 12 y 11, para tener una referencia constante durante la estratificación. Tras una mínima preparación del esmalte, procedemos al grabado con ácido ortofosfórico al 32% (Uni Each, Bisco) y la tras el lavado y secado suave, a la aplicación de adhesivo (iBond Total Each, Heraeus).

El siguiente paso fue crear un nuevo contorno gingival en el diente fusionado para simular la anatomía gingival de dos dientes individuales (11 y 12) con las alturas gingivales simétricas al 21 y 22. Para ello usamos composite rosa (Gingafill, Cosmedent). Este composite se presenta en tres tonos de rosa, y se puede conseguir copiar el color de la encía original, usando dos modificadores de color: naranja y azul. Tras hacer varias mezclas y probarlas para conseguir un color aceptable, modelamos, simulando el nuevo contorno gingival del 12 y 11, dicho composite. Antes de polimerizar, con un pincel del número 3 hacemos un piqueteado sobre el mismo para conseguir el aspecto de “piel de naranja” (5).

A partir de ese momento, realizamos la estratificación clásica. Colocamos primero las masas de dentinas (OM Venus Diamond, Heraeus), con las que modelamos ya los nuevos contornos de los dientes, conformando la base de la anatomía primaria de los mismos. Alargamos los cuatro incisivos 1 mm.

Para la creación del efecto halo, se usaron tintes (Grey y White Creative Color, Cosmedent) , y después pasamos al modelado de las capas de esmaltes. Según nuestra filosofía, para los esmaltes preferimos usar composites de microrrelleno. Éstos tienen un pulido perfecto que además se mantiene a muy largo plazo. A pesar de los indudables avances en este sentido que se están dando en los composites microhíbridos y en los nanohíbridos, ninguno de ellos han conseguido llegar aún al nivel de pulido y mantenimiento del mismo de los composites de microrrelleno. Por otro lado, los composites de microrrelleno, precisamente por el tamaño de su partícula, son los que acumulan menor índice de placa sobre sus superficies (6). También decir que trabajamos habitualmente con dos tipos de esmalte, el que llamamos esmalte de cuerpo, con el que recubriremos toda la superficie vestibular, exceptuando el tercio incisal. Este composite tiene tono y saturación, aunque una translucidez alta comparado con las dentinas artificiales. En el tercio incisal, y para realzar el efecto halo, usamos esmaltes “sin color”, translúcidos también, que nos permiten el paso de la luz y así mostrar lo que hemos preparado en las capas inferiores, ya sean tintes o técnica de sándwich para crear el efecto halo (7). En este caso, se colocaron una capa de esmalte de cuerpo sin llegar al borde incisal (Durafill A1, Heraeus) y una capa de esmalte translúcido en el tercio incisal (Durafill Incisal, Heraeus).

Después, pasamos a nuestro protocolo habitual de ajuste, pulido y acabado de los composites. Para el ajuste oclusal usamos con fresas de carburo de tungsteno de nueve hojas, así como para terminar el ajuste y la anatomía primaria vestibular. Para conseguir la anatomía secundaria definitiva, nuestra elección son las copas y ruedas de goma de grano medio (Flexicups y Flexiwhels, Cosmedent) y continuamos el pulido, propiamente dicho, con discos de grano medio y fino (FlexiDisc Mini, Cosmedent).

El acabado final lo hacemos con cepillos de carburo de silício (Occlubrush, Hawe Neos Kerr) y por último pasamos un disco de felpa (FlexiBuff, Cosmedent) con pasta de óxido de aluminio (Enamelize, Cosmedent) para conseguir el brillo final.

En la vista oclusal, podemos comprobar el contorno incisal correcto, y cómo el mesiodens fusionado, asume la función del 11 y el 11 natural asume la función del 12.

Se puede apreciar, en la zona palatina, la cicatrización del alveolo del 12 natural que mantuvimos durante el tratamiento ortodóncico.

La integración de la encía artificial hecha con composite, así como las carillas de composite, es total y muy natural como se puede comprobar. El resultado final es muy satisfactorio, y considerando la mínima agresión causada a los dientes involucrados en el tratamiento, se puede considerar como el tratamiento más mínimamente invasivo posible.

Conclusiones
Los tratamientos con técnica estratificada con composites en los dientes anteriores permiten obtener muy buenos resultados estéticos y son una alternativa muy interesante a las carillas cerámicas en muchos casos convirtiéndose en la técnica menos invasiva posible. En los casos de dientes fusionados, probablemente sean la solución más conservadora y menos agresiva para conseguir un buen resultado funcional y estético.

Correspondencia
Dr. Fernando Autrán Mateu
Autrán Dental Solutions
Paseo de Gracia, 86, 1.ª planta
Barcelona 08008
fernando@autran-ds.com

Bibliografía
1. Iglesia-Puig MA, Arellano-Cabornero A y López-Areal García B. Anomalías dentarias de unión: fusión dental. RCOE [online]. 2005, vol.10, n. 2, pp. 209-214. ISSN 1138-123X.

2. Autrán F. La sonrisa del 2000. Bases para el éxito en su diseño. Gaceta Dental 1999; 94: 22-38.

3. Vincent G. Kokich, Dennis L. Nappen, Peter A. Shapiro. Gingival contour and clinical crown length: Their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth American Journal of Orthodontics. 1984: 86 (2): 89-94.

4. Pascal Magne, Germán O Gallucci, Urs C Besler. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects Journal Prosthetic Dentistry, Volume 89, Issue 5, pp 453-461 (May 2003).

5. Antón-Radigales M. Imitación de la encía con composite: Cirugía mucogingival no quirúrgica. RCOE [online]. 2005, vol. 10, n. 3, pp. 309-321.

6. Hervás García A, Martínez Lozano MA, Cabanes Vila V, Barjau Escribano A, Fos Galve P. Resinas compuestas. Revisión de los materiales e indicaciones clínicas Med. oral patol. oral cir. bucal (Internet), v. 11, n. 2 Madrid 2006.

7. Fahl JR. N, Denehy G, Jackson RD. Protocol for predictable restoration of. anterior teeth with composite resins. Pract Proc Aesthet Dent, v. 7, n. 8, p. 13.